Sakit sa diabetes na polyneuropathy

Ang diabetic polyneuropathy ay isang karaniwang komplikasyon ng diabetes mellitus. Ang pinakakaraniwang mga variant ng pinsala sa peripheral nervous system sa diabetes mellitus ay distal symmetric sensory at sensorimotor polyneuropathy. Ang parehong mga anyo ng polyneuropathy ay kadalasang sinasamahan ng sakit na sindrom. Ang diabetic polyneuropathy ay ang pinakakaraniwang sanhi ng sakit na neuropathic.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Epidemiology

Ayon sa karamihan ng mga may-akda, ang dalas ng sakit na sindrom sa diabetic polyneuropathy ay umabot sa 18-20%.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Pathogenesis

Ang mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng diabetic polyneuropathy ay kumplikado at multifactorial. Ang hyperglycemia na dulot ng diabetes mellitus ay nagdudulot ng mga metabolic disorder tulad ng intracellular accumulation ng sorbitol, labis na protina glycation, oxidative stress, na makabuluhang nakakagambala sa istraktura at pag-andar ng mga neuron. Ang mga endothelial cell ay nasira din, na humahantong sa microvascular dysfunction. Ang nagreresultang hypoxia at ischemia ay lalong nagpapagana sa mga proseso ng oxidative stress at nerve damage. Ang kakulangan ng mga neurotrophic na kadahilanan ay itinuturing din na isang mahalagang mekanismo ng pathogenetic para sa pagbuo ng diabetic polyneuropathy.

Tulad ng para sa mga mekanismo ng pag-unlad ng sakit sa diabetic polyneuropathy, ang pangunahing kadahilanan ay itinuturing na pinsala sa mga pinong sensory fibers na nagbibigay ng sensitivity ng sakit. Ang pinakamahalaga ay ang mga mekanismo ng peripheral at central sensitization, pagbuo ng mga impulses mula sa ectopic foci ng mga apektadong nerbiyos, labis na pagpapahayag ng mga channel ng sodium, atbp.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Mga sintomas sakit sa diabetic polyneuropathy

Ang sakit na sindrom sa diabetic polyneuropathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng kumbinasyon ng positibo at negatibong pandama na phenomena. Ang mga karaniwang reklamo ay ang pangingilig at pamamanhid sa mga paa at shin, na tumitindi sa gabi. Kasabay nito, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng matalim, pagbaril, pagpintig at nasusunog na sakit. Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng allodynia at hyperesthesia. Ang lahat ng mga karamdaman sa itaas ay inuri bilang positibong pandama na sintomas ng sakit na neuropathic. Ang mga negatibong sintomas ay kinabibilangan ng sakit at temperatura na hypoesthesia, na katamtamang ipinahayag sa mga unang yugto ng sakit at naisalokal sa mga distal na bahagi ng mga binti, ngunit habang lumalaki ang sakit, kumakalat ang mga ito nang malapit at maaaring mangyari sa mga braso. Ang mga tendon reflexes ay kadalasang nababawasan, at ang kahinaan ng kalamnan ay limitado sa mga kalamnan ng paa.

Mas madalang, ang pananakit ay maaaring mangyari sa diabetic asymmetric neuropathy na sanhi ng isang vasculitic na proseso sa epineurium. Ang form na ito ay karaniwang nabubuo sa mga matatandang tao na may banayad na diabetes mellitus (madalas kahit na hindi natukoy). Ang sakit ay nangyayari sa ibabang likod o sa balakang na lugar at kumakalat pababa sa binti sa isang gilid. Kasabay nito, ang kahinaan at pagnipis ng hita at pelvic na mga kalamnan sa magkabilang panig ay nabanggit. Karaniwang mabuti ang pagbawi, ngunit hindi palaging kumpleto.

Ang diabetic thoracolumbar radiculopathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit na sinamahan ng cutaneous hyperesthesia at hypoesthesia sa lugar ng innervation ng mga apektadong ugat. Ang form na ito ng diabetic polyneuropathy ay kadalasang nabubuo sa mga matatandang pasyente na may mahabang kasaysayan ng diabetes mellitus at, bilang panuntunan, ay may posibilidad na mabagal ang pagbawi ng mga function.

Sa isang markang pagtaas sa konsentrasyon ng glucose sa dugo (ketoacidosis), ang talamak na masakit na neuropathy ay maaaring umunlad, na ipinakita sa pamamagitan ng matinding nasusunog na sakit at pagbaba ng timbang. Ang allodynia at hyperalgesia ay napakalinaw, at ang mga kakulangan sa pandama at motor ay minimal.

Paggamot sakit sa diabetic polyneuropathy

Ang paggamot para sa diabetic polyneuropathy ay nagsasangkot ng dalawang direksyon - pagbabawas ng kalubhaan ng sakit na sindrom (symptomatic therapy) at pagpapanumbalik ng paggana ng mga apektadong nerbiyos (pathogenetic therapy). Sa huling kaso, ginagamit ang thioctic acid, benfotiamine, nerve growth factor, aldose reductase inhibitors, protein kinase C inhibitors, atbp. Ang pathogenetic therapy ay ang pinakamahalaga at higit sa lahat ay tumutukoy sa pagbabala, ngunit sa parehong oras na ito ay karaniwang hindi sinamahan ng mabilis na klinikal na pagpapabuti (pang-matagalang paulit-ulit na mga kurso ay kinakailangan) at may maliit na epekto sa sakit sindrom, na kung saan ay napakadalas ang nangungunang kadahilanan na binabawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Samakatuwid, sa mga pasyente na may sakit na sindrom, ang symptomatic therapy ay isinasagawa nang magkatulad, na naglalayong mapawi ang sakit sa neuropathic.

Upang mapawi ang sakit sa neuropathic sa diabetic polyneuropathy, ginagamit ang iba't ibang mga non-drug na pamamaraan (surgical decompression ng peroneal nerve, laser therapy, acupuncture, magnetic therapy, biofeedback, transcutaneous electrical neurostimulation), ngunit ang kanilang pagiging epektibo ay nananatiling hindi napatunayan hanggang sa kasalukuyan, kaya ang batayan ng paggamot ay drug therapy - antidepressants, anticonvulsants, opioids. Dapat itong bigyang-diin lalo na na ang mga simpleng analgesics at NSAID ay hindi epektibo para sa sakit na neuropathic.

• Sa mga antidepressant, ang amitriptyline (25-150 mg/araw) ang pinakamabisa. Inirerekomenda na simulan ang paggamot na may mababang dosis (10 mg/araw), na unti-unting tumataas. Kasabay nito, bilang karagdagan sa pagharang sa reuptake ng norepinephrine at serotonin, ang amitriptyline (at iba pang mga tricyclic antidepressant) ay hinaharangan ang postsynaptic m-cholinergic receptors, pati na rin ang alpha1-adrenergic receptors at histamine receptors, na nagiging sanhi ng isang bilang ng mga hindi kanais-nais na epekto (dry mouth, sinus tachycardia, retension ng ihi, constipation, constipation, constipation, constipation. orthostatic hypotension, pagkahilo). Ang mga tricyclic antidepressant ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may patolohiya ng puso, glaucoma, pagpapanatili ng ihi o mga autonomic disorder. Sa mga matatandang pasyente, maaari silang maging sanhi ng kawalan ng timbang at kapansanan sa pag-iisip. Ang mga selective serotonin reuptake inhibitors ay may mas kaunting side effect, ngunit ang mga klinikal na pagsubok na isinagawa sa mga pasyenteng may neuropathic pain sa diabetic polyneuropathy (fluoxetine, paroxetine) ay nagpakita lamang ng limitadong bisa. Sa mga nakalipas na taon, napatunayang epektibo ang ibang klase ng mga antidepressant, tulad ng venlafaxine at duloxetine.
• Ang pagiging epektibo ng mga unang henerasyong anticonvulsant sa paggamot ng sakit na neuropathic ay nauugnay sa kanilang kakayahang harangan ang mga channel ng sodium at pagbawalan ang aktibidad ng ectopic sa mga presynaptic sensory neuron. Sa masakit na anyo ng diabetic polyneuropathy, ang carbamazepine ay epektibo sa 63-70% ng mga kaso, ngunit ang paggamit nito ay kadalasang nagiging sanhi ng hindi kanais-nais na mga epekto (pagkahilo, diplopia, pagtatae, kapansanan sa pag-iisip). Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nakapansin ng isang positibong epekto kapag gumagamit ng phenytoin at valproic acid. Ang karanasan sa paggamit ng mga pangalawang henerasyong anticonvulsant sa diabetic polyneuropathy ay karaniwang limitado. Ang data sa pagiging epektibo ng topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine ay kakaunti at nagkakasalungatan. Ang mga nakapagpapatibay na resulta ay nakuha para sa gabapentin at pregabalin. Ang pagiging epektibo ng pregabalin sa paggamot ng sakit sa neuropathic sa mga matatanda ay ipinakita sa 9 na kinokontrol na mga klinikal na pagsubok (tagal ng pangangasiwa - hanggang 13 na linggo). Ang mekanismo ng pagkilos ng gabapentin at pregabalin ay batay sa pagbubuklod sa α2 _sigma subunit ng potensyal na umaasa na mga channel ng calcium ng peripheral sensory neuron. Ito ay humahantong sa isang pagbawas sa pagpasok ng calcium sa neuron, na nagreresulta sa pagbaba sa aktibidad ng ectopic at paglabas ng mga pangunahing mediator ng sakit (glutamate, norepinephrine at substance P). Ang parehong mga gamot ay mahusay na disimulado. Ang pinakakaraniwang side effect ay ang pagkahilo (21.1%) at antok (16.1%). Batay sa mga randomized na klinikal na pagsubok, ang mga praktikal na rekomendasyon para sa paggamit ng mga gamot na ito sa paggamot ng mga neuropathic pain syndrome ay iminungkahi. Ang Gabapentin ay dapat na inireseta sa isang dosis na 300 mg / araw at unti-unting tumaas sa 1800 mg / araw (kung kinakailangan - hanggang sa 3600 mg / araw). Ang pregabalin, hindi tulad ng gabapentin, ay may mga linear na pharmacokinetics, ang panimulang dosis nito ay 150 mg / araw, kung kinakailangan, ang dosis ay maaaring tumaas sa 300 mg / araw pagkatapos ng 1 linggo. Ang maximum na dosis ay 600 mg / araw.
• Ang paggamit ng mga opioid ay limitado dahil sa panganib na magkaroon ng mga mapanganib na komplikasyon, pati na rin ang mental at pisikal na pag-asa. Iyon ang dahilan kung bakit hindi sila malawak na ginagamit sa paggamot ng masakit na diabetic polyneuropathy. Dalawang randomized na kinokontrol na pagsubok ang napatunayan ang pagiging epektibo ng tramadol (400 mg/araw) - ang gamot ay makabuluhang nabawasan ang kalubhaan ng sakit at nadagdagan ang panlipunan at pisikal na aktibidad. Ang Tramadol ay may mababang affinity para sa opioid mu-receptors at isa ring inhibitor ng serotonin at norepinephrine reuptake. Ayon sa maraming mga mananaliksik, ang posibilidad ng pag-abuso sa tramadol ay mas mababa kaysa sa iba pang mga opioid. Ang pinakakaraniwang epekto ay pagkahilo, pagduduwal, paninigas ng dumi, antok at orthostatic hypotension. Upang mabawasan ang panganib ng mga side effect at pag-asa, ang tramadol ay dapat magsimula sa mababang dosis (50 mg 1-2 beses sa isang araw). Kung kinakailangan, ang dosis ay nadagdagan tuwing 3-7 araw (maximum na dosis - 100 mg 4 beses sa isang araw, para sa mga matatandang pasyente - 300 mg / araw).
• Ang mga klinikal na data sa paggamit ng mga lokal na anesthetics (lidocaine patch) para sa sakit na neuropathic diabetic ay limitado sa mga bukas na pag-aaral. Dapat itong isipin na ang lokal na aplikasyon ng anesthetics ay maaaring mabawasan ang sakit lamang sa lugar ng aplikasyon, ibig sabihin, ang kanilang paggamit ay ipinapayong sa mga pasyente na may maliit na lugar ng pamamahagi ng sakit. Malinaw, ang mas tumpak na mga rekomendasyon para sa paggamit ng mga lokal na anesthetics ay nangangailangan ng karagdagang kinokontrol na pag-aaral. Ang capsaicin ay isang lokal na pampamanhid na nakuha mula sa mga pod ng pulang mainit na sili o sili. Ito ay pinaniniwalaan na ang mekanismo ng pagkilos ng capsaicin ay batay sa pag-ubos ng sangkap P sa mga dulo ng peripheral sensory nerves. Sa isang pag-aaral, ang lokal na aplikasyon ng capsaicin (para sa 8 linggo) ay nagbawas ng kalubhaan ng sakit ng 40%. Dapat tandaan na ang sakit ay madalas na tumitindi kapag ang capsaicin ay unang inilapat. Ang pinakakaraniwang epekto ay pamumula, pagkasunog, at tingling sa lugar ng paglalagay ng capsaicin. Sa pangkalahatan, isinasaalang-alang ang pamantayan ng gamot na batay sa ebidensya, ang gabapentin o pregabalin ay maaaring irekomenda bilang mga first-line na gamot para sa paggamot ng pain syndrome sa diabetic polyneuropathy. Kasama sa mga second-line na gamot ang mga antidepressant (duloxetine, amitriptyline) at tramadol. Ipinapakita ng praktikal na karanasan na sa ilang mga kaso ay ipinapayong makatuwiran ang polypharmacotherapy. Kaugnay nito, ang pinaka-katanggap-tanggap ay isang kumbinasyon ng isang anticonvulsant (gabapentin o pregabalin), isang antidepressant (duloxetine, venlafaxine o amitriptyline) at tramadol.

Pag-iwas

Ang pangunahing kondisyon para sa pagpigil sa pagbuo ng polyneuropathy ay itinuturing na normoglycemia, ngunit hindi posible na makamit ito sa lahat ng mga kaso, samakatuwid ang sakit, bilang panuntunan, ay may progresibong kurso.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]