Ang pag-ulit ng kanser sa prostate pagkatapos ng radikal na paggamot

Ang panganib ng pag-ulit ng prostate cancer (lokal o systemic) sa loob ng 10 taon pagkatapos ng prostatectomy o radiation therapy ay 27-53%. Sa loob ng 5 taon pagkatapos ng paunang paggamot, 16 hanggang 35% ng mga pasyente ang tumatanggap ng anti-relapse na paggamot.

Noong nakaraan, ang pagbabalik sa dati ay naiintindihan bilang isang tumor na nadarama sa pamamagitan ng tumbong, pati na rin ang malayong metastases. Ngayon, ang pagbabalik sa dati ay itinuturing na isang pagtaas sa antas ng PSA. Ang pamantayan para sa muling pagbabalik pagkatapos ng prostatectomy ay karaniwang itinuturing na antas ng PSA na 0.2 ng/ml o higit pa sa dalawang magkasunod na pagsukat. Ayon sa pamantayan ng ASTRO, ang pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy ay maaaring isaalang-alang na may tatlong magkakasunod na pagtaas sa antas ng PSA.

[ 1 ], [ 2 ]

Lokal at sistematikong pag-ulit ng kanser sa prostate

Kung ang isang pagtaas sa PSA ay napansin, mahalagang itatag ang likas na katangian ng pagbabalik - lokal o systemic. Pagkatapos ng prostatectomy, maaaring pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang lokal na pagbabalik, sa ibang mga kaso - isang systemic relapse lamang o isang kumbinasyon ng pareho.

Ang oras hanggang sa tumaas ang antas ng PSA, ang rate ng pagtaas at ang oras ng pagdodoble ng nilalaman ng PSA, ang paunang antas nito at ang Gleason index ay nakakatulong na makilala ang lokal na pagbabalik mula sa systemic na pagbabalik.

Ang pagtaas sa antas ng PSA sa unang anim na buwan pagkatapos ng operasyon ay kadalasang nagpapahiwatig ng systemic relapse. Ang median na oras para sa pagdodoble ng antas ng PSA sa mga systemic relapses ay maaaring 4.3 buwan, sa mga lokal na relapses - 11.7 na buwan. Ang rate ng pagtaas sa antas ng PSA na mas mababa sa 0.75 ng/ml bawat taon ay sinusunod sa mga pasyente na may mga lokal na relapses, higit sa 0.7 ng/ml bawat taon - sa mga pasyente na may malalayong metastases.

Ang lokal na pag-ulit pagkatapos ng radiation therapy ay ipinapahiwatig ng isang mabagal na naantalang pagtaas sa antas ng PSA. Ang lokal na pag-ulit ay nakumpirma ng isang positibong resulta ng biopsy na isinagawa 18 buwan pagkatapos ng radiation at mamaya (sa kawalan ng malalayong metastases ayon sa CT, MRI at scintigraphy).

Ang posibilidad ng lokal na pag-ulit pagkatapos ng prostatectomy ay 80% na may huli na pagtaas ng PSA (higit sa 3 taon), isang oras ng pagdodoble ng PSA na higit sa 11 buwan, isang marka ng Gleason na mas mababa sa 6, at isang yugto ng sakit na mas mababa sa pT _3a N ₀ at pT _x R _1. Ang posibilidad ng systemic na pag-ulit pagkatapos ng prostatektomi ay lumampas sa isang taon na pagtaas ng PSA (mas mababa sa isang taon na pagtaas ng PSA na may PSA na tumaas nang maaga). 4-6 na buwan, isang Gleason score na 8-10, at isang pT _3b stage at pT _x N _1. Ang lokal na pag-ulit pagkatapos ng radiotherapy at HIFU ay na-diagnose na may positibong resulta ng biopsy sa kawalan ng malalayong metastases. Ang prostate biopsy ay ipinahiwatig lamang sa mga piling pasyente kapag nagpaplano ng paulit-ulit na lokal na paggamot (hal., prostatectomy o paulit-ulit na sesyon ng HIFU).

Pagsusuri para sa pinaghihinalaang pag-ulit ng kanser sa prostate

Upang kumpirmahin ang pag-ulit kapag tumaas ang mga antas ng PSA, ang pisikal na pagsusuri, ultrasound, CT o MRI ng pelvis, at biopsy ng tumor bed at anastomotic area ay karaniwang ginagawa. Sa kawalan ng mga sintomas, ang mga pag-aaral na ito ay bihirang makakita ng tumor, dahil ang mga antas ng PSA ay karaniwang tumataas 6-48 buwan bago ang hayagang pag-ulit.

Ang digital rectal na pagsusuri na may zero o napakababang antas ng PSA ay karaniwang hindi nagbubunga ng mga resulta. Sa pagtaas ng antas ng PSA, ang MRI ng pelvis, CT ng cavity ng tiyan at bone scintigraphy ay inireseta, ngunit dahil sa mababang sensitivity at pagtitiyak sa maagang pagbabalik, ang mga pag-aaral na ito ay maliit na impormasyon. Sa pagtaas ng antas ng PSA pagkatapos ng prostatectomy, positibo ang resulta ng scintigraphy sa 4.1% lamang ng mga pasyente. Ang posibilidad ng isang positibong resulta ng scintigraphy ay hindi lalampas sa 5% hanggang ang antas ng PSA ay umabot sa 40 ng/ml. Ang average na antas ng PSA kung saan nakita ng scintigraphy ang mga metastases ay dapat lumampas sa 60 ng/ml, at ang rate ng pagtaas sa antas ng PSA ay dapat na 22 ng/ml bawat taon. Ang antas at rate ng pagtaas sa nilalaman ng PSA ay nagpapahintulot sa isa na mahulaan ang resulta ng scintigraphy, at ang rate ng pagtaas sa antas ng PSA - ang resulta ng CT. Kaya, na may antas ng PSA na mas mababa sa 20 ng/ml o isang rate ng paglago ng PSA na mas mababa sa 20 ng/ml bawat taon, ang scintigraphy at CT ay hindi nagbibigay ng karagdagang impormasyon. Nakikita ng Endorectal MRI ang lokal na pag-ulit sa 81% ng mga pasyente na may average na antas ng PSA na 2 ng/ml.

Inirerekomenda ang PET para sa maagang pagsusuri ng pag-ulit ng iba't ibang mga tumor.

Ang scintigraphy na may mga antibodies sa prostatic membrane antigen (prostascint) ay isa sa mga bagong pamamaraan para sa pag-detect ng mga relapses. Ang katumpakan ng diagnostic nito ay umabot sa 81%. Anuman ang antas ng PSA, nakita ng pamamaraan ang paglitaw ng pagbabalik sa dati sa 60-80% ng mga pasyente, na makakatulong sa pagpili ng mga taktika sa paggamot. Ang scintigraphy na may mga antibodies na ito ay positibo sa 72 sa 255 na mga pasyente na may antas ng PSA na 0.1-4 ng/ml pagkatapos ng prostatectomy, at ang akumulasyon ng isotope ay sinusunod sa anumang antas ng PSA.

Ang isang biopsy ng anastomosis zone ay maaaring makakita ng pagbabalik sa dati sa 54% lamang ng mga pasyente. Sa pagkakaroon lamang ng isang nadarama o hypoechoic na pagbuo ay ang posibilidad ng isang positibong resulta ay malapit sa 80%. Mayroong malinaw na kaugnayan sa pagitan ng tagapagpahiwatig na ito at antas ng PSA: na may nilalamang PSA na mas mababa sa 0.5 ng/ml, positibo ang resulta sa 28% ng mga pasyente, na may antas ng PSA na higit sa 2 ng/ml - sa 70% ng mga pasyente. Dahil sa mga datos na ito, ang isang biopsy mula sa anastomosis zone ay karaniwang hindi kinukuha at ginagabayan ng antas ng PSA at ang pagdodoble nito. Bilang karagdagan, ang kaligtasan sa kaso ng mga napatunayang relapses ay humigit-kumulang kapareho ng kapag nagrerehistro ng isang nakahiwalay na pagtaas sa PSA.

Ayon sa mga rekomendasyon ng ASTRO, kung tumaas ang mga antas ng PSA pagkatapos ng radiation therapy, hindi ipinahiwatig ang biopsy ng prostate. Gayunpaman, ang biopsy ay susi sa pagpapasya sa prostatectomy o HIFU sa mga naturang pasyente. Pagkatapos ng radiation therapy (distansya o brachytherapy), karaniwang ginagawa ang biopsy nang hindi mas maaga kaysa sa 18 buwan pagkatapos ng cryodestruction o 6 na buwan pagkatapos ng pagkasira ng ultrasound.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Paggamot ng paulit-ulit na kanser sa prostate

Paggamot ng paulit-ulit na kanser sa prostate pagkatapos ng radical prostatectomy

Ang timing at mga taktika ng paggamot para sa pagtaas ng PSA pagkatapos ng prostatectomy o radiation therapy ay kontrobersyal. Sa kaso ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng operasyon, pagmamasid, pag-iilaw ng tumor bed, HIFU therapy ng relapse, hormone therapy para sa prostate cancer (kabilang ang pinagsama, pana-panahon o pinagsamang paggamit ng finasteride at antiandrogens), pati na rin ang kumbinasyon ng hormone at chemotherapy ay posible. Naaangkop din ang mga pamamaraang ito para sa pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy.

Hormon therapy

Sa kaso ng mataas na preoperative PSA level (higit sa 20 ng/m, Gleason index na higit sa 7, non-radical surgery at locally advanced na mga tumor pT _3b, pT _x N ₁ ) ang maagang hormonal therapy ay ipinapayong. Gayunpaman, ang epekto nito sa kaligtasan ng buhay ay hindi pa naitatag. Sa maagang hormonal therapy, ang metastases ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa naantala na therapy, ang kaligtasan ng buhay sa parehong mga kaso ay humigit-kumulang pareho. Ang pangangailangan para sa hormonal therapy ay kinumpirma ng pagsubok ng MRC, kung saan ang isang pagbabalik sa dati ay napansin sa lahat ng mga pasyente na nakatanggap ng radiation therapy para sa pagtaas ng mga antas ng PSA pagkatapos ng prostatectomy para sa mga tumor pT _3b, pT _x N ₁, at Gleason index 8.

Mas pinahihintulutan ng mga pasyente ang monotherapy na may mga antiandrogen na gamot kaysa sa pinagsamang therapy (mga hot flashes, pagbaba ng potency, pagkawala ng sekswal na pagnanais na nangyayari nang mas madalas), ngunit ang mga antiandrogens ay nagdudulot ng gynecomastia at pananakit ng utong. Sa mga pasyente na walang malalayong metastases, ang bicalutamide (150 mg/araw) ay makabuluhang binabawasan ang panganib ng pag-unlad ng sakit. Kaya, ang mga antiandrogens ay maaaring maging alternatibo sa pagkakastrat kapag tumaas ang mga antas ng PSA pagkatapos ng radikal na paggamot (lalo na sa mga medyo batang pasyente na walang kaakibat na mga sakit).

Pagsubaybay para sa paulit-ulit na kanser sa prostate

Ang dynamic na obserbasyon ay karaniwang ginagawa na may Gleason index na mas mababa sa 7, isang huli (2 taon pagkatapos ng operasyon) na pagtaas sa antas ng PSA at isang dobleng oras ng higit sa 10 buwan. Sa ganitong mga kaso, ang median na oras hanggang sa paglitaw ng metastases ay 8 taon, at ang median na oras mula sa paglitaw ng metastases hanggang sa simula ng kamatayan ay isa pang 5 taon.

HIFU therapy

Kamakailan, parami nang parami ang data na lumitaw sa mga resulta ng HIFU therapy para sa lokal na pag-ulit pagkatapos ng RP. Kadalasan, ang pag-ulit ay nakita ng TRUS at nakumpirma sa histologically (biopsy). Gayunpaman, madalas na inaantala ng HIFU therapy ang oras ng hormone therapy. Walang eksaktong data ng kaligtasan.

Mga patnubay sa klinika para sa paggamot ng pag-ulit pagkatapos ng prostatectomy

Sa kaso ng lokal na pag-ulit at antas ng PSA na mas mababa sa 1.5 ng/ml, ang radiation therapy hanggang SOD 64-66 Gy ay ipinahiwatig.

Kung ang pasyente ay humina o tumututol sa pag-iilaw, posible ang dynamic na pagmamasid sa kaso ng lokal na pagbabalik.

Kung ang antas ng PSA ay tumaas, na nagpapahiwatig ng isang systemic relapse, ang therapy ng hormone ay ipinahiwatig, dahil binabawasan nito ang panganib ng metastasis.

Maaaring kabilang sa hormonal therapy ang gonadotropin-releasing hormone analogues, castration, o bicalutamide (150 mg/araw).

Paggamot ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation therapy

Kadalasan, ang mga pasyente na may relapse pagkatapos ng radiation therapy ay tumatanggap ng hormone therapy (hanggang sa 92%). Kung walang paggamot, ang oras mula sa pagtaas ng antas ng PSA hanggang sa pagpapakita ng pagbabalik sa dati ay mga 3 taon. Bilang karagdagan sa therapy ng hormone, posible rin ang lokal na paggamot para sa pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiation - prostatectomy, HIFU therapy, cryotherapy, brachytherapy. Ang prostatectomy ay hindi natagpuan ang malawak na aplikasyon dahil sa madalas na mga komplikasyon (urinary incontinence, pinsala sa tumbong), pati na rin dahil sa mataas na panganib ng lokal na pagbabalik. Gayunpaman, sa maingat na pagpili ng mga pasyente, ang operasyong ito ay maaaring magbigay ng mahabang panahon na walang pagbabalik,

Ayon sa pinakahuling datos. Ang 5-taong relapse-free na kaligtasan ng buhay pagkatapos ng radiation therapy ay tumutugma sa pagkatapos ng pangunahing prostatectomy na ginanap sa parehong mga yugto ng sakit, ang 10-taong kaligtasan ay 60-66%. Sa loob ng 10 taon, 25-30% ng mga pasyente ang namamatay mula sa pag-unlad ng tumor. Sa mga lokal na tumor, ang kawalan ng mga selula ng tumor sa resection margin, seminal vesicle invasion at metastasis sa lymph nodes, ang relapse-free survival ay umabot sa 70-80% kumpara sa 40-60% sa mga lokal na advanced na tumor.

Ang prostatectomy para sa lokal na pag-ulit ay makatwiran sa kawalan ng malubhang magkakasamang sakit, pag-asa sa buhay ng hindi bababa sa 10 taon, mga tumor na may Gleason index na mas mababa sa 7 at antas ng PSA na mas mababa sa 10 ng/ml. Sa ibang mga kaso, mahirap matukoy ang lawak ng tumor bago ang operasyon, na nagpapataas ng panganib ng anterior o kabuuang exenteration, mga komplikasyon, at paulit-ulit na pag-ulit.

Inirerekomenda ang dinamikong pagmamasid para sa mga pasyente na may posibleng lokal na pag-ulit (mula sa grupong mababa ang panganib, na may huli na pag-ulit at mabagal na paglaki ng antas ng PSA), na laban sa paulit-ulit na radikal na paggamot. Ang pagsusuri sa retrospective ay hindi nagpahayag ng anumang mga pakinabang ng hormonal therapy kumpara sa dynamic na pagmamasid kapag ang oras ng pagdodoble ng PSA ay higit sa 12 buwan; Ang 5-taong metastasis-free survival ay 88% na may hormonal therapy at 92% na may pagmamasid.

Mga klinikal na patnubay para sa pagsisiyasat ng pinaghihinalaang paulit-ulit na kanser sa prostate

Pagkatapos ng prostatectomy, kung ang antas ng PSA ay mas mababa sa 20 ng/ml at ang rate ng paglago nito ay mas mababa sa 20 ng/ml bawat taon, ang CT ng cavity ng tiyan at pelvis ay kakaunting impormasyon.

Ang Endorectal MRI ay tumutulong na makita ang lokal na pag-ulit sa mababang antas ng PSA (1-2 ng/ml). Hindi pa gaanong ginagamit ang PET.

Ang Scintigraphy na may label na antibodies sa prostate membrane antigen ay nagbibigay-daan sa pagtuklas ng pagbabalik sa dati sa 60-80% ng mga pasyente anuman ang antas ng PSA.

Ang isang biopsy upang kumpirmahin ang lokal na pag-ulit ay isinasagawa 18 buwan o higit pa pagkatapos ng pag-iilaw.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga patnubay sa klinika para sa paggamot ng pagbabalik sa dati pagkatapos ng radiotherapy

Sa mga piling pasyente na may lokal na pag-ulit, maaaring isagawa ang prostatectomy.

Kung may mga kontraindikasyon sa operasyon, maaaring isagawa ang brachytherapy, HIFU therapy o cryodestruction.

Sa kaso ng malamang na sistematikong pag-ulit, ang therapy ng hormone para sa kanser sa prostate ay posible.

Mga klinikal na patnubay para sa paggamot ng mga relapses pagkatapos ng radikal na paggamot

Posibleng lokal na pag-ulit pagkatapos ng prostatectomy	Ang radiation therapy sa isang dosis na hindi bababa sa 64 Gy ay posible at mas mainam na magsimula kapag ang antas ng PSA ay mas mababa sa 1.5 ng/ml. Sa ibang mga kaso, mas mainam ang pagmamasid na sinusundan ng therapy sa hormone.
Posibleng lokal na pag-ulit pagkatapos ng radiation therapy	Sa ilang mga kaso, posible ang prostatectomy, ngunit dapat ipaalam sa pasyente ang medyo mataas na panganib ng mga komplikasyon. Sa ibang mga kaso, mas mainam ang pagmamasid na sinusundan ng therapy sa hormone.
Posibleng systemic relapse	Ang maagang hormonal therapy ay nagpapabagal sa pag-unlad at maaaring mapataas ang kaligtasan kumpara sa naantalang therapy. Ang lokal na paggamot ay ginagamit lamang para sa mga layuning pampakalma.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]