Mga diagnostic ng mga yugto ng kurso ng kanser sa prostate

Klinikal na makilala ang naisalokal na T _1-2, N ₀, M ₀ ), topically ibinahagi (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) at pangkalahatan na kanser (T _1-4, N _0-1, M ₁ ).

Ang mga pasyente na may mga lokal na klinikal na lokal at advanced na mga yugto ay ipinamamahagi alinsunod sa antas ng panganib (D'Amiko A V. Et al., 2003):

• mababa: stage T _1a-c; PSA na mas mababa sa 10 mg / ml: Gleason grading - 2-5; may biopsy - isang panig na sugat na mas mababa sa 50%:
• katamtaman: yugto T _2a; Ang antas ng PSA ay mas mababa sa 10 ng / ml; Gleason graduation - 3 + 4 = 7; may biopsy - bilateral pagkatalo mas mababa sa 50%; 
• mataas na yugto T _2b, T _3a-b; Ang antas ng PSA ay 10-20 ng / ml; graduation by Gleason - higit sa 4 + 3 - 7; sa isang biopsy - isang sugat na higit sa 50%, isang perineural paglusob; 
• napakataas: stage T ₄; Antas ng PSA higit sa 20 ng / ml; graduation by Gleason - higit sa 8; sa isang biopsy - isang lymphovascular invasion.

Matapos linawin ang diagnosis at itatag ang pagkalat ng proseso (naisalokal, lokal na advanced o pangkalahatan), ang doktor at pasyente ay nakaharap sa pagpili ng paggamot. Sa modernong lipunan, ang napakahalaga ay naka-attach sa kalidad ng buhay ng mga pasyente pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot. Ang kalidad ng buhay na walang paggamot ay tumutugma sa kurso ng pinagbabatayan ng sakit at depende sa pag-unlad ng proseso ng oncological. Ang pagbabago sa kalidad ng buhay ay nangyayari pangunahin pagkatapos ng pagsisimula ng paggamot at ang paggamit ng isa sa mga therapeutic o surgical pamamaraan. Ang tumpak na pagtatatag ng yugto ng proseso ay nagbibigay-daan hindi lamang upang piliin ang pinakamainam na paraan ng paggamot, kundi pati na rin upang mahulaan ang karagdagang kurso ng sakit.

Ang pagpapasiya ng antas ng PSA na kumbinasyon sa klinikal na larawan ng kanser sa prostate at ang pagbabago ng tumor ng Gleason ay makabuluhang pinatataas ang impormasyon na halaga ng bawat isa sa mga tagapagpahiwatig na ito sa pagtatatag ng pathological stage ng cancer. A.V. Partin et al. (1997) ipinanukalang prognostic tables upang mahulaan ang karagdagang pagkalat ng tumor, pagpili ng paggamot, ang antas ng radikalidad at ang pagbabala ng pagiging epektibo ng paggamot

Upang masuri ang pagkalat ng tumor, ang pinaka madalas na ginagamit na PR, TRUS, ang pagpapasiya ng antas ng PSA at osteoscintigraphy. Kung kinakailangan, ang computer tomography (CT) o magnetic resonance imaging (MPT) at dibdib x-ray ay inireseta.

Ang alinman sa mga diskarte sa imaging ay idinisenyo upang matukoy ang yugto at pag-aralan ang pagiging epektibo ng paggamot. Matapos mapatunayan ang pagsusuri, dapat tukuyin ng urolohista ang dami ng pangunahing tumor, mga hangganan nito, ang mga nakakasakit o metastatikong potensyal ng tumor. Ang lahat ng mga tagapagpahiwatig ay napakahalaga para sa panghuhula ng sakit at pagpili ng paraan ng paggamot.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pangunahing bukol (T)

Una sa lahat, dapat mong malaman kung ang tumor ay nakagapos sa prosteyt gland (T _1-2 ) o sa labas ng capsule (T _3-4 ). Ang pananaliksik sa daliri ay madalas na hindi nagpapahintulot upang tantiyahin ang isang pagkalat ng isang tumor. Ayon sa ilang mga data, ang mga resulta ng PRE ay tumutugma sa mga para sa histological na pagsusuri sa mas mababa sa 50% ng mga pasyente. Gayunpaman, ang isang mas detalyadong pagsusuri ay ipinapakita lamang kapag nagpasya sa isyu ng radikal na paggamot.

Ang antas ng PSA ay maaaring sumalamin sa pagkalat ng tumor, ngunit hindi ito pinapayagan ang isang tiyak na kahulugan ng morphological yugto. Ang kumbinasyon ng antas ng PSA, ang Gleason index at palpation data ay nagbibigay-daan upang mas mahusay na mahulaan ang morphological yugto kaysa sa bawat isa sa mga parameter nang paisa-isa. Ang halaga ng libreng PSA ay pinagtatalunan: sa isang pag-aaral, ang pagpapasiya ng libreng nilalaman ng PSA ay nakatulong upang linawin ang yugto ng mga naisalokal na mga bukol, ngunit ang ibang pag-aaral ay hindi nagpapatunay na ito. Ang malalim na mga pag-aaral lamang ay makakatulong na malutas ang isyung ito.

Upang pag-aralan ang kalagayan ng glandula ng prostate, madalas na ginagamit ang transrectal ultrasound. Ang pamamaraan na ito ay maaaring makita lamang ng 60% ng mga bukol at hindi laging nagpapakita ng pagtubo ng kapsula. Halos 60% ng mga pasyente na may yugto T ₃. Ang ultratunog ay nagpapahiwatig ng isang mas karaniwang proseso. Ang ultrasonic signs ng capsule germination ay convexity, unevenness at rupture ng contour sa glandula. Ang pagsalakay ng mga selulang tumor sa mga seminal vesicle ay isang mahinang prognostic sign, ngunit ang impormasyon tungkol dito ay napakahalaga sa pagpili ng paraan ng paggamot. Kapag ang TRUSI ay dapat magbayad ng pansin sa echostructure ng mga bula (hyperechoic), ang kanilang kawalaan ng simetrya, pagpapapangit at pagpapalawak. Gayundin, ang pagkasira ng mga seminal vesicle ay ipinahiwatig sa pagkawala ng pag-ikot at pag-compaction sa base ng glandula. Ang mga senyales na ito ay sa halip ay subjective, samakatuwid ito ay hindi inadvisable upang umasa ganap sa mga ultrasound data. Ang panghihimasok sa mga seminal vesicles ay nagpapahiwatig ng isang mataas na panganib ng lokal na pag-ulit at metastases at isang biopsy ay ipinahiwatig para sa paglilinaw (bago ang operasyon). Hindi kinakailangan upang simulan ang eksaminasyon sa pamamaraang ito, ngunit kung ang peligro ng pagsalakay ay mahusay at ang pagpili ng paggamot ay depende sa resulta ng biopsy, pagkatapos ay ang pagpapatupad ay makatwiran. Ang negatibong resulta ay hindi nagbubukod ng mikroskopikong pagsalakay. Karaniwan, ang mga seminal vesicle biopsies ay isinasagawa sa clinical stage T _2b, at sa itaas, at ang nilalaman ng PSA ay higit sa 10 ng / ml. Ang resulta ay itinuturing na positibo kung ang hindi bababa sa isang biopsy na ispesimen mula sa base ng prosteyt gland ay naglalaman ng mga tumor cells. Upang madagdagan ang katumpakan ng klinikal na kahulugan ng entablado, hindi lamang karagdagang mga pag-aaral, kundi pati na rin ang masusing pag-aaral ng mga resulta ng pangunahing biopsy na nagbibigay-daan (ang papel at dami ng tumor foci, paglusob ng kapsula ay naglalaro ng isang papel). Ang antas ng pagkita ng kaibahan ay may kabuluhan din: sa isang index ng Gleason na mas mababa sa 6, ang tumor ay naisalokal sa 70% ng mga kaso.

Ang daloy ng dugo sa prostate gland na may kanser ay mas mataas kaysa sa normal na glandula o sa hyperplasia nito. Pagkatapos ng pagkakastrat, ang intensity ng daloy ng dugo sa glandula ay nabawasan. Ang pagpapaunlad ng mga echodopplerographic na mapa para sa pagsusuri at pagsubaybay ng PCa ay maaasahan, ngunit sa kasalukuyan walang maaasahang data sa paggamit ng echodopplerography sa pagtukoy sa yugto ng lokal na proseso. Posibleng gamitin ang pamamaraang ito upang makakuha ng karagdagang materyal para sa naka-target na biopsy mula sa foci ng pathological vascularization.

Ang mga resulta ng visualization ng kanser sa prostate ay direktang nakasalalay sa teknikal na kagamitan ng klinika at karanasan ng isang espesyalista. Iyon ang dahilan kung bakit ang lahat ng mga modernong paraan ng visualization ay hindi isang pagpapasiya ngunit tumutukoy na papel, at ang pagpili ng isang paraan ng paggamot ay batay sa pinagsama-samang mga data ng clinical na pagsusuri at mga instrumental na pag-aaral.

Ang pinakamahusay na pagkakataon para sa pagtingin sa istraktura ng prosteyt gland ay MRI. Modern standard pelvic pagsusuri pamamaraan sa MPT - Ang application na endorectal probe, pagpapagana upang makuha ang isang imahe na may pinakamataas na posibleng spatial resolution ay 0.5-1 mm. Air iniksyon sa isang endorectal probe ay nagbibigay ng isang malinaw na visualization ng prosteyt capsule, at anggulo rektoprostaticheskih rektoprostaticheskoy Denonvile fascia. Application endorectal probe sa panahon MRI imaging ay hindi nagtatakda sa regional lymph nodes (hanggang sa pagsasanga ng tiyan aorta). Prostate cancer ay characterized ng mababang signal intensity sa T-tinimbang mga imahe sa isang background ng mataas na intensity signal mula sa walang pagbabago peripheral zone ng prosteyt. Ang hindi regular na hugis, nagkakalat ng pamamahagi na may mass effect, malabo at hindi regular contours - morphological katangian foci mababang signal intensity sa paligid zone ng prosteyt, ipinahihiwatig ng neoplastic likas na katangian ng mga sugat. Sa ilalim ng mga dynamic na kaibahan kanser lesyon mabilis na makaipon ng kaibahan agent sa panahon ng arterial phase at mabilis na puksain ang gamot na sumasalamin sa antas ng angiogenesis at sa gayon ay ang antas ng kapaniraan ng mga tumor. Ang mababang signal intensity ay din characterized sa postbiopsiynyh foci ng hemorrhages, prostatitis, benign stromal prostatic hyperplasia neutral zone, mahibla pagkakapilat, fibromuscular hyperplasia, mga epekto ng hormonal o radiation therapy. Ang MRI na walang dynamic na pagkakaiba ay hindi pinapayagan na mapagkakatiwalaan na iba-iba ang karamihan ng mga nakalistang pagbabago at sakit.

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang isa sa mga pangunahing gawain ng anumang pamamaraan ng pagtingin sa kanser sa prostate ay ang pagpapasiya ng lawak ng sugat ng glandula at ang pagkalat ng tumor lampas sa capsule. Ang pagtukoy sa dami ng tumor ay mahalaga sa mga kondisyon ng pagbabala. Ang dami ng tumor na mas mababa sa 4 cm ^{3 ay} nagpapahiwatig ng malayong metastases, at 12 cm ³ - tungkol sa sobrang mataas na posibilidad ng metastases. Ayon sa pag-aaral, ang katumpakan ng MRI sa pagtuklas ng foci ng neoplastic lesyon ng prosteyt ay 50 hanggang 90%. Ang sensitivity ng MRI sa pagtukoy sa lokasyon ng PCa ay tungkol sa 70-80%, habang ang mikroskopiko foci ng kanser (foci) na may MRI ay hindi maaaring napansin.

Ang pinakamahalagang bentahe ng endorectal MPT ay ang kakayahang matukoy ang lokalisasyon ng mga neoplastic lesyon sa mga lugar na hindi magagamit sa iba pang mga diagnostic na pamamaraan at upang linawin ang kalikasan at direksyon ng paglago ng tumor. Kaya, halimbawa, ang MRI ay maaaring makakita ng foci ng mga neoplastic lesyon sa mga nauunang seksyon ng paligid na zone ng prosteyt na glandula na hindi naa-access sa transrectal biopsy. Sa pangkalahatan, pinagsasama ng MRI ang PRI at TRUS na data sa lokalisasyon ng tumor.

Endorectal MPT ay nagbibigay-daan sa visualization ng prosteyt capsule, neurovascular bundle, matagumpay vesicles, prosteyt tugatog, periprostatichsskoe kulang sa hangin sistema ng mga ugat at matukoy ang pagkalat ng mga lokal na prosteyt tumor. Dapat itong bigyang-diin na ang pagpasok ng kapsula ay itinuturing na isang mikroskopiko na pag-sign, at kahit na ang mga modernong MRI device (endorectal coil) ay hindi makakapagbigay ng naturang impormasyon. Posible lamang na makuha ang data sa pagtubo na lampas sa capsule ng glandula.

Pamantayan para sa diagnosis ng extracapsular extensities sa MRI:

• ang pagkakaroon ng aktwal na extracapsular tumor;
• hindi pantay-pantay ng tabas ng glandula (pagpapapangit, pagkaliliit);
• asymmetry ng neurovascular bundle;
• pagtanggal ng mga rectoprostatic angles;
• malawak na kontak ng tumor sa kapsula.

Ang pinakamataas na pagtitiyak (hanggang sa 95-98%) at ang katumpakan ng resulta ng MRI ay nakamit kapag sinusuri ang mga pasyente ng daluyan o mataas na panganib ng extracapsular invasion. Ito ay pinaniniwalaan na ang extracapsular invasion (ayon sa MRI) ay nagpapahiwatig ng kawalan ng paggana ng kirurhiko paggamot at isang hindi kanais-nais na pagbabala ng sakit. Ang hormonal o radiotherapy ay hindi nakakaapekto sa katumpakan ng pagtuklas ng extracapsular paglaganap ng prosteyt tumor. Ang pangunahing kahirapan sa pag-detect ng foci ng kanser at extracapsular tumor spread ay isang mataas na pagkakaiba-iba sa interpretasyon ng tomograms ng iba't ibang mga espesyalista. Ang pinakamahalagang gawain ng isang espesyalista sa radiation diagnostics ay upang makamit ang mataas na diagnostic na pagtitiyak (kahit na sa kapinsalaan ng pagiging sensitibo) upang hindi pag-alis sa mga pasyente na magagamit ng posibilidad ng radikal na paggamot.

Ang pagkakatulad ng density ng kanser, hyperplasia at normal na prosteyt tissue sa CT ay gumagawa ng ganitong paraan ng maliit na paggamit para sa pagtatasa ng lokal na pagkalat ng tumor. Ang pagsisibol sa mga seminal vesicle ay mas mahalaga kaysa sa pag-usbong sa mga capsule, ngunit sa kasong ito, ang CT ay nagbibigay din ng impormasyon lamang kapag nagsimula ang proseso. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ay aktibong ginagamit para sa pagmamarka ng lugar ng impluwensya bago ang radiation therapy.

Mabagal na pag-unlad ng X-ray diagnostic sa ating bansa ay humantong sa late diagnosis ng prosteyt kanser at, samakatuwid, hindi sapat sa pagkalat ng radikal na paraan ng paggamot ng kanser sa prostate (eg, prostatectomy), mababang availability ng mga modernong scanners at kakulangan ng mga naaangkop na mga programa sa pagsasanay para sa mga propesyonal Radiologist at Urologist. Sa kabila ng ang katunayan na CT at MRI ay ngayon kalat na kalat, ang antas ng kagamitan cabinet at edukasyon sa diagnostic imaging mga propesyonal ay hindi sapat upang matiyak na ang impormasyon na natanggap ay hindi mapag-aalinlanganan sa pagpili ng isang paraan ng paggamot ng mga pasyente na may kanser sa prostate.

Regional lymph nodes (N)

Suriin ang mga rehiyonal na lymph nodes ay dapat lamang sa mga kaso kung saan ito ay direktang nakakaapekto sa therapeutic taktika (karaniwang kapag nagpaplano ng radikal na paggamot). Ang isang mataas na antas ng PSA, T _{2c-T3a na mga} tumor , mababa ang pagkita ng kaibhan at perineural na pagsalakay ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng metastasis sa mga lymph node. Ang pagtatasa ng estado ng mga lymph node ayon sa antas ng PSA ay itinuturing na hindi sapat.

Ang kinakailangang impormasyon ay ibinibigay lamang sa pamamagitan ng lymphadenectomy (bukas o laparoscopic). Ang mga kamakailang pag-aaral ng pinalaki na lymphadenectomy ay nagpakita na ang kanser sa prostate ay hindi palaging nakakaapekto sa mga lymph node. Sa mga asymptomatic tumor at antas ng PSA mas mababa sa 20 kg / ml. Kinukumpirma ng CT scan ang lymph node enlargement sa 1% lamang ng mga kaso. Ang paggamit ng MRI o CT ay makatwiran sa isang mataas na panganib ng metastasis, dahil ang pagtitiyak ng mga pamamaraan na ito ay umaabot sa 93-96%. Gayunpaman, kahit na ang isang positibong resulta sa kanilang mga application ay maaaring magbulaan, at lamang mabutas kahina-hinalang lymph node ay nag-aalis ng lymphadenectomy, ayon sa isang nagdaan na pagtatasa, lymph node sukat ay hindi laging nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng metastases sa loob nito, mas nagbibigay-kaalaman indikasyon ng kawalaan ng simetrya ay itinuturing apektadong lymph nodes. Sa kasalukuyan, tanging 2-3% ng mga pasyente na underwent radikal prostatectomy para sa mga lokal prosteyt kanser sa ibabaw, diagnosed na may metastasis sa nodes lymph batay sa postoperative histological eksaminasyon.

Bilang paraan ng pag-detect ng metastasis sa lymph nodes inirerekomenda ang paggamit ng positron emission tomography (pet) at scintigraphy na may label na antibodies, ngunit ang kanilang paggamit ay limitado pa rin dahil sa hindi sapat na sensitivity.

Upang masuri ang panganib ng mga pampook na lymph nodes, ang mga nomograpo ng Partin (2001) ay maaaring gamitin. Nomograms - Matematiko algorithm na ginagamit para sa isang partikular na pasyente o para sa isang pangkat ng mga pasyente. Ang mga talahanayan payagan upang matukoy ang posibilidad ng mga lokal na pagkalat ng tumor (sa capsule, matagumpay vesicles) at lymph node batay sa klinikal na yugto, PSA antas at Gleason index. Sa partikular, sila gumawa ito posible na pumili ng isang grupo ng mga pasyente na may mababang (mas mababa sa 10%) probabilidad ng metastasis sa lymph nodes (para sa PSA ng higit sa 20 Ng / ppm, T stage _1-2a at index Gleason 2-6); sa pangkat na ito bago radikal na paggamot, ang estado ng mga lymph node ay hindi maaaring tinukoy. Tayahin ang panganib ng metastasis sa lymph nodes i at nagbibigay-daan sa pagtuklas ng mga tumor na mga site na may maliwanag anaplasia (4-5): kung ang naturang mga site ay matatagpuan sa mga biopsies ng apat o higit pa, o mamayani ito sa hindi bababa sa isang byopsya, ang panganib ay umabot 20-45%. Sa natitirang mga pasyente, ito ay hindi hihigit sa 2.5%. Ang karagdagang pagsusuri sa mga naturang kaso ay hindi kinakailangan

Remote metastases (M)

Sa 85% ng mga pasyente na namamatay mula sa PCa, nakita ang mga sugat ng axial skeleton. Ang mga metastases ng buto ay lumitaw dahil sa pagpasok ng mga selula ng kanser na may daloy ng dugo sa utak ng buto, na humahantong sa pagtubo ng tumor at lysis ng mga istraktura ng buto. Ang pagkalat ng mga tulang metastases ay nakakaapekto sa pagbabala, at ang kanilang maagang pagtukoy ay nagbababala sa doktor ng mga posibleng komplikasyon. Sa 70% ng mga kaso metastasis ay pinagsama sa isang pagtaas sa aktibidad ng buteno ng isoenzyme alkaline phosphatase (APF). Ang pagpapasiya ng aktibidad ng alkaline phosphatase at ang antas ng PSA sa karamihan ng mga kaso ay nagbibigay-daan upang makita ang metastasis ng buto. Dahil sa pagsusuri sa multivariate, ang mga tagapagpahiwatig na ito ay apektado lamang ng bilang ng mga metastases sa buto. Mahalaga na ang aktibidad ng isoenzyme ng APF ay sumasalamin sa antas ng pinsala ng buto na mas tumpak kaysa sa antas ng PSA.

Ang pinaka-sensitibong paraan ng pag-detect ng metastases sa buto ay itinuturing na scintigraphy (superior sa radiography at pagpapasiya ng aktibidad ng alkaline at acid phosphatase). Bilang isang radiopharmaceutical, mas mainam na gamitin ang technetium diphosphonates, ang akumulasyon kung saan sa mga buto ay mas aktibo kaysa sa malambot na tisyu. Ang isang ugnayan ay ipinapakita sa pagitan ng isang semiquantitative na pagtatantya ng leeg ng leeg at kaligtasan ng buhay. Ang pagkakita ng malayong metastases ay posible sa anumang organ. Mas madalas silang lumitaw sa mga di-rehiyonal na lymph node, baga, atay, utak at balat. Gamit ang mga angkop na reklamo at sintomas para sa kanilang pagtuklas, ginamit ang X-ray ng dibdib, ultratunog, CT at MRI. Ang mga taktika para sa pinaghihinalaang buto metastasis ay iniharap sa diagram.

Ang pinaka-maaasahang tagapagpahiwatig ng laboratoryo na nakakatulong sa pagtukoy ng antas ng metastasis ay ang antas ng PSA. Ito ay ipinapakita na ang pagtaas nito sa labis ng 100 ng / ml ay ang tanging parameter na mapagkakatiwalaan ay nagpapahiwatig ng malayong metastasis. Ang pagpapasiya ng antas ng PSA ay binabawasan ang bilang ng mga pasyente na nangangailangan ng scintigraphy ng buto. Ang posibilidad ng pagtuklas ng mga metastases sa buto na may pagbaba sa antas ng PSA ay napakababa. Sa kawalan ng mga reklamo at ang paunang nilalaman ng PSA ay mas mababa sa 20 ng / ml, ang pagkakita ng mataas at katamtamang pagkakaiba ng mga tumor mula sa scintigraphy ay maaaring itapon. Kasabay nito, na may mga mababang-grade na tumor at sprouting ng capsule, ang scintigraphy ay ipinapakita (hindi alintana ng antas ng PSA).