Paggamot ng diabetic nephropathy

Ang batayan ng epektibong paggamot ng diabetic nephropathy ay ang maagang pagsusuri at paggamot na isinasagawa alinsunod sa yugto ng sakit. Ang pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy ay naglalayong maiwasan ang paglitaw ng mycoalbuminuria, ibig sabihin, upang maimpluwensyahan ang nababago nitong mga kadahilanan ng panganib (ang antas ng kabayaran sa metabolismo ng karbohidrat, ang estado ng intraglomerular hemodynamics, mga karamdaman sa metabolismo ng lipid, paninigarilyo).

Mga Pangunahing Kaalaman sa Paggamot sa Diabetic Nephropathy

Ang mga pangunahing prinsipyo ng pag-iwas at paggamot ng diabetic nephropathy sa mga yugto I-III ay kinabibilangan ng:

• kontrol ng glycemic;
• kontrol ng presyon ng dugo (ang antas ng presyon ng dugo ay dapat na <135/85 mmHg sa mga pasyente na may diabetes mellitus sa kawalan ng microalbuminuria, <130/80 mmHg sa pagkakaroon ng microalbuminuria at <120/75 mmHg sa mga pasyente na may proteinuria);
• kontrol ng dyslipidemia.

Ang hyperglycemia ay isang trigger factor para sa mga pagbabago sa istruktura at functional sa mga bato. Dalawang pangunahing pag-aaral - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) at UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - ay nagpakita na ang intensive glycemic control tactics ay humantong sa isang maaasahang pagbaba sa dalas ng microalbuminuria at albuminuria sa mga pasyente na may type 1 at type 2 diabetes. Ang pinakamainam na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat, na nagbibigay-daan sa pagpigil sa pagbuo ng mga komplikasyon sa vascular, ay ipinapalagay na normal o malapit sa normal na mga halaga ng glycemic at isang antas ng HbA _1c na <7%.

Ang pagkontrol sa presyon ng dugo sa diabetes mellitus ay tinitiyak ang pag-iwas sa nephropathy at pinapabagal ang rate ng pag-unlad nito.

Ang hindi gamot na paggamot ng arterial hypertension ay kinabibilangan ng:

• nililimitahan ang paggamit ng sodium sa pagkain sa 100 mmol/araw;
• dagdagan ang pisikal na aktibidad;
• pagpapanatili ng pinakamainam na timbang ng katawan,
• nililimitahan ang paggamit ng alkohol (mas mababa sa 30 g bawat araw);
• pagtigil sa paninigarilyo,
• pagbabawas ng pandiyeta na paggamit ng puspos na taba;
• pagbabawas ng mental stress.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Antihypertensive therapy para sa diabetic nephropathy

Kapag pumipili ng mga antihypertensive na gamot para sa paggamot ng mga pasyente na may diabetes mellitus, dapat isaalang-alang ng isa ang kanilang epekto sa karbohidrat at lipid metabolismo, ang kurso ng iba pang mga deviations ng diabetes mellitus at kaligtasan sa kaso ng renal Dysfunction, ang pagkakaroon ng nephroprotective at cardioprotective properties.

Ang mga inhibitor ng ACE ay binibigkas ang mga katangian ng nephroprotective, binabawasan ang kalubhaan ng intraglomerular hypertension at microalbuminuria (ayon sa mga pag-aaral na BRILLIANT, EUCLID, REIN, atbp.). Samakatuwid, ang mga inhibitor ng ACE ay ipinahiwatig para sa microalbuminuria hindi lamang sa mataas, kundi pati na rin sa normal na presyon ng arterial:

• Captopril pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Perindopril pasalita 2-8 mg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Ramipril pasalita 1.25-5 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Trandolapril pasalita 0.5-4 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Fosinopril pasalita 10-20 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Quinapril pasalita 2.5-10 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Enalapril pasalita 2.5-10 mg 2 beses sa isang araw, patuloy.

Bilang karagdagan sa mga ACE inhibitor, ang mga calcium antagonist mula sa verapamil group ay may nephroprotective at cardioprotective effect.

Ang Angiotensin II receptor antagonists ay may mahalagang papel sa paggamot ng arterial hypertension. Ang kanilang aktibidad na nephroprotective sa type 2 diabetes mellitus at diabetic nephropathy ay ipinakita sa tatlong malalaking pag-aaral - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Ang mga gamot na ito ay inireseta sa kaso ng pagbuo ng mga side effect ng ACE inhibitors (lalo na sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus):

• Valsartan pasalita 80-160 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Irbesartan pasalita 150-300 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Condesartan cilexetil pasalita 4-16 mg isang beses araw-araw, tuloy-tuloy o
• Losartan pasalita 25-100 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Telmisatran pasalita 20-80 mg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy.

Maipapayo na gumamit ng ACE inhibitors (o angiotensin II receptor blockers) kasama ng nephroprotector sulodexide, na nagpapanumbalik ng kapansanan sa pagkamatagusin ng glomerular basement membranes ng mga bato at binabawasan ang pagkawala ng protina sa ihi.

• Sulodexide 600 LE intramuscularly isang beses sa isang araw 5 araw sa isang linggo na may 2-araw na pahinga, 3 linggo, pagkatapos ay pasalita 250 LE isang beses sa isang araw, 2 buwan.

Inirerekomenda na isagawa ang kursong ito ng paggamot dalawang beses sa isang taon.

Para sa mataas na presyon ng dugo, ipinapayong gumamit ng kumbinasyon na therapy.

Therapy ng dyslipidemia sa diabetic nephropathy

70% ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may diabetic nephropathy stage IV at mas mataas ay may dyslipidemia. Kung ang mga lipid metabolism disorder ay napansin (LDL> 2.6 mmol/l, TG> 1.7 mmol/l), ang hyperlipidemia correction (lipid-lowering diet) ay sapilitan; kung hindi epektibo, ginagamit ang mga hypolipidemic na gamot.

Kung ang LDL > 3 mmol/l, ang patuloy na paggamit ng statins ay ipinahiwatig:

• Atorvastatin - pasalita 5-20 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa o
• Lovastatin na pasalita 10-40 mg 1 oras bawat araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa o
• Simvastatin pasalita 10-20 mg isang beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.
• Ang mga dosis ng statin ay inaayos upang makamit ang mga target na antas ng LDL <2.6 mmol/l, TG <1.7 mmol/l.
• Sa nakahiwalay na hypertriglyceridemia (> 6.8 mmol/l) at normal na SCF, ang mga fibrates ay ipinahiwatig:
• Fenofibrate pasalita 200 mg 1 oras bawat araw, ang tagal ay tinutukoy nang paisa-isa o
• Ciprofibrate pasalita 100-200 mg / araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.

Ang pagpapanumbalik ng may kapansanan na intraglomerular hemodynamics sa yugto ng microalbuminuria ay maaaring makamit sa pamamagitan ng paglilimita sa pagkonsumo ng protina ng hayop sa 1 g/kg/araw.

Paggamot ng malubhang diabetic nephropathy

Ang mga layunin ng paggamot ay nananatiling pareho. Gayunpaman, kinakailangang isaalang-alang ang pagbaba sa pag-andar ng bato at malubhang, mahirap kontrolin ang arterial hypertension.

Hypoglycemic therapy

Sa yugto ng binibigkas na diabetic nephropathy, nananatiling napakahalaga upang makamit ang pinakamainam na kompensasyon ng metabolismo ng karbohidrat (HbA _1c <7%). Sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus na nakatanggap ng PSSS, ang hitsura ng proteinuria ay nagpapakilala ng isang bilang ng mga paghihigpit sa pagpili ng mga gamot, dahil ang panganib ng kanilang nephrotoxic effect ay tumataas. Ang pinakaligtas sa bagay na ito ay ang mga gamot na may mababang porsyento ng renal excretion, partikular ang ilang second-generation PSMS (gliquidone, gliclazide) at meglitinides (repaglinide):

• Glicvidone pasalita 15-60 mg 1-2 beses sa isang araw o
• Gliclazide pasalita 30-120 mg 1 beses bawat araw o
• Repaglinide pasalita 0.5-3.5 mg 3-4 beses sa isang araw.

Ang paggamit ng mga gamot na ito ay posible kahit na sa paunang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato (serum creatinine level hanggang 250 μmol/l) sa kondisyon na ang glycemia ay sapat na kontrolado. Sa SCF <30 ml/min, ipinag-uutos na ilipat ang mga pasyente sa pangangasiwa ng insulin.

Antihypertensive therapy

Kung ang antihypertensive monotherapy ay hindi sapat na epektibo, ang kumbinasyon ng therapy ay inireseta:

• Captopril pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Perindopril pasalita 2-8 mg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Ramipril pasalita 1.25-5 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Trandolapril pasalita 0.5-4 mg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Fosinopril pasalita 10-20 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Quinapril pasalita 2.5-40 mg 1 oras bawat araw, patuloy
• Enalapril 2.5-10 mg 2 beses sa isang araw, palagi.

+

• Amlodipine pasalita 5-10 mg 1 beses bawat araw, tuloy-tuloy o
• Atenolol pasalita 25-50 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Bisoprolol pasalita 5-10 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Verapamil pasalita 40-80 mg 3-4 beses sa isang araw, patuloy o
• Diltiazem pasalita 60-180 mg 1-2 beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Indapamide pasalita 2.5 mg 1 beses bawat araw (sa umaga sa walang laman ang tiyan), tuloy-tuloy o
• Metoprolal pasalita 50-100 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Moxonidine pasalita 200 mcg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Nebivolol pasalita 5 mg isang beses araw-araw, tuloy-tuloy o
• Furosemide pasalita 40-160 mg sa umaga sa walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo, patuloy.

Posible rin ang mga kumbinasyon ng ilang mga gamot, halimbawa:

• Captopril pasalita 12.5-25 mg 3 beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Perindopril pasalita 2-8 mg isang beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Ramipril pasalita 1.25-5 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Trandolapril pasalita 0.5-4 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Fosinopril pasalita 10-20 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Quinapril pasalita 2.5-40 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Enalapril pasalita 2.5-10 mg 2 beses sa isang araw, patuloy

+

• Amlodipine pasalita 5-10 mg 1 beses bawat araw, tuloy-tuloy o
• Indapamide pasalita 2.5 mg 1 beses bawat araw (sa umaga sa walang laman ang tiyan), tuloy-tuloy o
• Furosemide pasalita 40-160 mg sa walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo, palagian

+

• Atenolol pasalita 25-50 mg 2 beses sa isang araw, patuloy o
• Bisoprolol pasalita 5-10 mg 1 oras bawat araw, tuloy-tuloy o
• Metoprolol pasalita 50-100 mg 2 beses sa isang araw, tuloy-tuloy o
• Moxonidine pasalita 200 mcg 1 beses bawat araw, tuloy-tuloy o
• Nebivolol pasalita 5 mg isang beses sa isang araw, patuloy.

Kung ang antas ng serum creatinine ay <300 μmol/l, ang dosis ng ACE inhibitor ay nabawasan ng kalahati. Gayundin, habang bumababa ang SCF at tumataas ang antas ng creatinine at urea nitrogen sa dugo, sinusuri ang paggamit ng karamihan sa iba pang mga antihypertensive na gamot. Kung ang antas ng creatinine ay > 300 μmol/l, ang mga ACE inhibitor ay itinigil bago ang dialysis.

Pagwawasto ng metabolic at electrolyte disturbances sa talamak na pagkabigo sa bato

Kapag lumitaw ang proteinuria, inireseta ang diyeta na may mababang protina at mababang asin, na nililimitahan ang pagkonsumo ng protina ng hayop sa 0.6-0.7 g / kg ng timbang ng katawan (sa average hanggang 40 g ng protina) na may sapat na caloric na nilalaman ng pagkain (35-50 kcal / kg / araw), nililimitahan ang asin sa 3-5 g / araw.

Sa antas ng creatinine ng dugo na 120-500 μmol / l, ang symptomatic therapy ng talamak na pagkabigo sa bato ay isinasagawa, kabilang ang paggamot ng renal anemia, osteodystrophy, hyperkalemia, hyperphosphatemia, hypocalcemia, atbp. Sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ang ilang mga paghihirap ay lumitaw sa kontrol ng metabolismo ng karbohidrat na nauugnay sa mga pagbabago sa pangangailangan para sa insulin. Ang kontrol na ito ay medyo kumplikado at dapat isagawa sa isang indibidwal na batayan.

Para sa hyperkalemia (> 5.5 mEq/L), ang mga pasyente ay inireseta:

• Hydrochrothiazide pasalita 25-50 mg sa umaga kapag walang laman ang tiyan o
• Furosemide pasalita 40-160 mg sa umaga sa walang laman na tiyan 2-3 beses sa isang linggo.

+

• Sodium polystyrene sulfonate pasalita 15 g 4 beses sa isang araw hanggang sa ang antas ng potasa ng dugo ay maabot at mapanatili sa hindi hihigit sa 5.3 meq/l.

Kapag ang antas ng potasa ng dugo ay umabot sa 14 mEq/L, maaaring itigil ang gamot.

Kung ang konsentrasyon ng potasa sa dugo ay higit sa 14 mEq/L at/o may mga palatandaan ng matinding hyperkalemia sa ECG (pagpapahaba ng PQ interval, pagpapalawak ng QRS complex, pagpapakinis ng P waves), ang mga sumusunod ay agarang ibibigay sa ilalim ng ECG monitoring:

• Calcium gluconate, 10% na solusyon, 10 ml intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa loob ng 2-5 minuto nang isang beses; sa kawalan ng mga pagbabago sa ECG, ang iniksyon ay maaaring ulitin.
• Natutunaw na insulin (tao o baboy) short-acting 10-20 U sa isang glucose solution (25-50 g ng glucose) sa intravenously sa pamamagitan ng jet stream (sa kaso ng normoglycemia); sa kaso ng hyperglycemia, ang insulin lamang ang ibinibigay alinsunod sa antas ng glycemia.
• Sodium bikarbonate, 7.5% na solusyon, 50 ml intravenously sa pamamagitan ng jet stream, sa loob ng 5 minuto (sa kaso ng concomitant acidosis), kung walang epekto, ulitin ang pangangasiwa pagkatapos ng 10-15 minuto.

Kung ang mga hakbang sa itaas ay hindi epektibo, isinasagawa ang hemodialysis.

Sa mga pasyente na may azotemia, ginagamit ang mga enterosorbents:

• Ang aktibong carbon sa bibig 1-2 g 3-4 na araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa o
• Povidone, pulbos, pasalita 5 g (matunaw sa 100 ML ng tubig) 3 beses sa isang araw, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.

Sa kaso ng mga karamdaman sa metabolismo ng phosphorus-calcium (karaniwan ay hyperphosphatemia at hypocalcemia), ang isang diyeta ay inireseta, nililimitahan ang pospeyt sa pagkain sa 0.6-0.9 g / araw, at kung ito ay hindi epektibo, ang mga paghahanda ng calcium ay ginagamit. Ang target na antas ng posporus sa dugo ay 4.5-6 mg%, calcium - 10.5-11 mg%. Sa kasong ito, ang panganib ng ectopic calcification ay minimal. Ang paggamit ng mga aluminum gel na nagbubuklod ng pospeyt ay dapat na limitado dahil sa mataas na panganib ng pagkalasing. Ang pagsugpo sa endogenous synthesis ng 1,25-dihydroxyvitamin D at paglaban ng tissue ng buto sa parathyroid hormone ay nagpapalala ng hypocalcemia, na ginagamot sa mga metabolite ng bitamina D. Sa matinding hyperparathyroidism, ipinahiwatig ang surgical removal ng hyperplastic parathyroid glands.

Ang mga pasyente na may hyperphosphatemia at hypocalcemia ay inireseta:

• Calcium carbonate, sa isang paunang dosis ng 0.5-1 g ng elemental na calcium nang pasalita 3 beses sa isang araw sa panahon ng pagkain, kung kinakailangan, ang dosis ay nadagdagan tuwing 2-4 na linggo (maximum hanggang 3 g 3 beses sa isang araw) hanggang ang antas ng posporus ng dugo ay umabot sa 4.5-6 mg%, calcium - 10.5-11 mg%.

±

• Calcitriol 0.25-2 mcg pasalita minsan sa isang araw sa ilalim ng kontrol ng serum calcium content dalawang beses sa isang linggo. Sa pagkakaroon ng renal anemia na may clinical manifestations o concomitant cardiovascular pathology, ito ay inireseta.
• Epoetin-beta subcutaneously 100-150 U/kg isang beses sa isang linggo hanggang sa umabot sa 33-36% ang hematocrit, antas ng hemoglobin - 110-120 g/l.
• Iron sulfate pasalita 100 mg (sa mga tuntunin ng divalent iron) 1-2 beses sa isang araw 1 oras bago kumain, pangmatagalan o
• Iron (III) hydroxide sucrose complex (solusyon 20 mg/ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) bago ang pagbubuhos ay dilute sa 0.9% na solusyon ng sodium chloride (para sa bawat 1 ml ng gamot 20 ml ng solusyon), intravenously sa pamamagitan ng pagtulo, ibigay sa rate na 100 ml para sa 3 beses sa isang linggo, ang dosis ay 2-3 beses sa isang linggo.
• Iron (III) hydroxide sucrose complex (solusyon 20 mg/ml) 50-200 mg (2.5-10 ml) intravenously sa pamamagitan ng jet stream sa rate na 1 ml/min 2-3 beses sa isang linggo, ang tagal ng therapy ay tinutukoy nang paisa-isa.

Ang mga indikasyon para sa mga extracorporeal na pamamaraan ng pagpapagamot ng talamak na pagkabigo sa bato sa diabetes mellitus ay natutukoy nang mas maaga kaysa sa mga pasyente na may iba pang mga pathologies sa bato, dahil sa pagpapanatili ng likido sa diabetes mellitus, ang kawalan ng timbang ng nitrogen at electrolyte ay bubuo sa mas mataas na mga halaga ng SCF. Kung ang SCF ay bumaba sa mas mababa sa 15 ml / min at ang mga antas ng creatinine ay tumaas sa 600 μmol / l, kinakailangan upang suriin ang mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng mga pamamaraan ng replacement therapy: hemodialysis, peritoneal dialysis at kidney transplantation.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Paggamot ng uremia

Ang pagtaas sa antas ng serum creatinine sa loob ng saklaw mula 120 hanggang 500 μmol/l ay nagpapakilala sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato. Sa yugtong ito, isinasagawa ang sintomas na paggamot na naglalayong alisin ang pagkalasing, itigil ang hypertensive syndrome, at iwasto ang mga kaguluhan sa tubig-electrolyte. Ang mas mataas na halaga ng serum creatinine (500 μmol/l at mas mataas) at hyperkalemia (higit sa 6.5-7.0 mmol/l) ay nagpapahiwatig ng simula ng terminal stage ng talamak na pagkabigo sa bato, na nangangailangan ng extracorporeal dialysis na pamamaraan ng paglilinis ng dugo.

Ang paggamot sa mga pasyente na may diyabetis sa yugtong ito ay isinasagawa nang magkasama ng mga endocrinologist at nephrologist. Ang mga pasyente sa terminal stage ng talamak na pagkabigo sa bato ay naospital sa mga espesyal na departamento ng nephrology na nilagyan ng mga dialysis machine.

Paggamot ng diabetic nephropathy sa konserbatibong yugto ng talamak na pagkabigo sa bato

Sa mga pasyente na may diabetes mellitus type 1 at 2 na nasa insulin therapy, ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato ay madalas na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng mga kondisyon ng hypoglycemic na nangangailangan ng pagbawas sa dosis ng exogenous insulin (Zabroda phenomenon). Ang pag-unlad ng sindrom na ito ay nauugnay sa katotohanan na may malubhang pinsala sa renal parenchyma, ang aktibidad ng renal insulinase, na nakikilahok sa pagkasira ng insulin, ay bumababa. Samakatuwid, ang exogenously na pinangangasiwaan ng insulin ay dahan-dahang na-metabolize, umiikot sa dugo sa loob ng mahabang panahon, na nagiging sanhi ng hypoglycemia. Sa ilang mga kaso, ang pangangailangan para sa insulin ay nababawasan nang husto na ang mga doktor ay napipilitang kanselahin ang mga iniksyon ng insulin sa loob ng ilang panahon. Ang lahat ng mga pagbabago sa dosis ng insulin ay dapat gawin lamang sa mandatoryong pagsubaybay sa antas ng glycemia. Ang mga pasyente na may diabetes mellitus type 2 na nakatanggap ng oral hypoglycemic na gamot, na may pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ay dapat ilipat sa insulin therapy. Ito ay dahil sa ang katunayan na sa pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato, ang paglabas ng halos lahat ng mga gamot na sulfonylurea (maliban sa gliclazide at gliquidone) at mga gamot mula sa grupong biguanide ay nabawasan nang husto, na humahantong sa isang pagtaas sa kanilang konsentrasyon sa dugo at isang pagtaas ng panganib ng mga nakakalason na epekto.

Ang pagwawasto ng presyon ng dugo ay nagiging pangunahing paraan ng paggamot ng progresibong patolohiya ng bato, na may kakayahang pabagalin ang pagsisimula ng terminal renal failure. Ang layunin ng antihypertensive therapy, pati na rin ang proteinuric stage ng diabetic nephropathy, ay upang mapanatili ang presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 130/85 mm Hg. Ang mga unang piniling gamot, tulad ng sa ibang mga yugto ng diabetic nephropathy, ay mga ACE inhibitors. Kasabay nito, dapat tandaan na ang mga gamot na ito ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa malubhang yugto ng talamak na pagkabigo sa bato (serum creatinine level na higit sa 300 μmol / l) dahil sa posibleng lumilipas na pagkasira ng renal filtration function at pag-unlad ng hyperkalemia. Sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato, ang monotherapy ay karaniwang hindi humahantong sa pag-stabilize ng antas ng presyon ng dugo, samakatuwid, inirerekomenda na magsagawa ng pinagsamang therapy na may mga antihypertensive na gamot na kabilang sa iba't ibang grupo (ACE inhibitors + loop diuretics + calcium channel blockers + selective beta-blockers + centrally acting drugs). Kadalasan, ang 4 na bahagi lamang ng regimen ng paggamot para sa arterial hypertension sa talamak na pagkabigo sa bato ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng nais na antas ng presyon ng dugo.

Ang pangunahing prinsipyo ng paggamot sa nephrotic syndrome ay upang maalis ang hypoalbuminemia. Kapag ang konsentrasyon ng serum albumin ay bumaba sa ibaba 25 g/l, inirerekomenda ang pagbubuhos ng solusyon sa albumin. Ang mga loop diuretics ay ginagamit sa parehong oras, na may dosis ng furosemide (hal., lasix) na umaabot sa 600-800 at kahit 1000 mg/araw. Ang potassium-sparing diuretics (spironolactone, triamterene) ay hindi ginagamit sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato dahil sa panganib na magkaroon ng hyperkalemia. Ang Thiazide diuretics ay kontraindikado din sa kabiguan ng bato, dahil nag-aambag sila sa pagbawas sa pag-andar ng pagsasala ng mga bato. Sa kabila ng napakalaking pagkawala ng protina sa ihi sa nephrotic syndrome, kinakailangan na patuloy na sumunod sa prinsipyo ng diyeta na mababa ang protina, kung saan ang nilalaman ng protina ng hayop ay hindi dapat lumampas sa 0.8 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan. Ang hypercholesterolemia ay katangian ng nephrotic syndrome, kaya ang regimen ng paggamot ay kinakailangang kasama ang mga hypolipidemic na gamot (ang pinaka-epektibong gamot ay mula sa statin group). Ang pagbabala ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may diabetic nephropathy sa yugto ng talamak na pagkabigo sa bato at may nephrotic syndrome ay lubhang hindi kanais-nais. Ang mga naturang pasyente ay dapat na agad na maging handa para sa mga extracorporeal na pamamaraan ng paggamot sa talamak na pagkabigo sa bato.

Ang mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, kapag ang serum creatinine ay lumampas sa 300 μmol / l, kailangang limitahan ang protina ng hayop hangga't maaari (hanggang sa 0.6 g bawat 1 kg ng timbang ng katawan). Sa kaso lamang ng isang kumbinasyon ng talamak na pagkabigo sa bato at nephrotic syndrome ay pinahihintulutan ang pagkonsumo ng protina sa halagang 0.8 g bawat kg ng timbang ng katawan.

Kung ang diyeta na mababa ang protina ay kinakailangan para sa buhay, ang mga pasyente na may mababang nutrisyon ay maaaring makaranas ng mga problema na nauugnay sa catabolism ng kanilang sariling mga protina. Para sa kadahilanang ito, inirerekumenda na gumamit ng mga analogue ng ketone ng mga amino acid (halimbawa, ang gamot na ketosteril). Kapag ginagamot ang gamot na ito, kinakailangan na subaybayan ang antas ng calcium sa dugo, dahil madalas na umuunlad ang hypercalcemia.

Ang anemia, na kadalasang nangyayari sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa bato, ay kadalasang nauugnay sa nabawasan na synthesis ng renal erythropoietin, isang hormone na nagsisiguro ng erythropoiesis. Ang recombinant human erythropoietin (epoetin alpha, epoetin beta) ay ginagamit para sa replacement therapy. Sa panahon ng paggamot, ang serum iron deficiency ay madalas na tumataas, kaya para sa mas epektibong paggamot, ang erythropoietin therapy ay dapat na pinagsama sa mga gamot na naglalaman ng iron. Kasama sa mga komplikasyon ng erythropoietin therapy ang pagbuo ng malubhang arterial hypertension, hyperkalemia, at isang mataas na panganib ng trombosis. Ang lahat ng mga komplikasyon na ito ay mas madaling kontrolin kung ang pasyente ay nasa hemodialysis. Samakatuwid, 7-10% lamang ng mga pasyente ang tumatanggap ng erythropoietin therapy sa yugto ng pre-dialysis ng talamak na pagkabigo sa bato, at humigit-kumulang 80% ang nagsisimula sa paggamot na ito kapag inilipat sa dialysis. Sa kaso ng hindi makontrol na arterial hypertension at malubhang coronary heart disease, ang paggamot sa erythropoietin ay kontraindikado.

Ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperkalemia (higit sa 5.3 mmol/l) dahil sa pagbaba ng renal excretion ng potassium. Para sa kadahilanang ito, pinapayuhan ang mga pasyente na ibukod ang mga pagkaing mayaman sa potasa (saging, pinatuyong mga aprikot, mga bunga ng sitrus, pasas, patatas) mula sa kanilang diyeta. Sa mga kaso kung saan ang hyperkalemia ay umabot sa mga halaga na nagbabanta sa pag-aresto sa puso (higit sa 7.0 mmol/l), ang isang physiological potassium antagonist ay ibinibigay sa intravenously - 10% calcium gluconate solution. Ginagamit din ang mga ion-exchange resin upang alisin ang potasa sa katawan.

Ang mga kaguluhan ng metabolismo ng calcium-phosphorus sa talamak na pagkabigo sa bato ay nailalarawan sa pamamagitan ng pag-unlad ng hyperphosphatemia at hypocalcemia. Upang iwasto ang hyperphosphatemia, limitahan ang pagkonsumo ng mga pagkaing mayaman sa phosphorus (isda, matigas at naprosesong keso, bakwit, atbp.) at magbigay ng mga gamot na nagbubuklod ng phosphorus sa bituka (calcium carbonate o calcium acetate). Upang iwasto ang hypocalcemia, ang mga paghahanda ng calcium at cholecalciferol ay inireseta. Kung kinakailangan, ang pag-alis ng kirurhiko ng hyperplastic parathyroid gland ay isinasagawa.

Ang mga enterosorbents ay mga sangkap na may kakayahang magbigkis ng mga nakakalason na produkto sa bituka at alisin ang mga ito mula sa katawan. Ang pagkilos ng enterosorbents sa talamak na pagkabigo sa bato ay naglalayong, sa isang banda, na nagiging sanhi ng reabsorption ng uremic toxins mula sa dugo papunta sa bituka; sa kabilang banda, binabawasan ang daloy ng mga lason sa bituka mula sa bituka papunta sa dugo. Ang activate carbon, povidone (halimbawa, enterodesis), minisorb, ion-exchange resin ay maaaring gamitin bilang enterosorbents. Ang mga enterosorbents ay dapat kunin sa pagitan ng mga pagkain, 1.5-2 oras pagkatapos kumuha ng mga pangunahing gamot. Kapag nagpapagamot ng mga sorbents, mahalagang subaybayan ang regularidad ng aktibidad ng bituka; kung kinakailangan, ang mga laxative ay inireseta o ang paglilinis ng mga enemas ay isinasagawa.

Paggamot ng diabetic nephropathy sa terminal stage ng talamak na pagkabigo sa bato

Sa Estados Unidos ng Amerika at ilang bansa sa Europa (Sweden, Finland, Norway), ang diabetes mellitus ay naging pangunahing sanhi ng sakit sa bato na nangangailangan ng extracorporeal therapy. Kasabay nito, ang survival rate ng naturang mga pasyente ay tumaas nang malaki. Ang mga pangkalahatang indikasyon para sa mga extracorporeal na pamamaraan ng pagpapagamot ng talamak na pagkabigo sa bato sa diabetes mellitus ay lumilitaw nang mas maaga kaysa sa mga pasyente na may iba pang mga sakit sa bato. Ang mga indikasyon para sa dialysis sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay isang pagbawas sa SCF sa 15 ml / min at isang antas ng serum creatinine na higit sa 600 μmol / l.

Sa kasalukuyan, tatlong paraan ng replacement therapy ang ginagamit para sa mga pasyente na may terminal stage chronic renal failure: hemodialysis, peritoneal hemodialysis at kidney transplantation.

Mga benepisyo ng tuluy-tuloy na dialysis:

• Ang pamamaraan ng hardware ng paglilinis ng dugo ay isinasagawa 3 beses sa isang linggo (hindi araw-araw);
• regular na pagsubaybay ng mga medikal na tauhan (3 beses sa isang linggo);
• accessibility ng pamamaraan para sa mga pasyente na nawalan ng paningin (hindi kaya ng independiyenteng pangangalaga).

Mga disadvantages ng tuluy-tuloy na dialysis:

• kahirapan sa pagbibigay ng vascular access (dahil sa hina ng mga nasirang sisidlan);
• paglala ng mga hemodynamic disorder;
• kahirapan sa pamamahala ng systemic arterial pressure;
• mabilis na pag-unlad ng cardiovascular patolohiya;
• pag-unlad ng retinopathy;
• kahirapan sa glycemic control;
• permanenteng pagpapaospital.

Ang survival rate ng mga pasyenteng may diabetes sa hemodialysis ay 82% pagkatapos ng 1 taon, 48% pagkatapos ng 3 taon, at 28% pagkatapos ng 5 taon.

Mga benepisyo ng peritoneal dialysis:

• hindi nangangailangan ng paggamot sa inpatient (inangkop sa mga kondisyon sa tahanan);
• nagbibigay ng mas matatag na mga tagapagpahiwatig ng systemic at renal hemodynamics;
• tinitiyak ang mataas na clearance ng mga toxic medium molecules;
• nagbibigay-daan para sa intraperitoneal na pangangasiwa ng insulin;
• walang kinakailangang vascular access;
• 2-3 beses na mas mura kaysa hemodialysis.

Mga disadvantages ng peritoneal dialysis:

• araw-araw na pamamaraan (4-5 beses sa isang araw);
• kawalan ng kakayahang magsagawa ng mga pamamaraan nang nakapag-iisa dahil sa pagkawala ng paningin;
• panganib ng paulit-ulit na peritonitis;
• pag-unlad ng retinopathy.

Ayon sa United States at Europe, ang survival rate ng mga pasyenteng may diabetes mellitus sa peritoneal dialysis ay hindi mas mababa kaysa sa hemodialysis, at sa mga pasyente na may diabetes mellitus ay mas mataas pa ito kaysa kapag gumagamit ng hemodialysis. Ang survival rate ng mga pasyente na may diabetes mellitus sa tuluy-tuloy na ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) sa unang taon ay 92%, 2 taon - 76%, 5 taon - 44%.

Mga benepisyo ng kidney transplant:

• kumpletong lunas para sa kabiguan ng bato sa panahon ng paggana ng transplant;
• pagpapapanatag ng retinopathy;
• pagbaliktad ng polyneuropathy;
• mahusay na rehabilitasyon;
• kasiya-siyang antas ng kaligtasan.

Mga disadvantages ng kidney transplant:

• ang pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko;
• panganib ng pagtanggi sa transplant;
• kahirapan sa pagpapanatili ng metabolic control kapag umiinom ng mga steroid na gamot;
• mataas na panganib ng mga nakakahawang komplikasyon dahil sa pagkuha ng cytostatics;
• pag-ulit ng diabetic glomerulosclerosis sa transplanted kidney.

Ang survival rate ng mga pasyente pagkatapos ng kidney transplant ay 94% sa loob ng 1 taon, 79% sa loob ng 5 taon, at 50% sa loob ng 10 taon.

Pinagsamang paglipat ng bato at pancreas

Ang ideya ng naturang pinagsamang operasyon ay nabibigyang katwiran ng posibilidad ng kumpletong klinikal na rehabilitasyon ng pasyente, dahil ang matagumpay na paglipat ng organ ay nagsasangkot ng pag-aalis ng mga pagpapakita ng pagkabigo sa bato at diabetes mellitus mismo, na naging sanhi ng patolohiya ng bato. Kasabay nito, ang survival rate ng mga pasyenteng may diabetes mellitus at ang transplant pagkatapos ng naturang operasyon ay mas mababa kaysa sa isang nakahiwalay na kidney transplant. Ito ay dahil sa malaking teknikal na paghihirap sa pagsasagawa ng operasyon. Gayunpaman, sa pagtatapos ng 2000, higit sa 1,000 pinagsamang kidney at pancreas transplant ang isinagawa sa United States of America. Ang tatlong taong survival rate ng mga pasyente ay 97%. Ang isang makabuluhang pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng mga pasyente, isang paghinto sa pag-unlad ng target na pinsala sa organ sa diabetes mellitus, ang kalayaan ng insulin ay napansin sa 60-92% ng mga pasyente. Habang umuunlad ang mga bagong teknolohiya sa medisina, posibleng sa mga darating na taon ang ganitong uri ng replacement therapy ay kukuha ng nangungunang posisyon.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Bago sa paggamot ng diabetic nephropathy

Sa kasalukuyan, hinahanap ang mga bagong paraan ng pagpigil at paggamot sa diabetic nephropathy. Ang pinaka-promising sa kanila ay itinuturing na ang paggamit ng mga gamot na nakakaapekto sa mga pagbabago sa biochemical at istruktura sa basal membrane ng glomeruli ng mga bato.

Pagpapanumbalik ng glomerular basement membrane selectivity

Ito ay kilala na ang isang mahalagang papel sa pag-unlad ng diabetic nephropathy ay nilalaro ng may kapansanan na synthesis ng glycosaminoglycan heparan sulfate, na bahagi ng glomerular basement membrane at tinitiyak ang pagpili ng singil ng renal filter. Ang muling pagdadagdag ng tambalang ito sa mga vascular membrane ay maaaring maibalik ang kapansanan sa pagkamatagusin ng lamad at mabawasan ang pagkawala ng protina sa ihi. Ang mga unang pagtatangka na gumamit ng glycosaminoglycans para sa paggamot ng diabetic nephropathy ay ginawa ni G. Gambaro et al. (1992) sa isang modelo ng mga daga na may streptozotocin diabetes. Napag-alaman na ang maagang pangangasiwa nito - sa simula ng diabetes mellitus - pinipigilan ang pag-unlad ng mga pagbabago sa morphological sa tissue ng bato at ang paglitaw ng albuminuria. Ang matagumpay na mga eksperimentong pag-aaral ay naging posible na magpatuloy sa mga klinikal na pagsubok ng mga gamot na naglalaman ng glycosaminoglycans para sa pag-iwas at paggamot ng diabetic nephropathy. Kamakailan lamang, lumitaw ang isang paghahanda ng glycosaminoglycan mula sa Alfa Wassermann (Italy) Vesel Due F (INN - sulodexide) sa merkado ng parmasyutiko ng Russia. Ang paghahanda ay naglalaman ng dalawang glycosaminoglycans - low-molecular heparin (80%) at dermatan (20%).

Pinag-aralan ng mga siyentipiko ang aktibidad ng nephroprotective ng gamot na ito sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na may iba't ibang yugto ng diabetic nephropathy. Sa mga pasyente na may microalbuminuria, ang paglabas ng albumin sa ihi ay makabuluhang nabawasan nang kasing aga ng 1 linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at nanatili sa nakamit na antas sa loob ng 3-9 na buwan pagkatapos ihinto ang gamot. Sa mga pasyente na may proteinuria, ang paglabas ng protina sa ihi ay makabuluhang nabawasan 3-4 na linggo pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang nakamit na epekto ay nanatili din pagkatapos na ihinto ang gamot. Walang mga komplikasyon ng paggamot ang nabanggit.

Kaya, ang mga gamot mula sa pangkat ng glycosaminoglycan (sa partikular, sulodexide) ay maaaring ituring na epektibo, walang mga side effect ng heparin, madaling gamitin na paraan ng pathogenetic na paggamot ng diabetic nephropathy.

Epekto sa non-enzymatic glycosylation ng mga protina

Ang non-enzymatic glycosylation ng mga istrukturang protina ng glomerular basement membrane sa ilalim ng mga kondisyon ng hyperglycemia ay humahantong sa pagkagambala sa kanilang pagsasaayos at pagkawala ng normal na selektibong pagkamatagusin para sa mga protina. Ang isang promising na direksyon sa paggamot ng mga komplikasyon ng vascular ng diabetes mellitus ay ang paghahanap para sa mga gamot na may kakayahang makagambala sa reaksyon ng non-enzymatic glycosylation. Ang isang kawili-wiling pang-eksperimentong paghahanap ay ang kakayahan ng acetylsalicylic acid na bawasan ang glycosylation ng protina. Gayunpaman, ang paggamit nito bilang isang glycosylation inhibitor ay hindi natagpuan ang malawak na klinikal na pamamahagi, dahil ang mga dosis kung saan ang gamot ay may epekto ay dapat na medyo malaki, na puno ng pag-unlad ng mga side effect.

Upang matakpan ang reaksyon ng non-enzymatic glycosylation sa mga eksperimentong pag-aaral mula noong katapusan ng 80s ng ika-20 siglo, ang gamot na aminoguanidine ay matagumpay na ginamit, na hindi maibabalik na tumutugon sa mga carboxyl group ng mga nababaligtad na mga produkto ng glycosylation, na huminto sa prosesong ito. Kamakailan lamang, ang isang mas tiyak na inhibitor ng pagbuo ng mga end product ng glycosylation, pyridoxamine, ay na-synthesize.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Epekto sa polyol pathway ng glucose metabolism

Ang pagtaas ng metabolismo ng glucose sa pamamagitan ng polyol pathway sa ilalim ng impluwensya ng enzyme aldose reductase ay humahantong sa akumulasyon ng sorbitol (isang osmotically active substance) sa mga tisyu na independiyenteng insulin, na nag-aambag din sa pagbuo ng mga huling komplikasyon ng diabetes mellitus. Upang matakpan ang prosesong ito, ang mga gamot mula sa grupo ng mga aldose reductase inhibitors (tolrestat, statil) ay ginagamit sa klinika. Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita ng isang pagbawas sa albuminuria sa mga pasyente na may type 1 diabetes mellitus na nakatanggap ng aldose reductase inhibitors. Gayunpaman, ang clinical efficacy ng mga gamot na ito ay mas malinaw sa paggamot ng diabetic neuropathy o retinopathy at mas mababa sa paggamot ng diabetic nephropathy. Ito ay maaaring dahil sa ang katunayan na ang polyol pathway ng glucose metabolism ay gumaganap ng isang mas mababang papel sa pathogenesis ng diabetic na pinsala sa bato kaysa sa mga sisidlan ng iba pang mga insulin-independiyenteng mga tisyu.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Epekto sa aktibidad ng endothelial cell

Ang mga eksperimento at klinikal na pag-aaral ay malinaw na itinatag ang papel ng endothelin-1 bilang isang tagapamagitan ng pag-unlad ng diabetic nephropathy. Samakatuwid, ang atensyon ng maraming mga kumpanya ng parmasyutiko ay nakadirekta sa synthesis ng mga gamot na may kakayahang hadlangan ang pagtaas ng produksyon ng kadahilanang ito. Sa kasalukuyan, isinasagawa ang mga eksperimentong pagsubok ng mga gamot na humaharang sa mga receptor sa endothelin-1. Ang mga unang resulta ay nagpapahiwatig na ang mga gamot na ito ay hindi gaanong epektibo kaysa sa ACE inhibitors.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot

Ang pamantayan para sa pagiging epektibo ng pag-iwas at paggamot ng diabetic nephropathy ay kinabibilangan ng pangkalahatang pamantayan para sa epektibong paggamot ng diabetes mellitus, pati na rin ang pag-iwas sa mga klinikal na ipinahayag na yugto ng diabetic nephropathy at pagbagal ng rate ng pagbaba sa renal filtration function at ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo sa bato.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Mga komplikasyon at epekto ng paggamot

Karamihan sa mga komplikasyon at epekto ng diabetic nephropathy therapy ay nabubuo bilang resulta ng mga gamot na inireseta nang hindi isinasaalang-alang ang mga kontraindikasyon at pagsasaayos ng dosis depende sa paggana ng bato.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Mga pagkakamali at hindi makatwirang appointment

Ang pinakakaraniwang mga pagkakamali sa paggamot ng diabetic nephropathy ay kinabibilangan ng huli na pangangasiwa ng mga antihypertensive na gamot at pagbawas ng presyon ng dugo sa isang suboptimal na antas, pagtanggi sa therapy na may ACE inhibitors sa mga pasyente na may normal na presyon ng dugo, ang paggamit ng potassium-sparing diuretics at ang pangangasiwa ng tinatawag na angioprotectors (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Pagtataya

Ang namamatay mula sa uremia sa type 2 diabetes mellitus ay humigit-kumulang 5-10%. Ang intensive insulin therapy na may carbohydrate metabolism compensation ay binabawasan ang panganib ng diabetic nephropathy ng 60%, nagpapabagal sa progradient course at maaaring maiwasan o hindi bababa sa makabuluhang pagkaantala sa simula ng renal failure. Ang maagang pagsisimula ng ACE inhibitor therapy ay makabuluhang binabawasan ang rate ng pag-unlad, pati na rin ang pangkalahatang at cardiovascular mortality.

Sa nakalipas na dekada, bumuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyenteng may diabetic nephropathy. Ang pagbagal sa rate ng pagbaba sa SCF ay nagbigay-daan sa pagpapalawig ng panahon bago ang dialysis. Ang survival rate ng mga pasyente na may diabetes sa hemodialysis sa loob ng 5 taon ay lumampas sa 60%, ang survival rate pagkatapos ng kidney transplant sa loob ng 10 taon ay lumampas sa 50%. Ang problema sa pagbibigay ng extracorporeal na pamamaraan ng paggamot para sa mga pasyenteng may diabetes na may terminal renal failure ay nananatiling talamak, na pumipilit sa amin na tumuon sa pinakamaagang posibleng diagnosis ng diabetic nephropathy at napapanahong pangangasiwa ng sapat na pathogenetic therapy.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]