Sepsis pagkatapos ng panganganak

Ang postpartum sepsis ay hindi maituturing na resulta ng direktang pagkilos ng isang microorganism sa isang macroorganism; ito ay bunga ng mahahalagang kaguluhan sa immune system, na sumasailalim sa mga yugto ng kanilang pag-unlad mula sa isang estado ng labis na pag-activate ("hyperinflammation phase") hanggang sa isang estado ng immunodeficiency ("immunoparalysis phase"). Ang immune system ng katawan ay isang aktibong kalahok sa autodestructive na proseso. Kadalasan, ang septicemia (ang pagkakaroon ng mga mikrobyo sa dugo) ay wala. Noong 1992, iminungkahi ng American Association of Anesthesiologists ang sumusunod na pag-uuri ng mga kondisyon ng septic, na kinikilala ng karamihan sa mga siyentipiko.

Ang systemic inflammatory response syndrome ay ipinapakita ng dalawa o higit pang mga palatandaan:

1. temperatura ng katawan sa itaas 38 °C o mas mababa sa 36 C;
2. Ang rate ng puso ay higit sa 90 na mga beats bawat minuto;
3. rate ng paghinga higit sa 20 bawat 1 min, PaCO2 _{sa ibaba} 32 mm Hg;
4. ang bilang ng mga leukocytes ay higit sa 12x10 ⁹ /l o mas mababa sa 4x10 ⁹ /l, ang mga immature form ay higit sa 10%.

Ang postpartum sepsis ay isang sistematikong tugon sa isang mapagkakatiwalaang natukoy na impeksyon sa kawalan ng iba pang posibleng dahilan para sa mga naturang pagbabago na katangian ng SIRS. Ito ay nagpapakita ng sarili sa parehong mga klinikal na palatandaan tulad ng SIRS.

Ang malubhang sepsis ay sepsis pagkatapos ng panganganak, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng organ dysfunction, tissue hypoperfusion, at arterial hypotension. Posible ang acidosis, oliguria, at kapansanan sa kamalayan. Sa pag-unlad ng malubhang sepsis, ang mga sumusunod na sintomas ay idinagdag:

• thrombocytopenia mas mababa sa 100 libong litro, na hindi maipaliwanag ng iba pang mga kadahilanan;
• pagtaas sa mga antas ng procalcitonin na higit sa 6 ng/ml (A);
• positibong kultura ng dugo para sa mga nagpapalipat-lipat na mikroorganismo (A);
• positibong pagsusuri sa endotoxin (B).

Ang septic shock ay tinukoy bilang matinding sepsis na may arterial hypotension na nabubuo sa kabila ng sapat na infusion therapy. Ang diagnosis ay itinatag kung ang nasa itaas na mga tagapagpahiwatig ng klinikal at laboratoryo ay sinamahan ng:

• arterial hypotension (systolic pressure na mas mababa sa 90 mm Hg o isang pagbaba ng higit sa 40 mm Hg mula sa paunang antas); -
• kaguluhan ng kamalayan;
• oliguria (diuresis mas mababa sa 30 ml / h);
• hypoxemia (PaO2 _{mas mababa} sa 75 mm Hg kapag humihinga ng hangin sa atmospera);
• SaO2 mas mababa _sa 90%;
• pagtaas sa antas ng lactate na higit sa 1.6 mmol/l;
• petechial rash, nekrosis ng isang lugar ng balat.

Ang multiple organ failure syndrome ay ang pagkakaroon ng talamak na dysfunction ng mga organo at sistema.

Diagnosis ng sepsis pagkatapos ng panganganak

Upang masuri ang mga klinikal na anyo ng sepsis, kinakailangan upang isagawa ang mga sumusunod na hakbang sa mga kababaihan sa panganganak na may anumang anyo ng impeksyon sa postpartum:

• pagsubaybay: presyon ng dugo, rate ng puso, presyon ng gitnang venous, leukocytes at bilang ng dugo;
• pagbibilang ng respiratory rate, pagtatasa ng antas ng mga gas sa dugo, SaO ₂;
• oras-oras na pagsubaybay sa diuresis,
• pagsukat ng rectal body temperature ng hindi bababa sa 4 na beses sa isang araw upang ihambing sa temperatura ng katawan sa mga axillary area;
• mga kultura ng ihi, dugo, at cervical secretion;
• pagpapasiya ng balanse ng acid-base ng dugo at tissue oxygen saturation;
• bilang ng platelet at pagpapasiya ng mga antas ng fibrinogen at fibrin monomer;
• ECG, ultrasound ng mga organo ng tiyan at pagsusuri sa X-ray ng mga organo ng dibdib.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Paggamot ng sepsis pagkatapos ng panganganak

Mga pangunahing prinsipyo ng mga hakbang sa paggamot:

1. Pag-ospital sa intensive care unit.
2. Pagwawasto ng hemodynamic disturbances sa pamamagitan ng inotropic therapy at sapat na suporta sa pagbubuhos.

Sa pamamagitan ng pagtatasa ng arterial pressure, pulse arterial pressure, central venous pressure, heart rate, at diuresis, ang dami ng infusion therapy ay natutukoy. Ang pagtukoy ng central venous pressure sa dynamics ay ginagawang posible na kontrolin ang pagbubuhos ng mga colloidal at crystalloid na solusyon na may pagtatasa ng mga volume ng ipinakilala at nawala na likido at mga produkto ng dugo.

Ang hydroxyethyl starch derivatives (refortan, voluven, stabizol) at crystalloids (isotonic sodium chloride solution, Ringer's solution) ay ginagamit sa pagbubuhos sa isang ratio na 1:2. Upang maitama ang hypoproteinemia, 20-25% na solusyon sa albumin lamang ang inireseta. Ang paggamit ng 5% albumin sa mga kritikal na kondisyon ay nagdaragdag ng panganib ng kamatayan (A).

Ang sariwang frozen na plasma (600-1000 ml) ay dapat isama sa infusion therapy dahil sa pagkakaroon ng antithrombin (B) dito.

Ang paggamit ng glucose ay hindi naaangkop (B), dahil ang pangangasiwa nito sa mga pasyente na may mga kritikal na kondisyon ay nagpapataas ng produksyon ng lactate at CO ₂, nagpapataas ng ischemic na pinsala sa utak at iba pang mga tisyu. Ang pagbubuhos ng glucose ay ginagamit lamang sa mga kaso ng hypoglycemia at hypernatremia,

3. Ginagamit ang inotropic na suporta kung nananatiling mababa ang CVP. Ang dopamine ay ibinibigay sa isang dosis na 5-10 mcg/(kg-min) (maximum hanggang 20 mcg/(kg-min)) o dobutamine 5-20 mcg/(kg-min). Sa kawalan ng patuloy na pagtaas ng presyon ng dugo, ang norepinephrine hydrotartrate ay pinangangasiwaan ng 0.1-0.5 mg/(kg-min), sabay-sabay na binabawasan ang dosis ng dopamine sa 2-4 mcg/(kg-min) (A). Ang sabay-sabay na pangangasiwa ng naloxone hanggang 2 mg ay makatwiran, na nagiging sanhi ng pagtaas ng presyon ng dugo (A). Sa kaso ng hindi epektibong kumplikadong hemodynamic therapy, maaaring _gamitin ang glucocorticosteroids (hydrocortisone 2000 mg/day) (C) kasama ng H2-blockers (ranitidine, famotidine) (B).
4. Pagpapanatili ng sapat na bentilasyon at pagpapalitan ng gas. Ang mga indikasyon para sa mekanikal na bentilasyon ay: PaO2 _{mas mababa} sa 60 mm Hg, PaCO2 _higit sa 50 mm Hg o mas mababa sa 25 mm Hg, PaO2 _{mas mababa} sa 85%, respiratory rate higit sa 40 bawat 1 min.
5. Normalization ng bituka function at maagang enteral nutrisyon.
6. Napapanahong pagwawasto ng metabolismo sa ilalim ng patuloy na pagsubaybay sa laboratoryo.

Antibacterial na paggamot ng postpartum sepsis

Ang mapagpasyang kadahilanan ay ang makatwirang pagpili ng mga ahente ng antimicrobial, sa partikular na mga antibiotic. Sa kasamaang palad, ang naka-target na antibacterial therapy ay posible, sa pinakamagandang kaso, hindi mas maaga kaysa sa 48 oras mamaya. Habang naghihintay ng pagkakakilanlan, ginagamit ang empirical antibiotic therapy, na isinasaalang-alang ang likas na katangian ng pangunahing pinagmumulan ng impeksyon, ang functional na estado ng atay, bato, at immune system ng pasyente.

Ang kasalukuyang mga uso sa antibacterial therapy para sa purulent-septic na impeksyon ay kinabibilangan ng paggamit ng mga bactericidal antibiotic kaysa sa bacteriostatic, ang paggamit ng hindi gaanong nakakalason na analogues (halimbawa, ang mga bagong henerasyon ng aminoglycosides o ang kanilang pagpapalit ng fluoroquinolones), ang pagpapalit ng kumbinasyon ng antibiotic therapy na may pantay na epektibong paggamit ng monoantibiotic therapy, ang pagpapalit ng immunoantibiotic na therapy sapat na dosis at regimen ng pangangasiwa.

Batay sa pangangailangan na sugpuin ang paglaki ng buong hinulaang spectrum ng mga pathogens ng obstetric infection (gram-negative at gram-positive aerobes at anaerobes), ang empirical antimicrobial therapy ay gumagamit ng kumbinasyon ng triple antimicrobial therapy regimens (hal semi-synthetic penicillins, cephalosporins + aminoglycosides + imidazoline), dual antibiotics aminoglycosides + imidazoline. therapy (third-generation cephalosporins, carbapenems, ureidopenicillins, aminopenicillins, atbp.).

Ang triple antimicrobial therapy, bagama't aktibo laban sa isang hanay ng mga pathogen, ay naglalagay ng karagdagang pasanin sa mga organo at sistema dahil sa paggamit ng malaking bilang ng mga gamot, at ang mga side effect ng antibiotic therapy ay tumataas sa pagtaas ng bilang ng mga gamot na ginagamit. Ang nasabing therapy ay nagsasangkot ng madalas na pangangasiwa ng mga antibiotics ng pangkat ng mga low-lusynthetic penicillins (ampicillin, oxacillin) o cephalosporins ng una at ikalawang henerasyon (cefazolin, cephalexin, cefuroxime), na pinaka-epektibo laban sa gram-positive aerobic pathogens (staphylococci), hindi gaanong epektibo laban sa gram-negative na pagkilos, at doerobic na pagkilos sa pathogenspse, at doerobic. (Pseudomonas aeruginosa) at anaerobes. Ang pagiging epektibo ng naturang complex ay nadagdagan sa pamamagitan ng pagrereseta ng aminoglycosides (gentamicin, tobramycin, amikacin, netromycin), na lubos na epektibo laban sa gram-negative aerobic bacteria (enterobacteria, Pseudomonas aeruginosa). Ang mga gamot na pangkat ng imidazole (metronidazole, ornidazole, tinidazole) ay lubos na epektibo laban sa mga anaerobes, kabilang ang mga bacteroides. Kaugnay ng nasa itaas, ang sikat na triple antibiotic na regimen para sa malubhang purulent-septic na sakit ay hindi maaaring ituring na makatwiran.

Ang dual antibiotic therapy ay kadalasang kinabibilangan ng paggamit ng mga gamot mula sa lincosamide group (clindamycin), na may malawak na spectrum ng aktibidad laban sa anaerobic bacteria at gram-positive aerobes, at ang mga aminoglycosides ay karagdagang inireseta upang makaapekto sa gram-negative microflora. Ang mga kumbinasyon ng mga third-generation cephalosporins na may imidazoles, beta-lactam antibiotics na may aminoglycosides ay iminungkahi din.

Maaaring isagawa ang monoantibiotic therapy sa mga gamot na ang spectrum ng pagkilos ay sumasaklaw sa gram-negative at gram-positive aerobes at anaerobes: third-generation cephalosporins (kinakailangang tandaan ang malaking release ng endotoxins), carbapenems. Sa mga malubhang kaso ng sepsis, ang pinaka-katanggap-tanggap na mga gamot ay ang carbapenem group (imipenem + sodium cilastin, meropsnem).

Isinasaalang-alang ang pinakabagong mga nakamit na pang-agham sa larangan ng pag-aaral ng pathogenesis ng sepsis at SIRS, lalo na kinakailangan na pag-isipan ang klinikal na kahalagahan ng pagpapalabas ng endotoxin (LPS), na sapilitan ng mga antibiotics. Ang pagbuo ng endotoxin na sapilitan ng mga antibiotic ay tumataas sa sumusunod na pagkakasunud-sunod: carbapenems - ang pinakamaliit; aminoglycosides, fluoroquinolones, cephalosporins - ang pinaka.

Ang mga anti-candidal na gamot ay sapilitan sa antimicrobial therapy.

7. Pagsusuri ng pathophysiological at pathobiochemical deregulations, na maaaring makilala sa mga sumusunod na sindrom: bato, hepatic, iba't ibang uri ng cardiovascular at respiratory failure, DIC syndrome, microcirculatory disorder, gastrointestinal dysfunction na may bacterial flora translocation sa lymphatic system, at pagkatapos ay sa systemic bloodstream na may pagbuo ng multiple organ failure syndrome. Ang mga pathobiochemical deregulation ay ipinakikita ng mga kaguluhan sa balanse ng tubig-electrolyte at balanse ng acid-base, atbp. Ang bawat sindrom ay nangangailangan ng sarili nitong diskarte, indibidwal na aplikasyon ng ilang mga pamamaraan at paraan na sumasaklaw sa lahat ng mga seksyon ng intensive care.
8. Pagpapabuti ng microcirculation (paggamit ng pentoxifylline o dipyridamole). Ang paggamit ng pentoxifylline (trental) ay nagpapabuti sa microcirculation at rheological na mga katangian ng dugo, ay may vasodilatory effect at nagpapabuti ng tissue oxygen supply, na mahalaga sa pag-iwas sa DIC at maramihang organ failure.
9. Antimediator therapy. Dahil sa mapagpasyang papel ng napakalaking pagpapalabas ng mga tagapamagitan ng pamamaga (cytokines) sa vascular bed sa pagbuo ng SIRS, ang paggamit ng antimediator therapy ay makatuwiran. Ang mga pamamaraang ito ay nasa yugto ng pag-unlad ng thymic, bagama't ang ilan ay inirerekomenda para sa klinikal na paggamit: antioxidants (bitamina E, N-acetylcysteine, glutathione), corticosteroids (dexamethasone), lysophilin, phosphodiesterase inhibitors (amrinone, milrinone, pentoxifylline) at adenosine deaminase (dipyridamole at alpha). Sa mga nagdaang taon, ang gamot na "Drotrecogin-alfa" (Drotrecogin alfa) - recombinant human activated protein C - ay nakakuha ng partikular na kahalagahan.

Ito ay isang bagong gamot na inilaan lamang para sa paggamot ng malubhang sepsis at maraming organ failure. Ang activated protein C ay isang endogenous na protina na sumusuporta sa fibrinolysis, pinipigilan ang thrombosis, at may mga anti-inflammatory properties. Ang pamantayan ng pangangalaga na ginamit sa UK mula noong 2004 ay drotrecotine alfa 24 mcg/kg sa loob ng 96 na oras.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kirurhiko paggamot ng sepsis pagkatapos ng panganganak na may pag-alis ng pinagmulan ng impeksiyon

Ang mga indikasyon para sa laparotomy at extirpation ng matris na may fallopian tubes ay:

1. kakulangan ng epekto mula sa intensive therapy (24 na oras);
2. endometritis na hindi tumutugon sa konserbatibong paggamot (24-48 oras);
3. pagdurugo ng matris na hindi tumutugon sa paggamot sa pamamagitan ng iba pang mga pamamaraan at nagbabanta sa buhay ng pasyente;
4. purulent formations sa uterine appendages na may pag-unlad ng SIRS;
5. pag-unlad ng SIRS na sanhi ng pagkakaroon ng mga labi ng inunan sa matris (nakumpirma ng ultrasound).

Ang extracorporeal blood purification (detoxification) ay isang promising na direksyon sa pagwawasto ng mga homeostasis disorder sa mga malalang kaso. Para sa layuning ito, ginagamit ang mga sumusunod: hemodialysis, ultrafiltration, hemofiltration, hemodiafiltration, plasmapheresis.