Pag-ulit ng kanser sa prostate pagkatapos ng radikal na paggamot

Ang panganib ng pag-ulit ng kanser sa prostate (lokal o systemic) sa loob ng 10 taon pagkatapos ng prostatectomy o radiation therapy ay 27-53%. Sa loob ng 5 taon pagkatapos ng paunang paggamot, 16 hanggang 35% ng mga pasyente ay tumatanggap ng anti-relapse treatment.

Mas maaga, ang isang pagbabalik sa dati ay naiintindihan bilang isang tumor, na nadarama sa tumbong, pati na rin ang malayong metastases. Ang pagbabalik-loob ay itinuturing na ang paglago ng antas ng PSA. Ang criterion para sa pagbabalik sa dati pagkatapos prostatectomy ay karaniwang itinuturing na isang PSA na antas ng 0.2 ng / ml o higit pa sa dalawang magkasunod na measurements. Ang pagbalik ng radiation therapy, ayon sa pamantayan ng ASTRO, ay maaaring sinabi na may tatlong sunud-sunod na pagtaas sa PSA.

[1], [2],

Lokal at sistematikong pagbabalik ng kanser sa prostate

Kung ang isang pagtaas sa antas ng PSA ay natagpuan, mahalaga na itatag ang likas na katangian ng pagbabalik-balik - lokal o sistematiko. Pagkatapos ng prostatectomy, maaaring mayroong isang lokal na pagbabalik sa dati, sa ibang mga kaso ay isang sistematikong pagbabalik-balik o isang kumbinasyon nito.

Ang pagkilala sa lokal na pagbabalik sa dati mula sa systemic ay tumutulong sa oras upang madagdagan ang mga antas ng PSA, rate ng paglago at oras ng pagdoble ng nilalaman ng PSA, baseline nito at index ng Gleason.

Ang pagtaas sa PSA sa unang kalahati ng taon pagkatapos ng operasyon ay karaniwang nagpapahiwatig ng isang sistematikong pagbabalik sa dati. Ang median na oras ng pagdoble sa antas ng PSA sa systemic relapses ay maaaring maging 4.3, sa lokal - 11.7 na buwan. Ang rate ng pagtaas sa antas ng PSA na mas mababa sa 0.75 ng / ml bawat taon ay sinusunod sa mga pasyente na may mga lokal na relapses, higit sa 0.7 ng / ml kada taon - sa mga pasyente na may malayong metastases.

Sa lokal na pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy ay nagpapahiwatig ng isang mabagal na pagtaas ng pagtaas sa antas ng PSA. Ang kumpirmasyon ng lokal na pag-ulit ay isang positibong resulta ng isang biopsy na ginanap sa 18 buwan. Pagkatapos ng pag-iilaw at sa ibang pagkakataon (sa kawalan ng malayong metastases ayon sa CT, MRI at scintigraphy data).

Ang posibilidad ng mga lokal na pag-ulit pagkatapos prostatectomy ay 80% sa isang late na pagtaas sa PSA antas (mas mahaba kaysa sa 3 taon), ang pagdodoble oras ng PSA para sa higit sa 11 buwan, Gleason puntos mas mababa sa 6, at iproseso ang mga hakbang sa ibaba pt _3a N ₀ at PT _x R ₁ systemic pag-ulit Probability pagkatapos prostatectomy ay lumampas 80% sa isang maagang pagtaas sa mga antas PSA (mas mababa sa isang taon), PSA pagdodoble oras ng 4-6 na buwan, ang index Gleason 8-10, PT stage _3b at PT _x N ₁. Lokal na pag-ulit pagkatapos ng radiotherapy at HIFU diagnosed na may positibong resulta sa kawalan ng biopsy malayong metastases. Prostate byopsya lamang ipinapakita kapag pinaplano ang mga indibidwal na mga pasyente paulit-ulit na pangkasalukuyan paggamot (hal, prostatectomy o muling HIFU session).

Examination para sa pinaghihinalaang pag-ulit ng kanser sa prostate

Upang kumpirmahin ang isang pagbabalik sa dati sa isang pagtaas sa mga antas ng PSA, isang pisikal na eksaminasyon, ultratunog, CT o MRI ng pelvis, isang biopsy ng kama ng kama at isang lugar ng anastomosis ay karaniwang ginagawa. Sa kawalan ng mga sintomas, ang mga pag-aaral na ito ay bihirang magpakita ng tumor, habang ang pagtaas sa mga antas ng PSA ay karaniwang nangyayari 6-48 na buwan bago ang maliwanag na pagbabalik sa dati.

Ang daliri ng rectal examination sa zero o napakababang antas ng PSA ay karaniwang hindi gumagana. Sa pamamagitan ng isang pagtaas sa mga antas ng PSA inireseta pelvic MRI, tiyan CT at buto scintigraphy, ngunit dahil sa ang mga mababang sensitivity at pagtitiyak para sa maagang pag-ulit ng mga pag-aaral ay nagbibigay ng maliit na impormasyon. Sa pagtaas ng PSA pagkatapos prostatectomy, ang resulta ng scintigraphy ay positibo lamang sa 4.1% ng mga pasyente. Ang posibilidad ng isang positibong resulta ng scintigraphy ay hindi hihigit sa 5% hanggang ang antas ng PSA ay umabot sa 40 ng / ml. Ang average na level ng PSA na kung saan nakita ng scintigraphy ang metastases ay dapat lumampas sa 60 ng / ml, at ang rate ng PSA increase ay 22 ng / ml bawat taon. Ang antas at rate ng pagtaas sa nilalaman ng PSA ay nagpapahintulot sa paghula sa resulta ng scintigraphy, at ang rate ng paglago ng PSA ay ang resulta ng CT. Kaya, kapag ang isang PSA antas ng mas mababa sa 20 ng / ml o isang rate ng pagtaas ng PSA nilalaman ng mas mababa sa 20 ng / ml kada taon scintigraphy, at CT ay hindi magdala ng karagdagang impormasyon. Ang Endorectal MRI ay nagpapakita ng isang lokal na pag-ulit sa 81% ng mga pasyente na may average na PSA na antas ng 2 ng / ml.

Ang PET ay inirerekomenda para sa maagang pagsusuri ng pag-ulit ng iba't ibang mga tumor.

Ang Scintigraphy na may antibodies sa prostatic membrane antigen (prostoscintis) ay isa sa mga bagong paraan ng pag-detect ng mga relapses. Ang diagnostic accuracy nito ay umaabot sa 81%. Anuman ang antas ng PSA, ang pamamaraan ay nagpapakita ng paglitaw ng isang pagbabalik sa dati sa 60-80% ng mga pasyente, na makakatulong sa pagpili ng mga taktika ng paggamot. Ang scintigraphy na may mga antibodies ay positibo sa 72 ng 255 mga pasyente na may antas ng PSA na 0.1-4 ng / ml pagkatapos prostatectomy, at ang isotopo na akumulasyon ay sinusunod sa anumang antas ng PSA.

Ang biopsy ng anastomosis zone ay nagbibigay-daan sa pagbagsak lamang sa 54% ng mga pasyente. Sa pagkakaroon lamang ng isang palpable o hypoechoic formation, posibilidad ng isang positibong resulta ay malapit sa 80%. May ay isang malinaw na ugnayan sa pagitan ng exponent at PSA: ang PSA nilalaman ng mas mababa sa 0.5 Ng / ML positibong resulta sa 28% ng mga pasyente na may isang antas ng PSA mas malaki kaysa sa 2 Ng / ML - 70% ng mga pasyente Sa view ng mga data, ang isang byopsya ng anastomosis na lugar ay karaniwang hindi kumuha at ginabayan ng antas ng PSA at ang rate ng pagdodoble nito. Sa karagdagan, ang kaligtasan ng buhay na may napatunayan na mga pag-uulit ay halos pareho sa pagtatala ng isang nakahiwalay na pagtaas sa PSA.

Ayon sa mga rekomendasyon ng ASTRO, na may pagtaas sa antas ng PSA pagkatapos ng radiation therapy, ang biopsy ng prosteyt gland ay hindi ipinahiwatig. Gayunpaman, ang biopsy ay mahalaga sa paglutas sa isyu ng prostatectomy o HIFU sa mga pasyente. Pagkatapos ng radiotherapy (remote o brachytherapy), ang biopsy ay karaniwang ginaganap nang wala pang 18 buwan pagkatapos ng cryodestruction o 6 na buwan pagkatapos ng pagkawasak ng ultrasound.

[3], [4], [5]

Paggamot ng pag-ulit ng kanser sa prostate

Paggamot ng pag-ulit ng kanser sa prostate pagkatapos ng radical prostatectomy

Timing at taktika ng treatment sa pagtaas ng PSA pagkatapos prostatectomy o radiotherapy mungkahiin debate. Sa kaso ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng pagtitistis ay maaaring panoorin, pag-iilaw ng tumor kama, HIFU-therapy-ulit hormonotherapy ng prosteyt kanser (kabilang ang pinagsama, pasulput-sulpot na o pinagsamang paggamit ng finasteride at anti-androheno), pati na rin ang kumbinasyon ng chemotherapy at hormonotherapy. Ang mga pamamaraan na ito ay naaangkop din para sa pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy.

Hormonotherapy

Sa mataas na preoperative PSA (20 Ng / m, Gleason puntos mas mataas kaysa sa 7, ang operasyon at di-radikal mestnorasprostranonnyh bukol pt _3b, PT _x N ₁ ) angkop pinakamaagang hormone. Gayunpaman, ang epekto nito sa kaligtasan ay hindi pa itinatag. Kapag hormone therapy unang bahagi ng metastases mangyari mas madalas kaysa sa kaso ng maantala, ang kaligtasan ng buhay rate sa parehong mga kaso ay tungkol sa pareho. Ang pangangailangan upang subukan ang hormone Kinukumpirma MRS, kung saan ang isang pagbabalik sa dati ay sinusunod sa lahat ng mga pasyente na natanggap radiation therapy sa paglago ng PSA sumusunod prostatectomy para sa mga bukol pt _3b, PT _x N ₁, at isang Gleason puntos 8.

Monotherapy may mga anti-androgen gamot, mga pasyente tiisin mas mahusay kaysa sa ang kumbinasyon (kung minsan ay nagaganap hot flashes, nabawasan potency, pagkawala ng libido), ngunit anti-androgens maging sanhi ng gynecomastia at sakit sa nipples. Sa mga pasyente na walang malayong metastases, ang bicalutamide (150 mg / araw) ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng paglala ng sakit. Samakatuwid, ang antiandrogens ay maaaring maging isang alternatibo sa paghahagis na may isang pagtaas sa antas ng PSA pagkatapos ng radikal na paggamot (lalo na sa mga medyo batang mga pasyente na walang magkakatulad na sakit).

Pagmamasid para sa pagbabalik ng kanser sa prostate

Ang dynamic na pagmamasid ay karaniwang ginagawa sa Gleason index mas mababa sa 7, huli (2 taon pagkatapos ng pag-opera) pagtaas sa antas ng PSA at ang oras ng pagdoble nito nang higit sa 10 buwan. Sa ganitong mga kaso, ang panggitna oras sa simula ng metastases ay 8 taon, at ang median oras mula sa simula ng metastases sa simula ng kamatayan ay isa pang 5 taon.

HIFU-therapy

Kamakailan lamang, lumitaw ang higit pa at higit na data sa mga resulta ng HIFU-therapy ng lokal na pag-ulit matapos ang RP. Kadalasan, ang isang pagbabalik sa dati ay napansin sa isang TRUS at kinumpirma na histologically (biopsy). Gayunpaman, ang HIFU-therapy na pagbubuhos ay ipagpaliban ang oras ng pagtatalaga ng therapy ng hormon. Ang tumpak na data sa kaligtasan ay wala.

Mga rekomendasyong klinika para sa paggamot ng pagbabalik sa dati pagkatapos prostatectomy

Sa lokal na pagbabalik sa dati at isang antas ng PSA na mas mababa sa 1.5 ng / ml, radiotherapy hanggang 64-66 Gy,

Kung ang pasyente ay humina o tumutol sa pag-iilaw, ang lokal na pagbabalik ng dati ay maaaring magresulta sa isang dynamic na pagmamasid

Sa paglago ng antas ng PSA, na nagpapahiwatig ng isang sistematikong pagbabalik sa dati, ang therapy ng hormon ay ipinapakita, habang binabawasan nito ang panganib ng metastasis.

Bilang therapy ng hormone, analogues ng gonadoliberin, castration o bicalutamide (150 mg / day) ay maaaring gamitin.

Paggamot ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy

Karamihan sa mga pasyente na may relapse pagkatapos ng therapy ng radyasyon ay tumatanggap ng therapy ng hormon (hanggang sa 92%). Nang walang paggamot, ang oras mula sa pagtaas sa PSA sa pagpapakita ng pagbabalik sa dati ay tungkol sa 3 taon. Bilang karagdagan sa therapy ng hormon sa kaso ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng pag-iilaw, posible ang lokal na paggamot - prostatectomy, HIFU-therapy, cryotherapy, brachytherapy. Ang prostatectomy ay hindi malawak na ginagamit dahil sa mga madalas na komplikasyon (ihi kawalan ng pagpipigil, pinsala sa rectal), at dahil sa mataas na panganib ng lokal na pag-ulit. Gayunpaman, na may maingat na pagpili ng mga pasyente, ang operasyon na ito ay maaaring magbigay ng isang mahabang panahon nang walang pagbalik,

Ayon sa pinakabagong impormasyon. 5-taon na sakit-free na kaligtasan ng buhay pagkatapos ng radiotherapy ay tumutugon sa na pagkatapos ng pangunahing prostatectomy, na isinasagawa sa parehong yugto ng sakit, ang 10-taon kaligtasan ng buhay rate ng 60-66%. Sa loob ng 10 taon mula sa pag-unlad ng tumor, 25-30% ng mga pasyente ang namamatay. Sa naisalokal mga bukol, mga tumor na mga cell sa kawalan ng isang pagputol margin, matagumpay vesicle panghihimasok at lymph node metastasis sa sakit-free na kaligtasan ng buhay rate ay umabot 70-80% kumpara sa 40-60% sa mestnorasprostranonnyh bukol.

Prostatectomy pagbabalik sa dati sa mga lokal na nabigyang-katarungan sa kawalan ng malubhang kapanabay sakit, buhay pag-asa ng hindi bababa sa 10 taon, mga bukol ng Gleason index ng mas mababa sa 7 at isang PSA antas ng mas mababa sa 10 ng / ml. Sa iba pang mga kaso bago ang operasyon ay mahirap matukoy ang pagkalat ng tumor, na nagdaragdag ng panganib ng anterior o kabuuang exenteration, komplikasyon, at paulit-ulit na pagbabalik sa dati.

Ang Dynamic na pagmamanman ng mga pasyente na may posibleng lokal na pag-ulit (mula sa isang mababang panganib na grupo, na may isang huli na pagbabalik sa dati at isang mabagal na pagtaas sa antas ng PSA), ay naitakda laban sa paulit-ulit na radikal na paggamot. Ang retrospective analysis ay hindi nagbubunyag ng mga pakinabang ng hormone therapy kumpara sa dynamic observation sa oras ng pagdoble ng antas ng PSA nang higit sa 12 buwan; Ang 5-taon na kaligtasan ng buhay na walang metastasis ay 88% para sa therapy ng hormon at 92% para sa background ng pagmamasid.

Mga rekomendasyong klinikal para sa isang survey para sa pinaghihinalaang pag-ulit ng kanser sa prostate

Pagkatapos ng prostatectomy, kung ang antas ng PSA ay mas mababa sa 20 ng / ml at ang rate ng paglago nito ay mas mababa sa 20 ng / ml kada taon, ang CT ng cavity ng tiyan at maliit na pelvis ay maliit na impormasyon.

Ang Endorectal MRI ay tumutulong sa pag-detect ng lokal na pagbabalik sa dati sa mababang antas ng PSA (1-2 ng / ml). Ang PET ay hindi pa lumalawak.

Ang Scintigraphy na may label na antibodies sa prostatic membrane antigen ay nagbibigay-daan sa pagtukoy ng pag-ulit sa 60-80% ng mga pasyente anuman ang antas ng PSA.

Ang isang biopsy upang kumpirmahin ang lokal na pagbabalik sa dati ay ginaganap pagkatapos ng 18 buwan o higit pa pagkatapos ng pag-iilaw.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Mga klinikal na rekomendasyon para sa paggamot ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy

Sa ilang mga pasyente na may lokal na pag-ulit, ang prostatectomy ay posible.

Sa contraindications sa surgery, brachytherapy, HIFU therapy o cryodestruction ay maaring gumanap.

Sa posibleng systemic na pag-ulit, ang therapy ng hormon para sa kanser sa prostate ay posible.

Mga rekomendasyong klinikal para sa paggamot ng mga relapses pagkatapos ng radikal na paggamot

Probable local recurrence pagkatapos prostatectomy	Posible ang radiotherapy sa isang dosis ng hindi bababa sa 64 Gy, ito ay kanais-nais na simulan ito sa antas ng PSA na mas mababa sa 1.5 ng / ml. Sa ibang mga kaso, ang pagsubaybay sa kasunod na therapy sa hormone ay higit na mabuti
Probable local recurrence pagkatapos ng radiation therapy	Sa ilang mga kaso, ang prostatectomy ay posible, ngunit ang pasyente ay dapat ipaalam sa mataas na panganib ng mga komplikasyon. Sa ibang mga kaso, ang pagsubaybay sa kasunod na hormonotherapy ay lalong kanais-nais.
Malamang na sistematikong pagbabalik sa dati	Ang pagpapaunlad ng maagang hormone ay nagpapabagal ng pag-unlad at maaaring magtataas ng kaligtasan kumpara sa naantala. Ang lokal na paggamot ay isinasagawa lamang para sa mga layunin ng pampakalma.

[12], [13], [14]