Maramihang endocrine tumor syndrome

Ang terminong "multiple endocrine tumor syndrome" (MES) ay kinabibilangan ng mga sakit kung saan ang mga tumor ng neuroectodermal na pinagmulan (adenomas o cancers) at/o hyperplasia (diffuse, nodular) ay nakita sa higit sa dalawang endocrine organ.

Mga sanhi ng multiple endocrine tumor syndrome.

Karamihan sa mga kaso ng multiple endocrine tumor syndromes ay nangyayari sa mga pamilyang may autosomal dominant expression ng ilang partikular na gene, kaya tinatawag din silang familial multiple endocrine tumor syndromes (FMETS).

Ang unang mungkahi tungkol sa pagkakasangkot ng maraming mga endocrine organ sa sindrom ay ginawa ni H. Erdheim noong 1904. Inilarawan niya ang isang pasyente na may pituitary adenoma at hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid. Nang maglaon, inilarawan ang iba't ibang kumbinasyon ng mga tumor ng endocrine gland.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sintomas ng multiple endocrine tumor syndrome.

Sa kasalukuyan, mayroong 3 pangunahing uri ng SSMEO: I, IIa at IIb, III.

Ang mga pangunahing klinikal na sintomas ng maraming endocrine tumor syndrome

I (Wermer syndrome)	II		III
	IIa (Sipple syndrome)	IIb
Mga tumor ng mga glandula ng parathyroid (nag-iisa, bihirang maramihan) o hyperplasia ng lahat ng mga glandula Mga islet tumor (insulinoma, glucagonoma, gastrinoma, VIPoma, atbp.) Mga tumor (somatotropinoma, prolactinoma, corticotropinoma, atbp.)	Medullary thyroid cancer Pheochromocytoma Hyperparathyroidism (50% ng mga kaso)	Medullary thyroid cancer Pheochromocytoma Hyperparathyroidism (bihirang) Neuromas ng mauhog lamad Patolohiya ng muscular at skeletal Neuropathy	Hyperparathyroidism Pheochromocytoma Carcinoid ng duodenum

Multiple endocrine tumor syndrome type I

Kasama sa grupong ito ng mga sakit ang mga pasyente na pangunahing may familial na anyo ng hyperparathyroidism. Ang sindrom na ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng hyperplasia ng lahat ng mga glandula ng parathyroid kasama ng isang tumor ng pancreas at/o pituitary gland, na maaaring mag-secrete ng gastrin, insulin, glucagon, VIP, PRL, STH, ACTH nang labis, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng kaukulang mga klinikal na pagpapakita. Ang maramihang mga lipomas at mga carcinoma ay maaaring pagsamahin sa sindrom ng maramihang mga endocrine tumor na uri I. Ang hyperparathyroidism ay ang pinaka-pinahayag na endocrinopathy sa sindrom ng maramihang mga endocrine tumor na uri I, at ito ay sinusunod sa higit sa 95% ng mga pasyente. Hindi gaanong karaniwan ang mga gastrinoma (37%) at prolactinoma (23%). Kahit na hindi gaanong karaniwan, sa 5% ng mga kaso, ay insulinoma, somatotropinoma, ACTH-producing pituitary tumor, VIPomas, carcinoids, atbp.

Ang isang katangian ng hyperparathyroidism sa maramihang endocrine tumor syndrome type I ay ang mabilis na pagbabalik nito pagkatapos ng paunang pagputol ng mga glandula ng parathyroid. Ang hyperparathyroidism ay kadalasang ang unang pagpapakita ng sindrom. Ang pagtuklas ng hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid sa mga pasyente ay isang dahilan para sa screening upang makilala ang iba pang mga neuroendocrine disorder (detection ng patolohiya ng endocrine pancreas at pituitary gland). Sa sindrom na ito, ang hyperparathyroidism lamang ay bihirang magpakita ng sarili bago ang edad na 15 taon. Ang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid ay humoral na pinagmulan, dahil sa mga nakaraang taon ay ipinakita na ang plasma ng mga pasyenteng ito ay naglalaman ng isang kadahilanan na nagpapasigla sa paglaki ng mga selula ng parathyroid sa vitro. Napag-alaman din na ang aktibidad ng mitogenic nito ay, sa karaniwan, 2500% na mas mataas kaysa sa plasma ng mga malulusog na tao, at maraming beses na mas mataas kaysa sa mga pasyenteng may kalat-kalat na kaso ng hyperparathyroidism lamang. Ang kadahilanan na ito ay natagpuan na may kaugnayan sa mga pangunahing sanhi ng paglaki ng fibroblast, at ito ay tila kasangkot din sa hyperplasia ng mga epithelial cells ng mga glandula ng parathyroid at, posibleng, sa pagbuo ng mga tumor sa pancreas at pituitary gland.

Ang pancreatic pathology sa multiple endocrine tumor syndrome type I ay binubuo ng multifocal proliferation ng neuroendocrine cells ng islets ng Langerhans at ang kanilang ductal precursors. Sa humigit-kumulang % ng mga kaso, ang mga beta cell na may hyperproduction ng insulin at pag-unlad ng hypoglycemia ay pangunahing kasangkot sa proseso ng pathological. Ang mga insuloma ay maaaring maramihan at naglalabas ng hindi lamang insulin, kundi pati na rin ang glucagon, somatostatin, pancreatic polypeptide (II), atbp. Kapag ang iba pang mga neuroendocrine cells ng islets ng Langerhans ay kasangkot sa proseso ng pathological, ang mga klinikal na pagpapakita ay iba-iba at depende sa uri ng eutopic o ectopic hormone na ginawa ng neoplastic cells. Kapag ang labis na gastrin ay nabuo, ang mga peptic ulcer sa tiyan ay bubuo (Zollinger-Ellison syndrome), kapag mayroong labis na VIP - matubig na pagtatae (Werner-Morrison syndrome), at kapag mayroong labis na glucagon - glucagonoma syndrome. May mga kilalang kaso ng ectopic formation ng STH-RH ng mga tumor na ito, na humahantong sa pagbuo ng klinikal na larawan ng acromegaly. Sa mga naturang pasyente, negatibo ang pagsusuri sa STH-RH: ang pinangangasiwaan na STH-RH o ang analogue nito ay hindi nakakaapekto sa antas ng STH sa dugo, na isang maaasahang kaugalian na diagnostic criterion na nagpapahintulot sa pagkakaiba-iba ng ectopic formation ng STH-RH.

Ang pinsala sa pituitary gland (mga pagbabago sa hyperplastic o adenoma) ay nabubuo sa 1/3 ng mga pasyente na may multiple endocrine tumor syndrome type I. Sa kasong ito, ang mga klinikal na palatandaan ng kakulangan sa pituitary o mga sindrom na dulot ng labis na iba't ibang mga pituitary hormone ay maaari ding mangyari.

Para matukoy ang mga pamilyang may multiple endocrine tumor syndrome type I, ang taunang screening ng mga miyembro nito ay isinasagawa, na kinabibilangan ng pagtukoy ng serum calcium at parathyroid hormone level sa dugo para sa maagang pagtuklas ng pinsala ng parathyroid gland. Radioimmunoassay ng gastrin at iba pang pancreatic hormones sa dugo ay dapat isagawa para sa maagang pagsusuri ng pancreatic islet apparatus damage. Para sa maagang pagtuklas ng pinsala sa adenohypophysis, ipinapayong matukoy ang mga antas ng PRL at iba pang mga pituitary hormone, gayundin ang magsagawa ng pagsusuri sa X-ray ng sella turcica.

Maramihang endocrine tumor syndrome type IIa

Ito ay nailalarawan sa pagkakaroon ng medullary thyroid cancer, pheochromocytoma, at hyperplasia o mga tumor ng mga glandula ng parathyroid sa mga pasyente. Ang kumbinasyon ng medullary thyroid cancer na may pheochromocytoma ay unang inilarawan nang detalyado ni Sipple (1961), kaya ang variant na ito ng multiple endocrine tumor syndrome ay tinatawag na Sipple syndrome. Ito rin ay minana sa autosomal dominant na paraan na may mataas na penetrance, ngunit may iba't ibang expression. Ang mutation sa karamihan ng mga kaso ng maraming endocrine tumor syndrome na mga uri ng IIa at IIb ay nabawasan sa isang pagtanggal ng maikling braso ng chromosome 20.

Ang hyperparathyroidism ay nangyayari sa isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente (humigit-kumulang 50% ng mga kaso) at kadalasan ang unang klinikal na sintomas ng sakit. Ang hyperplasia ng mga glandula ng parathyroid ay minsan napansin kahit na walang mga klinikal na palatandaan ng dysfunction, sa panahon ng operasyon para sa medullary thyroid cancer. Ang matinding hypercalcemia sa mga naturang pasyente ay bihira at, tulad ng sa maramihang endocrine tumor syndrome type I, ay sinamahan ng pagbuo ng mga bato sa bato.

Medullary thyroid cancer na pinanggalingan ng C-cell, kadalasang sinasamahan o nauunahan ng C-cell hyperplasia. Ang tumor na ito ay gumagawa ng amyloid at iba't ibang polypeptides. Mas madalas, ang mga tumor na ito ay nagtatago ng serotonin, na nagiging sanhi ng pag-unlad ng carcinoid syndrome, ACTH na may pag-unlad ng Itsenko-Cushing syndrome. Ang pagtatae na sanhi ng pagtatago ng VIP ng tumor ay nangyayari sa 32% ng mga pasyente na may medullary thyroid cancer. Ang mga medullary thyroid cancer ay malignant, karamihan ay mga bilateral na tumor (hindi katulad ng mga sporadic cases), kadalasang nagme-metastasis sa cervical at mediastinal lymph nodes, baga at atay. Ang karaniwang mga marker ng tumor ay calcitonin at histaminase. Ang mataas na antas ng calcitonin, carcinoembryonic antigen (CEA), histaminase, atbp. ay tinutukoy sa dugo ng mga pasyente.

Upang masuri ang medullary thyroid cancer, ang antas ng calcium sa dugo ay tinutukoy sa ilalim ng mga kondisyon ng basal at sa ilalim ng mga kondisyon ng mga pagsubok na may pentagastrin at intravenous calcium administration. Ang mga compound na ito ay nagpapasigla sa pagpapalabas ng calcitonin at pinapayagan ang diagnosis ng C-cell hyperplasia at MTC. Ang pinaka-kaalaman na pagsubok ay ang pentagastrin (sa rate na 0.5 mcg/kg sa 5-10 ml ng physiological solution), na ibinibigay sa intravenously sa loob ng 60 segundo. Ang dugo para sa pag-aaral ay kinukuha bago ang pagsusulit sa ika-2, ika-5, ika-10, ika-15, ika-20 at ika-30 minuto pagkatapos ng pagsisimula ng iniksyon.

Calcium loading: calcium chloride sa 50 ml ng normal na asin hanggang sa huling konsentrasyon na 3 mg/kg body weight sa pamamagitan ng mabagal na intravenous injection sa loob ng 10 min. Kinukuha ang dugo bago, sa dulo ng iniksyon, at pagkatapos ng 5, 10, at 20 min upang matukoy ang mga antas ng calcitonin. Karaniwang lumilitaw ang medullary thyroid cancer sa isang pag-scan bilang isang malamig na bukol o sugat. Tulad ng pheochromocytomas, ang mga medullary thyroid cancer ay minsan ay maaaring tumagal ng ¹³¹ 1-methyliodobenzylguanidine, na, sa isang banda, ay nagpapahiwatig ng kanilang kakayahang gumawa ng catecholamines, at sa kabilang banda, ay nagpapahiwatig na ang gamot na ito ay maaaring gamitin para sa diagnostic at therapeutic na layunin sa mga variant ng medullary thyroid cancer. Ang paggamot sa mga pasyenteng may medullary thyroid cancer ay surgical. Ang kabuuang thyroidectomy na may pag-alis ng mga rehiyonal na lymph node ay ipinahiwatig.

Ang mga pheochromocytomas sa type IIa multiple endocrine tumor syndrome ay madalas (sa 70% ng mga pasyente) na maramihan at bilateral. Kahit na sa kaso ng mga unilateral na tumor, ang kabaligtaran ng adrenal gland ay kadalasang mayroong hyperplasia ng mga selula ng medulla, na siya namang pinagmulan ng tumor o mga tumor. Ang mga pheochromocytoma ay nakita sa mga pamilyang may type II multiple endocrine tumor syndrome sa humigit-kumulang 50% ng mga kaso at sa 40% ng mga pamilyang may medullary thyroid cancer. Ang mga pheochromocytomas ay pangunahing naglalabas ng adrenaline, hindi katulad ng mga sporadic na kaso, kung saan ang pangunahing hormone na ginawa ng tumor ay noradrenaline. Ang bilateral adrenal pheochromocytomas ay maaaring pagsamahin sa paraganglioma ng organ ng Zuckerkandl. Ang isang makabuluhang proporsyon ng pheochromocytomas sa uri IIa multiple endocrine tumor syndrome ay benign. Ang kanilang mga klinikal na pagpapakita ay lubhang nag-iiba at sa karamihan ng mga kaso ay hindi pinapayagan ang kanilang mabilis na pagsusuri. Ang karamihan ng mga pasyente ay walang mga klasikong paroxysms kasama ng mga hypertensive crises. Maraming nagreklamo ng mabilis na pagkapagod, pag-atake ng tachycardia at pagpapawis. Para sa mga layunin ng diagnostic, ang mga karaniwang tinatanggap na pamamaraan ng pagtukoy ng antas ng catecholamines sa dugo at ihi na may pagsukat ng adrenaline/noradrenaline ratio ay ginagamit, pati na rin ang mga provocative test na may pagsugpo (clonidine) at stimulation (histamine at pentolamine) ng pagpapalabas ng catecholamines. Gayunpaman, upang maiwasan ang mga malubhang komplikasyon, ang huli ay hindi malawakang ginagamit. Bukod dito, ang clonidine ay may limitadong paggamit para sa pag-detect ng pheochromocytomas sa maramihang endocrine tumor syndrome type II dahil sa ang katunayan na ang mga tumor na ito, hindi katulad ng mga sporadic na kaso, ay gumagawa ng nakararami adrenaline, hindi noradrenaline, ang pagtatago nito ay pangunahing pinipigilan ng clonidine. Ginagamit din ang isang simpleng noninvasive exercise challenge test, na maaaring gamitin sa mga pasyente ng anumang edad at pisikal na kondisyon. Isinasagawa ito gamit ang submaximal exercise sa isang electric bicycle ergometer, na unti-unting tumataas hanggang ang pasyente ay magsimulang makaranas ng kakulangan sa ginhawa at banayad na pagkapagod. Sa oras na ito, sinusukat ang pulso, presyon ng dugo, at ECG. Ang dugo para sa pag-aaral ay kinukuha bago magsimula ang pagsusuri pagkatapos ng magaan na almusal sa pamamagitan ng venous catheter, pagkatapos ng 30 minutong pahinga, at kaagad pagkatapos huminto sa trabaho sa isang nakahiga na posisyon. Sa mga pasyente na may pheochromocytoma, ang pagtaas sa mga antas ng adrenaline ay istatistikal na mas mataas kaysa sa mga indibidwal na walang pheochromocytoma. Ang parehong ay totoo para sa adrenaline- dopamine ratio. Ginagawang posible ng computer tomography na makita ang pheochromocytoma na may diameter na higit sa 1 cm, at ginagawang posible ng ¹³¹ 1-methyliodobenzylguanidine na matukoy ang mga metastases ng pheochromocytoma. Ang paggamot ay surgical, kadalasang bilateral adrenalectomy.

Ang screening para sa maramihang endocrine tumor syndrome type II ay kinabibilangan ng tatlong bahagi: anamnesis (isang detalyadong kasaysayan ng buhay sa loob ng 2-3 henerasyon), pagsusuri sa pasyente, kabilang ang pagkilala sa mga palatandaan ng pagkakaroon ng thyroid tumor, chromaffin tissue, atbp.; mga pagpapakita ng sindrom sa iba't ibang mga variant nito; pagsusuri sa laboratoryo ng pasyente at ang kanyang mga kamag-anak.

Maramihang endocrine tumor syndrome type IIb

Sa mga tuntunin ng mga klinikal na sintomas, ang sindrom ay katulad ng maramihang endocrine tumor syndrome type IIa, ngunit ito ay genetically naiiba mula dito. Ito ay nagpapakita ng sarili sa mga nakababatang indibidwal, ang mga glandula ng parathyroid ay bihirang apektado. Ang mga pasyente ay karaniwang may normocalcemia at normal na antas ng immunoreactive parathyroid hormone (PTH). Gayunpaman, ang antas ng PTH ay hindi bumababa sa intravenous calcium administration, na hindi sinusunod sa mga pasyente na may multiple endocrine tumor syndrome type II.

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng sindrom ng maramihang mga endocrine tumor type IIb ay ang pagkakaroon ng maraming neuromas ng mauhog lamad ng oral cavity, labi, eyelids, na madalas na napansin sa pagkabata. Ang mga ito ay lalo na malinaw na nakikita sa dulo at lateral na ibabaw ng dila sa anyo ng maramihang mga nodule hanggang sa 1 cm ang lapad. Ang mga neuromas ay nabuo halos kasama ang buong haba ng gastrointestinal tract, hanggang sa anus. Maraming mga pasyente na may ganitong sindrom ay may hitsura na Marfan-like at iba pang mga skeletal at muscular manifestations: equine foot, slippage ng femoral head, kyphosis, scoliosis, deformation ng anterior chest. Ang lahat ng mga phenotypic na pagbabagong ito ay nagbibigay sa mga pasyente ng isang katangiang hitsura. Ang pagbabala para sa sindrom na ito ay mas malala kaysa sa sindrom ng maramihang mga endocrine tumor na uri IIa, dahil sa agresibong katangian ng paglaki ng tumor. Sa mga pasyente na may sindrom ng maramihang mga endocrine tumor type IIb, ang mga klinikal na pagpapakita na nauugnay sa pagkakaroon ng medullary thyroid cancer ay madalas na nauuna. Ang huli sa mga kasong ito ay ang pinakakaraniwang sanhi ng pagkamatay ng mga pasyente.

Mayroong isang punto ng view na mayroon ding isang uri III syndrome ng maraming mga endocrine tumor, na pinagsasama ang isang bilang ng mga sakit: pheochromocytoma, Recklinghausen's disease, carcinoid ng duodenum. Mayroon ding data sa magkahalong mga sindrom ng maramihang mga endocrine tumor. Sa mga sindrom na ito, ang isang tiyak na partikular na bahagi ng isa sa mga malinaw na uri ng sindrom ng maramihang mga endocrine tumor ay pinagsama sa mga elemento ng isa pa. Kaya, may mga pamilya kung saan ang isang islet tumor ng pancreas ay pinagsama sa pheochromocytoma na nagmula sa adrenal medulla, at sa mga kasong ito ang sakit ay minana ayon sa autosomal dominant type. Ang mga pituitary adenoma ay maaaring isama sa paragangliomas. Sa ilan sa mga pasyenteng ito, ang mga glandula ng parathyroid ay kasangkot din sa proseso ng pathological. Sa mga kasong ito, napansin ang hypercalcemia. Ang mga pituitary adenoma ay maaari ding pagsamahin sa iba pang mga variant ng maramihang mga endocrine tumor syndromes na mga uri ng IIa at IIb.

Ang pinagsamang iba't ibang mga sindrom ng maramihang mga endocrine tumor ay sumusuporta sa teorya ng pagkakaroon ng isang solong progenitor cell para sa lahat ng mga cell ng APUD system, kahit na posible na sa panahon ng malignant na paglaki, ang dedifferentiation ng mga cell ay nangyayari, kung saan ang mga tumor cells ay nagsisimulang gumawa ng iba't ibang polypeptides.

Pagtataya

Ang napapanahong pagtuklas ng mga indibidwal na may maraming mga endocrine tumor syndromes sa kanilang iba't ibang mga pagpapakita at sapat na surgical treatment ay nagpapabuti sa pagbabala ng sakit at nagpapahaba ng buhay ng mga pasyente.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]