Pangunahing hyperparathyroidism

Ang pangunahing hyperparathyroidism ay maaaring mangyari sa anumang edad, ngunit ang mga bata ay bihirang magkasakit. Ang mga namamana na anyo ng sakit ay kadalasang lumilitaw sa pagkabata, pagbibinata at kabataan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiology

Ang konsepto ng pagkalat ng sakit ay kapansin-pansing nagbago noong unang bahagi ng 1970s, nang ang mga awtomatikong biochemical blood analyzer ay ipinakilala sa pangkalahatang medikal na kasanayan sa Estados Unidos at pagkatapos ay sa Kanlurang Europa, at ang antas ng kabuuang kaltsyum sa dugo ay kasama sa mga ipinag-uutos na bahagi ng regular na pagsusuri sa laboratoryo ng lahat ng mga outpatient at mga pasyenteng naospital ng sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng mga bansang ito. Ang makabagong laboratoryo at diagnostic na diskarte na ito ay humantong sa hindi inaasahang pagtuklas ng isang malaking bilang ng mga tila "asymptomatic" na mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism, na halos hindi masuri sa karaniwang klinikal na paraan. Ang rate ng insidente ay tumaas ng 5 beses sa loob ng ilang taon, at ang konsepto ng sakit, ayon sa kaugalian na sinamahan ng malubhang mapanirang pagbabago sa mga buto, bato sa bato, mga komplikasyon sa isip at gastrointestinal, ay nagbago nang malaki. Ito ay naging malinaw na ang sakit ay may mahabang panahon ng nakatagong kurso na may mababang sintomas, at ang istraktura ng patolohiya ay pinangungunahan ng mga nabura na subclinical na mga form.

Bawat taon sa mga binuo na bansa sa mundo, sampu-sampung libo (sa USA - 100,000) ng mga bagong pasyente na may hyperparathyroidism ay nakilala, karamihan sa kanila ay sumasailalim sa kirurhiko paggamot.

Ang ganitong mataas na rate ng saklaw ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng epekto ng "capture" ng dating naipon na mga kaso ng mababang sintomas ng sakit sa populasyon. Pagsapit ng 1990s, nagsimulang bumaba ang mga rate ng insidente, ngunit sa mga bansa kung saan ipinakilala ang sistema ng pagsusuri ng kaltsyum ng dugo sa ibang pagkakataon, ang sitwasyon na may tumataas na epidemikong rate ng insidente ay naulit (halimbawa, sa Beijing, China). Ang kasalukuyang rate ng insidente, na tinatantya ng isang malakihang epidemiological na pag-aaral sa Rochester (Minnesota, USA), ay nagpapakita ng pagbaba ng saklaw mula 75 hanggang 21 kaso sa bawat 100,000 populasyon, na ipinaliwanag ng "washout" ng mga dating naipon na kaso ng sakit.

Gayunpaman, ang isang kamakailang detalyadong pag-aaral ng saklaw ng pangunahing hyperparathyroidism sa mga kababaihan na may edad na 55-75 taon sa Europa ay natagpuan ang isang mataas na rate ng saklaw na 21 bawat 1000, na isinasalin sa 3 kaso bawat 1000 sa pangkalahatang populasyon.

Hindi gaanong kawili-wili ang data mula sa pag-aaral ng autopsy ng mga glandula ng parathyroid sa mga taong namatay mula sa iba't ibang dahilan. Ang dalas ng mga pagbabago sa morphological na naaayon sa iba't ibang anyo ng hyperparathyroidism ay 5-10% ng lahat ng mga autopsy.

Maraming mga kadahilanan ang tinalakay na maaaring makaimpluwensya sa pagbabago ng saklaw ng pangunahing hyperparathyroidism. Kabilang sa mga ito ay ang hindi inaasahang mataas na saklaw ng kakulangan sa bitamina D sa mga tao, lalo na ang mga matatanda (kahit na sa timog na mga bansa sa Europa), na nagpapagaan ng hypercalcemia (nagtataas ng bilang ng mga tinatawag na normocalcemic na kaso ng pangunahing hyperparathyroidism) ngunit humahantong sa mas malubhang klinikal na pagpapakita ng sakit.

Kabilang sa iba pang mga sanhi ang posibleng impluwensya ng ionizing radiation, na maaaring magdulot ng pagtaas ng morbidity pagkatapos ng 30-40 taong nakatagong panahon (halimbawa, dahil sa mga aksidenteng ginawa ng tao, kabilang ang mga kahihinatnan ng sakuna sa Chernobyl, pagsubok sa mga armas nukleyar, at therapeutic radiation sa pagkabata).

Kabilang sa mga panlipunang salik ang isang hindi pa nabuong sistema ng pagsusuri sa laboratoryo para sa hypercalcemia sa mga bansang may hindi mahusay na ekonomiya at mga atrasadong sistema ng pangangalaga sa kalusugan, pati na rin ang pagbawas sa mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa mga binuo na bansa. Kaya, sa Kanlurang Europa, may unti-unting paglayo mula sa kabuuang biochemical screening ng calcium sa dugo, at ito ay sinusuri kapag pinaghihinalaang mga metabolic disorder. Sa kabilang banda, ang pagtaas ng pansin ay binabayaran sa screening para sa osteoporosis sa mga matatandang tao, na hindi maiiwasang humahantong sa pagkakakilanlan ng isang malaking bilang ng mga bagong pasyente sa karaniwang pangkat ng panganib na ito.

Ang isang kagiliw-giliw na kumpirmasyon na ang tunay na rate ng saklaw ay nagbabago nang kaunti sa paglipas ng panahon ay ang kamakailang gawain ng mga siyentipiko ng South Korea na natukoy ang parathyroid adenoma bilang isang incidental na paghahanap (parathyroid incidentaloma) sa 0.4% ng 6469 na mga pasyente na sinuri ng sonography at biopsy ng karayom dahil sa pagkakaroon ng mga thyroid nodules.

Kaya, ang Ukraine, kung saan ang rate ng pagtuklas ng pangunahing hyperparathyroidism ay hindi pa rin lalampas sa 150-200 kaso bawat taon bawat 46 milyong populasyon, ay nahaharap sa pangangailangan na radikal na baguhin ang saloobin sa problema, ipakilala ang malakihang screening ng mga kaso ng hypercalcemia, at dagdagan ang antas ng kaalaman ng mga doktor sa lahat ng sangay ng medisina tungkol sa pangunahing hyperparathyroidism.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mga sanhi pangunahing hyperparathyroidism

Ang pinagmumulan ng mas mataas na synthesis at pagtatago ng parathyroid hormone sa pangunahing hyperparathyroidism ay isa o higit pang pathologically altered parathyroid glands. Sa 80% ng mga kaso, ang naturang patolohiya ay isang solong sporadically occurring benign tumor - adenoma ng parathyroid gland. Ang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid, na kadalasang nakakaapekto sa lahat ng mga glandula (gayunpaman, hindi palaging sabay-sabay), ay nangyayari sa 15-20% ng mga kaso. Sa 3-10% ng mga kaso (ayon sa data mula sa iba't ibang klinikal na serye), ang sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism ay maaaring maramihang adenomas (sa 99% - doble), na, kasama ang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid, ay bumubuo ng isang grupo ng tinatawag na multiglandular na anyo ng sakit. Maraming mga may-akda ang kasalukuyang nagtatanong ng ganoong mataas na dalas o kahit na ang mismong posibilidad ng paglitaw ng maraming adenoma ng mga glandula ng parathyroid, na nangangatwiran na halos imposibleng mapagkakatiwalaan na makilala ang adenoma mula sa hyperplasia.

Kahit na ang paggamit ng mga genetic marker, ang prinsipyo ng monoclonality ng adenomas, isang kumplikadong pagkakaiba-iba ng macroscopic at histological na pamantayan ay hindi pinapayagan ang pagkilala sa pagitan ng adenoma at hyperplasia kung ang isang seksyon ng normal, hindi nagbabago na parathyroid gland ay hindi sabay na naroroon sa paghahanda. Sa karamihan ng mga kaso, ang multiglandular parathyroid gland lesions ay hereditary family pathology na umaangkop sa isa sa mga kilalang genetic syndromes o walang malinaw na syndromic na batayan.

Bihirang-bihira (<1% o 2-5% sa mga kaso na na-diagnose sa klinika, gaya ng kadalasang nangyayari sa mga bansa kung saan hindi available ang pagsusuri sa hypercalcemia), ang hyperparathyroidism ay sanhi ng parathyroid cancer.

Ang pathomorphological classification ng mga tumor at tumor-like formations ng parathyroid glands ay batay sa International Histological Classification of Endocrine Tumors na inirerekomenda ng World Health Organization at kinikilala ang mga sumusunod na pathological variant ng mga glandula na ito:

1. Adenoma:
   • chief cell adenoma (chief cell adenoma);
   • oncocytoma;
   • adenoma na may mga vacuolated na selula;
   • lipoadenoma.
2. Hindi tipikal na adenoma.
3. Carcinoma (kanser) ng parathyroid gland.
4. Mga sugat na parang tumor:
   • pangunahing punong cell hyperplasia;
   • pangunahing hyperplasia ng vacuolated cells;
   • hyperplasia na nauugnay sa tertiary hyperparathyroidism.
5. Mga cyst.
6. Parathyroidism.
7. Mga pangalawang tumor.
8. Mga hindi nauuri na mga tumor.

Ang mga tipikal na variant ng pathomorphological na larawan ng mga sugat ng mga glandula ng parathyroid sa pangunahing hyperparathyroidism ay ipinakita sa Mga Figure 6.1-6.6 na may maikling paglalarawan ng histological na istraktura.

Ang isang bihirang sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism ay isang parathyroid cyst. Bilang isang patakaran, sa klinikal at laboratoryo, ang naturang patolohiya ay tumutugma sa asymptomatic o banayad na hyperparathyroidism; Ang sonography ay nagpapakita ng isang anechoic formation na katabi ng thyroid gland. Kapag nagsasagawa ng differential diagnostic puncture biopsy, ang doktor ay dapat na alertuhan ng ganap na transparent (crystal-water - clear water) aspiration fluid, na hindi nangyayari sa panahon ng pagbutas ng thyroid nodes, kung saan ang cystic fluid ay may madilaw-dilaw na kayumanggi, duguan o koloidal na karakter. Ang pagsusuri sa nilalaman ng aspirate para sa parathyroid hormone ay maaaring makatulong sa paggawa ng diagnosis; sa kaso ng parathyroid cysts, ito ay matataas nang husto kahit kumpara sa dugo ng pasyente.

Ang labis, hindi sapat sa antas ng extracellular calcium, pagtatago ng parathyroid hormone ng mga glandula ng parathyroid, na sumasailalim sa pangunahing hyperparathyroidism, ay sanhi ng alinman sa isang paglabag (pagbaba) sa sensitivity ng mga selulang parathyroid sa normal na antas ng calcium sa dugo, o sa pamamagitan ng isang ganap na pagtaas sa masa at bilang ng mga selulang nagtatago. Ang pangalawang mekanismo ay higit na katangian ng hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid, ang una ay higit na unibersal at ipinapaliwanag ang hyperproduction ng parathyroid hormone ng parehong mga adenoma at ilang mga kaso ng hyperplasia ng glandula. Ang pagtuklas na ito ay ginawa mahigit sampung taon na ang nakalilipas, nang ang Kifor et al. noong 1996 ay nagpakita na ang partikular na G-protein ng parathyroid cell membrane, na nauugnay sa calcium-sensitive receptor, ay ipinahayag ng 2 beses na mas mababa sa adenoma cells kumpara sa normal na parathyroid gland. Ito naman ay humahantong sa isang mas mataas na konsentrasyon ng extracellular Ca++, na kinakailangan para sa pagsugpo sa paggawa ng parathyroid hormone. Ang mga sanhi ng anomalyang ito ay pangunahing genetic.

Gayunpaman, sa kabila ng mga halatang tagumpay ng medikal na genetika, ang etiology ng karamihan sa mga kaso ng pangunahing hyperparathyroidism ay nananatiling hindi alam. Natuklasan ang ilang grupo ng mga genetic disorder na humahantong sa pangunahing hyperparathyroidism o malapit na nauugnay sa pag-unlad nito.

Ang pinaka-pinag-aralan na genetic base ay ang mga hereditary syndromic na variant ng pangunahing hyperparathyroidism: multiple endocrine neoplasia syndromes - MEN 1 o MEN 2a, hyperparathyroidism-jaw tumor syndrome (HPT-JT).

Ang familial isolated hyperparathyroidism (FIHPT) at isang espesyal na anyo ng isolated familial hyperparathyroidism, autosomal dominant mild hyperparathyroidism o familial hypercalcemia na may hypercalciuria (ADMH), ay may genetic na batayan.

Ang familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH) at neonatal severe hyperparathyroidism (NSHPT) ay mga hereditary syndromes din na nauugnay sa isang mutation sa gene na nag-encode ng calcium sensing receptor (CASR) sa chromosome 3. Ang mga homozygous na pasyente ay nagkakaroon ng malubhang neonatal hyperparathyroidism, na humahantong sa pagkamatay mula sa hypercalcemia sa mga unang linggo ng buhay, maliban kung isinasagawa ang emergency para sa mga unang linggo ng buhay. Ang mga heterozygous na pasyente ay nagkakaroon ng familial benign hypocalciuric hypercalcemia, na dapat na naiiba mula sa pangunahing hyperparathyroidism. Karaniwang hindi ito nagbabanta sa buhay at may maliit na epekto sa kapakanan ng mga pasyente. Ang operasyon ay hindi ipinahiwatig para sa variant na ito ng namamana na sakit.

Ang MEN 1 syndrome, na kilala rin bilang Wermer syndrome, ay isang genetically mediated hereditary tumor lesion ng ilang mga endocrine organ (pangunahin ang parathyroid glands, pituitary gland, endocrine pancreatic cells), ang sanhi nito ay isang hindi aktibo na mutation ng MEN 1 gene. Ang gene na ito ay naisalokal sa chromosome llql3, naglalaman ng 10 exon at mga code para sa menin protein, na isang tumor suppressor ng neuroectodermal na pinagmulan. Kasabay nito, ang isang pangunahing papel ng isang katulad na mutation sa somatic cells ay napatunayan sa paglitaw ng mga sporadic (non-hereditary) na mga kaso ng endocrine neoplasia (21% ng parathyroid adenomas, 33% ng gastrinomas, 17% ng insulinomas, 36% ng bronchial carcinoids), na maaaring magpahiwatig ng isang medyo mataas na genetic na mekanismo.

Ang MEN 2a syndrome, na tinatawag ding Sipple syndrome, ay kinabibilangan ng thyroid gland (medullary C-cell carcinoma), adrenal medulla (pheochromocytoma), at parathyroid glands (karamihan ay hyperplasia o adenoma ng 1-2 glandula). Ang sindrom ay sanhi ng pag-activate ng germline mutation ng Ret proto-oncogene sa chromosome 10.

Ang germline mutation ng HRPT2 gene, na naisalokal sa chromosome arm lq, ay responsable para sa HPT-JT syndrome, habang ang familial isolated hyperparathyroidism (FIHPT) ay isang genetically heterogenous na sakit.

Para sa isang bilang ng mga parathyroid gland adenomas, ang sanhi ng kanilang pag-unlad ay labis na synthesis ng regulator ng cell division - cyclin D1. Ang patolohiya ay batay sa clonal chromosomal inversion, kung saan ang 6'-regulatory region ng parathyroid hormone gene (karaniwang ito ay matatagpuan sa chromosomal position lip 15) ay inilipat sa lugar ng coding region ng parathyroid adenoma 1 oncogene (PRADl/cyclin D1), na matatagpuan sa posisyon llql3. Ang ganitong muling pagsasaayos ay nagdudulot ng sobrang pagpapahayag ng gene at cyclin D1, na responsable para sa pagkagambala ng cell cycle at pag-unlad ng parathyroid adenomas, pati na rin ang ilang iba pang mga tumor. Ang labis na pagpapahayag ng PRAD1 oncogene ay napansin sa 18-39% ng parathyroid adenomas.

Para sa higit sa isang-kapat ng lahat ng parathyroid adenomas, ang katangiang sanhi ay itinuturing na pagkawala ng ilang tumor suppressor genes na nauugnay sa pagkawala ng heterozygosity sa chromosome arms lp, 6q, lip, llq at 15q, ngunit ang pagkakasangkot ng kilalang tumor suppressor gene na p53 ay napansin lamang sa ilang parathyroid carcinomas.

Para sa parathyroid cancer, isang katangian, ngunit hindi 100% genetic feature ang pagtanggal o hindi aktibo ng retinoblastoma gene (RB gene), na kinikilala na ngayon bilang isang mahalagang kaugalian at prognostic diagnostic criterion. Gayundin, ang mataas na panganib na magkaroon ng parathyroid carcinoma - 15% - ay nabanggit sa sindrom na "hyperparathyroidism-mandibular tumor" (HPT-JT).

Ang hypothesis na ang pangunahing sanhi ng parathyroid adenomas ay isang mutation sa calcium receptor gene (CASR gene) ay nananatiling kontrobersyal, dahil ito ay nakumpirma ng mas mababa sa 10% ng mga tumor. Kasabay nito, ang mga mutasyon na nakakaapekto sa pangunahin sa buntot, cytoplasmic na bahagi ng receptor na ito ng protina ay may pananagutan para sa ADMH, FHH at NSHPT syndromes, ang huli ay ang pinakamalubha at nagiging nakamamatay para sa mga bagong silang.

Ang polymorphism o mutations ng bitamina D receptor gene (VDR gene) ay lumilitaw na may malaking kahalagahan sa etiology ng pangunahing hyperparathyroidism. Ang mga abnormalidad sa mga konsentrasyon ng receptor ng bitamina D ay natagpuan sa mga adenoma kumpara sa normal na tissue ng parathyroid. Sa 60% ng postmenopausal na kababaihan na may pangunahing hyperparathyroidism, ang expression ng gene ay humina kumpara sa mga kontrol.

Wala sa mga genetic marker ng hyperparathyroidism ang makakatulong na makilala ang adenoma mula sa hyperplasia ng parathyroid gland, dahil ang mga katulad na genetic na pagbabago ay matatagpuan sa una at pangalawang variant ng sakit.

Bukod dito, walang malinaw na ugnayan ang natagpuan sa pagitan ng adenoma mass at ang kalubhaan ng hyperparathyroidism.

Ang ionizing radiation ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa etiology ng pangunahing hyperparathyroidism. Ito ay unang nabanggit sa isang pag-aaral ng radiation-induced thyroid cancer sa mga indibidwal na nakatanggap ng therapeutic irradiation sa pagkabata. Ang latent period ay mas mahaba kaysa sa thyroid cancer at 20-45 taon. Hindi bababa sa 15-20% ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism ay may kasaysayan ng nakaraang pag-iilaw. Ang isang pagsusuri ng isang malaking bilang ng mga naturang pasyente (2555 katao) na may isang pangmatagalang follow-up na panahon (36 taon) ay naging posible upang magtatag ng isang dosis-depende na relasyon sa pag-iilaw, na may isang makabuluhang pagtaas sa kamag-anak na panganib ng sakit (simula sa 0.11 cGy) at walang epekto ng kasarian o edad sa oras ng sakit.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Mga sintomas pangunahing hyperparathyroidism

Sa unang dekada ng malay-tao na pag-aaral ng mga klinikal na kaso ng pangunahing hyperparathyroidism, ang fibrocystic osteitis ay naobserbahan sa halos lahat ng mga pasyente, na itinuturing na pangunahing at, marahil, ang tanging tiyak na pagpapakita ng sakit. Tulad ng naipahiwatig na sa makasaysayang sanaysay sa pangunahing hyperparathyroidism, sa simula ng ika-20 siglo, ang mga mananaliksik ay naniniwala na ang pagkasira ng buto ay pangunahin at pagkatapos lamang ay humantong sa pangalawang compensatory hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid. Noong 1934 lamang, sinabi ni F. Albright na 80% ng mga pasyente na may fibrocystic osteitis ay may pinsala sa bato sa anyo ng urolithiasis o nephrocalcinosis. Sa tulong ng authoritative scientist na ito, sa susunod na 20-30 taon, ang urolithiasis ay naging sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism. Nang maglaon, noong 1946, ang kaugnayan sa pagitan ng pangunahing hyperparathyroidism at mga peptic ulcer ng tiyan at duodenum ay nasubaybayan. Ang isang madalas na kumbinasyon ng sakit na may gota (dahil sa pagtaas ng konsentrasyon ng uric acid sa dugo) at pseudogout (dahil sa pagtitiwalag ng mga kristal na calcium phosphate) ay itinatag din.

Noong 1957, na nagbubuod sa mga kilalang klinikal na sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism, si WS Goer ang unang nagmungkahi ng isang maikling mnemonic na paglalarawan ng mga pagpapakita ng sakit sa anyo ng triad na "mga bato, buto, at abdominal groans", na kalaunan ay dinagdagan ng isa pang sangkap - mga sakit sa pag-iisip, na sa orihinal ay nakatanggap ng isang tumutula na tunog: "mga bato, mga buto, mga buto ng buto".

Ang mga sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism ngayon ay bihirang magkasya sa gayong pamamaraan. Ang mga malabong klinikal na anyo ay nagiging nangingibabaw, bagaman ang urolithiasis ay patuloy na nangyayari sa humigit-kumulang 30-50% ng mga pasyente. Ang sakit sa gallstone ay madalas na naroroon bilang isang magkakatulad na sakit (mga 5-10% ng mga kaso). Kaya, ayon sa mga Amerikanong may-akda, noong 1981, sa 197 na sinuri ang mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism, ang urolithiasis ay naroroon sa 51% ng mga kaso at radiological na mga palatandaan ng pinsala sa buto sa 24%. Sa pagtatapos ng 90s ng huling siglo, 20% lamang ang nagkaroon ng nephrolithiasis, ang paglahok ng buto ay naging napakabihirang.

Kahit na sa mga bansa kung saan mababa ang screening para sa hypercalcemia at pangunahing hyperparathyroidism (kabilang ang Ukraine), ang mga pasyente ay lalong bihirang magpakita ng mga sintomas na may matinding pinsala sa buto ng skeletal, urolithiasis, gastrointestinal manifestations, neuromuscular at mental disorder.

Ang isang matalim na pagtaas sa dalas ng pagtuklas ng sakit sa simula ng malawakang paggamit sa mga binuo na bansa ng biochemical blood testing sa mga awtomatikong analyzer ay humantong sa "paghuhugas" ng mga klinikal na ipinahayag na mga kaso ng pangunahing hyperparathyroidism, na, sa turn, ay nagbago sa istraktura ng klinika ng mga bagong pasyente patungo sa isang malaking pamamayani ng mga asymptomatic o low-symptom forms (mula 10-20% ng hyperemia screening. 80-95% ng mga naturang pasyente sa huling dalawang dekada). Kaugnay nito, ang interes sa paglalarawan ng klinikal na larawan ng sakit sa modernong panitikan ay makabuluhang humina. Ang mga malalaking sukat na monograph na nakatuon sa pangunahing hyperparathyroidism ay panandalian lamang na nag-uugnay sa isyu ng mga klinikal na sintomas. Ang diin sa kanila ay ang pangangailangan para sa hindi pumipili (kung ang sakit ay pinaghihinalaang), ngunit isang patuloy na pagsusuri ng populasyon sa pamamagitan ng pana-panahong pagtukoy ng antas ng kaltsyum sa dugo.

Kasabay nito, maaari itong ipalagay na sa mga kondisyon ng limitadong pagpopondo ng mga medikal na proyekto sa mga umuunlad na bansa, ang mga klinikal na oriented na diskarte sa diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism ay magiging may kaugnayan sa mahabang panahon. Samakatuwid, ang kaalaman sa mga posibleng pagpapakita ng sakit ay magdadala ng walang alinlangan na benepisyo kapwa mula sa punto ng view ng diagnostic at differential diagnostics, at mula sa punto ng view ng paghula sa pagbuo ng ilang mga pathological na kondisyon na nauugnay sa pangunahing hyperparathyroidism.

Ang mga pagbabago lamang sa skeletal system ay may direktang kaugnayan sa pathological na pagkilos ng labis na parathyroid hormone - systemic osteoporosis at subperiosteal resorption ng mahabang buto, na sinamahan ng pagbawas sa lakas ng kalansay, isang pagtaas ng pagkahilig sa mga bali, at sakit ng buto. Ang pagkilos ng parathyroid hormone sa renal tubules ay maaaring humantong sa isang pagbawas sa renal function kahit na sa kawalan ng urolithiasis. Ang posibilidad ng isang direktang pagkilos ng parathyroid hormone sa kalamnan ng puso, na nagiging sanhi ng hypertension, kaliwang ventricular hypertrophy at pagkabigo, ay tinalakay din. Pareho sa mga huling sindrom (bato at puso) ay kasalukuyang malapit na pinag-aaralan sa konteksto ng pagbabalik-tanaw ng mga pagbabagong ito pagkatapos ng paggamot sa hyperparathyroidism, ngunit ang mga kontroladong randomized na pag-aaral ay hindi pa naisasagawa.

Ang natitirang mga sintomas ay nakararami sa hindi direktang pinagmulan (sa pamamagitan ng hypercalcemia). Kabilang dito ang mga proseso ng pagbuo ng mga deposito ng calcium (calcification ng parenchymatous organs, vessels, cornea, soft tissues) at mga bato sa bato, apdo at pancreatic ducts, ang epekto ng pagtaas ng mga konsentrasyon ng extracellular calcium sa neuromuscular conduction, contractility ng kalamnan, pagtatago ng digestive glands at marami pang ibang physiological na proseso (tingnan ang mga seksyon ng "Physological pathologies" at "Physiology" ng pangunahing metabolismo ng calcium.

Mga sintomas at reklamo na maaaring mangyari sa mga pasyenteng may pangunahing hyperparathyroidism

Pag-ihi

• Polyuria, sakit sa mababang likod, renal colic, hematuria

Musculoskeletal

• Sakit sa mga buto, lalo na sa mahabang tubular na buto, sakit sa mga kasukasuan, ang kanilang pamamaga, pagkahilig sa mga bali, pathological fractures ng mga buto (radius, femoral neck, clavicle, humerus, atbp.

Digestive

• Anorexia, pagduduwal (sa malalang kaso - pagsusuka), dyspepsia, paninigas ng dumi, pananakit ng tiyan

Psychoneurological

• Depresyon, kahinaan, pagkapagod, kawalang-interes, pagkahilo, pagkalito ng iba't ibang antas ng kalubhaan, psychosis

Cardiovascular

• Arterial hypertension, bradycardia, arrhythmia

Maraming mga pasyente ang maaaring hindi magpakita ng mga partikular na reklamo ngayon, kahit na tinanong. Ang ilang mga pasyente ay tinatasa ang kanilang kalagayan nang retrospektibo lamang, pagkatapos ng matagumpay na surgical treatment ng pangunahing hyperparathyroidism, na binabanggit na sila ay nakakuha ng isang "bago, mas mahusay na kalidad ng buhay" na binubuo ng maraming mga bahagi: higit na mahahalagang aktibidad, mas mataas na pisikal na pagganap, isang positibong saloobin sa buhay, pinabuting memorya, pagkawala ng joint stiffness at kalamnan kahinaan, atbp. Ang mga indikasyon ay ang mga gawa na batay sa mga sikolohikal na tool sa mga pasyente na gumagamit ng subtle na mga gamot na ginagamit ng mga pasyente. (ang pinakasikat na talatanungan ng psychosocial well-being - SF-36 at isang detalyadong sukat para sa pagtatasa ng mga sintomas ng psychosomatic - SCL-90R).

Nakakumbinsi silang ipinakita na pagkatapos ng kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism, ang mga makabuluhang positibong pagbabago sa kalidad ng buhay, pagbaba ng sakit, pagtaas ng sigla at iba pang positibong pagbabago ay nangyayari sa isang tiyak na tagal ng panahon (mula 6 na buwan hanggang 2 taon), na bihirang mailarawan ng pasyente sa kanyang sarili. Sa mga control group ng mga pasyente sa ilalim ng pagmamasid, ang mga naturang pagbabago ay hindi nangyari.

Ang mga pag-aaral na sumusuri sa dynamics ng kondisyon ng mga hindi ginagamot na pasyente ay nagpapansin ng unti-unting pag-unlad ng mga reklamo o ang kanilang hitsura sa loob ng 10 taon ng pagmamasid. Isang pag-aaral ang nagtala ng malinaw na mga indikasyon para sa surgical treatment sa 26% ng mga pasyente at pagkamatay mula sa iba't ibang dahilan sa 24%. Ang isa pang pangmatagalang prospective na pag-aaral ng kurso ng banayad na anyo ng hyperparathyroidism ay natagpuan ang paglala ng sakit sa 24%, ang paglitaw ng mga bagong bato sa ihi, hypercalcemic crises, at ang pangangailangan para sa emergency parathyroidectomy. Ang isang malaking bilang ng mga pag-aaral ay nagpapakita ng isang matatag na pag-unlad ng pagbabawas ng density ng mineral ng buto sa pagtaas ng tagal ng sakit, anuman ang paunang kondisyon, kasarian, at edad.

Ang akumulasyon ng naturang data ay humantong sa isang pag-unawa sa pangangailangan na bumuo ng isang pinagkasunduan sa mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot ng mga asymptomatic na klinikal na anyo ng pangunahing hyperparathyroidism. Ang ganitong mga pinagkasunduan sa ilalim ng tangkilik ng US National Institutes of Health (NIH) ay pinagtibay at binago ng tatlong beses mula noong 1991 (ang huling rebisyon ay noong 2009). Ang kakanyahan ng mga rekomendasyong ito ay nagmumula sa mga pagtatangka na bigyang-diin ang mga indikasyon para sa operasyon sa mga nakatagong anyo ng sakit, batay sa mga pamantayan tulad ng kalubhaan ng hypercalcemia, ang kalubhaan ng osteoporosis, dysfunction ng bato, ang pagkakaroon ng urolithiasis, ang edad ng mga pasyente (mas mababa sa o higit sa 50 taon) at ang kanilang pangako sa maingat na pangangasiwa ng medikal. Ito ay tatalakayin sa seksyon sa kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Bilang karagdagan, ang isang masusing pag-aaral ng psychoneurological na estado ng mga pasyente ay nagpapakita ng pagkakaroon ng naturang "menor de edad" na mga sintomas sa halos lahat ng mga pasyente, na ginagawang ang konsepto ng isang asymptomatic na variant ng sakit ay hindi ganap na wasto.

Ang mga pagpapakita ng sakit sa bato ay nananatili sa mga pinaka-paulit-ulit na klinikal na sintomas, kahit na ang kanilang kalubhaan at dalas ay bumababa. Ito ay nananatiling hindi maipaliwanag kung bakit hindi nabuo ang bato calculi sa ilang mga pasyente na may mahabang kasaysayan ng hyperparathyroidism, pati na rin ang kakulangan ng ugnayan sa pagitan ng kalubhaan ng hyperparathyroidism, ang kalubhaan ng hypercalciuria at ang pagkakaroon ng urolithiasis. Ang pagbuo ng mga bato sa bato ay pinadali ng tubular acidosis, na nangyayari dahil sa pagtaas ng paglabas ng bikarbonate sa ilalim ng impluwensya ng parathyroid hormone. Bilang karagdagan sa mga anatomical na pagbabago sa mga bato (pagbuo ng bato, nephrocalcinosis, pangalawang pag-urong ng bato dahil sa talamak na pyelonephritis laban sa background ng matagal na urolithiasis), ang pangunahing hyperparathyroidism ay nailalarawan din sa pamamagitan ng mga functional na pagbabago na bubuo habang umuunlad ang hyperparathyroidism, na nagreresulta sa talamak na pagkabigo sa bato at nauugnay pangunahin sa pinsala sa proximal renal tubules. Ang mga tipikal na manifestations ng functional renal disorder ay proximal tubular acidosis type 2, amino- at glucosuria, at polyuria.

Ang pagkilos ng parathyroid hormone sa mga buto, na dating itinuturing na tanging pagpapakita ng pangunahing hyperparathyroidism, ay maaaring magpakita ng mapanirang kahihinatnan sa mga pasyente na may napakalubha at pangmatagalang pangunahing hyperparathyroidism, bagaman ito ay lalong bihira sa anyo ng klasikong anyo ng fibrocystic osteitis. Ayon sa mga dayuhang may-akda, kung sa 30s ng XIX century ang dalas ng sindrom na ito ay lumampas sa 80%, pagkatapos ng 50s ay bumaba ito sa 50%, sa pamamagitan ng 70s hanggang 9%, at sa panahon ng screening ng calcium - halos sa zero. Napakabihirang makita ngayon ang isang detalyadong radiographic na larawan ng mga sugat sa buto - subperiosteal resorption, cyst formation, hypertrophy ng periosteum, pathological fractures, diffuse demineralization ("transparent" bones), hindi pantay na resorption at reorganization ng bone substance sa mga buto ng bungo, na ipinakita ng "radigraphic symptom").

Ang pagkilos ng parathyroid hormone ay dalawahan, tulad ng itinatag noong 90s ng huling siglo, at nakasalalay hindi lamang sa ganap na halaga ng secreted hormone, kundi pati na rin sa likas na katangian ng pagtatago - pare-pareho o pulsating. Ang maximum na osteoresorptive effect ay sinusunod sa mga buto na may binibigkas na cortical structure (mahabang tubular bones), habang ang mga buto ng trabecular structure (vertebrae, iliac crest) ay maaaring mapanatili ang kanilang density o kahit na dagdagan ito. Ang epektong ito ay may isang tiyak na pagkakaiba-iba ng diagnostic na halaga kapag ang X-ray absorption densitometry ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism ay nagtatala ng pagbaba sa density ng buto sa radius area, mas mababa sa femur at madalas na wala sa vertebrae. Sa isang tipikal na kaso ng postmenopausal hypoestrogenic osteoporosis sa mga kababaihan na higit sa 50 taong gulang, ang pagbawas sa density ay naobserbahan lalo na sa vertebrae.

Kasabay nito, ang katotohanan ng pagtaas ng density ng mineral lalo na ng mga spongy bones (vertebral body at proximal femur) at, sa isang mas mababang lawak, ng radius pagkatapos ng surgical treatment ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism ay nananatiling hindi ganap na ipinaliwanag. Ang katotohanang ito ay nakumpirma ng mga independiyenteng pag-aaral ng iba't ibang taon na tinasa ang comparative dynamics ng bone density sa mga grupo ng mga pasyente na may katamtamang hyperparathyroidism na sumailalim sa operasyon o nakatanggap ng konserbatibong paggamot (bisphosphonates, calcium mimetics) o nasa ilalim ng pagmamasid. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagpapanumbalik ng normal (pulsating) na uri ng pagtatago ng parathyroid hormone ay isang mas malakas na stimulus para sa pagpapanumbalik ng spongy bone density kaysa sa isang ganap na pagbaba sa konsentrasyon ng hormone. Ang pinsala sa compact substance ng tubular bones ay nananatiling halos hindi maibabalik kahit na matapos ang hyperparathyroidism ay inalis.

Sa panahon ng pagmamasid at kahit na paggamot na may calcium mimetics (cinacalcet), hindi posible na makamit ang isang makabuluhang pagtaas sa density ng mineral ng buto. Kahit na ang cinacalcet ay humantong sa pagbaba sa antas ng calcium sa dugo, halos walang epekto ito sa antas ng parathyroid hormone.

Kaya, ang pangmatagalang pangunahing hyperparathyroidism ay puno ng mga sakuna na kahihinatnan para sa balangkas, anuman ang uri ng istraktura ng buto. Bilang karagdagan sa panganib ng mga pathological fracture ng mahabang buto, ang pagyupi ng mga vertebral na katawan, kyphoscoliosis, at isang matalim na pagbaba sa taas ng tao ay sinusunod.

Ang isang bihirang ngunit napaka tiyak na radiological na sintomas ay ang pagbuo ng "kayumanggi" o "kayumanggi" na mga bukol (sa banyagang panitikan - mga brown na bukol), mas madalas sa mga spongy bone - jaws, collarbones. Ang mga pseudo-tumor formations ng granulomatous structure na ito ay ginagaya ang isang bone neoplastic na proseso, na nagiging sanhi ng mga trahedya na diagnostic at therapeutic error. Kaya, dahil sa isang maling diagnosis ng bone sarcoma, ang mga amputasyon ay ginaganap, ang mga operasyon ng mutilating sa mga panga ay ginaganap, habang ang mga katulad na pagbabago sa hyperparathyroidism ay nababaligtad at nangangailangan lamang ng pag-aalis ng sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism.

Mahalagang tandaan ang posibleng kumbinasyon ng naturang tumor sa panga at pangunahing hyperparathyroidism sa loob ng balangkas ng namamana na sindrom ng parehong pangalan (JT-PHPT syndrome), kung saan mayroong mataas na posibilidad ng isang malignant na tumor ng parathyroid gland (hanggang 20%), na nangangailangan ng pagwawasto ng mga taktika ng paggamot.

Ang mga joints ay isa ring mahinang link sa katawan ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism. Ang pagkarga sa kanila ay tumataas dahil sa erosive na pagbabago sa epiphyses, at mga kaguluhan sa bone geometry. Ang isa pang pathogenetic factor ng arthropathy ay ang pagtitiwalag ng mga calcium salts sa synovial membranes, cartilage, at periarticularly, na humahantong sa talamak na trauma at matinding sakit na sindrom.

Ang mga neuromuscular na pagbabago sa pangunahing hyperparathyroidism ay nagpapakita ng kanilang sarili sa kahinaan at pagkapagod, pangunahin na nakakaapekto sa mga proximal na kalamnan ng mas mababang mga paa't kamay. Ito ay isang reversible syndrome na mabilis na nawawala pagkatapos ng operasyon, na nailalarawan sa mga malubhang kaso ng isang tipikal na reklamo - kahirapan sa pagbangon mula sa isang upuan nang walang tulong.

Ang mga psychoneurological disorder ay minsan napakahirap masuri dahil sa mga personal o edad na katangian ng mga pasyente. Sa pangkalahatan, tumutugma sila sa mga sintomas ng mga estado ng depresyon, mga pagbabago sa personalidad, kapansanan sa memorya. Minsan, lalo na sa makabuluhang hypercalcemia, ang mga halatang psychotic na estado o pagkalito, pagsugpo, pagkahilo hanggang sa pagkawala ng malay ay maaaring maobserbahan. Ang pakikipag-usap sa mga kamag-anak o mga taong malapit sa pasyente ay nakakatulong upang makilala ang mga pagbabago sa personalidad. Ang ilang mga pasyente, dahil sa kakulangan ng napapanahong pagsusuri ng hyperparathyroidism, ay umaasa sa mga antidepressant, painkiller, neuroleptics at iba pang psychotropic substance.

Maaaring kabilang sa mga sintomas ng gastrointestinal ang mga klinikal na katangian ng peptic ulcer ng tiyan o duodenum, hyperacid gastritis, cholelithiasis, talamak at minsan ay talamak na pancreatitis. Ang mga karamdaman sa sistema ng pagtunaw ay maaaring parehong tunay na pagpapakita ng hyperparathyroidism at hypercalcemia, at mga kahihinatnan ng magkakatulad na hypergastrinemia sa loob ng balangkas ng MEN-1 syndrome o Zollinger-Ellison syndrome.

Ang sanhi-at-epekto na relasyon sa pagitan ng hyperparathyroidism at pancreatitis, na sinusunod sa 10-25% ng mga pasyente, ay hindi lubos na malinaw. Ang mga posibleng dahilan ay kinabibilangan ng hyperacidity ng gastric juice at pagbuo ng campe sa mga duct. Hindi lamang hypercalcemia, kundi pati na rin ang normocalcemia sa talamak na pancreatitis ay dapat alertuhan ang mga clinician, dahil ang mga libreng fatty acid dahil sa labis na lipolysis ay nagbubuklod sa calcium, na humahantong sa pagbawas sa konsentrasyon nito sa dugo.

Ang arterial hypertension ay mas karaniwan sa mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism kaysa sa pangkalahatang populasyon, bagaman ang eksaktong mekanismo ng epekto ng sakit na ito ay nananatiling hindi gaanong nauunawaan. Kabilang sa mga posibleng dahilan ang direktang pagkilos ng parathyroid hormone sa kalamnan ng puso, left ventricular hypertrophy, calcification ng mga balbula ng puso, myocardium, at aorta (sa higit sa kalahati ng mga pasyente). Ang parathyroidectomy mismo ay hindi palaging makabuluhang nakakaapekto sa karagdagang kurso ng hypertension, bagaman ang kaliwang ventricular hypertrophy ay nababaligtad sa karamihan ng mga pasyente.

Ang Bradycardia, kakulangan sa ginhawa sa rehiyon ng puso, at mga pagkagambala sa trabaho nito ay madalas na nakatagpo sa pangunahing hyperparathyroidism at nauugnay sa kalubhaan ng hypercalcemia.

Ang pangunahing hyperparathyroidism, bilang karagdagan sa unti-unting pagbuo ng mga pathological na pagbabago sa maraming mga organo at tisyu, ay maaari ding maging sanhi ng kagyat na mga kondisyon na nagbabanta sa buhay, ang pangunahing isa sa mga ito ay isang hypercalcemic na krisis. Ang kalubhaan ng mga klinikal na pagpapakita sa pangkalahatan ay mahusay na nakakaugnay sa kalubhaan ng hypercalcemia, ngunit may mga kaso na may medyo banayad na kurso ng sakit na may calcemia na higit sa 4 mmol / l at mga kaso na may binibigkas na klinikal na larawan ng malubhang hypercalcemia na may antas ng calcium na 3.2-3.5 mmol / l. Depende ito sa rate ng pagtaas ng konsentrasyon ng calcium sa dugo at ang pagkakaroon ng mga intercurrent na sakit.

Ang matinding hypercalcemia (karaniwan ay higit sa 3.5 mmol/l) ay humahantong sa anorexia, pagduduwal, pagsusuka, na lalong nagpapalubha sa paglaki ng konsentrasyon ng calcium. Ang kahinaan at pagkahilo na nauugnay sa mga sentral at neuromuscular na epekto ng abnormally mataas na antas ng calcium ay humantong sa immobilization ng pasyente, na nagpapahusay ng mga proseso ng osteoresorptive. Unti-unti, lumalala ang mga pathological brain disorder, nangyayari ang pagkalito ng kamalayan, at pagkatapos ay coma (ang antas ng calcium ay karaniwang lumalampas sa 4.3-4.4 mmol / l). Kung ang pasyente sa kondisyong ito ay hindi binibigyan ng tulong, ang oliguric renal failure, cardiac arrhythmia at kamatayan ay bubuo.

Sa pangkalahatan, kahit na ang katamtamang pangunahing hyperparathyroidism ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng napaaga na kamatayan, pangunahin mula sa mga komplikasyon ng cardiovascular at sirkulasyon, mga kahihinatnan ng mga bali ng buto, mga peptic ulcer at, ayon sa ilang data, mas madalas na mga sakit sa oncological. Ang mga kamakailang pag-aaral ng populasyon ng mga Scottish scientist sa isang malaking set ng data (higit sa 3000 kaso ng sakit) ay nagpakita ng dalawang beses na pagtaas sa panganib na magkaroon ng malignant na mga tumor at tatlong beses na pagtaas sa panganib ng kamatayan para sa mga pasyenteng may pangunahing hyperparathyroidism kumpara sa mga kaukulang cohorts ng mga taong walang hyperparathyroidism.

Karaniwang para sa mga pasyente na inoperahan sa panahon ng pre-screening (ibig sabihin, higit sa lahat ay may mahabang kasaysayan at malinaw na klinikal na larawan), ang panganib ng napaaga na kamatayan ay nananatiling mataas sa loob ng 15 o higit pang mga taon pagkatapos ng operasyon. Kasabay nito, ang mga pasyente na nasuri sa mga unang yugto ng sakit, na may maikling kasaysayan, ay unti-unting napantayan ang panganib ng napaaga na kamatayan sa mga grupo ng pagkontrol sa populasyon. Kinumpirma ng mga siyentipiko ng Denmark ang katulad na data, na nagtatag ng mas mataas na panganib ng mga sakit at kamatayan mula sa mga sakit sa cardiovascular, mga sakit sa buto at mga peptic ulcer sa tiyan, at ang mga panganib na ito ay nabawasan pagkatapos ng paggamot sa kirurhiko, bagaman hindi nila naabot ang antas ng mga control group. Posible pa ring kalkulahin ang pag-asa sa matematika ng inaasahang panganib ng kamatayan sa kasarian, edad at bigat ng tumor ng parathyroid gland.

Kaya, ang pangunahing hyperparathyroidism ay isang malalang sakit na may isang multifaceted klinikal na larawan (kasalukuyang malayo mula sa mga klasikal na paglalarawan ng sakit), na kinasasangkutan ng maraming mga organo at sistema sa proseso ng pathological, na humahantong sa isang makabuluhang depisit sa kalidad ng buhay, isang mas mataas na panganib ng napaaga na kamatayan at ang panganib ng malignant tumor. Ang maagang pagsusuri at napapanahong paggamot sa kirurhiko ay maaaring makabuluhang bawasan o alisin ang mga panganib sa itaas, na makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay ng mga pasyente.

Diagnostics pangunahing hyperparathyroidism

Ang mga diagnostic sa laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism ay ang batayan para sa napapanahong pagkilala sa pangunahing hyperparathyroidism at ang pinakamalawak na posibleng pagtuklas ng sakit sa populasyon.

Ang pangunahing pamantayan para sa pagsusuri sa laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism ay dalawang tagapagpahiwatig: mataas na antas ng parathyroid hormone at mataas na antas ng calcium sa plasma ng dugo. Ang sabay-sabay na pagtuklas ng dalawang senyales sa laboratoryo na ito sa isang pasyente ay halos walang pag-aalinlangan tungkol sa diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism. Kaya, sa mga klasikong maliliwanag na variant ng sakit, ang pagsusuri sa laboratoryo nito ay hindi maaaring humanga sa pagiging simple nito. Bakit kaya karaniwan ang mga pagkakamali sa diagnosis? Bakit ang isang hindi natukoy na sakit ay patuloy na nagkakaroon ng mga dekada, na nag-iiwan ng mga mapanirang bakas sa katawan?..

Susunod, susubukan naming pag-aralan ang mga posibleng pitfalls sa mga diagnostic ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism, ang mga sanhi ng mga pagkakamali, mga paraan ng pag-verify ng diagnosis, pati na rin ang mga kondisyon ng pathological na nagtatakip o ginagaya ang biochemical na larawan ng sakit.

Magsimula tayo sa mga pangunahing tagapagpahiwatig: calcium at parathyroid hormone sa dugo.

Natutunan nila upang matukoy ang kaltsyum sa dugo sa isang klinika ng higit sa isang daang taon na ang nakalilipas - noong 1907. Sa dugo, ang kaltsyum ay matatagpuan sa tatlong pangunahing anyo: ang ionized na bahagi ng elemento - 50%, ang bahagi na nauugnay sa mga protina - 40-45%, ang bahagi na binubuo ng kumplikadong pospeyt at citrate compound - 5%. Ang pangunahing mga parameter ng klinikal na laboratoryo para sa pag-aaral ng elementong ito sa katawan ay ang konsentrasyon ng kabuuang calcium at ang konsentrasyon ng ionized (o libre) na calcium sa dugo.

Ang normal na hanay ng kabuuang halaga ng calcium ay 2.1-2.55 mmol/l; ionized calcium - 1.05-1.30 mmol/l.

Dapat tandaan na ang pinakamataas na limitasyon ng mga normal na halaga para sa kabuuang calcium ay binago ng ilang beses sa nakalipas na 30 taon, sa bawat pagkakataon na may pababang mga pagsasaayos at bumaba mula 2.75 hanggang 2.65 at 2.55 mmol/L sa pinakabagong mga alituntunin. Ang kabuuang kaltsyum ay ang pinaka-tinatanggap na ginagamit na tagapagpahiwatig, na ginagamit bilang isa sa mga pangunahing bahagi ng kumplikadong biochemical na pagsusuri ng dugo gamit ang mga modernong awtomatikong analyzer. Ito ay ang pagpapakilala ng isang awtomatikong pag-aaral ng kabuuang calcium na nakatulong upang matuklasan ang tunay na dalas ng pangunahing hyperparathyroidism sa populasyon.

Sa pamamaraang ito ng pananaliksik, ang parameter na ito ay lubos na maaasahan, dahil ito ay nakadepende nang kaunti sa salik ng tao kapag natutugunan ang mga karaniwang kinakailangan para sa koleksyon at pagpapasiya. Gayunpaman, sa tunay na pagsasagawa ng domestic medicine, ang isang tao ay madalas na makatagpo ng isang manu-manong biochemical blood test para sa kabuuang calcium, kung saan ang mga gross deviations ay posible kapwa sa direksyon ng pagbaba (pangmatagalang presensya ng dugo sa isang test tube sa temperatura ng kuwarto, mga error sa pagkakalibrate, atbp.) at sa direksyon ng pagtaas (glassware, hindi plastic vacutaiers para sa pagkolekta at centrifuging ng dugo, atbp. iba pang reage).

Bilang karagdagan, kahit na ang isang wastong ginanap na pagsusuri upang matukoy ang kabuuang kaltsyum sa dugo ay nangangailangan ng pagsasaayos para sa antas ng mga protina sa dugo, lalo na ang albumin. Kung mas mababa ang konsentrasyon ng albumin kumpara sa pamantayan (40 g / l), mas mataas ang tunay na konsentrasyon ng calcium kung ihahambing sa nakarehistro at, sa kabaligtaran, na may pagtaas sa konsentrasyon ng albumin, ang pagwawasto ay dapat gawin patungo sa pagbaba sa antas ng calcium sa dugo. Ang pamamaraan ay medyo tinatayang at nangangailangan ng pagsasaayos ng 0.2 mmol/l para sa bawat 10 g/l na paglihis mula sa karaniwang normal na halaga ng albumin.

Halimbawa, kung ang tagapagpahiwatig ng laboratoryo ng kabuuang konsentrasyon ng calcium sa dugo ay 2.5 mmol/L at ang antas ng albumin ay 20 g/L, kung gayon ang naitama na konsentrasyon ng calcium ay magiging 2.9 mmol/L, ibig sabihin, 2.5 + (40-20): 10 PAANO

Ang isa pang paraan ng pagwawasto ng kabuuang halaga ng calcium batay sa antas ng protina ng dugo ay kinabibilangan ng pagsasaayos ng kabuuang halaga ng calcium batay sa kabuuang konsentrasyon ng protina sa dugo.

Kaya, posible na hindi makaligtaan ang totoong hypercalcemia na may pinababang antas ng albumin o kabuuang protina ng dugo. Ang kabaligtaran na larawan ay maaaring maobserbahan sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga protina ng plasma, na nangyayari, halimbawa, sa myeloma. Ang isang matalim na pagtaas sa bahagi ng calcium na nakatali sa protina ay hahantong sa isang pagtaas ng tagapagpahiwatig ng kabuuang calcium ng dugo. Ang ganitong mga pagkakamali ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng direktang pagtukoy ng ionized blood calcium. Ang tagapagpahiwatig na ito ay hindi gaanong variable, ngunit ang mga espesyal na kagamitan ay kinakailangan upang matukoy ito - isang analyzer gamit ang ion-selective electrodes.

Ang kawastuhan ng pagpapasiya at interpretasyon ng antas ng ionized calcium ay nakasalalay sa teknikal na kondisyon at maingat na pagkakalibrate ng kagamitan, pati na rin sa pagsasaalang-alang sa epekto ng pH ng dugo sa konsentrasyon ng calcium. Ang acid-base na estado ay nakakaapekto sa nilalaman ng ionized calcium sa dugo sa pamamagitan ng pag-impluwensya sa proseso ng calcium binding sa mga protina. Binabawasan ng acidosis ang pagbubuklod ng calcium sa mga protina ng dugo at humahantong sa pagtaas ng antas ng ionized calcium, habang pinapataas ng alkalosis ang proseso ng pagbubuklod ng calcium sa mga protina at binabawasan ang antas ng ionized calcium. Ang pagwawasto na ito ay binuo sa awtomatikong programa ng mga modernong ionized calcium analyzer, ngunit hindi ginamit sa mga naunang modelo, na maaaring humantong sa isang hindi tamang pagtatasa ng indicator at maging isa sa mga dahilan ng pagkaantala sa pagtatatag ng tamang diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism.

Ang pangunahing panlabas na mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa antas ng kaltsyum sa dugo ay ang paggamit ng bitamina D at thiazide diuretics (ang parehong mga kadahilanan ay nag-aambag sa pagtaas nito). Higit pang mga detalye sa regulasyon ng metabolismo ng calcium at ang mga sanhi ng hypercalcemia ay binanggit sa mga nauugnay na seksyon ng monograph.

Ang pangalawa sa mga pangunahing bahagi ng mga diagnostic ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism - ang antas ng parathyroid hormone sa dugo - ay nangangailangan din ng karampatang pagtatasa at pagsasaalang-alang ng mga layunin at subjective na mga kadahilanan na maaaring papangitin ang tunay na halaga nito.

Hindi namin isasaalang-alang ang mga tampok ng dati nang ginamit na mga pagsubok sa laboratoryo para sa mga fragment ng molekula ng parathyroid hormone (C- at N-terminal na mga bahagi ng molekula). Nagkaroon sila ng ilang limitasyon at pagkakamali, kaya halos hindi na ginagamit ang mga ito, na nagbibigay-daan sa immunoradiometric o immunoenzyme na pagtukoy ng buong (buong) molekula ng parathyroid hormone, na binubuo ng 84 na residue ng amino acid.

Ang normal na hanay ng mga konsentrasyon ng parathyroid hormone sa malusog na mga paksa ay 10-65 μg/L (pg/mL) o 12-60 pmol/dL.

Ang pagkakaroon ng walang alinlangan na mga pakinabang sa mga terminal na fragment ng molekula ng parathyroid hormone sa mga tuntunin ng kasapatan ng parameter sa mga pinag-aralan na layunin, ang pagpapasiya ng buo na parathyroid hormone ay nauugnay sa isang bilang ng mga kahirapan. Una sa lahat, ito ay isang napakaikling kalahating buhay ng molekula sa katawan (ilang minuto) at ang pagiging sensitibo ng pagsusuri sa oras ng dugo at suwero sa temperatura ng silid. Ito ang dahilan kung bakit kung minsan ang mga pagsusuri na ginawa sa parehong araw sa iba't ibang mga laboratoryo ay magkaiba nang malaki. Pagkatapos ng lahat, ito ay sapat na upang mangolekta ng dugo hindi sa isang vacutainer, ngunit sa isang bukas na test tube, iwanan ang test tube sa temperatura ng kuwarto para sa 10-15 minuto o gumamit ng isang uncooled centrifuge - at ang resulta ng pagsusuri ay maaaring magbago nang malaki patungo sa underestimation ng konsentrasyon. Bilang isang patakaran, sa pagsasagawa, ito ay tiyak na isang maling pagmamaliit sa mga resulta ng pag-aaral na nangyayari, kaya naman sa ilang mga serial na pag-aaral sa maikling panahon, dapat mong pagkatiwalaan ang pinakamataas na resulta. Samakatuwid, hindi lamang ang standardisasyon ng hormonal study mismo ay kritikal na mahalaga, kundi pati na rin ang yugto ng koleksyon ng dugo at paghahanda ng suwero para sa pagsusuri. Dapat itong gawin sa pinakamaikling posibleng oras ng pag-uncool ng dugo. Sa madaling salita, mas na-standardize at automated ang proseso ng pagkolekta at pagsusuri ng dugo, mas maaasahan ang mga resulta.

Sa huling dekada, lumitaw ang 2nd at 3rd generation reagents, pati na rin ang mga awtomatikong device para sa instant blood testing para sa parathyroid hormone, na pangunahing ginagamit sa intraoperatively upang masuri ang radicality ng operasyon. Ang pinakabagong pag-unlad ng kumpanya ng Dutch na Phillips, na inihayag sa kongreso ng European Society of Endocrine Surgeons (ESES-2010, Vienna) ay nangangako na gawing simple ang pamamaraan sa isang minimum, i-automate ang lahat ng mga proseso (hindi plasma, ngunit ang buong dugo ay na-load sa device!) At bawasan ang oras ng pag-aaral sa 3-5 minuto.

Kapag sinusuri ang mga resulta ng pag-aaral ng parathyroid hormone sa dugo, kinakailangang isaalang-alang ang pang-araw-araw na ritmo ng pagtatago ng hormone (na may pinakamataas na konsentrasyon sa 2 am at isang minimum sa 2 pm), at ang posibilidad ng pagkagambala sa panahon ng operasyon sa gabi.

Maaaring baguhin ng ilang gamot ang natural na konsentrasyon ng parathyroid hormone. Halimbawa, ang mga phosphate, anticonvulsant, steroid, isoniazid, lithium, rifampicin ay nagpapataas ng konsentrasyon, at ang cimetidine at propranolol ay nagpapababa ng antas ng parathyroid hormone sa dugo.

Tila, ang pinakamahalagang epekto sa tamang pagtatasa ng pangunahing pares ng pamantayan sa laboratoryo - kaltsyum/parathyroid hormone - ay ibinibigay ng pagbaba sa pag-andar ng bato at kakulangan sa bitamina D, ang dalas ng kung saan ay makabuluhang minamaliit ng mga doktor.

Ang kapansanan sa pag-andar ng bato ay may maraming epekto sa parehong paunang pagsusuri at klinikal na pagsusuri ng kurso ng pangunahing hyperparathyroidism. Kaya, ang isang 30% na pagbaba sa creatinine clearance, at sa pinakabagong edisyon ng mga alituntunin para sa asymptomatic primary hyperparathyroidism, ang pagbaba sa glomerular filtration sa ibaba 60 ml/min ay kinikilala bilang mga indikasyon para sa surgical treatment ng mga low-symptom variants ng sakit. Gayunpaman, ang pangmatagalang dysfunction ng bato, na maaaring sanhi ng direktang pagkilos ng parathyroid hormone o pangalawang pyelonephritis dahil sa urolithiasis, ay sinamahan mismo ng pagtaas ng pagkawala ng calcium sa ihi (pangunahin bilang tugon sa nabawasan na paglabas ng pospeyt dahil sa pagkawala ng paglabas nito ng mga apektadong bato). Ang maagang paglitaw ng kakulangan ng aktibong 1,25(OH)2-bitamina D3 sa kabiguan ng bato (dahil sa pagbaba ng aktibidad ng renal la-hydroxylase) ay nag-aambag din sa ilang pagbaba sa serum na konsentrasyon ng calcium dahil sa pagbaba ng pagsipsip ng bituka. Ang mga kadahilanang ito ay maaaring higit na ipaliwanag ang mga madalas na kaso ng normocalcemic pangunahing hyperparathyroidism o ang kawalan ng paulit-ulit na hypercalcemia, na nagpapalubha ng diagnosis.

Ang Normocalcemic primary hyperparathyroidism, ayon sa mga awtoritatibong modernong siyentipiko, ay isang tunay na problema sa diagnostic at isang hamon sa mga modernong diagnostic ng laboratoryo; dapat itong maiba mula sa mga kaso ng idiopathic hypercalciuria na nauugnay sa pagtaas ng pagsipsip ng calcium sa bituka, pagbaba ng tubular calcium reabsorption o pangunahing hyperphosphaturia upang maiwasan ang mga hindi kinakailangang operasyon. Sa kabilang banda, ang hindi napapanahong pagsusuri ng pangunahing normocalcemic hyperparathyroidism ay hahantong sa isang pagtaas sa kabiguan ng bato, ang pagbuo ng mga bagong bato sa ihi.

Ang isang pagsubok na may thiazide diuretics ay maaaring makatulong sa pagkakaiba sa pagitan ng dalawang kondisyong ito, na katulad sa mga palatandaan sa laboratoryo. Itatama ng huli ang hypercalciuria na nauugnay sa "paglalaglag" ng labis na calcium at gawing normal ang antas ng parathyroid hormone. Sa normocalcemic na pangunahing hyperparathyroidism, ang thiazide diuretics ay magtataguyod ng hypercalcemia at hindi magbabawas sa antas ng parathyroid hormone.

Kaugnay ng mga pangyayari sa itaas, kinakailangang banggitin ang isa pang napakahalagang criterion ng mga diagnostic ng laboratoryo - ang antas ng pang-araw-araw na calciuria. Ang tagapagpahiwatig na ito ay may higit na pagkakaiba kaysa sa halaga ng diagnostic. Ito ay nagpapahintulot sa pagkakaiba-iba ng isang sakit na katulad sa kanyang pangunahing pamantayan (sabay-sabay na pagtaas sa antas ng calcium at parathyroid hormone sa dugo) - familial benign hypocalciuric hypercalcemia. Ang patolohiya na ito ay naging mas naiintindihan na ngayon at sa halip ay hindi isa, ngunit isang buong pangkat ng mga kondisyon na nauugnay sa isang paglabag sa regulasyon ng metabolismo ng calcium, na batay sa mga mutasyon ng calcium receptor gene (higit sa 30 sa kanila ay kilala na). Ang pangunahing pagkakaiba ng kondisyong ito, kung saan ang matatag na hypercalcemia at isang bahagyang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone ay mapapansin, ay isang pagbawas sa antas ng calciuria (karaniwan ay mas mababa sa 2 mmol / araw), samantalang sa pangunahing hyperparathyroidism ang antas ng calciuria ay nananatiling normal o tumataas (higit sa 6-8 mmol / l), depende sa proseso ng estado at kalubhaan ng estado.

Ang pinakatumpak na paraan para sa pagtatasa ng calciuria ay upang kalkulahin ang ratio ng calcium clearance sa creatinine clearance, dahil ang calcium excretion ay direktang umaasa sa glomerular filtration rate. Ang formula ng pagkalkula ay ang mga sumusunod:

Clearance Ca / Clearance Cr = Cau X Crs / Cru x Cas

Kung saan ang Cau ay ihi calcium, Cr ay serum creatinine, Cru ay urine creatinine, Cas ay serum calcium.

Mahalaga na ang lahat ng mga tagapagpahiwatig ay na-convert sa parehong mga yunit ng pagsukat (hal., mmol/l). Ang ratio ng 1:100 (o 0.01) ay nagkakaiba (sa pabor sa familial hypocalciuric hypercalcemia), habang sa pangunahing hyperparathyroidism ito ay karaniwang 3:100 - 4:100. Ang isang pag-aaral ng mga kamag-anak sa dugo (first-line na mga kapatid) ay makakatulong din sa pagsusuri, dahil ang sakit ay autosomal dominant at malamang na nakakaapekto sa kalahati ng mga inapo (na may pag-unlad ng mga pagpapakita ng laboratoryo na nasa maagang pagkabata). Dahil sa mababang sintomas ng kurso ng sakit, ang paggamot ay karaniwang hindi kinakailangan, at ang operasyon ay walang makabuluhang klinikal na epekto.

Ang impluwensya ng kakulangan sa bitamina D sa mga klinikal na pagpapakita at mga diagnostic ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism ay mukhang hindi gaanong kumplikado.

Ang bitamina D sa pangkalahatan ay kumikilos ng synergistically sa parathyroid hormone, na nagbibigay ng hypercalcemic effect. Gayunpaman, mayroon ding direktang negatibong pakikipag-ugnayan ng bitamina D sa mga parathyrocytes, na pumipigil sa synthesis ng parathyroid hormone (na may labis na bitamina) at pinasisigla ang produksyon nito (na may kakulangan) sa pamamagitan ng mga mekanismo ng molekular ng transkripsyon ng gene at, marahil, sa pamamagitan ng direktang pagkilos sa ilang mga receptor.

Ang kakulangan sa bitamina D, na dating eksklusibong nauugnay sa mga problema sa bata, ay napatunayang napakakaraniwan sa lahat ng pangkat ng edad, kahit na sa mga maunlad na bansa. Kaya, sa mga pasyenteng naospital sa Estados Unidos, ang kakulangan sa bitamina D ay nakita na may dalas na 57%. Ang problema ay napakahalaga na ngayon na ang isyu ng pagbabago ng mga normal na limitasyon ng mga konsentrasyon ng parathyroid hormone sa dugo (na may pagtatatag ng pinakamainam na minimum at isang ligtas na itaas na limitasyon) ay tinatalakay, na isinasaalang-alang ang antas ng kakulangan sa bitamina D. Ang mga alituntunin ng pinagkasunduan para sa diagnosis at paggamot ng asymptomatic na pangunahing hyperparathyroidism ay nanawagan para sa pagtukoy ng antas ng 25(OH) bitamina D sa lahat ng mga pasyente na pinaghihinalaang may pangunahing hyperparathyroidism.

Sa kaso ng pagtuklas ng nabawasan (mas mababa sa 20 ng/ml) o mas mababang-normal na antas ng 25(OH) na bitamina D, ang maingat na pagwawasto ay dapat isagawa sa kasunod na paulit-ulit na pagsusuri upang magpasya sa mga taktika ng paggamot. Kasabay nito, maraming mga may-akda ang tumutuon sa pagbabago sa klinikal na kurso ng pangunahing hyperparathyroidism sa mga kondisyon ng kakulangan sa bitamina D (pangunahin patungo sa paglala), sa kabila ng hindi gaanong binibigkas na mga pagbabago sa biochemical. Sa kasamaang palad, ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng bitamina D sa Ukraine ay nananatiling hindi naa-access dahil sa mataas na halaga ng pag-aaral at ang pagpapatupad nito lamang sa mga komersyal na laboratoryo.

Ang pangunahing karagdagang pamantayan para sa pag-diagnose at pag-iiba ng pangunahing hyperparathyroidism mula sa ilang iba pang mga kondisyon na may katulad na mga parameter ng klinikal at laboratoryo ay kinabibilangan ng antas ng posporus sa dugo. Ang normal na halaga ng phosphatemia para sa mga matatanda ay nasa loob ng 0.85-1.45 mmol/l. Ang pangunahing hyperparathyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa tagapagpahiwatig na ito sa mas mababang limitasyon ng pamantayan o mas mababa nito sa matinding hypercalcemia, na nangyayari sa humigit-kumulang 30% ng mga pasyente. Ang parameter na ito ay lalo na nagpapahiwatig kapag nakita ang isang sabay-sabay na pagtaas sa renal excretion ng phosphorus na nauugnay sa pagsugpo ng phosphate reabsorption ng parathyroid hormone. Maaaring mangyari ang hypophosphatemia sa ilang mga pasyente na may cholestatic liver disease.

Alalahanin natin na ang mga antas ng calcium at phosphorus sa dugo ay lubhang malapit na nauugnay sa isang inversely proportional na relasyon; ang produkto ng mga serum na konsentrasyon ng kabuuang calcium at phosphorus (Ca x P) ay isang napakahalaga at matatag na parameter ng homeostasis ng tao, na kinokontrol ng maraming mga sistema. Ang paglampas sa produktong ito sa mga halagang higit sa 4.5 (mmol/l)2 o 70 (mg/l)2 ay humahantong sa napakalaking pagbuo ng mga hindi malulutas na calcium phosphate compound sa dugo, na maaaring magdulot ng lahat ng uri ng ischemic at necrotic lesion. Bilang karagdagan sa halaga ng diagnostic nito (upang kumpirmahin ang diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism), ang antas ng phosphorus sa dugo ay nagsisilbing isang pagkakaiba-iba ng pamantayan para sa pagkilala sa pagitan ng pangunahin at pangalawang hyperparathyroidism na sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato.

Sa kasong ito, ang antas ng posporus ay may posibilidad na tumaas depende sa kalubhaan ng dysfunction ng bato, na nauugnay sa pagkawala ng kakayahang aktibong maglabas ng mga pospeyt. Ang matinding hyperphosphatemia sa mga huling yugto ng talamak na pagkabigo sa bato ay maaari lamang maitama sa pamamagitan ng hemodialysis, kaya dapat masuri ang indicator bago ang dialysis. Bilang karagdagan sa hyperphosphatemia, ang isang natatanging tampok ng pangalawang hyperparathyroidism ay palaging magiging isang normal o nabawasan na antas ng calcium sa dugo hanggang sa lumipat ang sakit sa susunod na yugto - tertiary hyperparathyroidism (pag-unlad ng mga adenoma laban sa background ng pangmatagalang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid na may autonomization ng kanilang pag-andar).

Ang katamtamang hyperchloremia ay isa ring karagdagang laboratory diagnostic criterion. Ito ay may kaugnayan sa hindi nagbabagong mga sintomas. Ang isang mas tumpak na tagapagpahiwatig ay ang ratio ng konsentrasyon ng chlorine sa phosphorus sa dugo - sa pangunahing hyperparathyroidism ito ay lumampas sa 100 kapag sinusukat sa mmol/l, at karaniwan ay mas mababa sa 100.

Ang mga tagapagpahiwatig ng pagtaas ng pagbabago ng buto at osteoresorption sa ilalim ng impluwensya ng matagal na labis na pagtatago ng parathyroid hormone sa dugo ay kapaki-pakinabang para sa pagsusuri at pagpapasiya ng kalubhaan ng sakit. Ang mga marker ng osteoresorption ay kinabibilangan ng mataas na antas ng alkaline phosphatase (ang bone fraction nito), dugo osteocalcin, at urinary excretion ng hydroxyproline at cyclic adenosine monophosphate. Gayunpaman, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay hindi tiyak at maaaring matagpuan sa anumang anyo ng hyperparathyroidism at iba pang mga kondisyon na nauugnay sa aktibong pagbabago ng buto (halimbawa, sa Paget's disease). Ang kanilang mga halaga ay mas nagbibigay kaalaman bilang mga tagapagpahiwatig ng kalubhaan ng pinsala sa buto.

Kaya, ang pagbubuod ng mga prinsipyo ng mga diagnostic ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism, ang mga sumusunod na pangunahing punto ay maaaring mabuo.

Ang screening para sa hypercalcemia ay ang pinaka-makatwirang paraan para sa pagtukoy ng pangunahing hyperparathyroidism sa populasyon.

Ang pinakamahalagang diagnostic indicator ay ang sabay-sabay na pagtaas ng calcium at parathyroid hormone sa dugo. Sa kasong ito, ang ilang mga proporsyon ng pagtaas na ito ay dapat isaalang-alang: ang calcium sa pangunahing hyperparathyroidism ay bihirang lumampas sa 3 mmol/l; Ang matinding hypercalcemia ay kadalasang sinasamahan ng napakataas na antas ng parathyroid hormone (hindi bababa sa 5-10-fold).

Ang markang hypercalcemia at bahagyang pagtaas ng parathyroid hormone (o ang mga upper normal na halaga nito) ay higit na katangian ng familial hypocalciuric hypercalcemia. Maaari itong makumpirma sa pamamagitan ng pag-aaral ng pang-araw-araw na calciuria (dapat bawasan), mas mabuti na may kaugnayan sa clearance ng creatinine, pati na rin sa pamamagitan ng pagsusuri sa mga kamag-anak ng dugo.

Ang isang katamtamang pagtaas (o mas mataas na normal na mga halaga) sa kaltsyum sa dugo at bahagyang pagtaas sa mga antas ng parathyroid hormone ay higit na nagpapahiwatig ng pangunahing hyperparathyroidism (mga nakatagong anyo nito) dahil sa hindi napigilang antas ng parathyroid hormone, na karaniwang mabilis na bumababa dahil sa isang reaktibong pagbaba ng memorya sa pagtatago nito ng mga glandula ng parathyroid bilang tugon sa bahagyang pagtaas ng mga antas ng calcium sa dugo.

Ang lahat ng mga kaso ng hypercalcemia ng endogenous (malignant tumor, myeloma, granulomatosis, thyrotoxicosis, atbp.) o exogenous (hypervitaminosis D, thiazide diuretics, milk-alkali syndrome, atbp.) Ang pinagmulan ay sinamahan ng isang pinigilan o kahit na zero na antas ng parathyroid hormone sa dugo.

Ang pangalawang hyperparathyroidism ay isang diagnostic na problema na mas madalas sa pangunahing kakulangan sa bitamina D, kapag may katamtamang pagtaas sa mga antas ng parathyroid hormone at normal na antas ng calcium sa dugo. Ang pangalawang hyperparathyroidism ng renal genesis ay mas madaling masuri dahil sa pagkakaroon ng hyperphosphatemia at nabawasan o mas mababa sa normal na antas ng calcium sa dugo, pati na rin ang mga palatandaan ng kapansanan sa pag-andar ng bato.

Sa alinman sa mga klinikal na variant ng sakit, ang isang balanseng desisyon sa panghuling pagsusuri, serial na pagsusuri ng mga parameter, at pag-aaral ng mga karagdagang diagnostic na kadahilanan ay napakahalaga dahil sa mga pangunahing pagkakaiba sa mga taktika ng paggamot para sa pangunahing hyperparathyroidism at iba pang mga kondisyon.

Ang mga kinakailangang pagsusuri sa laboratoryo para sa pangunahing hyperparathyroidism ay dapat ding isama ang genetic na pagsusuri para sa mga posibleng mutasyon na tumutukoy sa pagbuo ng mga namamana na anyo ng hyperparathyroidism (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT syndrome) at mga variant ng patolohiya ng gene na naka-encode ng calcium receptor. Gayunpaman, sa ngayon kailangan nating aminin ang praktikal na hindi naa-access ng mga genetic na pamamaraan para sa malawak na klinikal na paggamit sa Ukraine.

Paano nasuri ang pangunahing hyperparathyroidism?

Ang mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik para sa pangunahing hyperparathyroidism ay naglalayong:

1. kumpirmasyon ng diagnosis;
2. pagtukoy sa kalubhaan ng sakit at pinsala sa iba pang mga organo at sistema (buto, bato);
3. topical diagnostics at visualization ng pathologically altered at hyperfunctioning parathyroid glands.

Ang tunay na diagnostic na papel ng mga instrumental na pamamaraan ng pagsusuri ng mga pasyente na may pinaghihinalaang pangunahing hyperparathyroidism ay maliit. Ang pagtuklas ng ilang mga hindi direktang sintomas ay magiging pantulong pa rin at hindi magiging wasto sa paggawa ng diagnosis nang walang pangunahing pamantayan sa laboratoryo ng sakit. Kasabay nito, hindi dapat kalimutan na para sa isang makabuluhang bahagi ng mga pasyente, ang impetus para sa mga naka-target na diagnostic ay ang hindi sinasadyang pagtuklas ng ilang mga klinikal, radiological, sonographic o densitometric na mga palatandaan ng sakit. Samakatuwid, sa kabuuan ng data na nagpapahintulot sa isa na mag-isip tungkol sa diagnosis, ito ay tiyak na nagkakahalaga ng pagsasaalang-alang sa data ng ultrasound na pagsusuri ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space: echo-positive na mga bato sa bato at urinary tract, mga bato sa bile ducts at gall bladder, nephrocalcinosis. Ang paulit-ulit na mga bato sa bato at mga coral stone ay dapat na lalong nakababahala. Ang dalas ng pangunahing hyperparathyroidism sa kanilang mga may-ari ay umabot sa 17%.

Bagaman ang pagsusuri sa ultrasound ng mga bato ay hindi itinuturing na isang ipinag-uutos na pagsusuri para sa pangunahing hyperparathyroidism, ang pagkakaroon ng urolithiasis, kahit na may mga menor de edad na pagbabago sa biochemical, ay magsasaad ng isang clinically expressed na sakit na nangangailangan ng surgical treatment.

Ang mga pamamaraan ng pagsusuri sa radiological para sa pangunahing hyperparathyroidism ay kinabibilangan ng plain radiography ng dibdib, lukab ng tiyan (payagan ang hindi sinasadyang pagtuklas ng pinagsama-samang rib fractures, pag-calcification ng mga balbula ng puso, pericardium at aorta, radio-positive na bato sa bato, tinatawag na "brown" na mga bukol o granulomatous na paglaki sa mga buto ng ibon ng espongha, ang mga buto ng spongyribia - ang mga buto ng espongha. kyphoscoliotic curvature ng spine, para makita ang foci ng metastatic calcification ng soft tissues, calcification ng tendons, synovial bags, joints), pati na rin ang target na X-ray na pagsusuri ng skeletal bones.

Ang pinakadakilang karanasan ng X-ray semiotics ng pangunahing hyperparathyroidism ay naipon sa panahon ng napakalaking pagkalat ng mga anyo ng buto ng pangunahing hyperparathyroidism, sa panahon ng pre-screening ng unang kalahati ng ika-20 siglo. Ngayon, kapag ang sakit ay kinikilala pangunahin sa pamamagitan ng mga pamamaraan ng laboratoryo sa mga unang yugto ng pag-unlad ng patolohiya, ang dalas ng mga palatandaan ng X-ray ng hyperparathyroidism ay makabuluhang nabawasan. Ang mas hindi katanggap-tanggap ay ang mga pagkakamali ng mga radiologist na hindi napapansin o hindi wastong binibigyang-kahulugan ang binibigkas na mga pagbabago sa osteodystrophic sa balangkas, na katangian ng pangunahing hyperparathyroidism.

Upang mabawasan ang dalas ng paglitaw ng mga pagbabago sa radiographic sa mga buto sa pangunahing hyperparathyroidism, ang mga sumusunod ay nakikilala:

1. nagkakalat na pagnipis ng bone cortex;
2. osteosclerosis (pangunahin sa pelvic bones at skull);
3. osteolysis ng mga phalanges ng kuko ng mga kamay at paa;
4. subperiosteal resorption (pangunahin sa mga radial na ibabaw ng gitnang phalanges ng mga daliri, ang distal na bahagi ng ulna);
5. pagbuo ng bone cysts sa mahabang tubular bones at upper at lower jaws, ribs, collarbone;
6. pathological fractures at mga bakas ng kanilang naantalang pagsasama.

Radiographic na mga palatandaan ng pinsala sa kalansay sa pangunahing hyperparathyroidism (hindi pantay na focal resorption at remodeling ng buto substance ng bungo - "asin at paminta").

Ang isa sa mga tampok na katangian ng malubhang pangalawang hyperparathyroidism ay napakalaking nagkakalat at focal na mga deposito ng hindi malulutas na mga compound ng calcium-phosphate sa malambot na mga tisyu ng iba't ibang mga lokalisasyon, na malinaw na makikita kapwa sa maginoo na planar radiography at sa computed tomography. Sa pangunahing hyperparathyroidism at napanatili na pag-andar ng bato, ang mga metastatic na deposito ng mga calcification ay bihira dahil sa sabay-sabay na pagbaba sa antas ng posporus sa dugo na may hypercalcemia.

Ang mga pagbabago sa electrocardiographic na katangian ng pangunahing hyperparathyroidism at higit na sumasalamin sa hypercalcemic na estado ng mga pasyente, pati na rin ang myocardial hypertrophy, ay mayroon ding isang tiyak na halaga ng diagnostic. Ang ganitong mga pagbabago sa ECG curve ay kinabibilangan ng pagpapaikli ng QT interval, pagpapahaba ng PR interval, pagpapalawak ng QRS complex, pagpapaikli ng ST interval, flattening o inversion ng T wave, at pagpapalawak nito.

Ang mga resulta ng bone densitometric studies ay may malaking diagnostic at prognostic na kahalagahan. Ang tulad-tumor na akumulasyon ng mga calcium phosphate (metastatic extravascular calcification) sa hip joint ng isang pasyente na may malubhang pangalawang hyperparathyroidism ay nakakuha ng partikular na kahalagahan sa huling dalawang dekada, kapag ang mga klasikal na radiographic na palatandaan ng pinsala sa buto ay nawala ang kanilang kaugnayan para sa karamihan ng mga pasyente. Ang mga tumpak na pamamaraan na hindi nagsasalakay para sa pagtatasa ng osteoresorptive na epekto ng talamak na parathyroid hormone na labis sa mga ganitong kondisyon ay nakakatulong na maiwasan ang mga seryosong komplikasyon ng skeletal, mahulaan ang hindi magandang pag-unlad ng sakit, at maiwasan ang pagpapahaba ng paggamot sa kirurhiko.

Ang isang paraan para sa pag-aaral ng bone mineral density gamit ang dual X-ray absorptiometry (DXA) ay naging laganap sa mundo. Ang aparato ay isang computerized complex na naglalaman ng dalawang pinagmumulan ng X-ray radiation ng iba't ibang antas ng enerhiya na nakadirekta sa mga bahagi ng skeleton ng pasyente. Matapos ibawas ang radiation na hinihigop ng malambot na mga tisyu, ang pagsipsip ng enerhiya mula sa bawat emitter ng bone tissue ay kinakalkula at ang panghuling tagapagpahiwatig ng bone mineral density ay kinakalkula. Ang pamamaraang ito ay hindi lamang ang pinakatumpak, na-standardize, ngunit hindi rin nagdadala ng panganib ng radiation dahil sa kaunting pag-load ng dosis (mga 1 μSv). Karaniwan, ang pag-aaral ay naglalayong pag-aralan ang mineral density ng mga skeletal area na pinaka-madaling kapitan sa mga bali dahil sa osteoporosis (hip, vertebrae, radius), ngunit maaari ring sukatin ang density ng buto sa buong katawan. Mahalaga hindi lamang upang maitala ang isang pagbawas sa density ng mineral ng buto, kundi pati na rin upang tumpak na masuri ang pagbaba na ito, pati na rin ang tugon ng skeletal system sa paggamot at ang dinamika ng mga pagbabago kapag sinusubaybayan ang mga pasyente.

Ang iba pang mga pamamaraan para sa pagtukoy ng buto mass at density ay kilala rin at ginagamit sa pagsasanay. Kabilang dito ang peripheral DXA (pDXA), na nagsasagawa ng densitometry ng peripheral bone fragment (mga daliri, pulso, takong); peripheral quantitative computed tomography (pQCT), na nangangailangan ng espesyal na kagamitan at pangunahing ginagamit para sa mga layunin ng pananaliksik upang pag-aralan ang cortical at spongy bone substance; quantitative computed tomography sa maginoo na kagamitan, ngunit may mga espesyal na volumetric na programa (bagaman ito ay nagsasangkot ng mas maraming radiation, maaari itong magsilbing alternatibo sa DXA); ultrasound quantitative densitometry na naglalayong pag-aralan ang distal bone fragment (calcaneus, elbow, wrist), gamit ang tinatayang pagtatantya ng bone mineral density batay sa mga pagbabago sa bilis ng ultrasound waves (ginamit bilang isang screening at evaluation method, ay nagbibigay ng kalkuladong indicator na katumbas ng T-criterion); Radiographic absorptiometry (o photodensitometry), na gumagamit ng kumbensyonal na X-ray upang kumuha ng mga larawan ng mga buto ng mga daliri at pagkatapos ay sinusuri ang mga larawan gamit ang software; Single X-ray absorptiometry (na may isang X-ray emitter), na ginagamit upang pag-aralan ang density ng peripheral bone segment (calcaneus, pulso) na inilubog sa tubig.

Para sa diagnosis at paggamot ng osteoporosis, ang dual X-ray absorptiometry lamang ang inirerekomenda ng mga eksperto ng WHO para sa klinikal na paggamit.

Mahalagang maunawaan ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng densitometry ng buto. Ito ang T-score at ang Z-score. Ang T-score ay nagpapakita ng mineral density ng bone substance ng isang indibidwal kapag ito ay inihambing sa mga average na indicator ng isang grupo ng mga malulusog na young adult na boluntaryo na itinuturing na umabot sa peak bone mass (karaniwan ay mga babaeng 30-40 taong gulang).

Ang paglihis mula sa mean, na sinusukat ng bilang ng mga standard deviations sa simpleng distribution diagram, ay tutukuyin ang numerical na katangian ng T-criterion.

Noong 1994, ang isang WHO working group ay nakabuo ng klasipikasyon ng osteoporosis batay sa bone mineral density index na nakuha ng dual X-ray absorptiometry. Ang apat na kategorya ng pag-uuri na iminungkahi ay nagpapakita ng pangkalahatang panganib ng bali sa buong buhay:

• pamantayan: ang density ng mineral ng buto sa proximal femur ay nasa loob ng 1 standard deviation sa ibaba ng mean reference value para sa mga young adult na babae - T-score na mas mataas sa -1;
• mababang masa ng buto (osteopenia) - T-criterion sa hanay na -1...-2.5;
• osteoporosis - femur T-score na mas mababa sa -2.5 kumpara sa mga kabataang babae;
• malubhang osteoporosis (o clinically manifested osteoporosis) - T-score na mas mababa sa -2.5 at isa o higit pang fragility fracture ang naroroon.

Ang isa pang pangunahing tagapagpahiwatig na ginagamit sa pag-aaral ng density ng mineral ng buto ay ang Z-score, na naghahambing sa estado ng buto ng isang indibidwal sa isang kamag-anak na pamantayan na pinili para sa edad, kasarian, at pangkat etniko. Kaya, ang Z-score ay nagbibigay-daan sa isa na suriin kung paano inihahambing ang indibidwal na bone mineral density sa inaasahang halaga para sa isang partikular na edad at timbang ng katawan.

Parehong T- at Z-scores ay ginagamit sa mga alituntunin para sa paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Gayunpaman, habang ang unang NIH consensus (1991) ay nagmungkahi ng pagtatasa ng mga indikasyon para sa operasyon batay lamang sa T-score (mas mababa sa -2), ang kasunod na mga alituntunin ay nagpapahiwatig ng kahalagahan ng pag-aaral din ng Z-score para sa premenopausal na kababaihan at kalalakihan sa ilalim ng 50 taong gulang.

Dahil ang osteoresorptive effect ng parathyroid hormone ay pinaka-binibigkas sa compact bone tissue, lalo na sa distal na bahagi ng radius, mas mababa sa femur, na naglalaman ng pantay na dami ng compact at spongy tissue, at kahit na mas mababa sa vertebrae, inirerekumenda na gamitin ang lahat ng tatlong mga puntong ito para sa densitometry sa mga pasyente na may hyperparathyroidism.

Gumagamit ang pinakabagong mga alituntunin ng National Institutes of Health ng T-score na -2.5 o mas mababa para sa mga post- at perimenopausal na kababaihan at kalalakihan na higit sa 50 taong gulang kapag sinusuri ang lumbar spine, femoral neck, buong femur, o distal radius bilang pamantayan para sa pagtukoy ng indikasyon para sa operasyon sa asymptomatic primary hyperparathyroidism. Para sa mga babaeng premenopausal at lalaki na wala pang 50 taong gulang, ang Z-score na -2.5 o mas mababa ay itinuturing na mas naaangkop.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Mga pamamaraan ng imaging para sa hyperfunctioning na mga glandula ng parathyroid

Ang huling dalawang dekada ay minarkahan ng mga rebolusyonaryong pagbabago sa klinikal na aplikasyon ng mga modernong pamamaraan ng imaging ng mga glandula ng parathyroid. Ang klasikal na parathyroidology ay may pag-aalinlangan tungkol sa halaga ng mga pamamaraan ng imaging para sa pagsusuri at pagpapabuti ng paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Ang consensus guideline para sa paggamot ng asymptomatic hyperparathyroidism noong 2002 ay muling pinatunayan ang kilalang postulate na ang pinakamahusay na teknolohiya para sa pag-detect ng mga glandula ng parathyroid ay ang pagkakaroon ng isang bihasang siruhano na nagsasagawa ng isang tradisyunal na operasyon na may rebisyon ng lahat ng apat na mga glandula ng parathyroid.

Ang isang halimbawa ng pagiging epektibo ng naturang diskarte ay maaaring ang karanasan ng isa sa mga luminary ng modernong endocrine surgery, si JA Van Heerden, na nagbanggit ng hindi maunahang mga resulta (99.5%) ng surgical treatment ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism sa isang serye ng 384 na magkakasunod na operasyon gamit ang isang tradisyunal na pamamaraan sa loob ng dalawang taong panahon, na nakamit nang walang paggamit ng anumang teknikal na paraan ng parathyroidization.

Gayunpaman, ang pagbuo ng mga bagong pamamaraan ng imaging, pangunahin ang parathyroid gland scintigraphy gamit ang radiopharmaceutical 99mTc-MIBI, ay nagbibigay ng isang natatanging pagkakataon upang i-verify ang ectopic na lokasyon ng parathyroid adenoma bago ang operasyon, na sa kanyang sarili ay hindi mabibigo upang maakit ang mga surgeon.

Ang mga sumusunod na pamamaraan ay ginagamit upang mailarawan ang mga glandula ng parathyroid:

• Real-time na ultrasonography na may pagsusuri sa Doppler;
• scintigraphy ng mga glandula ng parathyroid na may iba't ibang radiopharmaceutical at isotopes;
• spiral computed tomography;
• magnetic resonance imaging;
• angiography ng mga sisidlan ng mga glandula ng parathyroid;
• positron emission tomography.

Ang pinaka-naa-access at kaakit-akit na paraan dahil sa posibilidad ng volumetric at structural na pagsusuri ng pathological parathyroid gland ay ultrasound examination, na may kakayahang makita ang hyperplastic parathyroid glands na mas malaki kaysa sa 5-7 mm sa kanilang cervical localization. Ang mga disadvantages ng pamamaraan ay kinabibilangan ng pagiging walang silbi nito sa kaso ng retrosternal (intrathymic o mediastinal) na lokasyon ng adenomas, pati na rin ang direktang proporsyonal na pag-asa ng tagumpay ng lokalisasyon sa laki ng glandula at ang karanasan ng doktor. Ang sensitivity ng pamamaraan ng sonography para sa pag-visualize ng hyperfunctioning parathyroid glands ay nasa average na 75-80% (mula 40% hanggang 86% ayon sa iba't ibang data). Ang pagtitiyak ng pamamaraan ay mas mababa (35-50%), dahil sa maraming layunin at subjective na mga kadahilanan (ang pagkakaroon ng isang pinalaki na thyroid gland at pagbuo ng nodule sa loob nito, autoimmune thyroiditis, cervical lymphadenitis, cicatricial na pagbabago na nauugnay sa mga nakaraang operasyon, mga indibidwal na tampok ng anatomical na istraktura ng leeg, karanasan at intuwisyon ng sonographer).

Ang huling kadahilanan ay kasalukuyang gumaganap ng isang mapagpasyang papel sa Ukraine. Sa malawakang paggamit ng mga ultrasound machine sa malalaki at maliliit na lungsod, sa mga dalubhasa at di-espesyalisadong mga institusyon, nananatili ang malawakang "pagnanasa" ng mga sonographer para sa mga problema sa thyroid na may halos kumpletong kakulangan ng karanasan sa pag-diagnose ng pangunahing hyperparathyroidism at pinalaki na mga glandula ng parathyroid. Pagkatapos ng lahat, kahit na may hindi sinasadyang pagtuklas ng isang kahina-hinalang parathyroid adenoma formation sa leeg, libu-libong mga bagong pasyente ang masuri sa bansa bawat taon, dahil sa malaking bilang ng mga pagsusuri sa thyroid (kadalasang walang batayan at walang silbi) na isinasagawa sa mga klinika, diagnostic center at ospital. Sa katotohanan, kailangan nating harapin ang pangmatagalang (minsan sa loob ng 5-10 taon) na pagsubaybay sa ultrasound ng mga nodule sa thyroid, madalas kahit na may puncture biopsy ng huli (!), na sa katunayan ay parathyroid adenomas.

Ang pagkakaroon ng patuloy na feedback sa pagitan ng mga sonographer, endocrinologist at surgeon sa loob ng isang dalubhasang institusyon, sa mga kondisyon kung saan posible na sundin ang proseso ng pag-verify ng diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism mula sa hinala (ayon sa data ng sonography) hanggang sa kumpirmasyon ng laboratoryo at intraoperative, ay nagbibigay-daan upang makabuluhang taasan ang kakayahan ng mga doktor at ang kahusayan ng mga diagnostic ng ultrasound ng pinalaki na mga glandula ng parathyroid. Ito ay kinakailangan upang lubos na hikayatin ang pagsasanay ng intra- at inter-institutional na advanced na pagsasanay ng mga doktor, upang i-refer ang mga ultrasound diagnostic na doktor na sumusuri sa mga organo ng leeg sa mga advanced na kurso sa pagsasanay sa mga espesyal na endocrinology medical center.

Ang pagsusuri sa ultratunog ng mga glandula ng parathyroid ay isinasagawa kung ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod na ang kanyang ulo ay bahagyang itinapon pabalik at isang maliit na unan sa ilalim ng mga balikat (ang huli ay lalong mahalaga na may maikling leeg). Ang isang linear transducer (katulad ng sensor para sa thyroid gland) na may dalas na 5-7.5 MHz ay ginagamit, na nagsisiguro ng pinakamainam na lalim ng pagsusuri na 3-5 cm. Ang pag-scan ay isinasagawa nang sistematiko, bilaterally at comparatively para sa magkabilang panig. Una, isinasagawa ang transverse scanning, pagkatapos ay pahaba. Sa una, ang lugar ng tipikal na lokasyon ng mga glandula ng parathyroid ay sinusuri - mula sa mahabang kalamnan ng leeg sa likod hanggang sa thyroid gland sa harap at mula sa trachea sa gitna hanggang sa mga carotid arteries sa gilid.

Ang pagsusuri ay nagpapatuloy sa mas malawak na mga hangganan, na sumasaklaw sa mga submandibular na lugar, mga vascular bundle ng leeg at ang anterior-superior mediastinum (para dito, ang sensor ay pinakamataas na nahuhulog sa jugular notch). Sa kaliwa, kinakailangan upang suriin ang paraesophageal space, kung saan ang ulo ng pasyente ay nakabukas sa tapat na direksyon. Parehong pinag-aaralan ang mga linear na sukat ng mga glandula ng parathyroid at ang kanilang hugis, echogenicity, homogeneity at lokasyon. Sa dulo, ang pag-aaral ay pupunan ng color Doppler mapping upang masuri ang vascularization, interposition na may malalaking vessel. Bilang karagdagan, ang istraktura ng thyroid gland, ang pagkakaroon ng mga focal formations sa loob nito, at posibleng lokasyon ng intrathyroid ng mga glandula ng parathyroid ay pinag-aralan.

Sa mga tipikal na kaso, ang larawan ng ultrasound ng isang solong parathyroid gland adenoma ay medyo katangian at may ilang mga tiyak na palatandaan. Ang isang makaranasang mananaliksik ay hindi lamang makaka-detect ng parathyroid adenoma (o makabuluhang hyperplasia) at matukoy ang pagkakaiba nito mula sa mga thyroid gland node at lymph node ng leeg, ngunit matukoy din ang posibleng pag-aari nito sa upper o lower parathyroid glands. Bukod dito, ang huling isyu ay nalutas hindi gaanong sa pamamagitan ng taas ng pathological substrate kasama ang longitudinal axis ng thyroid gland bilang sa pamamagitan ng spatial na relasyon sa posterior surface ng thyroid gland, trachea at esophagus.

Ang mga adenoma na nagmumula sa itaas na mga glandula ng parathyroid ay karaniwang matatagpuan sa antas ng itaas na dalawang-katlo ng thyroid lobe, katabi ng posterior surface nito, kadalasang sumasakop sa espasyo sa pagitan ng lateral surface ng trachea at posteromedial surface ng thyroid gland. Sa kasong ito, ang parathyroid adenoma ay nabuo sa pamamagitan ng presyon ng mga kalapit na organ na ito at, na mas malambot at mas maselan kaysa sa kanila sa pagkakapare-pareho, nakakakuha ng polygonal-irregular na mga balangkas (karaniwan ay tatsulok, kung minsan ay bilugan na may mga constrictions mula sa kalapit na mga vessel o ang paulit-ulit na laryngeal nerve, kadalasang matatagpuan sa kahabaan ng ventral surface ng naturang adenoma).

Ang isang tipikal na sonographic na larawan ng isang parathyroid adenoma ay isang maliit (1-2 cm), malinaw na tinukoy na hypoechoic formation ng irregular ovoid na hugis na may pagtaas ng intraglandular na daloy ng dugo, na matatagpuan sa likod ng thyroid gland, na pinaghihiwalay mula dito ng isang fascial layer. Ang adenoma (hyperplasia) ng parathyroid gland ay nailalarawan sa pamamagitan ng napakababang echogenicity, na palaging mas mababa kaysa sa echogenicity ng thyroid gland, kung minsan ay halos hindi makilala mula sa echogenicity ng isang cystic fluid formation. Ang echo structure ng parathyroid tissue ay napaka-pinong, pinong butil, kadalasang ganap na homogenous.

Ang mga pagbubukod ay ang mga matagal nang adenoma na may pangalawang pagbabago (sclerosis, hemorrhages, calcifications) o malignant na mga tumor, na kadalasang malaki (mahigit sa 3-4 cm) at sinamahan ng mga klinikal na tampok ng matinding hypercalcemia. Maaaring magkaroon ng mga kahirapan sa pagkakaiba-iba ng intrathyroid adenoma ng parathyroid gland at thyroid nodes.

Dapat din itong alalahanin na ang natural na paglipat ng mga adenoma ng itaas na mga glandula ng parathyroid ay nangyayari sa direksyon ng itaas na posterior mediastinum, sa kaliwa - kasama ang tracheoesophageal groove, sa kanan - retrotracheally sa harap ng gulugod. Ang mas mababang mga adenoma ay lumilipat sa anterior superior mediastinum, na matatagpuan sa isang mas mababaw na eroplano na may kaugnayan sa anterior chest wall.

Pathologically enlarged inferior parathyroid glands ay karaniwang matatagpuan malapit sa mas mababang mga pole ng thyroid gland, minsan kasama ang posterior, minsan kasama ang anterolateral surface.

Sa 40-50% ng mga kaso, ang mga ito ay matatagpuan sa thyrothymic tract o upper poles ng thymus. Sa pangkalahatan, mas mababaw ang adenoma, mas malamang na ito ay nagmula sa mas mababang mga glandula ng parathyroid.

Ang puncture biopsy ng parathyroid gland adenomas ay isang hindi kanais-nais na elemento ng pagsusuri ng pasyente dahil sa posibleng parathyroidism (semination ng tumor cells) ng nakapaligid na tissue. Gayunpaman, kung ang naturang pag-aaral ay isinagawa (pagkita ng kaibhan sa mga thyroid nodule), kung gayon ang posibleng pagkakapareho ng cytological na larawan na may colloid o atypical (kahina-hinala para sa kanser) thyroid nodules ay dapat isaalang-alang. Ang pagkakaiba-iba ng pamantayan sa mga ganitong kaso ay ang paglamlam para sa thyroglobulin o parathyroid hormone, ngunit ang mga tunay na posibilidad ng naturang mga pag-aaral ay napakalimitado at nangangailangan ng hindi bababa sa isang paunang hinala ng hyperparathyroidism.

Ang pangalawa sa pinakamadalas na ginagamit at una sa mga kakayahan sa diagnostic imaging ay ang radioisotope scintigraphic na pagsusuri ng mga glandula ng parathyroid gamit ang radiopharmaceutical 99mTc-MIBI.

Dati, noong 80-90s ng ika-20 siglo, ang pag-aaral ng mga glandula ng parathyroid na may isotope thallium (201T1) ay ginamit nang nakapag-iisa o sa paraan ng pagbabawas ng imahe kasama ng scintigraphy na may 99mTc na may sensitivity na humigit-kumulang 40-70%. Sa pagtuklas noong unang bahagi ng 1990s ng selectivity ng absorption ng parathyroid tissue ng radiopharmaceutical 91raTc-M1B1 - isang isotope ng technetium na sinamahan ng methoxy-isobutyl-isonitrile (isang cationic lipophilic derivative ng isonitrile), nawala ang kanilang mga paghahanda sa isotopic. Ang Scintigraphy na may 99rаTc-MGB1 ay may isang tiyak na functional na katangian, bagaman hindi ito ganap na tiyak para sa parathyroid tissue, dahil ang organikong nakagapos na isotope ay may tropismo para sa iba pang mga tisyu na may mataas na aktibidad ng mitochondrial (sa lugar ng leeg - ito ang thyroid at parathyroid glands, salivary glands). Ang mga larawang nakuha sa panahon ng pag-scan ay maaaring isang static na planar na larawan o isama sa computed tomography (ang tinatawag na single-photon emission computed tomography - SPECT), na nagbibigay ng isang three-dimensional na imahe.

Upang makakuha ng isang imahe ng mga glandula ng parathyroid, alinman sa isang two-phase protocol o isang dual-isotope (pagbabawas, batay sa image subtraction) protocol ay ginagamit. Ang two-phase protocol ay batay sa iba't ibang rate ng isotope washout mula sa thyroid at parathyroid glands. Ang mga static na imahe ay kinukuha sa 10-15, 60 at 120 minuto ng pag-aaral pagkatapos ng intravenous administration ng 740 MBq 99gaTc-M1B1. Ang isang positibong resulta ay itinuturing na pagpapanatili ng isotope sa zone ng posibleng lokalisasyon ng parathyroid adenoma sa mga naantalang larawan. Mahalagang kumuha ng mga larawan sa parehong ika-60 at ika-120 minuto (sa Ukraine, ang 120 minutong agwat lamang ang pangunahing ginagamit), dahil ang isotope washout rate ay maaaring mag-iba nang malaki (Fig. 10.14).

Ang pagbabawas ng protocol ng scintigraphy ay batay sa "pagbabawas" mula sa imahe na nakuha gamit ang 99mTc-MIBI (naiipon pareho ng thyroid at parathyroid glands) ng imahe ng thyroid gland na nakuha gamit ang isang triple isotope lamang dito - mas mainam na gumamit ng iodine-123 (sa Ukraine, dahil sa mataas na halaga ng huli, ginamit ang technetium-99netate). Para sa layuning ito, ang 12 MBq ng iodine-123 ay unang inireseta 2 oras bago ang pagsusuri. Pagkalipas ng dalawang oras, isasagawa ang unang pag-scan, pagkatapos ay ibibigay ang 740 MBq ng 99mTc-MIBI at inuulit ang pag-scan. Ang imahe ay tinasa pagkatapos ng "pagbabawas" ng mga imahe na na-normalize ng posisyon ng pasyente. Ang pokus ng akumulasyon na nakuha pagkatapos ng "pagbabawas" ay itinuturing na positibo.

Maaaring isagawa ang pagsusuri sa SPECT (o OREST) gamit ang parehong mga opsyon sa scintigraphy protocol 45 minuto pagkatapos ng 99mTc-MIBI injection. Sinasaklaw ng pag-scan hindi lamang ang bahagi ng leeg, kundi pati na rin ang bahagi ng mediastinum at dibdib. Ang isang malaking bentahe ng pamamaraan ay ang kakayahang masuri ang kamag-anak na posisyon ng thyroid at parathyroid glands, pati na rin ang foci ng ectopic accumulation ng isotope sa kanilang tumpak na sanggunian sa anatomical structures.

"Posterior" na lokasyon ng isotope accumulation focus na may kaugnayan sa frontal plane ng thyroid gland sa scintigram, na tumutugma sa superior parathyroid gland

Ang foci ng lokal na akumulasyon ng isotope ay inuri bilang posterior at anterior (na may kaugnayan sa posterior surface ng thyroid gland), na mas nakapagtuturo. Ang frontal plane na dumadaan sa tuktok ng lower pole ng thyroid gland ay naghihiwalay sa posterior (halos palaging tumutugma sa upper parathyroid glands) foci ng isotope uptake mula sa anterior (mas madalas na tumutugma sa lower parathyroid glands.

Ang mga serial na imahe sa pag-aaral ng EFECT ay higit na tumpak kaysa sa planar scintigraphy.

Ang paggamit ng parathyroid scintigraphy ay lalong mahalaga sa mga kaso ng paulit-ulit na operasyon sa leeg, pagkatapos ng isa o higit pang hindi matagumpay na mga pagtatangka sa surgical treatment ng pangunahing hyperparathyroidism, sa mga kaso ng pagbabalik ng huli, o sa mga kaso ng pinaghihinalaang metastasis ng parathyroid carcinoma.

Ang kahusayan ng pamamaraan ay umabot sa 80-95%, ngunit ito ay bumababa nang malaki sa mababang aktibidad ng hormonal at laki ng adenoma, na may hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid o pinsala sa ilang mga glandula. Kaya, ang sensitivity para sa pag-detect ng solong parathyroid adenomas ay umabot sa 95-100%, na may hyperplasia ng glandula ay bumababa ito sa 50-62%, at may maraming adenomas - hanggang 37%. Kinakailangang tandaan ang posibilidad ng maling-negatibong data na may dobleng adenoma, kapag ang isang malaki at mas aktibong tumor ay nangingibabaw sa imahe at ginagaya ang isang solong sugat, bagaman ang tamang pagtuklas ng mga dobleng adenoma ay hindi pangkaraniwan.

Sa kasalukuyan, ang mga pag-aaral ay isinasagawa sa iba pang mga radiopharmaceutical na nangangako ng higit na diagnostic na kahusayan kumpara sa 99mTc-MIBI - ito ay mga compound ng technetium-99m na may tetrofosmin at furifosmin, ngunit hindi pa sila naipasok sa klinikal na kasanayan.

Ang ibang mga pamamaraan ng imaging ay may makabuluhang mas mababang sensitivity, makabuluhang mas mababa ang specificity at pangunahing ginagamit kapag ang mga pamamaraan sa itaas ay hindi epektibo.

Kaya, ang spiral multidetector computed tomography gamit ang 3 mm slices at intravenous contrast enhancement (kinakailangang tandaan ang kahirapan ng kasunod na pagsusuri ng radioisotope ng thyroid gland).

Ang magnetic resonance imaging ay walang makabuluhang pakinabang sa computed tomography at hindi gaanong ginagamit. Ang mga disadvantage nito, tulad ng computed tomography, ay kinabibilangan ng hitsura ng mga artifact na nauugnay sa paglunok, paghinga, at iba pang paggalaw ng pasyente, pati na rin ang mababang pagtitiyak ng mga resulta. Karaniwan, ang mga parathyroid adenoma ay nagpapakita ng tumaas na intensity ng signal sa T2-weighting at isointensity na may T1-weighted signal. Posible ang pagpapahusay ng signal sa gadolinium contrast.

Ang angiography ng mga daluyan na nagpapakain sa mga glandula ng parathyroid ay ginagamit nang casuistically at higit sa lahat sa mga kaso ng hindi matagumpay na lokalisasyon ng isang paulit-ulit o paulit-ulit na tumor (kung minsan ay kasama ang sampling ng dugo upang matukoy ang comparative na konsentrasyon ng parathyroid hormone mula sa kanan at kaliwang jugular veins upang ma-localize ang gilid ng sugat).

Ang paraan ng positron emission tomography (PET) ay nagpakita ng pambihirang katanyagan at pangako nitong mga nakaraang taon. Nasa unang paghahambing na pag-aaral na may 11T-fluorodeoxyglucose (FDG), nagpakita ito ng mas mataas na sensitivity kumpara sa scintigraphy, pati na rin sa paggamit ng nO-methionine. Ang mataas na halaga ng pag-aaral ay nananatiling hadlang sa malawakang pagpapakilala ng pamamaraang PET.

Sa nakalipas na ilang taon, may mga ulat tungkol sa posibilidad ng pagsasama-sama (computer fusion) na mga imahe na nakuha gamit ang ilang mga pamamaraan ng visualization - scintigraphy, computed tomography, PET, angiography, sonography. Ang ganitong "virtual" na imahe, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ay naging posible upang makabuluhang taasan ang pagiging epektibo ng paggamot sa mga relapses ng pangunahing hyperparathyroidism.

Bilang karagdagan sa naunang nabanggit na mga pakinabang ng wastong preoperative localization ng pathologically altered parathyroid glands, dapat itong banggitin na ang positibo at magkakasabay (ultrasound + scintigraphy) na mga resulta ng visualization studies ay isang kailangang-kailangan na kondisyon para sa pagsasagawa ng minimally invasive surgical interventions para sa pangunahing hyperparathyroidism, na naging napakapopular sa lahat ng mga accounting sa huling dekada,40 ng mga dalubhasang operasyon na ito. mga interbensyon).

Paggamot pangunahing hyperparathyroidism

Ang kakulangan ng isang epektibong alternatibo sa surgical na paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism, pati na rin ang mapanirang epekto ng sakit sa maraming mga sistema ng katawan sa mahabang panahon nito, ay ginagawang operasyon ang tanging tamang taktikal na opsyon para sa pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng diagnosis. Ito ay pinadali din ng mga pagsulong sa pagpapabuti ng pamamaraan ng surgical treatment ng pangunahing hyperparathyroidism, isang mataas na antas ng lunas (hanggang sa 99%) at isang mababang panganib ng mga komplikasyon.

Ang karanasan ng siruhano sa mga operasyon sa mga glandula ng parathyroid, tulad ng 80 taon na ang nakakaraan (sa panahon ng pagtatatag ng parathyroid surgery), ay nananatiling pangunahing salik sa pagtukoy sa tagumpay ng interbensyon sa kirurhiko. Ito ay malinaw na inilalarawan ng mga sumusunod na pahayag ng mga nangungunang numero sa pag-aaral ng pangunahing hyperparathyroidism.

"Ang tagumpay ng parathyroid surgery ay dapat na nakasalalay sa kakayahan ng siruhano na makilala ang parathyroid gland kapag nakita niya ito, upang malaman ang malamang na mga site ng mga nakatagong glandula, at magkaroon ng isang maselan na pamamaraan ng pagpapatakbo na magbibigay-daan sa kanya upang mailapat ang kaalamang ito."

"Ang pagtuklas ng parathyroid adenoma ng isang bihasang parathyroid surgeon ay mas epektibo kaysa sa paggamit ng mga preoperative imaging test; ang parathyroidectomy ay dapat gawin lamang ng mga pinaka-karanasang surgeon na eksperto sa larangan, at sila ay may responsibilidad na sanayin ang susunod na henerasyon ng mga eksperto sa parathyroid surgery."

"Ang parathyroid surgery ay nangangailangan ng pakikilahok lamang ng isang mataas na karanasan na espesyalista sa larangang ito, kung hindi, ang dalas ng mga hindi matagumpay na operasyon at ang antas ng mga komplikasyon ay hindi katanggap-tanggap na mataas."

Ang layunin ng surgical intervention ay ang pag-alis ng isa o higit pang pathologically enlarged parathyroid glands, tinitiyak ang pagpapanumbalik ng pare-pareho ang normocalcemia. Ang operasyon ay dapat na sinamahan ng pinakamababang posibleng trauma sa nakapaligid na mga tisyu at normal na mga glandula ng parathyroid.

Sa kabila ng malinaw na mga pakinabang ng mabilis at epektibong kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism, ang isyu ng balanseng pagpapasiya ng mga indikasyon para sa operasyon ay nananatiling may kaugnayan para sa isang bilang ng mga pasyente. Ang dahilan para dito ay isang bilang ng mga pangyayari: isang pagtaas ng bilang ng mga mababang sintomas o asymptomatic na mga kaso ng sakit, ang napakabagal na pag-unlad nito sa 2/3 ng mga pasyente na may asymptomatic na variant ng sakit, potensyal (kahit na mababa) ang mga panganib ng surgical intervention at anesthesia, na maaaring tumaas sa intercurrent pathological na mga kondisyon. Ang kahalagahan ng aspetong ito ng problema ay kinumpirma ng tatlong internasyonal na mga alituntunin ng pinagkasunduan para sa pamamahala ng mga pasyente na may asymptomatic pangunahing hyperparathyroidism, na inihanda sa ilalim ng tangkilik ng US National Institute of Health (NIH) at inilathala noong 1991, 2002 at 2009. Siyempre, para sa Ukraine ang isyung ito ay hindi masyadong talamak ngayon, dahil higit sa lahat ay natukoy pa rin ang mga advanced na kaso ng sakit na ito. ay walang mga alternatibo sa kirurhiko paggamot. Gayunpaman, sa malawakang pagpapakilala ng screening para sa pangunahing hyperparathyroidism, hindi maiiwasang mahaharap tayo sa katotohanan na mayroong isang malaking bilang ng mga pasyente na may "malumanay" na mga anyo ng sakit, kung saan ang panganib ng operasyon, dahil sa nauugnay sa edad o iba pang mga problema sa kalusugan, ay maaaring mas mataas kaysa sa mga potensyal na benepisyo ng surgical treatment.

Mga indikasyon para sa operasyon

Ang operasyon ay ipinahiwatig para sa lahat ng clinical symptomatic form ng pangunahing hyperparathyroidism, iyon ay, para sa laboratory-confirmed disease na may tipikal na clinical manifestations o mga kahihinatnan ng pangmatagalang hypercalcemia o mataas na antas ng parathyroid hormone.

Napag-usapan na natin ang mga klinikal na pagpapakita sa nauugnay na seksyon. Dapat lamang na maalala na sa isang masusing pagtatanong at pagsusuri sa pasyente, pagpaparehistro ng mga banayad na kaguluhan ng estado ng psychoneurological, magkakaroon ng napakakaunting mga kaso ng tunay na asymptomatic na mga variant ng sakit.

Ang pagbubuntis ay hindi isang kontraindikasyon sa kirurhiko paggamot. Mas mainam na mag-opera sa ikalawang trimester, ngunit sa kaso ng matinding hypercalcemia, ang edad ng gestational ay hindi mahalaga dahil sa transplacental negatibong epekto ng mataas na antas ng calcium at ang panganib ng mga komplikasyon para sa fetus (80%), ang banta ng pagkalaglag, kahinaan sa panganganak at iba pang mga komplikasyon para sa ina (67%). Ang operasyon sa mga huling linggo ng pagbubuntis ay ipinahiwatig sa kaso ng kritikal na hypercalcemia na may sabay na pagsasaalang-alang sa isyu ng paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section.

Kung mas mataas ang antas ng kaltsyum sa dugo, mas apurahin ang operasyon, dahil ang paghula sa pagbuo ng isang hypercalcemic crisis, isang potensyal na nakamamatay na komplikasyon, ay napakahirap.

Ang mga pasyente na may malubhang kapansanan sa bato ay dapat na operahan sa mga kondisyon kung saan ang hemodialysis ay posible dahil sa panganib ng pansamantalang pagkasira ng renal filtration.

Sa pagpili ng mga diskarte sa paggamot para sa mga pasyenteng may tunay na walang sintomas na pangunahing hyperparathyroidism, dapat umasa sa mga rekomendasyon ng isang internasyonal na grupong nagtatrabaho na unang nagtipun-tipon sa ilalim ng tangkilik ng US National Institutes of Health noong 1990. Ang ikatlong rebisyon ng mga alituntuning ito, na ginanap sa isang pulong noong 2008, ay inilathala noong 2009. Magiging kawili-wiling sundin ang hyperparasympism sa nakalipas na mga taon. sa pamamagitan ng paghahambing ng dati at kasalukuyang mga alituntunin.

Ang mga may-akda ay paulit-ulit na binibigyang-diin sa mga rekomendasyong ito na tanging ang kirurhiko paggamot ay kumpleto at pangwakas, samakatuwid, kapag pumipili ng mga taktika sa paggamot sa pagmamasid, mahalaga na hindi lamang mahigpit na sumunod sa iminungkahing pamantayan, kundi pati na rin upang isaalang-alang ang pangangailangan para sa regular na pagsubaybay sa mga pangunahing tagapagpahiwatig (antas ng kaltsyum, parathyroid hormone, glomerular filtration rate o pati na rin ang dynamic na densidad ng buto sa isang taon), pati na rin ang density ng mineral sa isang taon.

Bilang karagdagan, dapat itong bigyang-diin na para sa mga pasyente na mas bata sa 50 taong gulang, ang operasyon ay palaging mas kanais-nais, dahil ang isang tuluy-tuloy na pagbaba sa density ng mineral ng buto na may pagtaas ng panganib ng mga bali at isang panghabambuhay na panganib na magkaroon ng iba pang hindi maibabalik na mga pagbabago sa system ay mas nauugnay para sa mga pasyente sa edad na ito. Ang isa pang seryosong criterion ay ang antas ng hypercalcemia. Ang antas ng calcium na lumalampas sa itaas na limitasyon ng normal ng higit sa 0.25 mmol / l (ibig sabihin > 2.8 mmol / l) ay hindi tugma sa konsepto ng asymptomatic primary hyperparathyroidism at ang pagpili ng diskarte sa paggamot maliban sa operasyon.

Ang partikular na pansin ay binabayaran sa mga katangian ng pag-andar ng bato. Alinsunod sa mga rekomendasyon ng K/DOQI, napagpasyahan na ituring ang halaga ng tinantyang glomerular filtration rate na mas mababa sa 60 ml/min (ibig sabihin, stage 3 chronic kidney disease) bilang isang seryosong argumento na pabor sa operasyon, sa kabila ng katotohanan na ang mga sanhi na nakakaapekto sa renal function ay maaaring nauugnay hindi lamang sa hyperparathyroidism.

Ang pinakamatibay na mga probisyon ay tila ang tungkol sa pangangailangan ng operasyon sa kaso ng pag-unlad ng osteoporosis sa pangunahing hyperparathyroidism. Ang mga ito ay batay sa ilang mga randomized na kinokontrol na pag-aaral na nagpapatunay sa opinyon na ang progresibong pagbaba sa density ng mineral ng buto ay sinusunod din sa banayad na asymptomatic na pangunahing hyperparathyroidism, at sa kabilang banda, na ang operasyon lamang ang maaaring huminto sa pag-unlad at humantong sa pagbabalik ng osteoporosis sa isang sakit tulad ng pangunahing hyperparathyroidism.