Sclerae at skin icteric

Ang ictericity (o jaundice) ay isang kondisyon kung saan ang balat, mucous membrane, at sclerae ng mga mata ay nagiging dilaw sa kulay. Ito ay dahil sa akumulasyon sa balat at iba pang mga tisyu ng pigment bilirubin, na nabuo kapag nasira ang mga pulang selula ng dugo (mga pulang selula ng dugo). Karaniwan, ang bilirubin ay inaalis mula sa katawan sa pamamagitan ng atay at biliary tract.

Ang icidity ay maaaring isang mahalagang sintomas na nagpapahiwatig ng mga problema sa katawan, kaya kung ito ay lilitaw, dapat kang magpatingin sa doktor para sa diagnosis at upang matukoy ang dahilan. Ang paggamot ay depende sa pinagbabatayan na kondisyon na naging sanhi ng kondisyon.

Mga sanhi icteric

Narito ang ilan sa mga pangunahing sanhi ng icterus:

1. Hepatitis: Ang mga sakit sa atay tulad ng viral hepatitis (hepatitis A, B, C, atbp.), pati na rin ang alcoholic hepatitis at iba pang uri ng pamamaga sa atay ay maaaring magpapataas ng antas ng bilirubin sa dugo.
2. Sakit sa gallstone: Ang pagkakaroon ng mga gallstones sa gallbladder o biliary tract ay maaaring hadlangan ang daloy ng apdo at magdulot ng pagtatayo ng bilirubin.
3. Hemolytic anemia: Ito ay isang kondisyon kung saan ang mga pulang selula ng dugo ay nawasak nang mas mabilis kaysa sa paggawa nito. Bilang resulta, ang bilirubin ay inilabas sa dugo sa malalaking halaga.
4. Cirrhosis ng atay: Ang pangmatagalang pinsala sa atay, kabilang ang cirrhosis, ay maaaring humantong sa kapansanan sa paggana ng atay, kabilang ang metabolismo ng bilirubin.
5. Mga karamdaman sa genetiko: Ang mga bihirang minanang sakit, tulad ng Gilbert syndrome at iba pa, ay maaaring magdulot ng mga abnormalidad sa metabolismo ng bilirubin
6. Pinsala sa atay na dulot ng droga: Ang ilang mga gamot, lalo na kung ginamit nang matagal o hindi wasto, ay maaaring magdulot ng pinsala sa atay at pagtaas ng mga antas ng bilirubin.
   • Acetaminophen (paracetamol): Ang pangmatagalan at/o labis na paggamit ng acetaminophen ay maaaring magdulot ng pinsala sa atay,.
   • Sulfonamides: Ang ilang mga antibiotic tulad ng sulfamethoxazole, atbp., ay maaaring maging sanhi ng allergic hepatitis.
   • Tetracyclines: Ang matagal na paggamit ng tetracyclines ay maaaring magdulot ng pinsala sa atay.
   • Methotrexate: Ang gamot na ito, na ginagamit sa paggamot ng kanser at ilang iba pang mga sakit, ay maaaring maging sanhi ng dysfunction ng atay.
   • Ibuprofen at iba pang nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs): Sa matagal at labis na paggamit ng mga NSAID, maaaring magkaroon ng mga abnormalidad sa atay.
   • Amoxicillin/clavulanate (Augmentin): Ang antibiotic na ito ay maaaring maging sanhi ng allergic hepatitis at icterus.
   • Isotretinoin (Accutane): Ang paggamit ng gamot na ito upang gamutin ang acne ay maaaring maging sanhi ng pinsala sa atay.
   • Mga gamot sa valproic acid (hal., Depakote): Ang paggamit ng mga gamot na ito upang gamutin ang epilepsy at bipolar disorder ay maaaring maging sanhi ng dysfunction ng atay
   • Allopurinol (Ziloric): Ang paggamit ng allopurinol upang gamutin ang gout ay maaaring magdulot ng mga abnormalidad sa atay.
   • Statins: Ang ilang mga gamot na nagpapababa ng kolesterol (tulad ng atorvastatin) ay maaaring magdulot ng pinsala sa atay.
   • Mga tranquilizer at ilang gamot sa pagtulog: Ang matagal na paggamit ng ilang anxiolytic at sleeping na gamot ay maaaring magkaroon ng masamang epekto sa atay.
7. Mga sakit sa biliary: Iba't ibang sakit ng biliary tract, kabilang ang cholecystitis at sphincter ng Oddi dysfunction, ay maaaring humantong sa kapansanan sa paglabas ng apdo at bunga ng icterus.
8. Pancreas : Ang mga sakit sa pancreas, tulad ng pancreatitis, ay maaaring makaapekto sa pagproseso ng bilirubin.
9. Dabin-Johnson at Rotor syndrome: Ito ay mga bihirang genetic disorder na maaaring maging sanhi ng talamak na icterus.
10. Posthemorrhagic anemia sa mga bagong silang: Minsan nagkakaroon ng icteric anemia ang mga bagong silang dahil sa hindi sapat na maturity at function ng atay.

Pathogenesis

Ang ictericity, o jaundice, ay dahil sa akumulasyon ng pigment bilirubin sa katawan, na nabuo bilang resulta ng pagkasira ng mga lumang pulang selula ng dugo (mga pulang selula ng dugo) at dapat iproseso at alisin mula sa katawan sa pamamagitan ng atay at biliary tract. Ang pathogenesis ay maaaring dahil sa mga karamdaman ng prosesong ito at kasama ang mga sumusunod na pangunahing hakbang:

1. Pagkasira ng pulang selula ng dugo : Karaniwan, ang mga pulang selula ng dugo ay may limitadong habang-buhay at panaka-nakang sumasailalim sa pisikal na pagkasira at na-phagocytized (nalalamon) ng mga macrophage sa pali at iba pang mga tisyu. Sa iba't ibang mga pathologic na kondisyon, tulad ng hemolytic anemia, mekanikal na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, o iba pang mga kadahilanan, maaaring tumaas ang pagkasira ng pulang selula ng dugo.
2. Paglabas ng bilirubin: Kapag nasira ang mga pulang selula ng dugo, ang hemoglobin (naglalaman ng bakal) ay inilabas at na-convert sa bilirubin. Ang bilirubin na ito ay tinatawag na unconjugated bilirubin at hindi natutunaw sa tubig, na ginagawa itong hindi matutunaw sa dugo.
3. Transport ng bilirubin: Ang unconjugated bilirubin ay dapat na nakatali sa mga protina ng dugo upang matunaw at madala sa atay.
4. Metabolismo ng bilirubin sa atay: Sa atay, ang unconjugated bilirubin ay sumasailalim sa proseso ng conjugation kung saan ito ay nagbubuklod sa glucuronic acid at nagiging conjugated bilirubin, na maaaring mailabas sa pamamagitan ng apdo.
5. Paglabas ng bilirubin: Ang conjugated bilirubin ay excreted mula sa atay papunta sa biliary tract at pumapasok sa gallbladder, mula sa kung saan ito pumapasok sa bituka. Sa bituka, ang bilirubin ay nakalantad sa mga microorganism at nabuo ang urobilin, na nagbibigay sa dumi ng katangian ng dilaw na kulay nito. Karaniwan, ang bilirubin ay inaalis mula sa katawan sa pamamagitan ng bituka.

Ang ictericity ay nangyayari kapag ang alinman sa mga hakbang sa metabolismo ng bilirubin ay may kapansanan:

• Paggawa ng Bilirubin: Ang pagtaas ng pagkasira ng mga pulang selula ng dugo, tulad ng sa hemolytic anemia, ay maaaring magpataas ng mga antas ng bilirubin.
• Bilirubin conjugation sa atay: Atay ang mga sugat tulad ng hepatitis o cirrhosis ay maaaring mabawasan ang kakayahan ng atay na mag-conjugate ng bilirubin.
• Transportasyon ng Bilirubin: Ang mga pagkagambala sa pagbubuklod ng bilirubin sa mga protina ng dugo ay maaaring magpataas ng mga antas ng libreng bilirubin.
• Paglabas ng bilirubin: Ang mga sakit ng biliary tract, tulad ng cholelithiasis o mekanikal na mga sagabal sa daanan ng apdo, ay maaaring humantong sa pagpapanatili ng bilirubin at pataas na pagkasira ng bacterial.

Ang pag-unawa sa pathogenesis ng icterus ay mahalaga para sa pagsusuri at paggamot ng pinagbabatayan na sakit na nagdudulot ng sintomas na ito.

Mga sintomas icteric

Ang mga sumusunod ay ang mga pangunahing sintomas ng icterus:

1. Dilaw na kulay ng balat: Ang balat ay nagiging dilaw o dilaw-kahel, lalo na kapansin-pansin sa mukha, dulo ng daliri, talampakan at palad. Ang kulay ng balat ay maaaring mula sa maputlang dilaw hanggang sa malalim na kahel.
2. Dilaw na kulay ng mauhog lamad: Lumalabas din ang jaundice sa oral mucous membrane, dila at lalamunan. Ang mauhog lamad ay nagiging madilaw-dilaw.
3. Mga dilaw na mata: Ang sclerae (mga puti ng mata) ay nagiging dilaw, na lalong kapansin-pansin sa lugar ng mga puti ng mata.
4. Maliwanag na kulay ng dumi: Ang mga pasyente na may icterus ay maaaring magkaroon ng magaan, kupas na mga dumi dahil sa hindi sapat na dami ng bilirubin na pumapasok sa bituka at nabahiran ng mga dumi.
5. Maitim na ihi: Kahit na ang icterus ay nailalarawan sa pamamagitan ng dilaw na paglamlam, ang ihi ng mga pasyente ay maaaring madilim o may malalim na kulay. Ito ay dahil ang unconjugated bilirubin (na hindi pa naproseso sa atay) ay inilalabas sa pamamagitan ng mga bato at nabahiran ang ihi.
6. Pangkalahatang kahinaan at pagkapagod: Ang ilang mga pasyente na may icterus ay maaaring makaranas ng pangkalahatang kahinaan, pagkapagod, at pagkawala ng gana.
7. Iba pang sintomas: Depende sa pinagbabatayan ng sanhi ng icterus, ang mga pasyente ay maaari ring makaranas ng iba pang mga sintomas na nauugnay sa sakit na nagdudulot ng jaundice.

Ang mga sintomas ay maaaring mag-iba sa kalubhaan depende sa antas ng kapansanan sa metabolismo ng bilirubin at ang pinagbabatayan ng sanhi ng sintomas.

Mga Form

Ang ictericity ay maaaring magkaroon ng iba't ibang uri depende sa mekanismo ng pagsisimula nito at kung saan ito nangyayari. Narito ang ilan sa mga ito:

1. Hemolytic: Ang ganitong uri ng ichthyroidism ay nauugnay sa mas mataas na pagkasira ng mga pulang selula ng dugo (erythrocytes). Sa hemolytic ichthyroidism, ang balat at mga mucous membrane ay nagiging madilaw-dilaw dahil sa pagtaas ng paglabas ng unconjugated bilirubin. Kabilang sa mga sanhi ang hemolytic anemia at genetic disorder.
2. Hepatocellular: Ang ganitong uri ng sinok ay nauugnay sa mga malfunction ng atay na nagreresulta sa hindi normal na pagproseso ng bilirubin. Ito ay maaaring sanhi ng mga sakit sa atay tulad ng hepatitis, cirrhosis, fatty liver dystrophy at iba pa.
3. Subobstructive (mekanikal): Sa kasong ito, ang sanhi ng icterus ay isang pagkagambala sa normal na pag-agos ng apdo mula sa atay patungo sa biliary tract. Maaaring hadlangan ng mekanikal na sagabal, tulad ng bato sa gallbladder o tumor, ang normal na daloy ng apdo, na humahantong sa pagtitipon ng bilirubin. Ang uri na ito ay tinatawag na subobstructive dahil ito ay nauugnay sa isang mekanikal na sagabal sa biliary tract.
4. Posthepatic: Ang ganitong uri ng icterus ay nauugnay sa kapansanan sa paglabas ng apdo mula sa gallbladder papunta sa bituka. Maaaring sanhi ito ng pagbabara ng mga duct ng apdo sa loob o labas ng gallbladder, tulad ng sakit sa gallstone.
5. Neonatal: Ang ganitong uri ng icterus ay nangyayari sa mga bagong silang at kadalasang nauugnay sa mga normal na proseso ng paglipat mula sa pangsanggol na buhay patungo sa buhay sa labas ng sinapupunan ng ina. Ang mga bagong panganak na wala sa panahon o may sakit ay maaaring magkaroon ng mas malubhang anyo ng neonatal icterus na nangangailangan ng interbensyong medikal.

Mahalagang bigyang-diin na ang anumang anyo ng icterus ay nangangailangan ng medikal na pagsusuri at pagsusuri upang matukoy ang pinagbabatayan ng sanhi at magreseta ng naaangkop na paggamot.

Diagnostics icteric

Ang diagnosis ng icterus ay kinabibilangan ng isang bilang ng mga klinikal at laboratoryo na pamamaraan na naglalayong matukoy ang sanhi ng sintomas na ito at ang antas ng kapansanan ng metabolismo ng bilirubin. Narito ang mga pangunahing pamamaraan ng diagnosis:

1. Eksaminasyong pisikal: Ang manggagamot ay nagsasagawa ng isang visual na pagsusuri ng pasyente, na binibigyang pansin ang kulay ng balat, mauhog na lamad at sclerae ng mga mata. Ito ay nagpapahintulot sa presensya at antas ng icterus na masuri.
2. Kasaysayan: Ang doktor ay nagtatanong tungkol sa medikal at family history at posibleng mga kadahilanan ng panganib na maaaring ipaliwanag ang dahilan.
3. Mga klinikal na pagsusuri sa dugo: Ang mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo ay may mahalagang papel sa pagsusuri. Kasama nila ang mga sumusunod na parameter:
   • Kabuuang bilirubin: Sinusukat upang matukoy ang antas ng bilirubin sa dugo. Ang mataas na antas ng unconjugated bilirubin ay maaaring magpahiwatig ng hemolytic anemia o mga problema sa atay.
   • Direktang (conjugated) bilirubin: Sinusuri ng parameter na ito ang pag-andar ng atay at biliary tract. Ang mataas na antas ng direktang bilirubin ay maaaring magpahiwatig ng mga problema sa biliary tract.
   • Kabuuang Protina: Sinusukat upang makita ang mga pagbabago sa mga antas ng protina sa dugo, na maaaring nauugnay sa ilang sakit sa atay.
   • Alanine aminotransferase (ALT) at Aspartate aminotransferase (AST): Ang mga enzyme na ito ay nauugnay sa paggana ng atay. Ang mataas na antas ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa atay.
4. Ultrasound ng tiyan: Ultrasounday maaaring gamitin upang mailarawan ang mga istruktura ng atay, gallbladder at bile ducts upang makatulong na matukoy ang mga posibleng mekanikal na sagabal.
5. Computed tomography (CT) o magnetic resonance imaging (MRI): Ang mga ito imaging Ang mga diskarte ay ginagamit upang suriin ang mga organo ng tiyan, kabilang ang atay, gallbladder, at pancreas, nang mas detalyado.
6. Biopsy sa atay: Sa ilang mga kaso, maaaring kailanganin na kumuha ng sample ng tissue ng atay para sa mas tumpak na diagnosis at pagsusuri ng atay.

Ang diagnosis ay nakasalalay sa isang detalyadong pagsusuri ng kasaysayan ng medikal ng pasyente, mga klinikal na natuklasan, at mga pagsusuri sa laboratoryo.

Iba't ibang diagnosis

Ang differential diagnosis ay binubuo ng pagtukoy sa sanhi ng jaundice, pag-alis ng iba pang posibleng mga pathology at pagtatatag ng tumpak na diagnosis. Narito ang ilang kundisyon na maaaring magpakita ng icterus at nangangailangan ng differential diagnosis:

1. Hepatitis: Ang viral hepatitis (hepatitis A, B, C, atbp.) ay maaaring magdulot ng hepatocellular icterus dahil sa pamamaga ng atay.
2. Sakit sa gallstone: Ang pagbuo ng mga bato sa gallbladder o bile ducts ay maaaring humantong sa mekanikal (subobstructive) icterus.
3. Cirrhosis ng atay: Ang matagal na pinsala sa atay ay maaaring humantong sa cirrhosis, na maaaring magdulot ng hepatocellular icterus.
4. Alcoholic na pinsala sa atay: Ang pinsala sa atay ng alkohol ay maaaring magdulot ng hepatocellular icteric disease.
5. Hemolytic anemia : Ang mga hemolytic anemia, tulad ng anemia na nauugnay sa kakulangan sa glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), ay maaaring magdulot ng hemolytic icterus.
6. Porphyria: Ito ay isang pangkat ng mga genetic disorder ng porphyrin metabolism.
7. Posthepatic icterus: Ang pagbabara ng biliary tract ng gallstones, tumor, o stricture ay maaaring magdulot ng subobstructive icterus.
8. Neonatal icturia: Mga bagong panganak ay maaaring makaranas ng icturia at isang physiologic jaundice period na naiiba sa mas malubhang kondisyon.
9. Ichtericity ng gamot: Ang ilang mga gamot ay maaaring maging sanhi ng ichtericity, lalo na sa matagal o hindi wastong paggamit.
10. Alcoholic Hepatitis: Ito ay isang talamak na anyo ng pinsala sa atay na dulot ng alkohol at maaaring magpakita sa hepatocellular icterus.

Ginagawa ang differential diagnosis gamit ang mga klinikal at laboratoryo na pamamaraan, tulad ng mga pagsusuri sa dugo, ultrasound, computed tomography, biopsy at iba pa. Ginagawa nitong posible na matukoy ang pinagbabatayan ng kondisyong ito at magreseta ng naaangkop na paggamot.

Paggamot icteric

Ang paggamot sa icterus ay depende sa pinagbabatayan ng kondisyong ito. Sa karamihan ng mga kaso, ang paggamot ay naglalayong alisin ang pinagbabatayan na kondisyon. Narito ang ilang paraan ng paggamot:

1. Paggamot ng pinagbabatayan kundisyon : Kung ang icterus ay sanhi ng hepatitis, sakit sa gallstone, cirrhosis, hemolytic anemia, o iba pang kondisyong medikal, ang paggamot ay naglalayong alisin ang pinagbabatayan na dahilan. Maaaring kabilang dito ang paggamit ng mga gamot na antiviral, pag-opera sa pagtanggal ng mga bato sa apdo, paggamot ng anemia, atbp.
2. Diuretics : Sa mekanikal na icterus na sanhi ng pagbara ng biliary tract, maaaring magreseta ng mga gamot upang makatulong na mapabuti ang pag-aalis ng apdo. Maaaring kabilang dito ang mga ahente ng choleretic.
3. Phototherapy: Larawan Ang otherapy ay maaaring gamitin sa mga bagong silang na may neonatal icterus, na kilala rin bilang "physiologic jaundice". Ang paggamot na ito ay nagsasangkot ng paglalantad sa balat sa espesyal na liwanag upang makatulong na masira ang labis na bilirubin sa dugo.
4. Paglipat ng Atay: Sa mga kaso ng malubhang sakit sa atay tulad ng cirrhosis, ang paglipat ng atay ay maaaring isang kinakailangang hakbang sa paggamot.
5. Paggamot sa droga: Sa ilang mga kaso, ang paggamot sa icterus ay maaaring may kasamang pag-inom ng mga gamot upang mapabuti ang paggana ng atay o bawasan ang antas ng bilirubin sa dugo.

Ang paggamot ay dapat na pinangangasiwaan ng isang manggagamot na tutukuyin ang pinakaangkop na paraan ng paggamot batay sa diagnosis at pagsusuri ng kondisyon ng pasyente. Ang self-medication o hindi wastong paggamot ay maaaring mapanganib at maaaring lumala ang kondisyon ng pasyente.

Pag-iwas

Ang pag-iwas ay depende sa pinagbabatayan nito. Narito ang ilang pangkalahatang mga hakbang na makakatulong na mabawasan ang panganib ng icterus:

1. pagbabakuna: Upang maiwasan ang mga nakakahawang sakit tulad ng hepatitis A at hepatitis B, mahalagang mabakunahan ayon sa mga rekomendasyon ng programa ng pagbabakuna.
2. Pag-iwas sa alak: Alkohol ang pagkonsumo ay maaaring makapinsala sa atay at makatutulong sa iba't ibang sakit, kabilang ang cirrhosis. Limitahan ang iyong pag-inom ng alak o umiwas sa alak.
3. Malusog na pagkain: Ang isang balanseng diyeta na naglilimita sa taba at kolesterol ay maaaring mabawasan ang panganib na magkaroon ng cholelithiasis at iba pang mga sakit.
4. Pag-iwas sa pakikipag-ugnay sa mga lason: Kung nagtatrabaho ka sa mga kemikal o nakakalason na sangkap, sundin ang mga panuntunang pangkaligtasan at gumamit ng mga kagamitang pang-proteksyon upang mabawasan ang panganib ng pagkalason.
5. Pamamahala ng talamak na sakit: Kung mayroon kang malalang kondisyon tulad ng diabetes o hyperlipidemia (mataas na kolesterol), sundin ang mga rekomendasyon ng iyong doktor at sundin ang mga alituntunin sa paggamot upang pamahalaan ang iyong kondisyon.
6. Sundin ang mga pag-iingat sa kalinisan: Kapag nagtatrabaho sa mga nakakahawang materyales (hal. sa medikal na larangan), obserbahan ang mga pag-iingat sa kalinisan upang maiwasan ang impeksyon na may impeksiyon na maaaring makapinsala sa atay.
7. Regular na medikal na check-up: Ang regular na medical check-up ay nagbibigay-daan sa maagang pagtuklas at pagkontrol ng mga sakit na maaaring humantong sa mga sinok.

Mahalagang kumunsulta sa iyong doktor at sundin ang kanyang mga rekomendasyon para sa pag-iwas, lalo na kung mayroon kang mga kadahilanan sa panganib o isang predisposisyon sa pagbuo ng mga sakit na nauugnay sa atay o gallbladder.

Pagtataya

Ang pagbabala ng icterus ay depende sa pinagbabatayan na sanhi ng kondisyon, ang lawak ng pinsala sa organ, at ang pagiging maagap ng paggamot. Sa karamihan ng mga kaso, ang icterus ay maaaring matagumpay na gamutin, lalo na kung ito ay sanhi ng pansamantalang mga kadahilanan o mga impeksyon tulad ng hepatitis A.

Ang pagbabala ng mga malalang kondisyon tulad ng cirrhosis o talamak na viral hepatitis ay maaaring hindi gaanong paborable. Sa ganitong mga kaso, ang icterus ay maaaring umulit at umuunlad sa pana-panahon, na maaaring humantong sa pagkasira ng atay at maaaring mangailangan ng paglipat ng atay.

Para sa mga neonates na may neonatal jaundice, ang pagbabala ay karaniwang pabor at ang kondisyon ay bumubuti sa edad o phototherapy.

Mahalagang tandaan na ang tamang pagsusuri at paggamot ng pinagbabatayan na sakit na nagdudulot ng icterus ay may mahalagang papel sa pagbabala. Ang mga pasyente na may mga sintomas ng jaundice ay dapat palaging magpatingin sa isang manggagamot para sa pagsusuri at paggamot upang matukoy ang eksaktong dahilan at bumuo ng isang plano sa paggamot upang mapabuti ang kondisyon.

Ilang sikat na libro sa gatroenterology at hepatology

1. "Yamada's Textbook of Gastroenterology" (Mga May-akda: Tadataka Yamada et al.) - Ito ay isa sa mga pinaka-makapangyarihang gabay sa gastroenterology.
2. "Clinical Gastrointestinal Endoscopy" (Mga May-akda: Gregory G. Ginsberg et al) - Isang libro tungkol sa gastroenterologic endoscopy at diagnosis.
3. "Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease" (Mga May-akda: Mark Feldman et al.) - Isang komprehensibong gabay sa gastrointestinal at sakit sa atay.
4. "Zakim and Boyer's Hepatology: A Textbook of Liver Disease" (Mga May-akda: Thomas D. Boyer et al.) - Ito ang makapangyarihang gabay sa hepatology at sakit sa atay.
5. "Hepatology: Diagnosis at Clinical Management" (May-akda: E. Jenny Heathcote) - Isang aklat na sumasaklaw sa diagnosis at klinikal na pamamahala ng sakit sa atay.
6. "Oxford Textbook of Clinical Hepatology" (Mga May-akda: James S. Dooley et al.) - Isang komprehensibong gabay sa klinikal na hepatolohiya.

Literatura na ginamit

Ivashkin, V. T. Gastroenterology. Pambansang gabay / ed. ni V. T. Ivashkin, T. L. Lapina - Moscow : GEOTAR-Media, 2018.