Sakit sa diabetic polyneuropathy

Ang diabetes polyneuropathy ay madalas na komplikasyon ng diabetes mellitus. Ang pinaka-madalas na variant ng pinsala sa paligid nervous system sa diabetes mellitus ay ang distal symmetrical sensory at sensorimotor polyneuropathies. Ang mga ganitong uri ng polyneuropathy ay madalas na sinamahan ng sakit na sindrom. Ang diabetes polyneuropathy ay ang pinaka-karaniwang sanhi ng sakit sa neuropathic. 

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiology

Ayon sa karamihan sa mga may-akda, ang saklaw ng sakit syndrome sa diabetic polyneuropathy ay umaabot sa 18-20%.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Pathogenesis

Ang mga pathogenetic na mekanismo ng pag-unlad ng diabetic polyneuropathy ay kumplikado at multifactorial. Hyperglycemia ay dahil sa diabetes mellitus, metabolic disorder tulad dahilan bilang ang intracellular akumulasyon ng sorbitol, labis na protina glycation, oxidative stress, makabuluhang maantala ang istraktura at pag-andar ng mga neurons. Ang mga endothelial na selula ay napinsala rin, na humahantong sa microvascular dysfunction. Ang pag-unlad bilang isang resulta ng hypoxia at ischemia, mas nagiging aktibo ang mga proseso ng oxidative stress at nerve damage. Ang isang mahalagang pathogenetic mekanismo para sa pagpapaunlad ng diabetic polyneuropathy ay itinuturing din na kakulangan ng mga neurotrophic na kadahilanan.

Tungkol sa mga mekanismo ng pag-unlad ng sakit sa diabetic polyneuropathy, ang pangunahing kadahilanan ay ang pinsala sa masarap na sensory fibers na nagbibigay ng sensitivity ng sakit. Ang mahahalagang mekanismo ay ang mga mekanismo ng paligid at central sensitization, ang pagbuo ng pulses mula sa ectopic foci ng mga apektadong nerbiyos, sobrang pagpapahayag ng mga sodium channel, atbp.

[16], [17], [18], [19]

Mga sintomas sakit sa diabetic polyneuropathy

Sakit sa diabetes polyneuropathy nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng mga positibo at negatibong pandama phenomena. Karaniwang sintomas - tingling at pamamanhid sa paa at binti, mas masahol pa sa gabi. Kasabay nito, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng matalim, pagbaril, tumitibok at antak. Ang ilang mga pasyente sabihin allodynia at hypersensitivity. Ang lahat ng mga karamdaman sa itaas-refer sa bilang isang positibong madaling makaramdam sintomas ng neuropathic sakit. Negatibong mga sintomas isama ang sakit at temperatura hypoesthesia, na kung saan sa unang yugto ng sakit ipinahayag moderately at matatagpuan sa malayo sa gitna bahagi ng binti, ngunit ang paglala extend proximally at maaaring mangyari sa mga kamay. Litid reflexes ay karaniwang nabawasan at kalamnan kahinaan makulong sa mga kalamnan ng paa.

Mas madalas, ang sakit ay maaaring mangyari sa diabetic asymmetric neuropathy, na sanhi ng proseso ng vasculitic sa epineurium. Ang form na ito ay kadalasang bubuo sa matatanda na may banayad na diabetes mellitus (kadalasan ay hindi pa rin natukoy). Ang sakit ay nangyayari sa mas mababang likod o sa rehiyon ng hip joint at kumalat sa binti sa isang panig. Sa kasong ito, tandaan ang kahinaan at pagbaba ng mga kalamnan ng hip, pelvis sa parehong panig. Ang pagbawi ay kadalasang mabuti, ngunit hindi laging kumpleto.

Ang diabetes thoraco-lumbar radiculopathy ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa kumbinasyon ng mga skin hyperesthesia at hypesthesia sa lugar ng innervation ng mga apektadong pinagmulan. Ang form na ito ng diabetic polyneuropathy ay madalas na nabubuo sa mga matatandang pasyente na may matagal na kasaysayan ng diyabetis at, bilang isang patakaran, ay may posibilidad na mapabagal ang pagbawi ng mga function.

Sa pamamagitan ng isang markadong pagtaas sa konsentrasyon ng glucose sa dugo (ketoacidosis), ang talamak na sakit neuropathy ay maaaring bumuo, na ipinapakita ng matinding nasusunog na sakit at pagbaba sa timbang ng katawan. Tunay na binibigkas ang allodynia at hyperalgesia, at ang kakulangan ng pandama at motor ay minimal.

Paggamot sakit sa diabetic polyneuropathy

Paggamot ng diabetes polyneuropathy ay nagsasangkot 2 mga direksyon - pagbabawas ng sakit syndrome (nagpapakilala therapy) at pagpapanumbalik ng function ng mga apektadong ugat (pathogenetic therapy). Sa huli kaso, thioctic acid, benfotiamine, palakasin ang loob paglago kadahilanan, aldose reductase inhibitors, protina kinase C et al. Pathogenetic therapy ay kritikal at higit sa lahat ay tumutukoy pagbabala, ngunit sa parehong panahon, ito ay hindi karaniwan ay sinamahan ng isang sunud klinikal na pagpapabuti (nangangailangan ng napakahabang mga paulit-ulit na kurso ) at may maliit na epekto sa sakit na sindrom, na kadalasan ay ang pangunahing kadahilanan na binabawasan ang kalidad ng buhay ng mga pasyente. Samakatuwid, ang mga pasyente na may sakit na sindrom sa kahanay ay nagpapatupad ng palatandaan na nakatuon sa paghinto sa sakit sa neuropathic.

Para sa mga lunas ng neuropathic sakit sa diabetes polyneuropathy paggamit ng iba't ibang mga di-pharmacological pamamaraan (kirurhiko decompression ng peroneal magpalakas ng loob, laser therapy, Acupuncture, magnetic therapy, biofeedback, transcutaneous electroneurostimulation), ngunit ang kanilang pagiging epektibo sa ngayon ay mananatiling unproven, kaya base paggamot ay gamot - antidepressants, anticonvulsants, opioids at mga lokal na anesthetika. Dapat itong bigyang-diin na ang mga simpleng analgesics at mga NSAID ay hindi mabisa para sa neuropathic sakit.

• Mula sa pinaka-epektibong antidepressants amitriptyline (25-150 mg / araw). Magrekomenda simula ng paggamot na may mababang dosis (10 mg / araw), na kung saan ay dahan-dahan tumaas. Kasabay nito, bilang karagdagan sa pagharang ng reuptake ng norepinephrine at serotonin, amitriptyline (at iba pang mga tricyclic antidepressants) bloke postsynaptic m-cholinergic receptors, at alpha1-adrenoceptors at gistaminovge receptors, na nagreresulta sa isang bilang ng mga hindi kanais-nais na epekto (dry bibig, sinus tachycardia, paninigas ng dumi, urinary retention, pagkalito, memory pagpapahina, antok, orthostatic hypotension, pagkahilo). Tricyclic antidepressants ay dapat gamitin may pag-iingat sa mga pasyente na may sakit sa puso, glawkoma, ihi pagpapanatili, o autonomic disorder. Sa matatanda na mga pasyente, maaari silang maging sanhi ng kawalan ng timbang at mga sakit sa pag-iisip. Selective serotonin reuptake inhibitors ay may mas kaunting mga side effect, ngunit ang mga klinikal na pagsubok na isinagawa sa mga pasyente na may neuropathic sakit ng diabetes polyneuropathy (fluoxetine, paroxetine) ay nagpakita lamang ng limitadong pagiging epektibo. Sa mga nakaraang taon, pinatunayan nito ang pagiging epektibo ng iba pang mga klase ng antidepressants tulad ng venlafaxine, at duloxetine.
• Ang pagiging epektibo ng mga anticonvulsants 1st generation sa paggamot ng neuropathic sakit na nauugnay sa kanilang kakayahan upang harangan ang sosa channel at pagbawalan ectopic aktibidad sa presynaptic madaling makaramdam neurons. Kapag masakit na may diabetes polyneuropathy form na carbamazepine epektibo sa 63-70% ng mga kaso, ngunit kung ito ay inilapat madalas magkaroon ng hindi kanais-nais side effect (pagkahilo, diplopia, pagtatae, nagbibigay-malay disorder). Ang isang bilang ng mga pag-aaral ay nagpakita ng isang positibong epekto kapag gumagamit ng phenytoin at valproic acid. Ang karanasan sa diabetic polyneuropathy ng anticonvulsants ng pangalawang henerasyon sa kabuuan ay napaka-limitado. Ang data sa pagiging epektibo ng topiramate, oxcarbazepine, lamotrigine ay ilang at kasalungat. Ang mga maaasahang resulta ay nakuha tungkol sa gabapentin at pregabalin. Ang bisa ng pregabalin sa paggamot ng sakit sa neuropathic sa mga matatanda ay ipinakita sa 9 kinokontrol na mga klinikal na pagsubok (tagal ng pagpasok - hanggang 13 na linggo). Ang mekanismo ng pagkilos ng gabapentin at pregabalin ay batay sa pagbubuklod sa isang ₂ sigma subunit ng potensyal ng umaasa na mga kalsyum na channel ng peripheral sensory neurons. Ito ay humantong sa isang pagbabawas ng kaltsyum pagpasok sa neuron, at dahil doon pagbabawas ng ectopic aktibidad at release sa mga pangunahing mga mediators ng sakit (glutamate, noradrenaline, at sangkap P). Ang parehong mga bawal na gamot ay may mahusay na tolerability. Ang pinaka-karaniwang epekto ay ang pagkahilo (21.1%) at ang antok (16.1%). Batay sa pinagsanib na mga klinikal na pagsubok, ang mga praktikal na rekomendasyon para sa paggamit ng mga gamot na ito sa paggamot ng mga neuropathic pain syndromes ay iminungkahi. Ang Gabapentin ay dapat na inireseta sa dosis ng 300 mg / araw at unti-unting tataas ito sa 1800 mg / araw (kung kinakailangan - hanggang sa 3600 mg / araw). Pregabalin hindi katulad ng gabapentin ay may linear na pharmacokinetics, ang panimulang dosis nito ay 150 mg / araw, kung kinakailangan, ang dosis pagkatapos ng 1 linggo ay maaaring tumaas sa 300 mg / araw. Ang maximum na dosis ay 600 mg / araw.
• Ang mga posibilidad sa paggamit ng opioids ay limitado dahil sa panganib na magkaroon ng mga mapanganib na komplikasyon, pati na rin ang pag-asa sa pisikal at pisikal. Iyon ang dahilan kung bakit hindi nila nakita ang malawak na aplikasyon sa paggamot ng masakit na diabetic polyneuropathy. Sa 2 randomized na kinokontrol na mga pagsubok, ang epektibong tramadol (400 mg / araw) ay napatunayang, ang gamot ay nabawasan ang sakit at nadagdagan ang panlipunan at pisikal na aktibidad. Ang tramadol ay may mababang kaugnayan sa opioid mu receptors at ito ay isang inhibitor ng reuptake ng serotonin at norepinephrine. Ayon sa maraming mananaliksik, ang posibilidad ng pang-aabuso ng tramadol ay mas mababa kaysa sa iba pang mga opioid. Ang pinaka-karaniwang mga epekto ay pagkahilo, pagduduwal, paninigas ng dumi, antok at orthostatic hypotension. Upang mabawasan ang panganib ng mga epekto at pag-asa, ang tramadol ay dapat na magsimula sa mababang dosis (50 mg 1-2 beses sa isang araw). Kung kinakailangan, ang dosis ay tumaas sa bawat 3-7 araw (maximum dosis ay 100 mg 4 beses sa isang araw, para sa mga matatanda pasyente - 300 mg / araw).
• Ang klinikal na data sa paggamit ng mga lokal na anesthetics (patch na may lidocaine) sa neuropathic diabetic na sakit ay limitado sa mga pag-aaral ng open-label. Dapat itong tandaan na ang lokal na aplikasyon ng anesthetics ay maaaring mabawasan ang sakit lamang sa lugar ng application, iyon ay, ang kanilang paggamit ay maipapayo sa mga pasyente na may isang maliit na lugar ng sakit. Maliwanag, para sa mas tumpak na rekomendasyon sa paggamit ng mga lokal na anesthetics, kinakailangan ang mga karagdagang kinokontrol na pag-aaral. Ang Capsaicin ay isang lokal na anestesya na nakuha mula sa mga pod ng pulang mainit na paminta o chili peppers. Ito ay pinaniniwalaan na ang mekanismo ng aksyon ng capsaicin ay batay sa pag-ubos ng mga stock ng sangkap P sa mga endings ng peripheral sensory nerves. Sa isang pag-aaral, ang lokal na aplikasyon ng capsaicin (sa loob ng 8 linggo) ay pinahihintulutan upang mabawasan ang kalubhaan ng sakit sa pamamagitan ng 40%. Dapat pansinin na sa unang aplikasyon ng capsaicin, ang sakit ay madalas na pinalalakas. Ang pinakakaraniwang epekto ay ang pamumula, pagkasunog ng pandamdam at pangingilit sa lugar ng aplikasyon ng capsaicin. Sa pangkalahatan, isinasaalang-alang ang pamantayan ng gamot na nakabatay sa katibayan bilang mga gamot sa unang linya para sa paggamot ng sakit sa diabetic polyneuropathy, gabapentin o pregabalin ay maaaring irekomenda. Para sa mga gamot ng ikalawang linya, maaaring ibilang ang antidepressants (duloxetine, amitriptyline) at tramadol. Ang praktikal na karanasan ay nagpapakita na sa ilang mga kaso ay naaangkop ang makatwirang polypharmacy. Kaugnay nito, ang pinaka-katanggap-tanggap na kumbinasyon ng isang anticonvulsant (gabapentin o pregabalin), antidepressants (duloxetine, venlafaxine o amitriptyline) at tramadol.

Pag-iwas

Ang pangunahing kondisyon para sa pagpigil sa pag-unlad ng polyneuropathy ay itinuturing na normoglycemia, ngunit hindi ito maaaring makamit sa lahat ng mga kaso, samakatuwid, ang sakit, bilang isang panuntunan, ay may progresibong kurso. 

[20], [21], [22], [23],