Pangunahing hyperparathyroidism

Ang pangunahing hyperparathyroidism ay maaaring mangyari sa anumang edad, ngunit ang mga bata ay bihirang magkasakit. Ang mga namamana na uri ng sakit, bilang isang patakaran, ay ipinahayag sa pagkabata, pagdadalaga at kabataan.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiology

Larawan ng pagkalat ng sakit kapansin-pansing nagbago sa unang bahagi ng 70-ies ng huling siglo, kapag ang Estados Unidos at pagkatapos ay sa Kanlurang Europa awtomatikong biochemical dugo analyzer ay nakasama sa isang pangkalahatang medikal na kasanayan, at sa bilang ng mga kinakailangang mga bahagi ng regular laboratory testing sa lahat para sa mga naglalakad at hospitalized pasyente Kasama rin sa antas ng kabuuang kaltsyum sa dugo ang sistema ng pangangalagang pangkalusugan ng mga bansang ito. Ang makabagong laboratoryo diagnostic diskarte ay humantong sa ang pagkakakilanlan ng isang malaking bilang ng mga hindi inaasahang sa unang tingin, "asymptomatic" mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism, na kung saan ay hindi na-diagnosed na sa pamamagitan ng maginoo klinikal. Saklaw ay nadagdagan ng 5 beses, at ang pang-unawa ng sakit, kadalasan ay sinamahan ng malubhang mapanirang mga pagbabago sa buto, bato bato, mental na kalusugan at gastrointestinal komplikasyon, ay nagbago kapansin-pansing sa mga nakaraang taon. Ito ay naging malinaw na ang sakit ay may mahabang latent period malosimptomno daloy, at ang istraktura pinangungunahan mabubura subclinical patolohiya form.

Ang bawat taon ng sampu sa libu-libong (sa USA - 100 000) ng mga bagong pasyente na may hyperparathyroidism ay nagsimulang lumitaw sa mga binuo bansa ng mundo, na karamihan ay nakaranas ng operasyon ng kirurhiko.

Ang nasabing mataas na sakit ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng epekto ng "seizure" ng naunang dati na nagtamo ng malosymptomatic mga kaso ng sakit sa populasyon. Para sa isang 90-ika-taon na saklaw figure nagsimula na tanggihan, ngunit sa mga bansa kung saan dugo kaltsyum screening system ay ipinakilala sa ibang pagkakataon, ang sitwasyon ng pagtaas saklaw epidemiologically paulit-ulit (hal, Beijing, China). Modern saklaw, tinatantya ng malakihang epidemiological pag-aaral sa Rochester (Minnesota, USA), ay nagpapakita ng isang pagbawas sa morbidity 75-21 kaso sa bawat 100 000 populasyon, nagpapaliwanag ang "washing ang layo" ng dating naipon kaso ng sakit.

Gayunman, ang isang kamakailang pag-aaral ng eksaktong saklaw ng pangunahing hyperparathyroidism sa mga kababaihan na may edad na 55-75 na taon sa Europa ay nagsiwalat ng mga patuloy na mataas na saklaw - 21 sa 1000, na kung saan ay katumbas ng kabuuang populasyon ng 3 kaso sa bawat 1000 populasyon.

Walang mas kaakit-akit ang data ng autopsy na pag-aaral ng mga glandula ng parathyroid sa mga taong namatay mula sa iba't ibang mga sanhi. Ang dalas ng mga pagbabago sa morpolohiya na naaayon sa iba't ibang anyo ng hyperparathyroidism ay 5-10% ng lahat ng mga autopsy.

Tinatalakay ng ilang mga salik na maaaring makaapekto sa isang pagbabago sa saklaw ng pangunahing hyperparathyroidism. Kabilang sa mga ito, ng hindi inaasahang mataas na antas ng mga tao, lalo na ang mga matatanda, may isang kakulangan ng bitamina D (at kahit na sa Southern Europa) na smooths hypercalcemia (pinataas na bilang ng mga kaya tinatawag na normokaltsiemicheskih kaso ng pangunahing hyperparathyroidism), ngunit ay humantong sa mas malubhang clinical manifestations ng sakit.

Iba pang dahilan ay kasama ang mga posibleng epekto ng ionizing radiation, na kung saan ay maaaring maging sanhi ng isang pagtaas sa mga 30-40 taon, ang saklaw ng latent panahon (halimbawa, na may kaugnayan sa teknolohikal na mga aksidente, kabilang ang mga kahihinatnan ng Chernobyl kalamidad, nuclear armas pagsubok, therapeutic pag-iilaw sa pagkabata) .

Kasama sa mga social factor ang isang hindi maunlad na sistema ng screening ng laboratoryo para sa hypercalcaemia sa mga bansa na may mga kakulangan sa ekonomiya at sistemang nasa likod ng kalusugan, pati na rin ang pagbawas ng mga gastos sa pangangalagang pangkalusugan sa mga binuo bansa. Kaya, sa Kanlurang Europa, ang unti-unti na pag-alis mula sa kabuuang biochemical screening ng kaltsyum sa dugo ay sinusunod, at ito ay sinisiyasat ng mga suspicion ng metabolic disorder. Sa kabilang banda, ang pagtaas ng pansin ay binabayaran para sa screening osteoporosis sa mga matatandang tao, na walang alinlangan na humahantong sa pagkilala ng isang malaking bilang ng mga bagong pasyente sa karaniwang grupong panganib na ito.

Ang isang kagiliw-giliw na katibayan na ang tunay na saklaw ng dalas ay nag-iiba maliit na sa pagdaan ng panahon, ang mga kamakailan-lamang na trabaho sa pamamagitan ng Korean siyentipiko na nakilala bilang isang parathyroid adenoma random finder (parathyroid incidentalomas) sa 0.4% ng 6469 mga pasyente na masuri sa pamamagitan ng soiografii at biopsy kaugnayan na may presensya ng mga node sa thyroid gland.

Kaya, Ukraine, kung saan ang pagtuklas ng pangunahing hyperparathyroidism pa rin ang hindi hihigit sa 150-200 kaso bawat 46 milyong tao bawat taon, ay nakaharap ang kailangan upang radikal na baguhin ang saloobin sa problema, ipatupad ang isang malaking-scale screening ng mga kaso ng hypercalcemia, dagdagan ang antas ng kaalaman ng mga doktor sa lahat ng mga sangay ng medisina para sa pangunahing hyperparathyroidism .

[8], [9], [10], [11], [12], [13],

Mga sanhi pangunahing hyperparathyroidism

Ang pinagmulan ng nadagdagan synthesis at pagtatago ng PTH sa pangunahing hyperparathyroidism ay isa o higit pa sa mga abnormal na  parathyroid glandula . Sa 80% ng mga kaso, ang pathology na ito ay isang solong sporadically binuo benign tumor - adenoma ng parathyroid glandula. Hyperplasia ng parathyroid glandula, na kung saan ay sumasaklaw sa, bilang isang panuntunan, ang lahat ng mga glandula (ngunit hindi palaging sa parehong oras), ay nangyayari sa 15-20% ng mga kaso. Sa 3-10% ng mga kaso (ayon sa iba't ibang mga klinikal na mga episode) maging sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism maaaring maramihang mga adenomas (99% - double), kung saan, kasama hyperplasia ng parathyroid glandula, ay bumubuo ng isang pangkat ng mga tinaguriang sakit na form multiglyandulyarnoy. Maraming mga may-akda ay ngayon nagsumite ng pagdududa sa tulad ng isang mataas na dalas o kahit na ang napaka posibilidad ng maramihang mga adenomas ng parathyroid glandula, arguing na mapagkakatiwlaan makilala ang mga adenoma mula hyperplasia ay halos imposible.

Kahit na ang paggamit ng genetic marker, sa prinsipyo monoclonality adenomas, kumplikado na kaugalian macroscopic at histological criteria ay hindi nagpapahintulot upang makilala sa pagitan ng adenoma at hyperplasia kung ang parehong mga paghahanda ay hindi ipakita ang isang normal na isang lagay ng lupa, buo parathyroid. Sa karamihan ng mga kaso, ang mga multi-glandular lesyon ng mga glandula ng parathyroid ay mga hereditary na pathology ng pamilya na nababagay sa isa sa mga kilalang genetic syndromes o walang malinaw na syndrome base.

Rare (<1% o 5.2% sa clinical diagnosis ng sakit na ito ay nangyayari higit sa lahat sa mga bansa kung saan walang screening hypercalcemia) sanhi hyperparathyroidism nagiging parathyroid kanser.

Pathological pag-uuri ng mga bukol at tumor-tulad ng formations ng parathyroid glandula ay batay sa International histological pag-uuri ng mga bukol ng Endocrine, inirerekomenda ng World Health Organization, at kinilala ang mga sumusunod na mga opsyon para sa patolohiya ng mga glandula ng:

1. Adenoma:
   • adenoma mula sa mga pangunahing selula (central adenoma);
   • oncocytoma;
   • adenoma sa mga vacuolated cells;
   • lipoadenoma.
2. Hindi pangkaraniwan adenoma.
3. Carcinoma (kanser) ng parathyroid gland.
4. Tumor-tulad ng sugat:
   • pangunahing central hyperplasia ng cell;
   • pangunahing hyperplasia ng vacuolated cells;
   • hyperplasia na nauugnay sa tertiary hyperparathyroidism.
5. Cysts.
6. Paratireomatosis.
7. Pangalawang mga bukol.
8. Unclassified tumors.

Kapuri-puri embodiments pathological larawan parathyroid lesyon sa pangunahing hyperparathyroidism ay ipinapakita sa Figure 6.1-6.6 na may isang maikli at puno ng paglalarawan ng histological istraktura.

Ang isang pambihirang sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism ay ang parathyroid gland cyst. Karaniwan, tulad ng mga klinikal at laboratoryo patolohiya ay tumutugon asymptomatic o banayad hyperparathyroidism sa sonography nabanggit anehogennoe formation katabi ng tiroydeo. Sa pagdala out na kaugalian diagnostic needle biopsy ay dapat alertuhan ang doktor ganap na transparent (kristal na tubig - malinaw na tubig) aspirated likido, na kung saan ay hindi nangyayari sa isang mabutas ng teroydeo nodes, kung saan ang mga cystic likido ay may isang madilaw-dilaw-kayumanggi, duguan o koloidal likas na katangian. Ang pagsusuri ay maaaring makatulong sa aspirate pagtatasa sa nilalaman ng parathyroid hormone, na kung saan sa kaso ng parathyroid cysts ay lubos na tumaas kahit na sa paghahambing sa dugo ng pasyente.

Sobrang, hindi naaangkop na pagtatago ng ekstraselyular kaltsyum antas ng parathyroid hormone ng parathyroid pinagbabatayan pangunahing hyperparathyroidism, dahil sa alinman paglabag (pagbaba) paratireotsitov sensitivity sa normal na antas ng kaltsyum sa dugo o ganap na pagtaas sa masa at secreting cell. Ang ikalawang mekanismo ay mas karaniwan para sa hyperplasia ng parathyroid glandula, ang unang - ay mas maraming nalalaman at nagpapaliwanag kung paano labis na produksyon ng parathyroid hormone adenomas at hyperplasia madalas na nangyayari glandula. Pagkatuklas na ito ay ginawa para lamang sa paglipas ng sampung taon na ang nakakaraan, kapag Kifor at kasamahan noong 1996 ay nagpakita na ang isang tiyak na G-protina lamad paratireotsita kaugnay sa kaltsyum-sensing receptor, ay ipinahayag sa 2 beses na mas mababa kaysa sa mga cell ng adenomas kumpara sa normal na parathyroid gland. Ito naman ay humantong sa isang mas mataas na konsentrasyon ng ekstraselyular Ca ++ kinakailangan upang sugpuin PTH produksyon. Ang mga dahilan para sa anomalya na ito ay pangunahing genetiko.

Gayunpaman, sa kabila ng malinaw na tagumpay ng medikal na genetika, ang etiolohiya ng karamihan sa mga kaso ng pangunahing hyperparathyroidism ay nananatiling hindi kilala. Mayroong ilang mga grupo ng mga genetic disorder na humantong sa pangunahing hyperparathyroidism o malapit na nauugnay sa pag-unlad nito.

Ang pinaka-investigated ang genetic batayan para sa syndromic hereditary pangunahing hyperparathyroidism: maramihang Endocrine neoplasia syndrome - MEN 1 (MEN 1) o 2a MEN (MEN 2a), hyperparathyroidism tumor-mandibular syndrome - hyperparathyroidism-panga tumor syndrome (HPT-JT).

Genetically tinutukoy familial nakahiwalay hyperparathyroidism ay may (FIHPT), pati na rin ang isang espesyal na anyo ng isang hiwalay na pamilya hyperparathyroidism - autosomal nangingibabaw na liwanag hyperparathyroidism o familial hypercalcaemia na may hypercalciuria (ADMH).

Family gipokaltsiuricheskaya hypercalcemia (FHH) at malubhang neonatal hyperparathyroidism (neonatal malubhang hyperparathyroidism - NSHPT) din ang kasama sa kategoryang ng namamana syndromes na nauugnay sa pagbago ng gene encoding ang kaltsyum sensing receptor (CASR) sa ika-3 chromosome. Kapag ang homozygous kalagayan ng pasyente arises neonatal malubhang hyperparathyroidism, na humahantong sa kamatayan ng hypercalcemia sa unang linggo ng buhay, kung hindi mo tumagal ng dagdag kabuuang parathyroidectomy. Heterozygous familial benign kondisyon manifests gipokaltsiuricheskoy giprekaltsiemii, na kung saan ay dapat na differentiated mula sa pangunahing hyperparathyroidism. Ito ay kadalasang hindi isang panganib sa buhay at may kaunting epekto sa kalusugan ng mga pasyente. Ang operasyon sa ganitong uri ng sakit sa namamana ay hindi ipinapakita.

MEN syndrome 1, na kilala bilang Wermer syndrome, ay isang genetically minana mediated tumor lesyon ilang endocrine bahagi ng katawan (lalo na parathyroid, pitiyuwitari, Endocrine pancreatic cell), ang sanhi ng kung saan ay may isang pagbago inactivating GEIA MEN 1. Gene na ito ay naka-localize sa kromosomang llql3, ay naglalaman ng 10 eksonov at encodes ng isang protina Menin, na isang tumor suppressor neuro-ectodermal pinagmulan. Kasabay nito pinatunayan malaking papel katulad na mutations sa somatic cell kapag ang isang hiwa-hiwalay (non-hereditary) kaso Endocrine neoplasia (21% ng adenomas ng parathyroid glands, 33% gastrin, 17% insulin, 36% carcinoids bronchi), na maaaring magpahiwatig ng isang halip mataas na masaklaw na karunungan ng mga ito genetic mekanismo.

MEN 2a syndrome, na tinatawag din syndrome Sipple, tumoral proseso ay nagsasangkot ng teroydeo (medula kanser na bahagi ng C-cell), adrenal medula (pheochromocytoma) at parathyroid gland (pangkalahatan 1-2 adenoma hyperplasia o glandula). Syndrome ay sanhi ng germline mutations pag-activate Ret proto-oncogene sa 10th chromosome.

HRPT2 mikrobyo pagbago, naisalokal sa kromosomang braso LQ responsable para NRT- JT-syndrome, samantalang ang pamilya ihiwalay hyperparathyroidism (FIHPT) ay isang genetically magkakaiba sakit.

Para sa ilang mga parathyroid adenoma maging sanhi ng kanilang pag-unlad ay nagiging labis na synthesis regulator ng cell division - D1 cyclin (cyclin D1). Patolohiya ay batay clonal chromosomal pagbabaligtad, na kung saan 6'-PTH gene regulasyon rehiyon (normal na ito ay matatagpuan sa chromosomal posisyon ng lip 15) ay inilipat upang ilagay ang coding rehiyon ng oncogene 1 parathyroid adenoma (PRADl / cyclin D1), na matatagpuan sa llql3 posisyon. Ang ganitong mga pagbabago ng ayos at gene na nagiging sanhi ng overexpression ng cyclin D1, responsable para sa mga paglabag ng cell cycle at pag-unlad parathyroid adenoma pati na rin ang ilang iba pang mga bukol. Overexpression PRAD1 oncogene ay matatagpuan sa 18-39% parathyroid adenoma.

Para sa higit sa isang-kapat ng lahat ng adenomas parathyroid katangi dahilan ay itinuturing na isang pagkawala ng ilang mga tumor suppressor gene, na nauugnay sa pagkawala ng heterozygosity sa kromosomang arm lp, 6q, labi, llq at 15q, ngunit magdawit ng isang proseso na kilala p53 tumor suppressor gene na-obserbahan lamang para sa ilang mga paratiroid carcinomas.

Para sa kanser sa parathyroid katangian, ngunit hindi 100% ethyl genetic katangian ay pagtanggal o inactivation ng retinoblastoma gene (RB-gene) ngayon ay kinikilala bilang isang mahalagang kaugalian tagahula ng at diagnostic. Gayundin, ang isang mataas na panganib na magkaroon ng parathyroid carcinoma - 15% - ay kilala sa syndrome na "hyperparathyroidism ng mas mababang panga" (HPT-JT).

Ang teorya na ang pangunahing sanhi ng parathyroid adenoma ay kaltsyum receptor gene pagbago (CASR-gene), ay nananatiling kontrobersyal, tulad ng ito ay nakumpirma na sa mas mababa sa 10% ng mga bukol. Kasabay nito, pagbago, na nakakaapekto sa higit sa lahat ang buntot, ang cytoplasmic bahagi ng receptor protina na responsable para ADMH, FHH at NSHPT-syndrome, ang huli na kung saan dumadaloy ang pinaka-mahirap at nagiging malalang para sa newborns.

Ang polymorphism o mutations ng gene-receptor ng bitamina D (VDR-gene) ay mahalaga sa etiology ng pangunahing hyperparathyroidism. Ang mga anomalya ng mga konsentrasyon ng bitamina D ay matatagpuan sa mga adenoma kumpara sa normal na parathyroiditis tissue. Sa 60% ng postmenopausal na kababaihan na may pangunahing hyperparathyroidism, ang expression ng gene ay humina kumpara sa kontrol.

Wala sa genetic markers ng hyperparathyroidism ang maaaring makatulong na makilala ang adenoma mula sa parathyroid hyperplasia, dahil ang mga katulad na genetic na pagbabago ay matatagpuan sa parehong una at ikalawang bersyon ng sakit.

Bilang karagdagan, walang sapat na malinaw na ugnayan sa pagitan ng masa ng adenoma at ng kalubhaan ng hyperparathyroidism.

Ang isang tiyak na halaga sa etiology ng pangunahing hyperparathyroidism ay ionizing radiation. Ito ay unang nabanggit sa pag-aaral ng radiation-sapilitan kanser sa thyroid sa mga indibidwal na nakakatanggap ng therapeutic radiation sa pagkabata. Ang tagal ng panahon ay lumampas na kung ihahambing sa kanser sa thyroid at 20-45 taon. Hindi bababa sa 15-20% ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism ay may isang anamnesis ng nakaraang pagkakalantad. Pagsusuri ng isang malaking bilang ng mga pasyente (2555 mga tao) na may isang mahabang follow-up (36 taon) ay nagbigay-daan upang magtatag ng isang dosis-umaasa relasyon sa radiation, na may isang makabuluhang pagtaas sa ang kamag-anak na panganib ng sakit (mula sa 0.11 CGY) at ang kakulangan ng impluwensiya ng kasarian at edad sa oras ng sakit.

[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Mga sintomas pangunahing hyperparathyroidism

Sa panahon ng unang dekada ng malay-tao pag-aaral ng klinikal na kaso ng pangunahing hyperparathyroidism sa halos lahat ng mga pasyente ay nagkaroon ng fibro-cystic ostiaytis, na kung saan ay itinuturing na ang pangunahing, at marahil lamang ng isang tiyak na manipestasyon ng sakit. Bilang na ipinahiwatig sa makasaysayang sketch ng pangunahing hyperparathyroidism, sa unang bahagi ng XX siglo, ang mga mananaliksik ay naniniwala na ang pagkawasak ng buto ay ang pangunahing at lamang pagkatapos ay humantong sa pangalawang compensatory hyperplasia ng parathyroid glands. Lamang sa 1934 F. Albright nabanggit na 80% ng mga pasyente na may fibrocystic osteitis ay may pinsala sa bato sa anyo ng urolithiasis o nephrocalcinosis. Sa pagtatanghal ng makapangyarihang siyentipiko na ito, sa susunod na 20-30 taon, ang urolithiasis ang naging tukoy na sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism. Nang maglaon, noong 1946, ang relasyon sa pagitan ng pangunahing hyperparathyroidism at peptic ulcers ng tiyan at duodenum ay sinubaybayan. Ang isang madalas na kumbinasyon ng sakit na may gota (dahil sa isang pagtaas sa konsentrasyon ng uric acid sa dugo) at pseudogout (dahil sa pagtitiwalag ng calcium phosphate crystals) ay natagpuan din.

Noong 1957, lagom ang mga kilalang clinical sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism, WS kasapi unang iminungkahi maluwang nimonik katangi manifestations ng sakit sa anyo ng triad «bato, mga buto, at tiyan groans» (buto, bato, tiyan reklamo), mamaya pupunan sa pamamagitan ng iba pang mga bahagi - sakit sa kaisipan, na ang orihinal na natanggap na isang tunog ng tumutula: "mga bato, buto, tiyan groans at saykiko moans".

Ang mga sintomas ng pangunahing hyperparathyroidism ngayon ay bihira na magkasya sa gayong pamamaraan. Ang mga pagod na mga klinikal na pormularyo ay namamayani, bagaman patuloy ang urolithiasis sa halos 30-50% ng mga pasyente. Kadalasan (halos 5-10% ng mga kaso) bilang isang magkakatulad na sakit ay mayroong sakit sa bato. Kaya, ayon sa mga Amerikanong may-akda, noong 1981 ng 197 sinuri ang mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism sa 51% ng mga kaso ay mayroong urolithiasis at sa 24% - X-ray na mga palatandaan ng pinsala sa buto. Sa huling bahagi ng dekada 90 ng huling siglo, 20% lamang ang nagkaroon ng nephrolithiasis, ang pagkakasangkot ng buto ay naging napakabihirang.

Kahit na sa mga bansa kung saan screening para sa hypercalcemia at pangunahing hyperparathyroidism ay mababa (kabilang ang Ukraine), ang mga pasyente ay mas malamang na ipakita ang isang matingkad na mga sintomas na may malubhang skeletal buto, urolithiasis, gastro-bituka sintomas, neuromuscular at saykayatriko disorder.

Ang matalim na pagtaas sa ang detection rate ng sakit sa simula ng laganap ang paggamit sa binuo bansa, dugo byokimika awtomatikong analyzers humantong sa "pagkaagnas" ng nagpapakilala kaso ng pangunahing hyperparathyroidism, na kung saan, sa pagliko, ay nagbago ang istraktura ng klinika ng mga bagong pasyente sa direksyon ng malaking pagkalat ng asymptomatic o oligosymptomatic anyo (mula sa 10-20% bago ang pagpapakilala ng screening para sa hypercalcemia sa 80-95% ng mga pasyente sa nakaraang dalawang dekada). Sa pagsasaalang-alang na ito, ang interes sa paglalarawang klinikal na larawan ng sakit sa modernong panitikan ay lubhang humina. Malaking sukat na mga monograph sa pangunahing hyperparathyroidism, at ang mga lamang na casually aalala ang isyu ng clinical sintomas. Sila bigyang-diin ang pangangailangan na hindi pili (na may pinaghihinalaang sakit), at isang tuloy-tuloy na survey ng populasyon sa pamamagitan ng pana-panahong mga pagpapasiya ng mga antas ng kaltsyum sa dugo.

Kasabay nito, maaari itong ipagpalagay na sa konteksto ng limitadong pagpopondo para sa mga medikal na proyekto sa mga papaunlad na bansa, ang mga pamamaraan na nakatuon sa klinika sa pagsusuri ng pangunahing hyperparathyroidism ay magkakaroon pa rin ng kaugnayan sa mahabang panahon. Samakatuwid, ang kaalaman sa mga posibleng sintomas ng sakit ay magdadala ng hindi pinag-aalinlanganan na pakinabang parehong sa mga tuntunin ng diagnosis at kaugalian diagnosis, at mula sa punto ng view ng nagtataya ng pag-unlad ng iba't-ibang mga pathological kondisyon na kaugnay sa pangunahing hyperparathyroidism.

Direktang may kinalaman sa pathological epekto ng labis na PTH lamang magkaroon ng pagbabago sa skeletal system - sistema subperiosteal resorption at osteoporosis ng mahabang buto, ay sinamahan ng pagbawas sa lakas ng ang balangkas, nadagdagan pagkahilig sa mga bali, puson sa buto. Ang pagkilos ng PTH sa bato tubules ay maaaring magresulta sa binawasang bato function na kahit na sa kawalan ng urolithiasis. Din namin talakayin ang posibilidad ng isang direktang pagkilos ng parathyroid hormone sa puso kalamnan, maging sanhi ng Alta-presyon, kaliwa ventricular hypertrophy at kabiguan. Pareho sa mga huling syndrome (bato at puso) ay ngayon malapit na napagmasdan sa context ng pagbabalik ng mga pagbabagong ito pagkatapos ng paggamot ng hyperparathyroidism, ngunit randomized kinokontrol na pagsubok ay hindi nai-isinasagawa.

Iba pang mga sintomas ay nakararami mediated (sa pamamagitan ng hypercalcemia) pinanggalingan. Kabilang dito ang proseso ng pagbuo ng mga deposito kaltsyum (calcinosis parenchymatous bahagi ng katawan, dugo vessels, kornea, soft tissue) at mga bato sa bato, ng apdo at pancreatic ducts, ang epekto ng matataas ekstraselyular kaltsyum concentrations sa neuromuscular pagpapadaloy, pag-ikli ng mga kalamnan, ang pagtatago ng pagtunaw glandula at marami pang ibang mga physiological proseso (makita. Ang mga seksyon "Physiology ng kaltsyum metabolismo", "Pinagmulan at pathogenesis ng pangunahing hyperparathyroidism").

Mga sintomas at reklamo na maaaring mangyari sa mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism

Ihi

• Polyuria, sakit sa likod, bato sa bituka, hematuria

Musculoskeletal

• Sakit sa mga buto, lalo na sa mahabang pantubo, magkasamang sakit, pamamaga, pagkahilig sa bali, pathological bone fractures (ray, hip, clavicle, humerus, atbp.)

Pag-Digest

• Anorexia, pagduduwal (sa malubhang kaso - pagsusuka), di -spepsia, paninigas ng dumi, sakit ng tiyan

Psychoneurological

• Depression, kahinaan, pagkapagod, kawalang-interes, kalungkutan, pagkalito ng iba't ibang grado ng kalubhaan, sakit sa pag-iisip

Cardiovascular

• Arterial hypertension, bradycardia, arrhythmia

Marami sa mga pasyente ngayon ay hindi maaaring gumawa ng mga partikular na reklamo, kahit na may naka-target na pagtatanong. Ang ilan sa mga pasyente na rate ang kanilang kalagayan lamang sa alaala, pagkatapos ng matagumpay kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism, pagpuna na binili ng isang "bago, mas mahusay na kalidad ng buhay", ay binubuo ng maraming mga bahagi: isang malaking mahahalagang aktibidad, mas mataas na pisikal na pagganap, positibong saloobin sa buhay, pinabuting memory, ang pagkawala ng magkasanib na kawalang-kilos at kahinaan sa kalamnan, atbp. Panglarawan ay mga gawa batay sa mga prinsipyo ng katibayan-based na gamot, na kung saan ay gumagamit ng banayad na mga kasangkapan para sa pagtatasa ng sikolohikal at emosyonal na estado ng pasyente (ang pinaka-popular questionnaire psychosocial kagalingan - SF-36 scale at detalyadong pagtatasa ng saykosomatik sintomas - SCL-90R.

Convincingly Sila ay pinapakita na pagkatapos ng kirurhiko lunas ng pangunahing hyperparathyroidism para sa isang tinukoy na oras (mula sa 6 na buwan hanggang 2 taon) mangyari makabuluhang positibong pagbabago sa kalidad ng buhay, bawasan ang sakit, taasan ang kalakasan, at iba pang mga pagpapabuti, kung saan ang mga pasyente ay maaaring bihira ilarawan ang kanilang mga sarili. Sa parehong mga grupo ng kontrol ng mga pasyente na nasa ilalim ng pagmamasid, ang mga pagbabagong ito ay hindi nangyari.

Work, kung saan pinag-aralan ang dinamika ng mga pasyente pagtanggap ng walang paggamot, mayroong isang unti-unting paglala ng reklamo o ng kanilang mga hitsura sa 10 taon ng pagmamasid. Isa sa mga pag-aaral ay naitala ang malinaw na mga indikasyon para sa kirurhiko paggamot sa 26% ng mga pasyente at pagkamatay mula sa iba't ibang mga sanhi sa 24%. Sa isa pang pag-aaral, pang-matagalang prospective na daloy mahinahon na sakit paglala hyperparathyroidism natagpuan sa 24%, ang itsura ng bagong concrements sa ihi lagay, hypercalcemic krisis, ang pangangailangan para sa emergency parathyroidectomy. Ang isang malaking bilang ng mga pag-aaral ipakita ang isang tumatag paglala ng buto mineral density pagbaba ng pagtaas tagal ng sakit, nang walang kinalaman sa ang paunang kondisyon, kasarian at edad.

Ang akumulasyon ng naturang data ay humantong sa isang pag-unawa ng ang pangangailangan upang bumuo ng isang kasunduan sa ang mga indications para sa kirurhiko paggamot ng asymptomatic klinikal na mga paraan ng pangunahing hyperparathyroidism. Ang mga consensuses sa ilalim ng tangkilik ng US National Institutes of Health (NIH) ay tinanggap at naitama tatlong beses noong 1991 (ang pinakabagong rebisyon - sa 2009). Ang kakanyahan ng mga payo ay pagtatangka upang objectify ang mga indications para sa pagtitistis sa mabura mga form ng sakit, ayon sa mga pamantayan tulad ng tindi ng hypercalcemia, ang kalubhaan ng osteoporosis, bato Dysfunction, ang pagkakaroon ng bato sa bato, sa edad ng mga pasyente (mas mababa o mas mataas kaysa sa 50 taon) at ang kanilang mga pangako sa maingat na medikal pagmamasid. Ito ay tatalakayin sa seksyon ng kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Sa karagdagan, ang isang masusing pag-aaral ng sira ang ulo-neurological na kondisyon ng pasyente ay nagpakita ng pagkakaroon ng mga naturang "minor" sintomas sa halos lahat ng mga pasyente, ginagawa ang konsepto ay hindi lubos na karapat-dapat asymptomatic variant ng sakit.

Bato manifestations ng sakit ay nananatiling isa sa mga pinaka paulit-ulit na klinikal sintomas, kahit na ang kalubhaan at dalas nababawasan. Ito ay nananatiling hindi maipaliliwanag kung bakit hindi bumuo ng bato calculi sa ilang mga pasyente na may isang mahabang kasaysayan ng hyperparathyroidism, pati na rin ang kakulangan ng ugnayan sa pagitan ng ang kalubhaan ng giperiaratireoza, kalubhaan at ang pagkakaroon ng hypercalciuria bato bato. Ang pagbuo ng mga bato sa bato nagtataguyod pantubo acidosis, na kung saan ay nangyayari dahil sa tumaas na ihi ng karbonato sa ilalim ng impluwensiya ng PTH. Bilang karagdagan sa pangkatawan pagbabago sa kidney (bato pormasyon, nephrocalcinosis, secondary kinontrata sa bato dahil sa talamak pyelonephritis sa gitna mahabang umiiral urolithiasis) para sa pangunahing hyperparathyroidism ding mga katangi-functional na mga pagbabago, pagbuo ng paglala ng hyperparathyroidism, na nagreresulta sa talamak na kabiguan ng bato at may kinalaman lalo na ang mga isang sugat ng proximal tubules ng bato. Typical manifestations ng bato functional disorder ay proximal pantubo acidosis type 2, amino at glycosuria, polyuria.

Ang pagkilos ng parathyroid hormone sa buto, na dating itinuturing na ang tanging manipestasyon ng pangunahing hyperparathyroidism, ang kakayahan upang ipakita ang nagwawasak epekto sa mga pasyente na may napaka-malubhang at matagal pangunahing hyperparathyroidism, bagama't lalong bihirang bilang ang classical na form ng mahibla ostiaytis kistozpogo. Ayon sa mga banyagang mga may-akda kung 30s XIX siglo, ang syndrome dalas lumampas sa 80%, at pagkatapos ay isang 50-m data nabawasan sa 50%, sa 70-m sa 9%, at isang kaltsyum screening panahon - halos zero. Bihirang-bihira maaari naming makita ang isang detalyadong X-ray larawan ng buto lesyon - subperiosteal resorption, kato, hypertrophy ng periyostiyum, pathological fractures, nagkakalat ng demineralization ( "transparent" buto), hindi pantay na resorption, at muling pagtatayo ng mga buto na sangkap sa mga buto ng bungo na lumitaw radiological sintomas ng "asin at paminta") .

Ang pagkilos ng parathyroid hormone ay dual, tulad ng ay itinatag sa 90s ng huling siglo, at ay hindi lamang nakasalalay ang ganap na halaga ng secreted hormone, ngunit din ang kalikasan ng ang pagtatago - isang pare-pareho o pulsating. Osteorezorbtivny maximum na epekto ay na-obserbahan sa cortical buto na may isang natatanging istraktura (mahaba buto), habang ang trabecular buto istraktura (vertebrae, iliac gulugod) ay maaaring panatilihin ang kanilang timbang o kahit na taasan ito. Ang epektong ito ay may isang tiyak na kaugalian diagnostic halaga kapag ang X-ray pagsipsip sa densitometry mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism naitala nabawasan buto density sa ang radius area mas maliit na - sa femur at ay madalas na kulang sa vertebrae. Sa isang tipikal na kaso, postmenopauzalyyugo gipoestrogeniya osteoporosis sa mga kababaihan mas matanda kaysa sa 50 taon ay may nakita ang isang pagbawas sa density lalo na sa vertebrae.

Kasabay nito, hindi pa rin ganap na explicable katunayan ng pagtaas ng buto mineral density sa unang lugar spongy bone (makagulugod at proximal femur) at sa isang mas mababang antas radial buto nakapagpapagaling pagkatapos ng pagtitistis sa mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism. Katunayan na ito ay nakumpirma na sa pamamagitan ng independiyenteng mga pag-aaral mula sa iba't ibang taon, upang tantiyahin ang kamag-anak na dynamics ng buto density sa mga pasyente na may katamtaman sa malubhang hyperparathyroidism sumasailalim sa pagtitistis o pagtanggap ng konserbatibo paggamot (bisphosphonates kaltsiymimetiki) o sa ilalim ng pangangasiwa ng dating. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagpapanumbalik ng normal na (pulsed) uri ng PTH pagtatago ay mas malakas na pampasigla recovery trabecular buto density kaysa sa absolute pagbawas sa hormone konsentrasyon. Ang pagkatalo ng mga compact na sangkap ng tubular buto ay nananatiling halos irreversible kahit na matapos ang pag-aalis ng hyperparathyroidism.

Sa proseso ng pagmamasid at kahit na paggamot na may kaltsyum mimetics (zincalcet), isang makabuluhang pagtaas sa mineral density ng mga buto ay hindi nakakamit. Tsinakalcet, kahit na ito ay humantong sa isang pagbaba sa antas ng kaltsyum sa dugo, ngunit halos hindi nakakaapekto sa antas ng parathyroid hormone.

Samakatuwid, ang pangmatagalang pangunahing hyperparathyroidism ay puno ng malubhang kahihinatnan para sa balangkas, anuman ang uri ng istraktura ng buto. Bilang karagdagan sa panganib ng mga pathological fractures ng mahaba buto, pagyupi ng vertebral katawan, kyphoscoliosis, at isang matalim pagbaba sa pag-unlad ng tao ay sinusunod.

Ang isang bihirang ngunit napaka-tiyak na sintomas radiologic ay ang pagbuo ng "brown" o "brown" tumor (sa mga banyagang panitikan - brown tumors), mas madalas sa spongy buto - jaws, kwelyo. Ang mga pseudotumoral formations ng granulomatous structure na ito ay tumutulad sa proseso ng neoplastic ng buto, na nagdudulot ng mga error na diagnostic at medikal na trahedya. Kaya dahil sa isang maling diagnosis ng buto sarkoma gumana amputation gumawa ng pinsala jaws, samantalang ang katulad na mga pagbabago sa hyperparathyroidism kabilaan at nangangailangan lamang ng pag-aalis ng ang sanhi ng pangunahing hyperparathyroidism.

Ito ay posible upang matandaan ang kumbinasyon ng mga naturang tumor at pangunahing hyperparathyroidism panga sa ilalim ng parehong pangalan hereditary syndrome (JT-PHPT syndrome), kung saan mayroong isang mataas na posibilidad ng kanser parathyroid (20%) na nangangailangan ng diskarte pagwawasto paggamot.

Ang mga kasukasuan ay isang mahina na link sa katawan ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism. Ang pagtaas sa mga ito ay nagdaragdag dahil sa mga nakakalason na pagbabago sa mga epiphyses, ang paglabag sa geometry ng mga buto. Ang isa pang pathogenetic factor ng arthropathy ay ang pagtitipid ng mga kaltsyum na asing-gamot sa synovial membranes, kartilago at periarticular, na humahantong sa talamak na trauma at matinding sakit syndrome.

Ang mga pagbabago sa neuromuscular sa pangunahing hyperparathyroidism ay nakikita sa kahinaan at pagkapagod, pangunahin na nakakaapekto sa mga proximal na kalamnan ng mas mababang mga limb. Ang nababaligtang sindrom na ito, mabilis na nawawala pagkatapos ng pagtitistis, nailalarawan sa matingkad na mga kaso sa pamamagitan ng isang tipikal na reklamo - nahihirapan sa paglabas ng upuan nang walang tulong.

Ang mga sakit sa psychourological ay maaaring minsan ay napakahirap upang masuri dahil sa personal o edad na mga katangian ng mga pasyente. Sa pangkalahatan, tumutugon sila sa mga sintomas ng mga kondisyon ng depresyon, pagbabago sa personalidad, pagpapahina ng memorya. Minsan, lalo na sa makabuluhang hypercalcemia, maaaring mayroong malinaw na mga psychotic na estado o pagkalito, pagsugpo, pag-uusap hanggang sa koma. Upang makilala ang mga personal na pagbabago ay makakatulong upang makipag-usap sa mga kamag-anak o malapit na tao sa pasyente. Ang ilang mga pasyente, dahil sa kakulangan ng napapanahong pagsusuri ng hyperparathyroidism, ay umaasa sa mga antidepressant, analgesics, neuroleptics ng iba pang mga psychotropic substance.

Gastrointestinal sintomas ay maaaring isama ang klinika  peptiko ulcers ng tiyan  o duodenum 12, hyperacid kabag, cholelithiasis, talamak at kung minsan ay acute pancreatitis. Ang mga paglabag ng sistema ng pagtunaw ay maaaring maging isang tunay na pagpapahayag ng hyperparathyroidism at hypercalcemia at hypergastrinemia kakabit kahihinatnan sa loob ng syndrome MEN-1 o Zollinger-Ellison syndrome.

Ang pananahilan sa pagitan ng hyperparathyroidism at pancreatitis, na sinusunod sa 10-25% ng mga pasyente, ay hindi lubos na nauunawaan. Ang maaaring maging sanhi ng mga sanhi ay tinatawag na gastric juice hyperacidity at camp formation sa ducts. Hindi lamang hypercalcemia ngunit din sa acute pancreatitis normocalcaemia dapat alertuhan clinicians, since libreng mataba acid dahil sa labis na lipolysis magbigkis kaltsyum, na nagreresulta sa isang pagbaba sa kanyang concentration sa dugo.

Ang arterial hypertension ay mas karaniwan sa mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism kaysa sa pangkalahatang populasyon, bagaman ang eksaktong mekanismo para sa epekto na ito ay hindi maintindihan nang masama. Kabilang sa mga posibleng dahilan ang direct action ng parathyroid hormone sa muscle sa puso, kaliwa ventricular hypertrophy, calcification ng valves ng puso, myocardium at aorta (higit sa kalahati ng mga pasyente). Sa pamamagitan ng kanyang sarili, ang parathyroidectomy ay hindi palaging nakakaapekto sa karagdagang kurso ng Alta-presyon, bagaman ang kaliwang ventricular hypertrophy ay nagiging baligtaran sa karamihan ng mga pasyente.

Ang Bradycardia, hindi kasiya-siya na mga sensasyon sa puso, ang mga pagkagambala sa kanyang trabaho ay madalas na matatagpuan sa pangunahing hyperparathyroidism at nauugnay sa kalubhaan ng hypercalcemia.

Pangunahing hyperparathyroidism ngunit unti-unting pagbuo ng pathological pagbabago sa maraming mga bahagi ng katawan at tisyu, maaaring maging sanhi ng agarang at buhay-nagbabantang mga kondisyon, ang pangunahing ng kung saan - isang hypercalcemic krisis. Ang kalubhaan ng clinical manifestations sa pangkalahatan ay iniuugnay din sa tindi ng hypercalcemia, ngunit may mga kaso na may isang relatibong madaling pangyayari ng sakit sa kaltsiemii higit sa 4 mmol / l at mga kaso na may malubhang clinical malubhang hypercalcemia ng kaltsyum antas ng 3.2-3.5 mmol / l. Depende ito sa rate ng pagtaas sa kaltsyum konsentrasyon ng dugo at ang pagkakaroon ng intercurrent sakit.

Ang ipinahayag na hypercalcemia (kadalasan ay higit sa 3.5 mmol / l) ay humahantong sa anorexia, pagduduwal, pagsusuka, na nagpapalala sa pagtaas ng konsentrasyon ng kaltsyum. Ang kahinaan at kalungkutan na nauugnay sa panggitnang at neuromuscular action ng abnormally mataas na antas ng kaltsyum humahantong sa immobilization ng pasyente, na paging ang mga proseso ng osteorheptive. Ang unti-unti na pathological utak disorder ay pinalubha, pagkalito nangyayari at sa hinaharap - pagkawala ng malay (ang antas ng kaltsyum ay karaniwang lumampas 4.3-4.4 mmol / l). Kung ang pasyente ay wala sa ganoong kondisyon, pagkatapos ay ang oligurikong bato pagkabigo, puso ritmo gulo at kamatayan bumuo.

Sa pangkalahatan, kahit na moderately malubhang pangunahing hyperparathyroidism kalahatan pinatataas ang panganib ng maagang pagkamatay, higit sa lahat mula sa cardiovascular komplikasyon at sirkulasyon, mga epekto ng buto fractures, peptiko ulser, at, ayon sa ilang higit pang mga madalas na mga kanser. Kamakailang mga populasyon-based na pag-aaral ng Scottish siyentipiko sa malaking halaga ng data (higit sa 3000 mga kaso ng sakit) ay nagpakita ng isang may dalawang bahagi na pagtaas sa ang panganib ng malignancies at isang tatlong beses na pagtaas sa panganib ng kamatayan para sa mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism sa ibabaw ng kaukulang cohorts ng mga tao na walang hyperparathyroidism.

Characteristically, para sa mga pasyente pinatatakbo sa doskriningovuyu panahon (ibig sabihin, halos lahat na may isang mahabang kasaysayan at isang maliwanag na klinikal na larawan), ang panganib ng maagang pagkamatay nadagdagan mananatili para sa 15 taon o higit pa pagkatapos ng pagtitistis. Kasabay nito, ang mga pasyente na diagnosed sa mga unang yugto ng sakit, na may isang maikling kasaysayan, unti-unting tumugma sa panganib ng wala sa panahon na kamatayan na may mga grupo ng kontrol sa populasyon. Danish siyentipiko nakumpirma ang mga detalyeng ito, ang pagtatakda ng mataas na panganib ng sakit at kamatayan mula sa cardiovascular sakit, buto sakit at pepticheskoi ulcers tiyan, at ang mga panganib ay nabawasan pagkatapos ng kirurhiko paggamot, kahit na hindi ito maabot ang antas ng mga grupo ng control. Posible upang kalkulahin kahit na ang pagpapagod ng matematika ng inaasahang peligro ng kamatayan sa kasarian, edad at timbang ng tumor ng parathyroid gland.

Kaya, pangunahing hyperparathyroidism ay isang talamak na sakit sa klinikal na multifaceted (ngayon malayo mula sa klasikong paglalarawan ng sakit), pathological proseso na kinasasangkutan ng maraming mga bahagi ng katawan at system, na nagreresulta sa isang makabuluhang kakulangan ng kalidad ng buhay, nadagdagan panganib ng napaaga kamatayan at panganib ng malignancies. Maagang diyagnosis at prompt kirurhiko paggamot ay maaaring makabuluhang bawasan o neutralisahin ang mga panganib na binanggit sa itaas, makabuluhang mapabuti ang kalidad ng buhay para sa mga pasyente.

Diagnostics pangunahing hyperparathyroidism

Ang pagsusuri sa laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism ay ang batayan para sa napapanahong pagkilala ng pangunahing hyperparathyroidism at ang pinakamalawak na posibleng pagtuklas ng sakit sa populasyon.

Ang pangunahing pamantayan para sa diagnosis ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism ay ang dalawang tagapagpahiwatig: mataas na antas ng parathyroid hormone at mataas na antas ng kaltsyum sa plasma ng dugo. Ang sabay-sabay na pagtuklas sa pasyente ng dalawang palatandaan ng laboratoryo ay nag-iiwan ng maliit na pagdududa sa pagsusuri ng pangunahing hyperparathyroidism. Kaya, sa klasikal na maliwanag na mga variant ng kurso ng sakit, ang mga laboratoryo ng mga diagnostic nito ay hindi maaring magmukha sa pagiging simple nito. Bakit kaya madalas ang mga pagkakamali sa diyagnosis? Bakit patuloy ang pag-unlad ng hindi nakikilalang sakit sa loob ng mga dekada, na nag-iiwan ng masasamang bakas sa katawan? ..

Susunod, subukan upang pag-aralan ang mga potensyal na pitfalls sa laboratoryo diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism, nagiging sanhi ng mga error, ang landas ng pag-verify ng diagnosis, pati na rin pathological kondisyon na mask o gayahin biochemical larawan ng sakit.

Magsimula tayo sa mga pangunahing tagapagpahiwatig: kaltsyum at blood parathyroid hormone.

Calcium sa dugo matutong kilalanin ang mga klinika ng higit lamang sa isang daang taon na ang nakakaraan - sa 1907. Ang kaltsyum sa dugo ay nasa tatlong pangunahing mga form: ionized maliit na bahagi ng mga elemento - 50%, ang bahagi nakasalalay sa protina - 40-45%, ang isang maliit na bahagi na binubuo ng isang komplikadong phosphate at citrate compounds - 5%. Basic klinikal na mga parameter ng laboratoryo galugarin ito ng elemento sa katawan - ang kabuuang konsentrasyon at ang konsentrasyon ng ionized kaltsyum (o libre) ng kaltsyum sa dugo.

Ang hanay ng mga normal na halaga ng kabuuang kaltsyum ay 2.1-2.55 mmol / l; ionized calcium - 1.05-1.30 mmol / l.

Dapat pansinin na ang itaas na limitasyon ng normal na mga halaga ng kabuuang kaltsyum ay binagong paulit-ulit sa loob ng nakaraang 30 taon, sa bawat oras na may pababang pagwawasto at nabawasan mula 2.75 hanggang 2.65 at 2.55 mmol / l sa mga pinakabagong patnubay. Ang kabuuang kaltsyum ay ang pinaka-malawak na ginagamit na tagapagpahiwatig, na ginagamit bilang isa sa mga pangunahing bahagi ng komplikadong mga pagsusuri sa biochemical na dugo gamit ang mga modernong awtomatikong analyzer. Ito ay ang pagpapakilala ng isang awtomatikong pag-aaral ng kabuuang kaltsyum na nakatulong upang matuklasan ang tunay na dalas ng pangunahing hyperparathyroidism sa populasyon.

Sa pamamaraan ng pananaliksik na ito, ang parameter na ito ay sapat na maaasahan, dahil ito ay nakadepende lamang sa kadahilanan ng tao, habang sinusunod ang mga pamantayan na kinakailangan para sa fencing at determinasyon. Gayunpaman, sa aktwal na pagsasanay, karamihan sa domestic gamot ay maaaring matagpuan nang manu-mano biochemical dugo kabuuang kaltsyum, kung saan maaari, sa halip magaspang lihis sa direksyon ng nagpapababa (mahaba manatili sa tube dugo sa kuwarto temperatura, mga error calibration, atbp). At sa direksyon ng pagtaas (glassware, hindi plastic vacuumers para sa sampling ng dugo at centrifugation, impurities ng iba pang mga reagents, atbp.).

Bukod pa rito, kahit na ang isang tamang pagsasagawa ng pagtatasa ng pagpapasiya ng kabuuang kaltsyum sa dugo ay nangangailangan ng mga pagsasaayos sa mga antas ng dugo ng mga protina, lalo na ang albumin. Ang puti ng itlog concentration ay mas mababa kaysa sa normal (40 g / l), ang mas mataas ay dapat na ang tunay na konsentrasyon ng kaltsyum kapag inihambing sa mga nakarehistrong at, pasalungat, sa pamamagitan ng pagdaragdag ng mga puti ng itlog concentration ay dapat na naitama sa downside antas ng kaltsyum sa dugo. Ang pamamaraan ay sa halip ay tinatayang at nangangailangan ng pagsasaayos ng 0.2 mmol / L para sa bawat 10 g / L na paglihis mula sa average na halaga ng albumin.

Halimbawa, kung ang konsentrasyon ng laboratoryo ng kabuuang kaltsyum ng dugo ay 2.5 mmol / L albumin ay 20 g / l, ang adjusted calcium concentration ay 2.9 mmol / l, i.e. 2.5 + (40-20): 10 PAG-AARAL

Ang isa pang paraan ng pagwawasto ng tagapagpahiwatig ng kabuuang kaltsyum sa antas ng protina ng dugo ay nagpapahiwatig ng pagwawasto ng kabuuang halaga ng kaltsyum depende sa konsentrasyon ng kabuuang protina ng dugo.

Samakatuwid, makatotohanang huwag makaligtaan ang tunay na hypercalcemia na may pinababang antas ng albumin o isang karaniwang protina ng dugo. Ang reverse larawan ay maaaring sundin ng isang pagtaas sa konsentrasyon ng mga protina ng plasma, na nangyayari, halimbawa, sa myeloma. Ang isang matalim na pagtaas sa bahagi ng protina-hangganan ng kaltsyum ay hahantong sa isang mataas na antas ng kabuuang kaltsyum sa dugo. Ang mga pagkakamali ay maaaring iwasan sa pamamagitan ng direktang pagtukoy ng ionized blood calcium. Ang indicator na ito ay mas mababa variable, ngunit para sa kanyang pagpapasiya ay nangangailangan ng espesyal na kagamitan - isang analisador gamit ang ion-pumipili electrodes.

Ang katumpakan ng kahulugan at interpretasyon ng tagapagpahiwatig ng antas ng ionized calcium ay depende sa teknikal na kondisyon at maingat na pagkakalibrate ng kagamitan, pati na rin sa impluwensya ng antas ng pH ng dugo sa konsentrasyon ng kaltsyum. Ang acid-base na estado ay nakakaapekto sa nilalaman ng ionized calcium sa dugo sa pamamagitan ng pag-apekto sa proseso ng pagbubuklod na kaltsyum sa mga protina. Acidosis binabawasan ang nagbubuklod ng kaltsyum sa protina ng dugo at hahantong sa mas mataas na mga antas ng ionized kaltsyum, habang bilang alkalosis ay nagdaragdag kaltsyum nagbubuklod protina na sa proseso at binabawasan ang ionized antas ng kaltsyum. Pagsasaayos na ito ay binuo sa ang awtomatikong programa ng modernong analyzers magkaroon ng ion kaltsyum, ngunit ang mas maaga modelo ay hindi na ginagamit, na maaaring humantong sa isang maling pagtatasa ng tagapagpahiwatig, at upang maging isa sa mga dahilan para sa mga pagkaantala sa pag-set ang tamang diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism.

Ang mga pangunahing panlabas na kadahilanan na nakakaapekto sa antas ng kaltsyum na dugo ay ang paggamit ng bitamina D at thiazide diuretics (parehong mga salik na nakakatulong sa pagtaas nito). Higit pang mga detalye tungkol sa regulasyon ng metabolismo ng kaltsyum at ang mga sanhi ng hypercalcemia ay nabanggit sa may-katuturang mga seksyon ng monograp.

Ang ikalawang pangunahing bahagi ng laboratoryo diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism - antas ng dugo ng parathyroid hormone - ay nangangailangan din ng isang karampatang mga pagtatasa at pamamahala ng mga layunin at subjective kadahilanan na maaaring papangitin ang kanyang tunay na halaga.

Hindi namin isasaalang-alang ang mga tampok ng naunang ginamit na mga pagsubok sa laboratoryo para sa mga fragment ng parathyroid hormone (bahagi ng C- at N-terminal ng molekula). Mayroon silang isang bilang ng mga limitasyon at mga error, kaya ngayon halos hindi na ginagamit, pinalitan o immunoradiometric Immunoassay kahulugan kabuuan (buo) PTH Molekyul na binubuo ng 84 amino acid residues.

Ang normal na hanay ng mga konsentrasyon ng parathyroid hormone sa mga malulusog na paksa ay 10-65 μg / L (pg / ml) o 12-60 pmol / dl.

Sa pamamagitan ng hindi pinag-aalinlanganan bentahe sa ibabaw ng terminal fragment ng PTH Molekyul sa mga tuntunin ng ang kasapatan ng ang mga parameter sa ilalim ng mga layunin ng pag-aaral, ang kahulugan ng buo parathyroid hormone ay nauugnay sa isang bilang ng mga problema. Una sa lahat, ito ay isang napaka-maikling kalahati ng buhay ng molekula sa katawan (ilang minuto) at ang sensitivity ng pagtatasa sa tiyempo ng dugo at serum manatili sa temperatura ng kuwarto. Iyon ang dahilan kung bakit kung minsan ang pag-aaral na ginawa sa parehong araw sa iba't ibang mga laboratoryo ay nag-iiba. Pagkatapos ng sapat na mangolekta ng dugo ay hindi vakutayner, at ang open tube, nag-iiwan ang tubo sa kuwarto temperatura para sa 10-15 minuto o gumagamit uncooled centrifuge - at pagtatasa resulta ay maaaring magbago nang malaki sa ilalim-side konsentrasyon. Bilang isang tuntunin, sa pagsasagawa, ito ay isang maling pag-aalala ng mga resulta ng pag-aaral, na ang dahilan kung bakit, mula sa ilang mga pag-aaral sa maikling panahon, dapat kang magtiwala sa pinakamataas na resulta. Samakatuwid, ang critically important ay hindi lamang ang standardisasyon ng hormonal na pananaliksik mismo, kundi pati na rin ang yugto ng dugo sampling at paghahanda ng suwero para sa pagtatasa. Dapat itong mangyari sa pinakamaikling posibleng haba ng dugo na manatili sa uncooled form. Sa maikli, ang mas standardized at automated ang proseso ng dugo sampling at pagtatasa, mas maaasahan ang mga resulta.

Sa huling dekada nagkaroon reagents ika-2 at ika-3 henerasyon, at automated apparatuses para sa instant na pag-aaral dugo PTH ginagamit higit sa lahat para sa intraoperative pagtatasa ng radikal surgery. Ang pinakabagong pag-unlad ng Dutch kumpanya Phillips, isasapubliko sa Kongreso ng European Society of Endocrine Surgeon (ESES-2010, Vienna) ay nangangako sa isang minimum na upang gawing simple ang mga pamamaraan, i-automate ang lahat ng mga proseso (sa machine ay hindi na-load plasma, at buong dugo!) At paikliin ang oras upang pag-aralan 3-5 minuto.

Kapag tinatasa ang mga resulta ng pag-aaral ng blood parathormone, kinakailangang isaalang-alang ang pang-araw-araw na rhythm ng hormone secretion (na may peak concentration sa 2 am at minimum na 2 pm), ang posibilidad ng pagkagambala sa night mode ng operasyon.

Ang ilang mga gamot ay maaaring baguhin ang likas na konsentrasyon ng parathyroid hormone. Halimbawa, phosphates, anticonvulsants, steroid, isoniazid, lithium, taasan ang konsentrasyon ng rifampicin at cimetidine at propranolol bawasan ang antas ng parathyroid hormone sa dugo.

Tila, ang pinaka-makabuluhang epekto sa tamang pagsusuri ng mga pangunahing laboratoryo mga pares pamantayan - kaltsyum / PTH - ay nabawasan bato function, at isang kakulangan ng bitamina D, ang dalas ng na kung saan ay higit sa lahat overlooked sa pamamagitan ng mga doktor.

May kapansanan sa bato function na ay may isang multifaceted epekto pareho sa pangunahing diagnosis, at ang klinikal na pagsusuri ng ang daloy ng mga pangunahing hyperparathyroidism. Kaya, ang pagbawas ng creatinine clearance ng 30%, at sa pinakabagong edisyon ng mga gabay sa asymptomatic pangunahing hyperparathyroidism pagbabawas ng glomerular pagsasala rate sa ibaba 60 ml / min kinikilala indikasyon para sa kirurhiko mga pagpipilian sa paggamot oligosymptomatic sakit. Gayunman, matagal na pagpapahina ng bato function, na maaaring maging sanhi ng ang tuwirang aksyon ng PTH o phenomena pangalawang pyelonephritis background urolithiasis sa kanyang sarili ay sinamahan ng nadagdagan ihi kaltsyum pagkawala (lalo na bilang tugon sa nabawasan ang pagdumi ng pospeyt sa pagkawala ng kapasidad para sa kanyang pag-alis ng mga apektadong bato ). Deficits maagang hitsura ng mga aktibong 1,25 (OH) 2-bitamina D3 sa kabiguan ng bato (dahil sa nabawasan aktibidad ng bato la-hydroxylase) nag-aambag din sa ilang mga pagbawas sa suwero kaltsyum konsentrasyon dahil sa nabawasan ang kanyang pagsipsip sa bituka. Ang mga kadahilanang ito ay higit sa lahat ay magagawang upang ipaliwanag ang mga madalas na mga kaso ng pangunahing hyperparathyroidism normokaltsiemicheskogo o kakulangan ng napapanatiling hypercalcemia na ginagawang ang diagnosis.

Ang pangunahin na pangunahing hyperparathyroidism, ayon sa mga makabagong makabagong siyentipiko, ay isang tunay na diagnostic na problema at isang hamon sa mga modernong laboratoryo na diagnostic; ito ay kinakailangan upang ibahin ang mga kaso ng idiopathic hypercalciuria na nauugnay sa mas mataas na kaltsyum pagsipsip sa bituka, isang pinababang pantubo calcium reabsorption o pangunahing hyperphosphaturia maiwasan ang mga hindi kinakailangang mga operasyon. Sa kabilang banda, ang walang-simula na diagnosis ng pangunahing normocalcemic hyperparathyroidism ay humahantong sa isang pagtaas sa bato pagkabigo, ang pagbuo ng mga bagong bato sa ihi.

Ang isang pagsubok na may mga diuretics sa thiazide ay maaaring makatulong na makilala sa pagitan ng dalawang kondisyon na ito, na malapit sa mga termino sa laboratoryo. Ang appointment ng huli ay hahantong sa pagwawasto ng hypercalciuria na nauugnay sa "paglalaglag" labis na kaltsyum at normalizing ang antas ng parathyroid hormone. Sa normocalcemic pangunahing hyperparathyroidism, ang thiazide diuretics ay magsusulong ng hypercalcemia at hindi mababawasan ang antas ng parathyroid hormone.

Sa view ng mga pangyayari sa itaas, ito ay kinakailangan upang banggitin ang isa pang napaka-mahalagang criterion para sa laboratoryo diagnostic - ang antas ng ihi kaltsyum araw-araw. Ang tagapagpahiwatig na ito ay mas kaugalian kaysa sa diagnostic value. Ito ay nagpapahintulot sa pag-iibahin katulad sa basic criteria (sabay-sabay na pagtaas ng kaltsyum at PTH mga antas sa dugo) Disease - pamilya benign gipokaltsiuricheskuyu hypercalcemia. Patolohiya ito ay ngayon maging mas malinaw at ay hindi malamang isa, at ang buong grupo ng mga kondisyon na kaugnay sa dysregulation ng kaltsyum metabolismo, na kung saan ay batay sa mga mutations calcium receptor gene (na kung saan ay kilala para sa higit sa 30). Ang mga pangunahing pagkakaiba sa mga kondisyon kung saan magkakaroon ng matatag na hypercalcemia at bahagyang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone ay upang mabawasan ihi kaltsyum antas (karaniwang mas mababa sa 2 mg / araw), samantalang sa pangunahing hyperparathyroidism ihi kaltsyum antas mananatiling normal o nadagdagan (higit sa 8.6 mmol / l) , depende sa kalubhaan ng proseso at estado ng pag-andar ng bato.

Ang pinaka-tumpak na paraan ng pagtatasa ng calciuria ay upang makalkula ang kaltsyum clearance ratio para sa clearance ng creatinine, dahil ang kaltsyum excretion ay direktang nakasalalay sa glomerular filtration rate. Ang formula ng pagkalkula ay ang mga sumusunod:

Klirens Sa / Klirens Sg = Sau X Crs / Cru x Cas

Kung saan ang Cau - urine calcium, Cr, - serum creatinine, Cru - ihi creatinine, Cas-serum calcium.

Mahalaga na ang lahat ng mga tagapagpahiwatig ay na-convert sa parehong mga yunit ng pagsukat (eg, mmol / L). Differentiating (sa pabor ng pamilya gipokaltsiyuricheskoy hypercalcemia) ratio ay 1: 100 (o 0.01), samantalang may pangunahing hyperparathyroidism ito ay sa pangkalahatan ay 3 100-4 100. Ito ay makakatulong sa diyagnosis at pag-aaral ng mga kamag-anak sa dugo (magkakapatid 1st line) dahil ang sakit ay autosomal dominantnyi probabilistic sa kalikasan at nakakaapekto sa kalahati ng mga anak (na may pag-unlad ng laboratoryo manifestations sa unang bahagi ng pagkabata). Sa pamamagitan ng malosimptomno sakit, ang paggamot ay karaniwang hindi kinakailangan, at ang operasyon ay may walang makabuluhang klinikal epekto.

Walang mas mahirap ang epekto ng kakulangan ng bitamina D sa mga clinical manifestations at laboratory diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism.

Bitamina D ay gumaganap synergistically sa PTH kabuuan, exerting hypercalcemic epekto. Subalit, may ay isang direktang bitamina D negatibong pakikipag-ugnayan sa paratireotsitami, mapagpahirap PTH synthesis (kapag labis na bitamina) at stimulating ang produksyon (kung hindi sapat) sa pamamagitan ng molekular mekanismo ng gene transcription at, marahil, sa pamamagitan ng direktang pagkilos sa mga tiyak na receptors.

Ang kakulangan ng bitamina D, na dating nauugnay lamang sa mga problema sa pediatric, ay napatunayan na labis sa lahat ng pangkat ng edad, kahit na sa mga mahusay na binuo na bansa. Kaya sa mga pasyente na naospital sa US, ang kakulangan ng bitamina D ay nakita sa dalas ng 57%. Ang problema ay ngayon kaya kagyat na debated ang tanong ng pagbabago ng mga hangganan ng normal na parathyroid hormone konsentrasyon sa dugo (sa pagtatatag ng ang pinakamainam na minimum at secure ang itaas na hangganan) sa lawak na ang bitamina D-deficiency. Patnubay ng pinagkaisahan sa pagsusuri at paggamot ng asymptomatic pangunahing hyperparathyroidism ay tumatawag para sa pagtukoy ng antas 25 (OH) ng bitamina D sa lahat ng mga pasyente na may pinaghihinalaang pangunahing hyperparathyroidism.

Sa kaso ng pagtuklas ng isang mas mababa (mas mababa sa 20 ng / ml) o mas mababang antas ng normal na 25 (OH) na bitamina D, dapat na maingat na maitama ang pag-iingat na may kasunod na muling pagsusuri upang magpasya ang mga therapeutic taktika. Kasabay nito, maraming mga may-akda ang nakatuon sa pagpapalit ng klinikal na kurso ng pangunahing hyperparathyroidism sa mga kondisyon ng kakulangan ng bitamina D (pangunahin sa direksyon ng weighting), sa kabila ng mas maliwanag na biochemical shifts. Sa kasamaang palad, ang pagpapasiya ng konsentrasyon ng bitamina D sa Ukraine ay nananatiling hindi maaabot dahil sa mataas na halaga ng pananaliksik at pagpapatupad nito lamang sa mga komersyal na laboratoryo.

Kabilang sa pangunahing karagdagang pamantayan para sa diagnosis at pagkita ng kaibahan ng pangunahing hyperparathyroidism at ilang iba pang mga kondisyon na may katulad na clinical at laboratoryo tagapagpahiwatig ay ang antas ng posporus sa dugo. Ang normal na halaga ng phosphatemia para sa mga matatanda ay nasa hanay na 0.85-1.45 mmol / l. Ang pangunahing hyperparathyroidism ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa index na ito sa mas mababang limitasyon ng pamantayan o sa ibaba nito na may malubhang hypercalcemia, na nangyayari sa mga 30% ng mga pasyente. Parameter na ito ay partikular na nagpapakilala sa pagtuklas ng isang sabay-sabay na pagtaas sa bato pagpapalabas ng posporus, na nauugnay sa pagsugpo ng phosphate reabsorption ng PTH. Ang hypophosphatemia ay maaaring mangyari sa ilang mga pasyente na may cholestatic liver disease.

Alalahanin na ang mga antas ng kaltsyum at posporus sa dugo ay lubhang may kaugnayan sa isang kabaligtaran na kabaligtaran; ang produkto ng serum concentrations ng kabuuang kaltsyum at phosphorus (Ca x P) ay isang napakahalaga at matatag na parameter ng homeostasis ng tao, na kontrolado ng maraming mga sistema. Paglampas sa produktong ito sa mga halaga na mas malaki kaysa 4.5 (mmol / L) 2 o 70 (mg / l) 2 leads sa pormasyon ng isang napakalaking dugo matutunaw kaltsyum pospeyt compounds na kung saan ay maaaring maging sanhi ng lahat ng uri ng ischemic at necrotic lesyon. Ang karagdagang diagnostic halaga (upang kumpirmahin ang diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism) na antas ng dugo kaltsyum ay isang criterion para sa differentiating ang pagtanggal ng mga pangunahin at pangalawang hyperparathyroidism sanhi ng talamak na kabiguan ng bato.

Sa kasong ito, ang antas ng posporus ay may gawi na taasan depende sa kalubhaan ng bato Dysfunction, na kung saan ay kaugnay sa ang pagkawala ng ang kakayahan para sa mga aktibong tae ng phosphate. Matinding hyperphosphatemia sa end-stage talamak ng bato kabiguan ay maaaring naitama sa pamamagitan lamang ng hemodialysis, samakatuwid, upang tasahin ang pangangailangan upang masukat bago dialysis. Bilang karagdagan sa mga tampok ng hyperphosphatemia pangalawang hyperparathyroidism ay palaging magiging normal o pinababang mga antas ng kaltsyum sa dugo, habang ang sakit ay hindi pumunta sa susunod na yugto - isang tertiary hyperparathyroidism (adenoma-unlad na may matagal hyperplasia ng parathyroid glandula na may autonomization ng kanilang mga pag-andar).

Ang isang dagdag na criterion sa diagnostic ng laboratoryo ay katamtamang hyperchloremia. Ito ay tumutukoy sa di-permanenteng sintomas. Ang isang mas tumpak na tagapagpahiwatig ay ang ratio ng konsentrasyon ng klorin sa posporus sa dugo - sa pangunahing hyperparathyroidism ay lumampas sa 100 kapag sinusukat sa mmol / l, at sa pamantayan - mas mababa sa 100.

Kapaki-pakinabang para sa diagnosis at magtatag ng mga tagapagpahiwatig ng sakit kalubhaan pinahusay buto restructuring ahente at osteorezorbtsii ilalim matagal labis na release ng PTH sa dugo. Kabilang osteorezorbtsii marker isama ang mataas na antas ng alkaline phosphatase (ang kanyang buto bahagi), dugo osteocalcin at ihi ihi ng hydroxyproline at cyclic adenosine monophosphate. Gayunpaman, ang mga ito ay di-tukoy na mga tagapagpahiwatig ay maaaring mangyari sa anumang anyo hyperparathyroidism, at iba pang mga kondisyon na kaugnay sa buto restructuring aktibong sangkap (halimbawa, ni Paget ng sakit). Ang kanilang mga halaga ay mas nakapagtuturo bilang mga tagapagpahiwatig ng kalubhaan ng sugat ng sistema ng buto.

Kaya, ang pagbubuod ng mga prinsipyo ng diagnosis ng laboratoryo ng pangunahing hyperparathyroidism, ang mga sumusunod na key thesis ay maaaring formulated.

Ang pag-screen ng hypercalcemia ay ang pinaka-rational na paraan ng pag-detect ng pangunahing hyperparathyroidism sa isang populasyon.

Ang pinakamahalagang mga tagapagpabatid ng diagnostic ay ang sabay na pagtaas sa kaltsyum at dugo na parathyroid hormone. Sa kasong ito, ang ilang mga sukat ng pagtaas na ito ay dapat isaalang-alang: ang kaltsyum sa pangunahing hyperparathyroidism ay bihirang lumampas sa antas ng 3 mmol / l; malubhang hypercalcemia, karaniwan ay sinasamahan ng isang napakataas na antas ng parathyroid hormone (hindi bababa sa 5-10-fold).

Ang implicit hypercalcemia at bahagyang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone (o ang itaas na normal na halaga nito) ay mas karaniwan para sa familial hypocalciuric hypercalcemia. Kumpirmahin na maaari itong pag-aralan araw-araw na kaltsyum (dapat bawasan), mas mabuti na may kaugnayan sa clearance ng creatinine, pati na rin ang isang survey ng mga kamag-anak ng dugo.

Ang isang katamtaman na pagtaas (o itaas na normal values) dugo kaltsyum antas at ang isang bahagyang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone higit pabor ang pangunahing hyperparathyroidism (mabubura nito form) na may kaugnayan sa nesupressirovannym antas ng parathyroid hormone, na kung saan ay normal mabilis na nabawasan dahil memontalnogo reactive pagbabawas pagtatago ng parathyroid glandula in tugon sa isang bahagyang pagtaas sa mga antas ng kaltsyum ng dugo.

Ang lahat ng mga kaso giporkaltsiemii endogenous (mapagpahamak tumors, maramihang myeloma, granulomatosis, thyrotoxicosis, atbp) o exogenous (hypervitaminosis D, thiazide diuretics, gatas-alkalina syndrome et al.) Pinagmulan sinamahan ng pinigilan o kahit zero na antas ng PTH dugo.

Ang pangalawang hyperparathyroidism ay nagpapakita ng isang problema sa diagnostic nang mas madalas sa isang pangunahing kakulangan ng bitamina D, kung mayroong katamtamang pagtaas sa antas ng parathyroid hormone at isang normal na antas ng kaltsyum sa dugo. Pangalawang hyperparathyroidism ng bato pinagmulan mas madali upang mag-diagnose dahil sa presensiya ng pinababang at hyperphosphatemia o sa ilalim ng normal na mga antas ng kaltsyum sa dugo, pati na rin mga palatandaan ng kapansanan sa bato function.

Sa alinman sa mga klinikal na variant ng sakit na ito ay napakahalaga sa isang-kaalamang desisyon tungkol sa mga panghuling diagnosis, serial parameter aaral, ang karagdagang mga diagnostic na pag-aaral sa mga kadahilanan na dahil sa mga pangunahing pagkakaiba sa diskarte sa paggamot sa pangunahing hyperparathyroidism at iba pang mga kondisyon.

Kabilang sa mga kinakailangang mga pag-aaral laboratoryo sa pangunahing hyperparathyroidism dapat din isama ang genetic pagsubok para sa posibleng mutations, matukoy ang pag-unlad ng minanang pag-porma ng hyperparathyroidism (MEN-1, MEN-2a, PHT-JT-syndrome), at para sa patolohiya gene coding para sa isang kaltsyum receptor. Gayunpaman, kailangan pa rin nating ipahayag ang praktikal na hindi maaabot ng mga genetic na pamamaraan para sa malawakang klinikal na paggamit sa Ukraine.

Paano naiuri ang pangunahing hyperparathyroidism?

Ang mga nakatutulong na pamamaraan ng pananaliksik para sa pangunahing hyperparathyroidism ay naglalayong:

1. kumpirmasyon ng diagnosis;
2. ang pagtatatag ng kalubhaan ng kurso ng sakit at ang pagkatalo ng ibang mga organo at sistema (buto, bato);
3. topical diagnostics at visualization ng pathologically binago at hyperfunctioning parathyroid glands.

Tunay na diagnostic papel na ginagampanan ng instrumental pamamaraan ng pagsusuri ng mga pasyente na may pinaghihinalaang pangunahing hyperparathyroidism maliit. Detection ng ilang mga hindi direktang mga sintomas Magkakaroon pa rin ng isang pantulong na karakter at hindi magiging karapat-dapat sa diagnosis na walang ang pangunahing laboratoryo pamantayan ng sakit. Kasabay nito, hindi natin dapat kalimutan na para sa marami ng ang puwersa para sa mga pasyente na naka-target diagnosis pa rin ay random na paghahanap ng mga tiyak na clinical, radiographic, sonographic densitometry o mga palatandaan ng sakit. Samakatuwid, sa pinagsama-samang data upang sumalamin sa diagnosis, siyempre, ay dapat isaalang-alang ang data ng ultratunog eksaminasyon ng tiyan lukab at retroperitoneal space: echo ang mga positibong calculi sa bato at sa ihi lagay, ng apdo calculi at apdo, nephrocalcinosis. Lalo na dapat na alarmed sa pamamagitan ng paulit-ulit na mga bato sa bato at coral concrements. Ang dalas ng pangunahing hyperparathyroidism sa kanilang mga may-ari ay umaabot sa 17%.

Kahit ultrasound ng bato at hindi nauugnay sa ipinag-uutos na pagsubok sa pangunahing hyperparathyroidism, ngunit ang pagkakaroon ng mga bato sa bato kahit na may menor de edad biochemical mga pagbabago ay nagpapahiwatig nagpapakilala sakit na nangangailangan ng kirurhiko paggamot.

X-ray pamamaraan ng pananaliksik sa pangunahing hyperparathyroidism isama ang plain radyograpia ng dibdib, tiyan (payagan sinasadyang magbunyag ng pinagsama-samang rib fractures, pagsasakaltsiyum ng balbula ng puso, perikardyum, at ang aorta, X-ray-positibong bato bato, ang tinatawag na "brown" ng tumor o granulomatous paglaganap sa may alambrera buto - ang gulugod ng ilium, buto-buto, vertebrae, i-set kifoskolioticheskie kurbada ng tinik, upang makita metastatic foci ng pagsasakaltsiyum ng malambot na tissue, kaltsyum fication tendons, synovial bags, joints), pati na rin ang isang naka-target na mga X-ray ng buto.

Ang pinakadakilang karanasan ng X-ray semiotics ng pangunahing hyperparathyroidism ay naipon sa mga araw ng malaking pamamayani ng buto paraan ng pangunahing hyperparathyroidism in doskriningovuyu era unang kalahati ng XX siglo. Ngayon, kapag ang sakit ay kinikilala sa pamamagitan ng path ng laboratoryo sa maagang yugto ng pagpapaunlad ng patolohiya, ang dalas ng mga palatandaan ng X-ray ng hyperparathyroidism ay lubhang nabawasan. Bukod dito, ang mga pagkakamali ng mga radiologist na hindi napapansin o hindi nauunawaan ang mga minarkahang pagbabago ng osteodystrophic sa balangkas, na mga katangian ng pangunahing hyperparathyroidism, ay hindi natatanggap.

Upang mabawasan ang mga pagbabago ng X-ray sa mga buto sa pangunahing hyperparathyroidism, mayroong:

1. diffuse thinning ng cortical bone;
2. osteosclerosis (higit sa lahat pelvic bones, bungo);
3. osteolysis ng mga pakpak ng kuko ng mga brush at paa;
4. subperiosteal resorption (sa unang lugar - ang radial ibabaw ng gitna phalanx ng daliri ng kamay, ang distal bahagi ng ulna);
5. pagbuo ng mga buto cysts sa mahabang pantubo buto at itaas at mas mababang jaws, buto-buto, balingko;
6. mga pathological fractures at bakas ng kanilang mga pagkaantala pagpapatatag.

X-ray signs ng skeletal lesion sa pangunahing hyperparathyroidism (hindi pantay na focal resorption at pagbabago ng bone bone substance - "asin at paminta").

Ang isa sa mga katangian ng mga katangian ng malubhang pangalawang hyperparathyroidism - napakalaking nagkakalat at focal aalis ng mga hindi matutunaw kaltsyum-pospeyt compounds sa iba't ibang mga localization ng malambot na tissue na maaaring malinaw na makikita bilang sa maginoo planar X-ray, at nakalkula tomography. Sa pangunahing hyperparathyroidism at napanatili bato metastatic pagsasakaltsiyum deposito ay bihirang dahil sa hypercalcemia sabay-sabay na pagbabawas ng mga antas ng posporus sa dugo.

Itinalagang diagnostic kabuluhan at electrocardiographic pagbabago na karaniwan para sa pangunahing hyperparathyroidism at sumasalamin sa nakararami hypercalcemic kalagayan ng pasyente, at myocardial hypertrophy. Ang ganitong mga pagbabago ay kinabibilangan ng mantika ng Qt agwat ng isang ECG curve, lengthening ang pagitan PR, pagpapalawak ng complex QRS, ST agwat ng pagpapaikli, pagyupi o pagbabaligtad ng T wave, paglawak nito.

Napakalaki diagnostic at nagbabala kabuluhan ng buto densitometry pag-aaral. Tumor akumulasyon ng kaltsyum pospeyt (extravascular metastatic pagsasakaltsiyum) sa hip sa mga pasyente na may malubhang pangalawang hyperparathyroidism ay nakakuha ng mga partikular na kahalagahan sa nakaraang dalawang dekada, kapag para sa karamihan ng mga pasyente classical radiological mga palatandaan ng buto nawala ang kanilang kaugnayan. Tumpak, di-nagsasalakay pamamaraan para sa pagtatasa talamak labis na aksyon osteorezorbtivnogo ng parathyroid hormone sa mga kundisyon na ito ay tumutulong upang maiwasan ang malubhang komplikasyon ng balangkas, upang mahulaan ang nakapanghihina ng loob na pag-unlad ng sakit, upang maiwasan ang extension na may isakatuparan kirurhiko paggamot.

Sa mundo, ang isang paraan ng pag-aaral ng density ng buto mineral sa tulong ng dual X-ray absorptiometry (Dual X-ray absorptiometry - DXA) ay kumalat. Ang aparato ay isang computerized complex na naglalaman ng dalawang pinagmumulan ng X-ray ng iba't ibang mga antas ng enerhiya na itinuro sa mga bahagi ng balangkas ng pasyente. Pagkatapos mabawasan ang radiation na hinihigop ng malambot na tisyu, ang pagsipsip ng enerhiya ng buto sa pamamagitan ng enerhiya mula sa bawat radiator ay kinakalkula at ang huling index ng buto mineral density ay kinakalkula. Ang pamamaraang ito ay hindi lamang ang pinaka-tumpak, standardized, ngunit din ay hindi nagdadala ng panganib ng pag-iilaw dahil sa minimal dosis naglo-load (tungkol sa 1 μSv). Kadalasan pinag-aaralan na naglalayong pag-aaral ng mineral density ng ang balangkas mga bahagi pinaka-madaling kapitan sa fractures dahil sa Osteoporosis (hip, vertebrae, radius), ngunit maaari ding sukatin ang buto density ng buong katawan materyal. Mahalaga na hindi lamang magrehistro ng pagbaba sa density ng buto mineral, kundi pati na rin upang tumpak na tasahin ang pagbawas na ito, pati na rin ang tugon ng sistema ng buto sa paggamot at ang dynamics ng mga pagbabago sa mga pasyente ng pagmamanman.

Ang iba pang mga pamamaraan para sa pagtukoy ng buto masa at densidad ay kilala at ginagamit sa pagsasanay. Kasama sa mga ito peripheral DXA (pDXA), kondaktibo densitometry peripheral buto fragment (daliri, pulso, sakong); peripheral nabibilang na nakalkula tomography (pQCT), na nangangailangan ng espesyal na kagamitan at ay pangunahing ginagamit para sa mga layunin ng pananaliksik sa pag-aaral ng cortical at may alambrera buto; nabibilang na nakalkula tomography sa maginoo kagamitan, ngunit may mga espesyal na volumetric software (kahit na ito ay nagdudulot sa mga ito ng karagdagang pagkahantad, ay maaaring magsilbi bilang isang alternatibo sa DXA); Ultrasonic dami densitometry, na naglalayong tuklasin ang malayo sa gitna ng buto fragment (calcaneus, siko, pulso) ang paggamit ng isang magaspang pagtatantya ng buto mineral density sa pamamagitan ng pagbabago ang bilis ng ultrasonic waves (ginagamit bilang isang screening at pamamaraan ng pagsusuri ay nagbibigay-daan sa pagkalkula ng index katumbas T-test); Radiographic absorptiometry (o fotodensitometriya) gamit ang maginoo X-ray para sa mga daliri buto imahe, na sinusundan ng pagtatasa ng software ng mga imahe; isang solong X-ray absorptiometry (isa emitter x-ray), ay ginagamit upang pag-aralan ang density ng peripheral segment ng buto (buto ng sakong, pulso), sa ilalim ng tubig sa isang may tubig na kapaligiran.

Para sa pagsusuri at paggamot ng osteoporosis, ang dalawampung X-ray absorptiometry ay inirerekomenda ng mga espesyalista sa WHO para sa paggamit ng klinikal.

Mahalagang maunawaan ang mga pangunahing tagapagpahiwatig ng densitometry ng buto. Ang mga ito ay ang T-test at ang Z-test. Ang T-test ay nagpapakita ng mineral density ng buto ng isang indibidwal kung ihahambing sa average ng isang pangkat ng mga malusog na mga kabataang boluntaryo na itinuturing na umabot sa peak bone mass (karaniwan ay mga kababaihan 30-40 taong gulang).

Ang paglihis mula sa ibig sabihin, sinusukat ng bilang ng standard na deviations sa simpleng diagram ng pamamahagi, ay matutukoy ang numerical na katangian ng T-test.

Noong 1994, ang grupo ng nagtatrabaho WHO ay bumuo ng isang klasipikasyon ng osteoporosis batay sa index ng density ng buto ng mineral na nakuha ng double x-ray absorptiometry. Ang apat na ipinanukalang kategorya ng pag-uuri ay sumasalamin sa pangkalahatang panganib ng mga bali sa buong buhay:

• karaniwan: ang buto mineral density sa proximal bahagi ng femur ay nasa loob ng 1 karaniwang paglihis sa ibaba ang average na halaga ng sanggunian ng mga kabataang pang-adultong babae - ang T-test ay mas malaki kaysa -1;
• mababang buto mass (osteopenia) - T-test sa range -1 ...- 2,5;
• osteoporosis - ang T-score ng femur ay mas mababa sa -2.5 kumpara sa mga kabataang may sapat na gulang;
• Ang matinding osteoporosis (o clinically manifest osteoporosis) - T-test na mas mababa sa -2.5 at mayroong isa o higit pang mga fractures na nauugnay sa pathological brittleness ng mga buto.

Ang isa pang pangunahing tagapagpahiwatig na ginagamit sa pag-aaral ng buto mineral density, isang Z-test na naghahambing sa mga estado ng buto materyal mula sa mga indibidwal na pinili para sa edad, kasarian, pangkat etniko kamag pamantayan. Kaya, ang Z-criterion ay nagbibigay-daan upang matantya kung paano nauugnay ang indibidwal na density ng mga buto ng mineral sa inaasahang index para sa isang naibigay na edad at timbang ng katawan.

Ang parehong mga tagapagpahiwatig (T at Z-pamantayan) ay ginagamit sa mga patnubay para sa paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism. Gayunpaman, kung ang NIH Pinagkaisahan sa unang (1991) ipinanukalang upang masuri ang mga indications para sa pagtitistis lamang sa mga batayan ng T-test (mas mababa -2), pagkatapos ay sa sumusunod na mga punto sa kahalagahan ng pag-aaral bilang at Z-test para sa premenopausal kababaihan at kalalakihan mas bata pa sa 50 taon .

Dahil sa ang katunayan na osteorezorbtivnoe pagkilos ng PTH ay pinaka binibigkas sa compact buto materyal, lalo sa mga malayo sa gitna radius, hindi bababa sa - sa femur, na binubuo ng isang patas na bilang ng mga compact at parang espongha na substansiya, at kahit na mas mababa - sa vertebrae, pagkatapos densitometry pasyente na may hyperparathyroidism inirerekomenda na gamitin ang lahat ng tatlong puntong ito.

Ang mga pamantayan para sa pagtukoy ng mga indications para sa pagtitistis sa asymptomatic pangunahing hyperparathyroidism, sa huli direksyon ng National Institute of Health ginagamit ang T-score -2.5 o mas mababa para post- at perimenopausal kababaihan at kalalakihan sa paglipas ng 50 taon sa pag-aaral ng panlikod tinik, femoral leeg, ang buong femur o mas mababang ikatlo ng radius. Para sa mga premenopausal na kababaihan at kalalakihan na kulang sa 50 taong gulang, mas angkop na gumamit ng Z-score na -2.5 o mas mababa.

[23], [24], [25], [26], [27], [28]

Mga pamamaraan ng pagtingin sa mga hyperfunctioning glandula ng parathyroid

Ang huling dalawang dekada ay minarkahan ng mga rebolusyonaryong pagbabago sa clinical application ng mga modernong pamamaraan ng visualization ng mga glandula ng parathyroid. Ang klasikal na parathyroidology ay may pag-aalinlangan tungkol sa kahalagahan ng mga pamamaraan ng visualization para sa diyagnosis at pagpapabuti ng pagiging epektibo ng pangunahing paggamot sa hyperparathyroidism. Ang pinagkaisahan alituntunin para sa paggamot ng asymptomatic hyperparathyroidism noong 2002 ay isang beses muli nakumpirma na sa pamamagitan ng kilalang-kuro na ang pinakamahusay na teknolohiya ng pagtuklas ng parathyroid glandula ay ang pagkakaroon ng isang bihasang siruhano, upang idaos ang tradisyunal na operasyon sa rebisyon ng apat na parathyroid glands.

Ang isang halimbawa ng ang pagiging epektibo ng ang paraan na ito ay maaaring maging ang karanasan ng isa sa mga giants ng modernong endocrine pagtitistis Javan Heerden, na nagreresulta sa walang kaparis na mga resulta (99.5%!) Surgical lunas ng mga pasyente na may pangunahing hyperparathyroidism sa isang serye ng 384 magkakasunod na operasyon sa maginoo paraan sa paglipas ng dalawang taon, nakamit nang walang ang paggamit ng mga o teknikal na paraan ng preoperative visualization ng parathyroid adenomas.

Gayunpaman, ang pag-unlad ng mga bagong pamamaraan imaging, lalo scintigraphic parathyroid glandula gamit ang radiotracer 99mTc-MIBI, ay nagbibigay ng isang natatanging pagkakataon upang i-verify ang operasyon lokasyon ng ectopic parathyroid adenoma, na sa mismo ay hindi maaaring mabigo upang maakit surgeon.

Bilang mga paraan ng visualization ng mga glandula ng parathyroid ay ginagamit:

• ultrasonography sa real time sa pag-aaral ng Doppler;
• scintigraphy ng mga glandula ng parathyroid na may iba't ibang mga radiopharmaceuticals at isotopes;
• spiral computed tomography;
• magnetic resonance imaging;
• angiography ng vessels ng parathyroid glands;
• positron emission tomography.

Ang pinaka-naa-access at kaakit-akit dahil sa ang posibilidad ng dami at structural-aaral ng pathological parathyroid ay ultrasound, na kung saan ay magagawang makilala ang mga hyperplastic parathyroid glandula mas malaki kaysa sa 5-7 mm sa leeg ng kanilang mga localization. Disadvantages ng ang paraan isama ang kanyang kawalan ng kapakinabangan kapag retrosternal (intratimicheskom o mediastinal) lokasyon ng adenomas, pati na rin direct-proporsyonal relasyon ng tagumpay ng localization sa laki ng prosteyt at karanasan ng manggagamot. Ang pagiging sensitibo ng sonography pamamaraan para sa visualizing parathyroid hyperfunctioning mga average ng 75-80% (mula 40% hanggang 86% ayon sa iba't-ibang mga data). Ang pagtitiyak ng paraan na ito ay magkano ang mas mababa (35-50%), dahil sa maraming mga layunin at subjective kadahilanan (ang pagkakaroon ng isang pinalaki tiroydeo at ang pagbuo ng nodules sa loob nito, ang mga palatandaan ng autoimmune thyroiditis, cervical lymphadenitis, pagkakapilat na kaugnay sa nakaraang mga pagpapatakbo, ang mga indibidwal na mga tampok ng pangkatawan istraktura ng leeg, karanasan at ang intuwisyon ng isang sonographer).

Ang huli na kadahilanan ay kasalukuyang gumaganap ng isang pangwakas na papel sa Ukraine. Kapag lakit pagpapakalat ng ultrasound aparato sa malaki at maliit na mga lungsod, mga specialized at di-dalubhasa institusyon upang mapanatili ang laganap na "passion" ng mga doktor, sonographers teroydeo mga problema sa halos makumpleto kakulangan ng karanasan sa diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism at pinataas na parathyroid glands. Pagkatapos ng lahat, kahit na sa random sa tiktikan kahinahinalang parathyroid adenoma pagbubuo nito sa leeg sa bansa ay nai-diagnosed na libu-libong bagong mga pasyente sa bawat taon, na naibigay ang malaking masa ng teroydeo (madalas na hindi makatwiran at walang silbi), na tumatagal ng lugar sa klinika autpeysiyent, diagnostic centers at mga ospital. Sa katunayan, nahaharap na may isang mahabang (kung minsan - para sa 5-10 taon) ultrasound pagsubaybay ng teroydeo nodules, madalas na may isang karayom byopsya ng huli, na sa katunayan ay parathyroid adenoma (!).

Availability tuloy-tuloy na feedback sa pagitan ng mga doktor sonographers, endokrinolohiya at siruhano sa isang dalubhasa ahensiya sa ilalim ng mga kondisyon na kapag ang isa ay maaaring sundin ang mga proseso ng pag-verify ng ang diagnosis ng pangunahing hyperparathyroidism mula pinaghihinalaang (ayon sonography) upang laboratory at intraoperative confirmation, ay maaaring makabuluhang taasan ang kakayahan ng mga doktor at kahusayan ng ultrasonic diyagnosis ng pinalaki ng mga glandula ng parathyroid. Ay dapat na posible upang hikayatin ang mga kaugalian ng intra- at inter-institutional pagpapabuti ng mga doktor, mga doktor direktang diagnostic ultrasound sinisiyasat awtoridad leeg, refresher course sa pinasadyang mga endocrine medical centers.

Ultrasound pagsusuri ng ang parathyroid glandula ay gaganapin sa posisyon kapag ang pasyente ay nakahiga sa kanyang likod sa kanyang ulo thrown likod, at ng ilang maliit na unan sa ilalim ng mga balikat (ito ay lalong mahalaga kapag ang isang maikling leeg). Paggamit ng isang linear transduser (sensor na katulad ng teroydeo) na may frequency 5-7.5 MHz, na kung saan ay nagbibigay-daan para sa pinakamainam na depth na pananaliksik sa 3-5 cm. Kinikilatis ay isinasagawa sistematikong, bilaterally at kung pagpaparisin para sa parehong panig. Una, ang isang lateral scan ay gumanap, pagkatapos ay isang longhinal scan. Orihinal na pinag-aralan lugar ng isang tipikal na pag-aayos ng parathyroid glandula - mula sa mahabang mga kalamnan ng leeg sa likod ng thyroid gland sa harap ng lalagukan medially sa laterally carotid arteries.

Pagkatapos ng pag-aaral ay patuloy sa isang mas malawak na hanay, pagkuha ng mga lugar ng submandibular, vascular bundle ng leeg at anterior-superior mediastinum (para sa sensor na ito ay immersed sa jugular paghiwa hangga't maaari). Sa kaliwa, ito ay kinakailangan upang siyasatin ang parasophageal space, kung saan ang pasyente ng ulo ay umiikot sa kabaligtaran direksyon. Ang mga linear na dimensyon ng mga glandula ng parathyroid, pati na rin ang kanilang hugis, echogenicity, homogeneity at lokasyon ay pinag-aralan. Sa dulo, ang pag-aaral ay pupunan ng kulay Doppler mapping upang masuri ang vascularization, interposition na may mga malalaking barko. Bilang karagdagan, ang istraktura ng teroydeo glandula ay pinag-aralan, ang pagkakaroon ng focal formations dito, ang posibleng lokasyon ng intrathyroid ng mga glandula ng parathyroid.

Sa tipikal na kaso sa isang solong ultrasonic larawan parathyroid adenoma ito ay lubos na katangi-at may ilang mga tiyak na mga tampok. Ang bihasang tagapagpananaliksik ay hindi maaari lamang tuklasin ang isang parathyroid adenoma (o ng isang makabuluhang hyperplasia) at pag-iibahin ito mula sa nodes teroydeo at lymph nodes sa leeg, ngunit din upang matukoy ang posibilidad ng kabilang sa kanyang mataas o mas mababang parathyroid. At ang huling tanong ay hindi nagpasya tulad ng abnormal pamamagitan ng ang taas ng substrate sa kahabaan ng paayon axis ng tiroydeo kung magkano ang share spatial relasyon sa puwit ibabaw ng tiroydeo, lalagukan at lalamunan.

Adenomas na nagmumula sa itaas ng parathyroid glands, raspololozheny karaniwang sa antas ng itaas na dalawang-thirds ng teroydeo lobe, katabi nito hulihan ibabaw, madalas pagkuha up ang mga puwang sa pagitan ng side ibabaw ng lalagukan at puwit-medial surface ng tiroydeo. Kaya parathyroid presyon adenoma nabuo sa ito etih.sosednih katawan at, pagiging magkano softer at gentler sa kanilang mga pagkakapare-pareho, acquires binalimbing irregular na hugis (karaniwan ay tatsulok, bilugan paminsan-minsan na may constrictions pagpapalawak mula sa magkakaharap na sasakyang-dagat o pabalik-balik laryngeal magpalakas ng loob, na karaniwang matatagpuan sa pantiyan ibabaw tulad ng isang adenoma).

Typical sonographic larawan parathyroid adenoma ay isang maliit na (1-2 cm), ang pagbuo ng malinaw na delineated hypoechoic hindi regular ovoidal may power vnutrizhelezistym dugo na matatagpuan sa likod ng teroydeo, na pinaghihiwalay mula sa mga ito fascial layer. Para adenomas (hyperplasia) parathyroid nailalarawan sa pamamagitan ng isang napakababang echogenicity, na kung saan ay palaging mas mababang echogenicity teroydeo, minsan halos hindi maulinigan mula cystic echogenicity liquid formation. Ang echo na istraktura ng tisyu ng parathyroid ay napaka malambot, pinong-puri, kadalasang ganap na homogenous.

Ang mga pagbubukod ay ang mga pang-umiiral na adenoma na may pangalawang pagbabago (esklerosis, paglura ng dugo, pagsasakaltsiyum), o mapagpahamak tumors, na kung saan ay may posibilidad na magkaroon ng isang malaking sukat (higit sa 3-4 cm) at ay sinamahan ng malubhang giprekaltsiemii clinic. Ang mga paghihirap ay maaaring lumitaw sa pagkita ng kaibahan ng intrathyroid adenoma ng glandula ng parathyroid at teroydeo node.

Dapat din itong remembered na ang mga natural na migration ng itaas parathyroid adenoma ay nangyayari sa direksyon ng itaas puwit midyestainum sa kaliwa - sa kahabaan ng sulcus traheoezofagealnoy right - retrotrahealno anterior sa vertebral column. Ang mas mababang mga adenoma ay lumipat sa anterior premyal na mediastinum, na matatagpuan sa isang mas malawak na eroplano na may paggalang sa nauuna na thoracic wall.

Ang pathologically pinalawak na mas mababang mga glandula ng parathyroid ay kadalasang matatagpuan malapit sa mga mas mababang pole ng thyroid gland, kung minsan sa kahabaan ng posterior, kung minsan kasama ang anterior-lateral surface.

Sa 40-50% ng mga kaso sila ay nasa thyreotymic tract o sa itaas na pole ng thymus. Sa pangkalahatan, ang mas mababaw ay ang adenoma, mas malamang na ito ay mula sa mas mababang mga glands ng parathyroid.

Butasin biopsy parathyroid adenoma ay isang hindi kanais-nais elemento sa mga pasyente na pagsusuri paratireomatoza posibleng epekto (tumor cell seeding) nakapaligid fiber. Gayunpaman, kung ang naturang pag-aaral ay natupad (na may pagkita ng kaibhan ng teroydeo nodules), ito ay kinakailangan upang isaalang-alang ang malamang pagkakatulad cytological larawan na may koloidal o hindi tipiko (kahinahinalang para sa kanser), teroydeo node. Differentiating criterion sa ganitong mga kaso ay magiging isang mantsang sa thyroglobulin, o parathyroid hormone, ngunit ang tunay na posibilidad ng naturang pananaliksik ay napaka-limitado at nangangailangan ng hindi bababa sa ang unang hinala ng hyperparathyroidism.

Ang ikalawang frequency at ang unang aplikasyon para sa diagnostic imaging mga kakayahan - radionuclide scintigraphy parathyroid glandula gamit radiopharmaceutical 99mTc-MIBI.

Noong nakaraan, sa 80-90s XX siglo inilapat pananaliksik parathyroid glandula na may isang isotope ng taliyum (201T1), nang nakapag-iisa o sa mga imahe subtraction diskarteng kasama 99tTs scintigraphy na may isang sensitivity ng pagkakasunud-sunod ng 40-70%. Sa pamamagitan ng pagtuklas sa unang bahagi ng 1990 pagsipsip selectivity parathyroid tissue radiopharmaceutical 91raTs-M1V1 - isotope technetium kaisa sa methoxy isobutyl isonitrile (cationic lipophilic hinalaw isonitrile), iba pang isotopic droga nawala ang kanilang kahulugan. Scintigraphy 99raTs-MGV1 ay isang tiyak na functional na character, kahit na ito ay hindi ganap na tiyak para sa parathyroid tissue, tulad ng samahang nakatali isotope ay may isang tropism sa iba pang mga tisiyu na may mataas na mitochondrial aktibidad (sa leeg na lugar - ito ay ang teroydeo at parathyroid glandula, mga glandula ng laway). Mga imahe nakuha sa pamamagitan ng pag-scan ay maaaring maging isang static na imahe o planar isama sa computed tomography (tinatawag na solong poton paglabas computed tomography - SPECT o solong poton paglabas computerized tomography, SPECT), na nagbibigay ng isang three-dimensional izobralsenie.

Upang makakuha ng mga larawan ng mga glandula ng parathyroid, alinman sa isang dalawang-phase na protocol ay ginagamit, o isang dalawang-hatch (pagbabawas, batay sa pagbabawas ng mga larawan) protocol. Ang dalawang-phase na protocol ay batay sa isang iba't ibang mga rate ng leaching ng isotope mula sa teroydeo at parathyroid glandula. Ang mga static na imahe ay kinuha sa 10-15, 60 at 120 minuto ng pag-aaral pagkatapos ng pagpapakilala ng 740 MBq 99gA-M1B1. Ang positibong resulta ay ang pagkaantala ng isotope sa lugar ng posibleng lokalisasyon ng parathyroid adenoma sa mga naantala na mga imahe. Ito ay mahalaga upang kumuha ng mga larawan, at sa ika-60 at Ika-120 minuto (Ukraine advantageously gamitin lamang 120 minutong interval), dahil ang rate ng leaching ng isotope maaaring mag-iba sa loob ng isang malaking hanay (Fig. 10.14).

Subtraction scintigraphy protocol ay batay sa "pagbabawas" ng mga imahe na nakuha sa pamamagitan ng paggamit 99mTc-MIBI (naipon at teroydeo at parathyroid) teroydeo imahe na nakuha gamit ang isang triple lamang sa kanyang isotope - ay lalong kanais-nais gamitin ang yodo-123 (sa Ukraine dahil sa mga ang mataas na halaga ng huli ay ginagamit ng technetium-99m-pertechnetate sodium). Para sa layuning ito, sa una, 12 MBq ng yodo-123 ay inireseta 2 oras bago ang pag-aaral. Dalawang oras mamaya, ang unang pag-scan ay isinasagawa, at pagkatapos ay ipinakilala sa 740 MBq 99mTc-MIBI at ulitin ang pag-scan. Ang imahe ay sinusuri pagkatapos ng "pagbabawas" ng mga imahe na normalized ng posisyon ng pasyente. Positibo ang pokus ng akumulasyon, na nakuha pagkatapos ng "pagbabawas".

SPECT (o OPEST) -magpapatunay na ang pagsisiyasat ay isasagawa sa parehong mga variant ng scintigraphy protocol 45 minuto matapos ang iniksyon ng 99mTc-MIBI. Ang pag-scan ay nakukuha hindi lamang ang lugar ng leeg, kundi pati na rin ang lugar ng mediastinum at thorax. Ang mahusay na bentahe ng paraan na ito ay ang kakayahan upang matantya ang kaayusan ng mga teroydeo at parathyroid glandula, pati na rin ang akumulasyon ng ectopic foci isotope may tumpak na reference sa kanilang pangkatawan istraktura.

Ang lokasyon ng "posterior" ng isotope accumulation center na may kaugnayan sa frontal plane ng thyroid gland sa scintigram na naaayon sa upper parathyroid gland

Paglaganap lokal na akumulasyon isotope nauuri bilang isang harap at likod (na may paggalang sa hulihan ibabaw ng tiroydeo), na kung saan ay mas nagbibigay-kaalaman. Pangharap eroplano sa pamamagitan ng itaas ng mas mababang mga poste ng teroydeo lobe naghihiwalay sa likuran (halos palaging tumutugma sa itaas na parathyroid glandula) ay nakatutok capture isotope mula sa front (karaniwan ay tumutugon sa mas mababang parathyroid glands.

Ang mga serial shot sa pag-aaral ng EPECT ay mas tumpak kaysa sa planar scintigraphy.

Ang paggamit ng scintigraphy ng parathyroid glandula ay nagiging lalong mahalaga sa panahon ng paulit-ulit na operasyon sa leeg, pagkatapos ng isa o ilang hindi matagumpay na pagtatangka sa kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism in relapsed noong nakaraang o pinaghihinalaang parathyroid kanser na bahagi metastases.

Epektibo ng mga pamamaraan na umabot 80-95%, ngunit ay sa kalahatan nabawasan sa mababang hormonal aktibidad at laki ng adenoma, parathyroid hyperplasia o maramihang mga lesyon glandula. Kaya, ang sensitivity para sa pagtuklas ng solong parathyroid adenoma umabot 95-100%, at prosteyt hyperplasia ay nabawasan sa 50-62%, at na may maramihang mga adenomas - hanggang sa 37%. Dapat ito ay remembered tungkol sa posibilidad ng maling-negatibong mga natuklasan sa double adenoma, kapag mas malaki at mas aktibo tumor nangingibabaw ang larawan at simulates isang solong pagkatalo, bagaman ang tunay na pagtuklas ng double adenomas ay hindi bihira.

Sa kasalukuyan pag-aaral ay iba pang mga radiopharmaceuticals, ipinapangako ng mas maraming diagnostic espiritu kumpara sa 99mTc-MIBI - ay mga compounds ng technetium-99m na may tetrophosmine at furifosmi-rated, ngunit sa klinikal na kasanayan, ang mga ito ay hindi pa naipatupad.

Ang iba pang mga paraan ng pagsisiyasat ng pagsisiyasat ay mas mababa ang pagiging sensitibo, mas mababa ang pagtitiyak at higit sa lahat ay ginagamit sa kawalan ng pagiging epektibo ng mga pamamaraan sa itaas.

Kaya, ang helical multidetector nakalkula tomography gamit 3 mm hiwa at I / kaibahan pagpapahusay (dapat tandaan tungkol sa kahirapan ng kasunod na radioisotope pag-aaral ng teroydeo).

Ang magnetic resonance imaging ay walang makabuluhang pakinabang sa computed tomography at hindi karaniwang ginagamit. Kabilang sa mga disadvantages nito, tulad ng sa kaso ng computed tomography, ang hitsura ng mga artifacts na kaugnay sa paglunok, paghinga at iba pang mga paggalaw ng pasyente, pati na rin ang mababang pagtiyak ng mga resulta. Sa isang karaniwang kaso, ang parathyroid adenomas ay nagpapakita ng mas mataas na intensity ng signal sa T2-pagtimbang at iso intensity sa T1-weighted signal. Posible upang palakasin ang signal kapag nakikipagkumpitensya sa gadolinium.

Angiography sasakyang-dagat pagpapakain sa parathyroid gland, casuistically bihirang ginagamit at kung hindi matagumpay lalo na localization ng pabalik-balik o paulit-ulit tumor (kung minsan ay kasabay ng dugo sampling para sa pagpapasiya ng mga kamag-anak na konsentrasyon ng PTH mula sa kanan at kaliwang mahinang lugar ugat para sa mga lokasyon ng mga sugat gilid).

Pambihirang katanyagan at pananaw ay nagpapakita sa mga nakaraang taon, ang paraan ng positron emission tomography (pet), na narito na sa unang comparative pag-aaral 11T-fluoro-deoxy-asukal (FDG) ay nagpakita ng isang mas mataas na sensitivity kumpara sa scintigraphy pati na rin ang paggamit n -O-methionine. Ang balakid sa malawak na pagpapakilala ng pamamaraan ng PET ay nananatili ang mataas na halaga ng pag-aaral.

Sa nakaraang ilang taon, nagkaroon ng mga ulat ng posibilidad ng pagsasama-sama (computer fusion-fusion) na mga imahe na nakuha sa tulong ng ilang mga diskarte sa imaging - scintigraphy, computed tomography, PET, angiography, sonography. Ang ganitong "virtual" na imahe, ayon sa isang bilang ng mga may-akda, ay may malaking pagpapataas ng pagiging epektibo ng paggamot ng mga relapses ng pangunahing hyperparathyroidism.

Bilang karagdagan sa mga naunang mga benepisyo tamang preoperative localization ng mga abnormal na parathyroid glandula ay dapat na nabanggit na ang mga positibong at ang parehong (US + stsiitigrafiya) ang mga resulta ng imaging mga pag-aaral ay lubhang kailangan para sa pagpapatupad ng mini-nagsasalakay pagtitistis sa pangunahing hyperparathyroidism, na kung saan ay naging kaya popular sa huling dekada (sa pinasadyang mga klinika sa ang bahagi ng mga operasyong ito ay 45-80% ng lahat ng mga interbensyon).

Paggamot pangunahing hyperparathyroidism

Ang kawalan ng epektibong alternatibo sa kirurhiko paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism, pati na rin mga karamdaman at mapanirang aksyon sa maraming mga sistema kapag matagal tagal gumawa ng pantaktika operasyon lamang tama para sa pamamahala ng mga pasyente pagkatapos ng diagnosis. Ginagamit din ito sa pamamagitan ng pagsulong sa pagpapabuti ng pamamaraan ng paggamot ng klinika ng pangunahing hyperparathyroidism, isang mataas na rate ng paggamot (hanggang 99%) at isang mababang panganib ng mga komplikasyon.

Ang karanasan ng siruhano sa mga operasyon sa mga glandula ng parathyroid, pati na rin ng 80 taon na ang nakakalipas (kasama ang pagbuo ng parathyroid surgery) ay nananatiling pangunahing dahilan upang matukoy ang tagumpay ng interbensyon ng kirurhiko sa pamamagitan ng kadahilanan. Ito ay malinaw na inilarawan sa pamamagitan ng mga sumusunod na pahayag ng coryphaees ng pag-aaral ng pangunahing hyperparathyroidism.

"Ang tagumpay ng parathyroid surgery ay dapat na batay sa kakayahan ng siruhano upang makilala parathyroid kapag siya nakikita ito, upang malaman ang malamang lugar mapaglihim glandula lokasyon, pati na rin ang pinong operating pamamaraan na kung saan ay magbibigay-daan upang ilapat ang kaalaman na ito."

"Ang pagkakita ng parathyroid gland adenoma sa pamamagitan ng isang may karanasan na surgeon ng paratiroid ay mas epektibo kaysa sa paggamit ng mga preoperative na pagsusuri sa imaging; Ang parathyroidectomy ay dapat gumanap lamang ng mga pinaka-ekspektadong siruhano-eksperto sa larangan na ito, ang mga ito ay responsable para sa paghahanda ng isang bagong henerasyon ng mga eksperto sa parathyroid surgery. "

"Ang pag-opera ng parathyroid ay nangangailangan ng pakikilahok ng isang eksperto sa karanasan sa larangan na ito, kung hindi man ang dalas ng mga hindi matagumpay na operasyon at ang antas ng mga komplikasyon ay magiging hindi katanggap-tanggap na mataas."

Ang layunin ng operasyon ng kirurhiko ay alisin ang isa o higit pang mga pathologically pinalaki ng mga glandula ng parathyroid, na tinitiyak ang pagpapanumbalik ng permanenteng normocalcemia. Ang operasyon ay dapat na sinamahan ng isang napakaliit na posibleng pinsala ng mga nakapaligid na tisyu at normal na mga glandula ng parathyroid.

Sa kabila ng halata bentahe ng mabilis at epektibong paggamot ng pangunahing hyperparathyroidism pamamagitan ng surgery para sa ilang mga pasyente, ang tanong ay nananatiling suspendido matukoy ang mga indications para sa surgery. Ang dahilan para sa ilang mga kadahilanan: ang lumalagong bilang ng mga oligosymptomatic o asymptomatic kaso ng sakit, napaka-mabagal ang paglala nito sa 2/3 pasyente na may asymptomatic variant ng sakit, ang mga potensyal na (albeit mababa) pagtitistis at kawalan ng pakiramdam panganib, na maaaring tumaas sa intercurrent pathological kondisyon. Ang kahalagahan ng aspetong ito ng problema ay nakumpirma na sa pamamagitan ng tatlong mga internasyonal na mga alituntunin na pinagkasunduan para sa pamamahala ng mga pasyente na may asymptomatic pangunahing gmperparatireozom, inihanda sa ilalim ng tangkilik ng US National Institutes of Health (NIH) at na-publish noong 1991, 2002 at 2009. Siyempre, para sa Ukraine, ang problemang ito sa araw na ito ay hindi kaya matinding, dahil ang Nakita pangunahin pa ring maliliwanag na sapat na mga kaso ng sakit ay madalas na napapabayaan kapag walang mga alternatibo sa kirurhiko paggamot ay hindi umiiral. Gayunman, may mga kalat pagpapakilala ng screening ng pangunahing hyperparathyroidism, kami ay hindi maaaring hindi mahanap ang ating sarili nahaharap sa ang katunayan ng pagkakaroon ng isang malaking bilang ng mga pasyente na may "soft" mga form ng sakit, ang panganib ng pagpapatakbo para sa kung saan dahil sa edad o iba pang mga problema sa kalusugan ay maaaring mas mataas kaysa sa mga potensyal na mga benepisyo ng kirurhiko paggamot.

Mga pahiwatig para sa operasyon

Surgery ay ipinahiwatig sa lahat nagpapakilala klinikal na mga paraan ng pangunahing hyperparathyroidism, ibig sabihin na may nakumpirma ng laboratoryo sakit sa pagkakaroon ng isang tipikal na clinical manifestations o kahihinatnan ng pang-umiiral na hypercalcemia at mataas na antas ng PTH.

Sa mga clinical manifestations, huminto kami sa nararapat na seksyon. Dapat lamang itong maalala na, na may maingat na pagtatanong at pagsusuri ng pasyente, ang pagpaparehistro ng mga banayad na disturbances ng psychoneurological na kondisyon, ilan lamang ang mga kaso ay mananatili para sa tunay na mga variant ng sakit na asymptomatic.

Ang pagbubuntis ay hindi isang contraindication sa kirurhiko paggamot. Ito ay higit na mabuti upang mapatakbo sa ikalawang 'trimester, ngunit sa kaso ng malubhang hypercalcemia gestational edad ay hindi-play ng isang papel na may kaugnayan sa transplacental ang mga negatibong epekto ng isang mataas na antas ng kaltsyum at ang panganib ng komplikasyon sa fetus (80%), ang panganib ng pagkakuha, isang generic kahinaan at iba pang mga komplikasyon para sa mga ina (67% ). Ang operasyon sa mga huling linggo ng pagbubuntis ay ipinahiwatig para sa kritikal na hypercalcemia na may sabay na pagsasaalang-alang ng isyu ng paghahatid ng caesarean section.

Ang mas mataas na antas ng kaltsyum sa dugo, ang mas kagyat na operasyon ay dapat na, dahil napakahirap upang mahulaan ang pag-unlad ng isang krisis sa hypercalcemic - isang potensyal na nakamamatay na komplikasyon.

Ang mga pasyente na may malubhang dysfunction ng bato ay dapat gamitin sa mga kondisyon ng posibilidad ng hemodialysis dahil sa panganib ng pansamantalang pagkasira ng renal filtration.

Kapag ang pagpili ng isang diskarte paggamot para sa mga pasyente na may asymptomatic course tunay na pangunahing hyperparathyroidism ay dapat na batay sa mga rekomendasyon ng mga internasyonal na working group para sa unang pagkakataon natipon sa ilalim ng tangkilik ng US National Institutes of Health noong 1990. Ang ikatlong rebisyon ng mga rekomendasyon, na naganap sa pulong noong 2008, ay inilarawan sa press sa 2009 Magiging kagiliw-giliw na sundin ang mga uso sa paggamot ng asymptomatic hyperparathyroidism sa loob ng nakaraang 20 taon sa pamamagitan ng paghahambing ng mga nakaraang at kasalukuyang rekomendasyon.

Ang mga may-akda paulit-ulit na stressed sa mga alituntuning ito na tanging kirurhiko paggamot ay malawakan at depinitibo, kaya kapag pumipili diskarte pagmamasid ng paggamot ay hindi lamang mahalaga upang sumunod mahigpit sa mga ipinanukalang mga pamantayan, ngunit din isaalang-alang ang pangangailangan para sa regular na pagsubaybay ng mga pangunahing tagapagpahiwatig (antas ng kaltsyum, parathyroid hormone, glomerular pagsasala rate o creatinine clearance , gayundin ang dynamics ng density ng buto mineral) hindi bababa sa isang beses sa isang taon.

Higit pa rito, dapat itong tumutok sa ang katotohanan na para sa mga pasyente mas bata sa 50 taon, palaging ginustong na operasyon, dahil ang isang tumibay tanggihan sa buto mineral density sa isang nadagdagan panganib ng fractures, at ang buhay panganib ng pagbuo ng iba pang mga hindi maibabalik systemic pagbabago mas may-katuturan para sa mga pasyente ng edad na ito. Isa pang seryosong criterion ang antas ng hypercalcemia. Kaltsyum antas ng paglampas sa ang mataas na limitasyon pamantayan ng higit sa 0.25 mmol / l (hal.,> 2.8 mmol / l) ay hindi katugma sa ang paniwala asimptomiogo pangunahing hyperparathyroidism at isa para sa iba't ibang kaysa sa kirurhiko, paggamot diskarte.

Ang partikular na impluwensiya ay ibinibigay sa katangian ng paggana ng bato. Alinsunod sa rekomendasyon K / DOQI, ito ay nagpasya upang ituring ang kinakalkula halaga klubochkovoi pagsasala rate ng mas mababa sa 60 ML / min (hal stage 3 talamak sakit sa bato), pati na ng isang malubhang argument para sa operasyon, sa kabila ng ang katunayan na ang mga dahilan para sa na impluwensiya sa bato function , maaaring maiugnay hindi lamang sa hyperparathyroidism.

Karamihan Tumingin reasoned posisyon hinggil sa pangangailangan para sa pagtitistis sa kaso ng paglala ng osteoporosis sa pangunahing giperparatireozs. Sila ay batay sa ilang randomized kinokontrol na pagsubok upang suportahan ang view na ang isang progresibong pagbaba sa buto mineral density sinusunod na may banayad asymptomatic pangunahing hyperparathyroidism, at sa kabilang dako, na tanging surgery ay maaaring ihinto ang pag-unlad at humantong sa osteoporosis pagbabalik sa sakit na ito tulad ng mga pangunahing hyperparathyroidism.