Mga pamantayan ng paggamot ng ischemic at hemorrhagic stroke

Noong 1995, ang mga resulta ng isang pag-aaral ng tissue plasminogen activator, na inilathala sa National Institute of Neurological Diseases and Stroke (NINDS), ay na-publish. Ito ay isang makasaysayang milyahe sa paggamot ng stroke, dahil ito ang unang hindi pinatutunayan na patunay na ang pagkasira ng utak sa stroke ay maaaring limitado sa interbensyon sa panterapeutika. Dahil dito, ang stroke sa tunay na kahulugan ng salita ay naging isang kagyat na kondisyong neurological. Sa kasalukuyan, ang activator ng tissue ng plasminogen na may kasunod na pang-matagalang paggamit ng isang antithrombotic agent ay ang tanging paraan ng paggamot sa stroke, ang pagiging epektibo nito ay napatunayan na. Gayunman, ang isang bilang ng mga gamot na may di-umano'y neuroprotective effect ay kasalukuyang sumasailalim sa mga klinikal na pagsubok ng phase II-III. Posible na sa lalong madaling panahon, tulad ng sa kaso ng ischemia ng puso, ang isang kumbinasyon ng reperfusion na may cytoprotection ay gagamitin upang gamutin ang stroke.

Sa nakaraan, sa pangkalahatan ay ipinapalagay na ang ischemic na pinsala sa utak ay mabilis na nagreresulta, dahil ang neurological defect ay umabot sa pinakamataas na antas nito pagkatapos ng simula ng mga unang sintomas. Ito ay pinaniniwalaan na kahit na ang tisyu ng utak sa zone ng peligro ay mai-save, hindi ito makakaapekto sa huling resulta, dahil ang functional defect ay hindi nagbago. Sa karagdagan, walang impormasyon sa oras na kinakailangan para sa paglitaw ng hindi maaaring ibalik pinsala sa utak, dahil walang pagkakataon na makagambala sa kurso ng prosesong ito. Ang pagsusuri ng clinical data ay nagmungkahi na ang pinsala sa utak ay nangyayari nang mabilis at umabot sa pinakamataas na kalubhaan sa simula ng mga sintomas.

Ang konklusyon ay sa isang tiyak na lawak na pinatibay ng data na nakuha sa pag-aaral ng tserebral perfusion sa kaganapan ng pag-aresto sa puso. Sa kasong ito, madaling pag-aralan ang time frame ng cerebral ischemia. Sa pagtigil ng aktibidad ng puso, mabilis na bumababa ang serebral perfusion sa zero, at ang reperfusion ng utak ay malinaw na tumutugma sa sandali ng pagpapanumbalik ng presyon ng arterya. Maaaring tiisin ng utak ang pagtigil ng suplay ng dugo hindi hihigit sa 10 minuto, at pagkatapos ay ang di-mababagong pinsala ay nangyayari sa mga pinaka sensitibong lugar ng utak. Ang hindi gaanong sensitibong mga lugar ng utak ay maaaring makaligtas sa pandaigdigang ischemia sa loob lamang ng ilang karagdagang minuto. Sa gayon, ang napakalaking pinsala sa cerebral cortex ay nangyayari kung ang pasyente ay muling naninirahan nang higit sa 15 minuto matapos ang pag-aresto sa puso. Ang iba pang mga organo ay hindi mas lumalaban sa ischemia kaysa sa utak. Ang mga bato, atay, puso ay kadalasang napinsala dahil sa pag-aresto sa puso ng isang tagal, na sapat para sa pagpapaunlad ng napakalaking pinsala sa utak. Ang instant na pag-unlad ng mga sintomas ng stroke ay humantong sa paniniwala na ang pinsala sa utak ay nagiging mabilis na hindi maibabalik. Ito hanggang sa kamakailan-lamang na humantong sa konklusyon na ang paggamot ng stroke sa matinding yugto ay malamang na hindi magkaroon ng anumang epekto.

Ischemic penumbra

Sa kabutihang palad, ang mga hadlang ng artery na responsable para sa pag-unlad ng ischemic stroke, ay hindi itigil ang supply ng dugo sa lahat ng mga lugar ng utak na kasangkot, dahil lamang sa ilang mga lugar ng perpyusyon pagbaba patak sa mga antas ng makikita sa panahon ng cardiac arrest. Sa gitnang zone ng ischemia, maaaring hindi maibabalik na pinsala ang maaaring lumitaw sa loob ng ilang minuto at, hindi bababa sa para sa ngayon, ay hindi nalulugod sa paggamot. Gayunpaman, ang karamihan sa mga kasangkot na tisyu sa utak ay napakita sa isang intermediate na antas ng ischemia, yamang mas malaki ang distansya mula sa central zone, mas mataas ang perfusion - hanggang sa lugar ng normal na perfusion na ibinigay ng iba pang daluyan. Mayroong ilang mga limitasyon ng perfusion, kung saan ang tisyu ng utak ay maaaring makaligtas nang walang katapusan; posible na pansamantalang i-off ang function, ngunit ang infarction hindi kailanman bubuo. Ang hangganan ng infarction zone na may hadlang ng cerebral artery ay tinutukoy ng antas ng perfusion na antas - ito ay naghihiwalay sa tissue na makaliligtas mula sa isa na susunod sa nekrosis.

Ang pinababang perfusion ay nagiging sanhi ng agarang pagkawala ng pag-andar, na nagpapaliwanag ng mabilis na paglitaw ng mga sintomas na mabilis na umaabot sa pinakamataas na pag-unlad. Bagaman ang mga sintomas ay nahahayag nang mabilis, ang pag-unlad ng buong atake sa puso ay tumatagal ng ilang oras. Sa mga pang-eksperimentong mga modelo ng cerebral ischemia, ipinakita na ang mahinang ischemia ay dapat panatilihing 3-6 na oras upang magkaroon ng atake sa puso. Kung ang infarction ay hindi nabuo pagkatapos ng 6 na oras ng madaling pagbawas ng tserebral perfusion, pagkatapos ay sa hinaharap ay hindi ito bumuo. Ang lugar ng intermediate na pagtanggi sa perfusion, kung saan ang infarction ay maaaring bumuo para sa ilang oras, ay tinatawag na ischemic "penumbra" (penumbra). Ito ang pangunahing target para sa emergency stroke therapy. Reality ischemic penumbra bilang ang lugar ng utak, na maaaring ma-save pagkatapos ng simula ng stroke sintomas, ito ay mahirap upang patunayan sa mga pasyente, ngunit ang pagkakaroon nito ay sumusunod mula sa mga resulta na nakuha sa pang-eksperimentong mga modelo ng ischemia. Hanggang kamakailan, walang mga pamamaraan na magpapahintulot sa pag-aaral ng tserebral perfusion o functional na kalagayan ng utak sa isang tao sa panahon ng isang ischemic episode. Sa kasalukuyang panahon, ang mga posibilidad ng mga bagong pamamaraan ng magnetic resonance - diffusion-weighted and perfusion MRI - sa pagkita ng mga reversible at irreversible ischemic lesions ng utak ay pinag-aralan.

Ang stroke group at ang konsepto ng isang "brainstorm"

Dahil sa logistical paghihirap na nauugnay sa ang paghahatid ng pasyente sa ospital at ang pagpapakilos ng mga doktor upang maisagawa ang pang-emergency diagnostic at therapeutic hakbang sa mga ospital ay dapat ayusin ang isang espesyal na grupo, nag-specialize sa paggamot ng stroke. Ang salitang "brainstorm" ay iminungkahi bilang isang kahalili sa salitang "stroke" upang bigyan ng diin na ang tserebral ischemia ay kasalukuyang nakagagamot bilang isang atake sa puso.

Bilang isang emergency stroke therapy nagiging isang pamantayan ng pag-aalaga, isang sistema ng napapanahong pagsusuri ng mga pasyente na may mga palatandaan ng cerebral ischemia ay dapat na itinatag sa mga ospital, sa parehong paraan na ito ay ginagawa para sa ischemia para sa puso. Tulad ng talamak na ischemia para sa puso, ang mga pasyente na may talamak na cerebral ischemia ay dapat na maospital lamang sa mga ospital kung saan posible na mabilis na suriin at simulan ang paggamot.

Ang tanging kasalukuyang posibilidad ng partikular na emerhensiyang therapy para sa ischemic stroke ay ang taps, na dapat ibibigay sa loob ng unang 3 oras matapos ang simula ng mga sintomas. Bago ang pagpapakilala ng tPA, ang isang CT scan ng ulo ay dapat gawin upang ibukod ang tserebral hemorrhage. Kaya, ang pinakamaliit na kinakailangan para sa mga mapagkukunan na kailangan upang gamutin ang stroke ay ang posibilidad ng mabilis na pagsusuri sa neurological, ang pagkakaroon ng computed tomography at taps.

Therapeutic strategies para sa paggamot ng stroke

Ang mga prinsipyo ng emergency therapy para sa stroke ay kapareho ng sa paggamot ng cardiac ischemia. Sa cardiac ischemia, maraming mga estratehiya ang ginagamit upang mabawasan ang pinsala sa kalamnan ng puso, ang una ay reperfusion ang pinakamahalaga. Ang daloy ng dugo ay dapat na maibalik sa lalong madaling panahon upang maiwasan ang karagdagang pinsala. Para sa layuning ito, sa talamak na yugto ay karaniwang ginawa thrombolysis para sa pagpapanumbalik ng perpyusyon na kung saan ay pagkatapos ay madalas na pupunan structural pagbabawas artery alinman sa pamamagitan ng balloon angioplasty o coronary arterya bypass paghugpong gumagamit ng. Ginagamit din ang Cytoprotective therapy upang madagdagan ang katatagan ng kalamnan ng puso sa ischemia, na nagbibigay-daan sa matirang buhay na mas mahaba sa isang mababang antas ng perpyusyon. Kaya, ang interbensyong pharmacological ay nagbabawas ng pasanin sa puso, na nagpapahintulot sa tisiyolohiyang iskema upang makaligtas sa isang panahon ng mababang perpyusyon. Bilang karagdagan, ang mga pasyente na may cardiac ischemia ay inireseta ng mga gamot upang maiwasan ang mga susunod na ischemic episodes. Upang magawa ito, ang mga anticoagulant at antiaggregant ay ginagamit upang maiwasan ang pagbuo ng thrombus.

Reperfusion at thrombolytic therapy

Dahil sa kawalan ng kakayahang mabilis at mapagkakatiwalang pagsukat ng perfusion sa mga pasyente na may mga sintomas ng cerebral ischemia, kaunti ang nalalaman tungkol sa kusang pagkilos ng ischemia. Ipinakikita ng kasalukuyang datos na sa mga kaso ng cerebral ischemia, madalas na nangyayari ang kusang reperfusion. Gayunpaman, ang naturang reperfusion ay lilitaw na lumitaw pagkatapos ng posibilidad na malimitahan ang dami ng nasira tissue ay nawala na.

Ang unang karanasan ng thrombolytic therapy sa para puso ischemia ay natamo sa pamamagitan ng intra-arterial administrasyon ng mga enzymes na matunaw ang namuong, o activators, tulad ng urokinase, streptokinase o tPA. Matapos mapakita ang praktikal na halaga ng intraarterial therapy, ang posibilidad ng intravenous lysis ng thrombus sa ilalim ng kontrol ng coronary angiography ay sinisiyasat.

Ang mga unang pag-aaral ng thrombolysis sa stroke ay isinasagawa rin sa intra-arterial injection ng thrombolytics. Ang mga resulta ay maaaring madalas na tinatawag na dramatiko: pagkatapos dissolving thrombus at mabilis na pag-aalis ng pagkaltas ng isang malaking daluyan, maraming mga pasyente na nabanggit ng isang makabuluhang pagbawi ng neurological function. Gayunpaman, ipinakita ng mga pag-aaral na ang pangunahing komplikasyon ng thrombolytic therapy ay ang pagdurugo, na kung saan ay lalong madalas kapag ang trombus ay tinangka na lysis ng maraming oras matapos ang pagpapaunlad ng ischemia.

Ang isang pag-aaral ng taps na isinagawa ng National Institute of Health (USA) ay nagpapatunay na ang bisa ng intravenous thrombolysis sa stroke. Ang pagpapabuti sa kinalabasan ng stroke pagkatapos ng 3 buwan ay nabanggit alinsunod sa 4 scoring scales. Ang pag-aaral ng taps ay mahusay na binalak at kinumpirma ang pangangailangan upang mabawasan ang oras sa pagitan ng pag-unlad ng mga sintomas at ang pagsisimula ng paggamot. Isa sa mga layunin ng pag-aaral ay ang pagpapatunay ng klinikal protocol, na kung saan ay maaaring gamitin sa anumang ospital, kung saan mabilis na neurological pagsusuri at CT Dahil ang layunin na isakatuparan ang pag-aaral ay upang suriin ang pagkaepektibo ng tPA sa routine klinikal na mga kondisyon, angiography ay hindi gumanap. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pag-aakala ng pagkakaroon ng saglit ng sisidlan at pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot ay batay lamang sa clinical data. Ang mga gawain sa pananaliksik ay hindi kasama ang isang pagtatangka upang malaman kung ang gamot ay talagang nagiging sanhi ng reperfusion.

Ang pangunahing komplikasyon ng thrombolytic therapy ay tserebral hemorrhage. Ang insidente ng intracerebral hemorrhage sa pag-aaral ng taps ay 6.4%. Ang tagapagpahiwatig na ito ay mas mababa kaysa sa European study ng streptokinase (21%), na nabigo upang kumpirmahin ang therapeutic effect ng thrombolysis. Kahit na ang administrasyon ng tap ay sanhi ng ilang mga kaso ng intracerebral hemorrhages na may nakamamatay na kinalabasan, walang makabuluhang pagkakaiba sa antas ng dami ng namamatay sa loob ng 3 buwan sa pagitan ng grupo ng paggamot at ng grupo ng kontrol.

Protocol para sa paggamot ng tissue plasminogen activator (tap)

Pamantayan ng Pagsasama

• Pinaghihinalaang matinding ischemic stroke
• Ang posibilidad ng pagpapasok ng taps sa loob ng 3 oras matapos ang paglitaw ng mga unang sintomas
• Ang kawalan ng mga sariwang pagbabago sa CT (hindi kasama ang bahagyang ipinahayag na maagang mga palatandaan ng ischemia)

Pamantayan ng pagbubukod

• Intracerebral hemorrhage o suspicion ng spontaneous subarachnoid hemorrhage
• Mabilis na pagpapabuti, nagpapahiwatig ng TIA
• Ang pinakamaliit na kalubhaan ng mga sintomas (pagtatasa ng National Institute of Health Stroke Scale, USA - mas mababa sa 5 puntos)
• Stroke o malubhang pinsala sa ulo sa huling 3 buwan
• Ang presensya sa anamnesis ng isang intracerebral hemorrhage, na maaaring madagdagan ang panganib ng kasunod na pagdurugo sa pasyente na ito
• Malubhang kirurhiko interbensyon sa nakaraang 14 na araw
• Pagdurugo mula sa gastrointestinal tract o urogenital tract sa huling 3 linggo
• Hindi nabagong artery puncture sa naunang 7 araw
• Lumbar puncture sa nakaraang 7 araw
• Systolic pressure> 185 mm Hg. Art. O diastolic presyon> 110 mm Hg. Art. O ang pangangailangan para sa aktibong antihypertensive therapy (halimbawa, sa nitroprusside)
• Ang paggamit ng warfarin o heparin sa nakaraang 48 oras (ang paggamit ng aspirin o ticlopidine ay pinapayagan)
• Coagulopathy (na may tumaas na bahagyang tromboplastin at prothrombin oras o pagbaba sa bilang ng mga platelet - mas mababa sa 100,000 sa 1 μl)
• Posibilidad ng pagbubuntis (mayabong kababaihan ay dapat magkaroon ng negatibong pagbubuntis test)
• Suspicion of pericarditis
• Mga tanda ng malubhang sakit sa atay o terminal na yugto ng sakit sa bato
• Epileptic seizure sa simula ng stroke
• Coma sa oras ng resibo
• Symptomatic hypoglycaemia

Ang mga rekomendasyon para sa klinikal na paggamit ng mga taps ay sumunod sa protocol ng pag-aaral. Ang dosis ng gamot ay dapat na 0.9 mg / kg at hindi hihigit sa 90 mg. Lalo na mahalaga ay ang kinakailangan na ang pasyente ay dapat sumailalim ng hindi hihigit sa 3 oras mula sa oras ng pagsisimula ng unang mga sintomas (ang oras na dapat na malinaw na tinukoy) bago ang gamot ay ibinibigay. Ang mga pasyente na may banayad o mabilis na pag-reset ng mga sintomas ay hindi ipinahiwatig. Contraindications sa paggamit ng taps ay mga palatandaan ng intracerebral hemorrhage ayon sa CT. Ang klinikal na pagsubok ay hindi kasama ang mga pasyente na ang systolic pressure ay lumampas sa 185 mm Hg. Art. O ang diastolic pressure ay lumampas sa 110 mm Hg. Art. Sa ilang mga kaso, ang mga magaan na antihypertensives ay ginamit - upang matugunan ng presyon ng dugo ang pamantayan ng pagsasama. Bagaman dapat sundin ang kinakailangang protocol na ito, ang pangangalaga ay dapat gawin upang maiwasan ang labis na pagpapababa ng presyon ng dugo.

Ang pag-aalaga ay dapat gawin upang magreseta ng mga taps at sa mga pasyente na may maagang-simula na hypodensitive foci sa CT. Kahit na tulad ng mga pasyente ay hindi kasama mula sa tPA aaral, ang mga resulta ay nagpakita na ang dalas gipodensivnyh mga pagbabago sa mga pasyente na may nagpapakilala intracranial dugo ay umabot sa 9% (apat na ng naturang mga pasyente ay ipinakilala tPA, 2 - placebo), samantalang sa kabuuang grupong ito index ay 4%. Dahil ang mga pagbabago sa unang bahagi ng hitsura gipodensivnyh sa CT scan ay maaaring magpahiwatig ng isang error sa timing ng simula ng mga sintomas at ang bilang ng mga pasyente ay maliit, ang grupong ito ng mga pasyente, marahil mas mahusay na pigilin ang sarili mula sa paghirang tPA.

Batay sa mga resulta ng pagsubok ng TAP, ang ilang mga eksperto ay tumutukoy sa paggamit ng gamot na ito, na nakikipagtalo para sa kanilang opinyon sa relatibong mataas na panganib ng mga komplikasyon. Gayunpaman, kahit na isinasaalang-alang ang mga limitasyon na ito, dapat pansinin na, sa pangkalahatan, ang paggamit ng bawal na gamot ay nagresulta sa makabuluhang pagpapabuti ng istatistika sa kinalabasan ng stroke. Tila malamang na bilang karanasan ng paggamit ng gamot na natipon, ang paggamit nito ay lalawak. Sa kasalukuyan, ang mga pagtatangka ay ginagawa upang ma-optimize ang protocol upang mabawasan ang mga komplikasyon ng hemorrhagic at upang matukoy kung ang kumbinasyon ng mga taps sa iba pang mga gamot ay epektibo, lalo na sa mga neuroprotective agent.

Tissue Plasminogen Activator and Reperfusion

Sa panahon ng pagsubok, ang estado ng mga cerebral vessel ay hindi nasuri. Ang pagsubok ay nahati sa dalawang bahagi. Ang una ay nakumpleto sa pamamagitan ng pagsusuri sa pasyente 24 oras matapos ang pagpapakilala ng tap - sa panahon na ang epekto ng paggamot ay hindi pa maipakita sa paggamit ng mga klinikal na kaliskis. Ang therapeutic effect ay naging mas maliwanag sa panahon ng ikalawang yugto ng pag-aaral - 3 buwan pagkatapos ng pangangasiwa ng gamot. Ang ilang mga pag-aaral gamit ang intraarterial administration ng taps ay kinabibilangan ng pagkakakilanlan ng occally arteries, na naging posible na iugnay ang patency ng arterya sa clinical manifestations. Dahil sa ilang mga kaso, pagpapanumbalik ng daloy ng dugo ay sinamahan ng isang dramatic na pagbabalik ng mga sintomas, maaari itong ipinapalagay na ang epekto ng tPA ay mauugnay hindi lamang na may isang direktang pagkilos sa occluded artery, ngunit ang impluwensiya sa pangunahing collaterals na sumailalim sa pangalawang hadlang dahil sa mababang daloy ng dugo. Sa kabilang dako, walang duda na tPA nagtataguyod reperfusion ng mga apektadong lugar ng utak dahil sa pagkaantala na may ang layunin ng bawal na gamot ay nauugnay sa pag-unlad ng dumudugo, nagpapakilala ng reperfusion.

Iba pang mga diskarte na nagsusulong ng reperfusion

Sa modelo ng reversible gitna tserebral arterya hadlang sa daga nagpakita na pag-block leukocyte pagdirikit binabawasan ang sukat ng ischemic sugat. Pagkatapos ng ischemia, ang mga selula ng endothelial sa apektadong lugar ng utak ay nagdaragdag ng pagpapahayag ng molecule ng adhesion ng leukocytes ICAM-1. Dahil sa laki ng ischemic lugar ay mababawasan ng ang pang-eksperimentong modelo na may monoclonal antibodies sa ICAM-1, ipinakilala sa panahon ng reperfusion, maaari naming ipagpalagay na sa ischemia, endothelial reaksyon slows pagbawi sa reperfusion. Kaya, ang pagpapanumbalik ng perfusion ay maaaring maging mas kumpletong kapag inhibiting leukocyte adhesion.

Ang isa pang kadahilanan na may kakayahang pagbawas ng daloy ng tebe sa dugo sa panahon ng reperfusion ay ang trombosis ng mga maliit na collateral vessel. Posible na ang paglusaw ng mga thrombi ay isang mahalagang bahagi ng pagkilos ng taps. Ang mga antitrombotic na ahente, halimbawa, aspirin o heparin, ay maaari ding maging kapaki-pakinabang sa mga kasong ito.

Upang mapabuti ang perpyusyon pagkatapos ng ischemia, maaaring ipatupad ang iba pang mga estratehiya, ang pagiging epektibo nito ay pinag-aralan sa parehong mga hayop na pang-eksperimento at sa mga pasyente. Sa mga ito, ang arterial hypertension at hemodilution ay pinaka-intensively pinag-aralan. Ang mga posibilidad ng induction ng arterial hypertension ay mahusay na pinag-aralan sa halimbawa ng isang craniocerebral trauma, kung saan ang nadagdagan ng mga presyon ng intracranial limitasyon ng tebak perfusion. Alta-presyon ay madalas na ginagamit sa paggamot ng subarachnoid paglura ng dugo, tserebral vasospasm, kung saan ang vascular perpyusyon binabawasan at maaaring humantong sa pangalawang ischemic pinsala sa utak.

Ang endothelium na inilabas ng nitric oxide ay gumaganap din ng mahalagang papel sa reperfusion ng tissue ng utak. Nitric oxide ay ginawa sa iba't ibang mga tisyu, kabilang ang endothelium, kung saan ito ay nagsisilbi bilang intracellular at intercellular mediator. Nitric oxide, na may malakas na epekto sa vasodilating, ay karaniwang nagpapanatili ng arterial blood flow, ngunit maaari ding maging tagapamagitan ng ischemic neuronal na pinsala. Ang epekto sa antas ng nitric oxide sa mga pang-eksperimentong mga modelo ng cerebral ischemia ay nagbibigay ng magkakontrahanang mga resulta, dahil ang kinalabasan ay depende sa kaugnayan sa pagitan ng epekto nito sa tserebral perfusion at neurotoxic effect.

Sa clinical setting na ito sa talamak na yugto ng stroke ay hindi palaging kinakailangan upang nagsusumikap para mahigpit na presyon ng dugo control sa isang makitid na hanay, na may pagbubukod sa mga nabanggit na isang sitwasyon kung saan pasyente pinangangasiwaan tPA. Kahit na sa mahabang panahon, ang hypertension ay isang panganib na kadahilanan para sa stroke, sa matinding yugto ng isang stroke, maaari itong makatulong na mapabuti ang perpyusyon. Lamang kapag ang pagtaas ng presyon ng dugo ay umabot sa mga mapanganib na limitasyon, kinakailangan ang naaangkop na interbensyon. Sa talamak na yugto ng stroke antihypertensive gamot ay madalas na binawi, ngunit ito ay kontraindikado sa mga pasyente pagkuha ng beta-blockers, tulad ng pagwawakas ng kanilang admission maaaring maging sanhi ng myocardial ischemia, samakatuwid, ginustong mga ahente na bawasan ang mga sintomas ng arterial hadlang. Ang mga epekto ng mga gamot tulad ng pharmacodynamic ay dapat makakaapekto sa tugon ng kontraktwal ng mga daluyan ng dugo, daloy ng dugo ng tserebral at mga rheological na katangian ng dugo.

Ang Halidor (bcycliklan) ay makabuluhang nagpapataas ng mga antas ng intravenous ng daloy ng dugo sa tisiyu sa ischemic region, nang hindi nagdudulot ang epekto ng "pagnanakaw". Sa ganitong koneksyon, ang data ayon sa kung saan ang bacciclan ay maaaring makapagpaligid sa mga binagong mga binagong sclerotically nararapat na mabanggit. Sa ischemia, ang posibilidad ng pagpigil sa kakayahan ng mga erythrocyte na ilipat ang pagtaas. Paggamit bencyclane pathogenetic nagiging sanhi ng dalawang mga epekto: pagpigil osmotik plasmolysis lagkit at erythrocyte cytosol at inalis inhomogeneous pamamahagi ng lamad protina.

Ang dalas ng re-occlusion ng stenotic vessels pagkatapos ng catabolic deobliteration ng Dotter method ay maaaring makabuluhang bawasan sa paggamit ng bicyclan. Sa isang double bulag pag-aaral Zeitler (1976) itinatag na bencyclane 600 mg araw-araw sa pamamagitan ng bibig binabawasan ang dalas ng re-trombosis sa pagpapanumbalik ng patensiya sa parehong lawak bilang ang ACK.

Ang mga indibidwal na bahagi ng lapot ng buong dugo - pagsasama-sama at pagkalastiko ng mga platelet, pagkakalibag - nag-iiba sa isang tiyak na epekto sa pharmacological. Ang pagsasaayos ng ugnayan ay nagpahayag ng isang linear na relasyon sa pagitan ng konsentrasyon ng biciclane at isang pagbawas sa kusang pagsasama ng mga platelet. Binabawasan ng gamot ang pagkuha ng adenosine sa pamamagitan ng mga platelet, habang inhibiting ang serotonin-sapilitan release ng platelet nilalaman. Ito, sa unang lugar, ay tumutukoy sa protina ng beta-thromboglobulin (P-TG). Ayon sa pinakabagong data, ang nilalaman ng beta-TG ay dapat na sang-ayon sa AH. Sa paggamit ng bicyclic, ang antas ng beta-TG sa plasma ng dugo ay makabuluhang nabawasan.

Binibigyan ng Benzyclan ng mga Ca channel, binabawasan ang intracellular na konsentrasyon ng Ca ²⁺, nagpapalakas ng NO-synthetase, nagdaragdag ng WALANG produksyon. Nang sabay-sabay ingibiruetfosfodiesterazu nang pili ng pagharang ng 5-HT serotonin receptors sa platelets at erythrocytes, at ang akumulasyon ng cyclic AMP, na di-tuwirang nakakaapekto sa pagbaba ng leukocyte pagdirikit, na nagbibigay-daan upang maibalik ang daloy ng dugo sa microvessels.

Kaya, ang paggamit ng Galidor sa mga pasyente na may stroke ay nagiging maliwanag. Ang inirerekumendang dosis ng gamot ay dapat na hindi bababa sa 400 mg sa isang pang-araw-araw na dosis. Ang tagal ng gamot ay depende sa ipinahayag na vascular pathology at mga saklaw mula sa 3 linggo hanggang 3 buwan, kasunod ng paulit-ulit na kurso sa anim na buwan.

Kasabay nito hindi namin dapat kalimutan ang katunayan na ang paggamit ng bencyclane sa mga pasyente na may malubhang puso patolohiya ay maaaring maging sanhi ng isang pagtaas tachyarrhythmias, gayunpaman ipinapakita na sa 90% ng mga pasyente ang nakakaranas epekto at komplikasyon sa pag-apply bencyclane.

Contraindications para sa appointment ng gamot ay tachyarrhythmia, bato o hepatic insufficiency, edad sa 18 taon.

Halidorum tugma sa paghahanda ng iba pang mga pharmacological mga grupo, gayunpaman, kapag isinama sa para puso glycosides at diuretics, ito ay kinakailangan upang subaybayan ang mga antas ng potassium sa dugo suwero sa mga posibleng pag-unlad ng hypokalemia. Kapag pinagsama sa mga gamot at gamot na nagpapahirap sa myocardium, ang dosis ng Halidor ay nabawasan hanggang 200 mg bawat araw.

Pag-iwas sa pabalik na mga ischemic episodes

Ang mga pag-aaral ay patuloy na nagpapakita ng isang mataas na panganib na palawakin sa paglipas ng panahon ang ischemia zone o ang paglitaw ng isang paulit-ulit na stroke sa ibang bahagi ng utak. Ito ay tumutugma sa konsepto na ang karamihan ng ischemic stroke ay likas na embolic sa kalikasan, na ang embolismo ay ang puso o atheromatous plaques sa mga malalaking barko. Alinsunod dito, pinaniniwalaan na ang maagang pagsisimula ng paggamot sa antithrombotic na mga ahente ay maaaring humantong sa isang pagbawas sa panganib ng paulit-ulit na ischemic episodes. Gayunpaman, ang pagiging epektibo ng diskarte na ito ay hindi maituturing na napatunayan, dahil ang karamihan sa mga nai-publish na pag-aaral ay tinatantya ang dalas ng mga late na pag-uulit sa mga pasyente na kasama sa mga pag-aaral ng ilang linggo o buwan pagkatapos ng stroke. Sa kasalukuyan, maraming mga klinikal na pagsubok ang sinisiyasat upang pag-aralan ang pagiging epektibo ng maagang therapy sa mga antitrombotic agent upang maiwasan ang pagpapalawak ng ischemic zone at maiwasan ang mga susunod na iskema sa ischemic.

Ang pagbuo at pagtaas ng thrombus ay nangyayari sa paglahok ng mga platelet at thrombin. Kahit na ang una o ikalawang ng mga elementong ito ay maaaring maglaro ng isang mas mahalagang papel sa isang ibinigay na kaso, ang dalawa sa kanila ay malamang na mag-ambag sa maagang pag-ulit ng isang stroke. Karamihan sa mga nai-publish na mga pag-aaral na nakatutok sa pagtatasa ng ang pagiging epektibo ng antiplatelet therapy at ay batay sa pang-matagalang paggamit ng aspirin o ticlopidine upang maiwasan ang paulit-ulit na stroke sa mga pasyente na walang isang malinaw na tinukoy pinagmulan ng stroke. Ang ganitong mga pag-aaral ay dapat na malaki, dahil ang panganib ng stroke kahit na sa populasyon na ito ay medyo maliit. Sa mga nakalipas na taon, maraming mga pagsusuri ang ginanap na tinatasa ang pagiging epektibo ng mga gamot sa intermediate post-stroke period, kapag ang panganib ng pag-ulit ng stroke ay partikular na mataas.

Aspirin

Ang aspirin (acetylsalicylic acid) ay hindi naibabawasan ang cyclooxygenase sa pamamagitan ng acetylating ang makabuluhang makabuluhang serine residue ng enzyme. Itinataguyod ng cyclooxygenase ang conversion ng arachidonic acid sa iba't ibang mga eicosanoids, kabilang ang mga prostaglandin at thromboxanes. Bagaman ang aspirin ay maaaring magkaroon ng iba't ibang epekto, ang pagsugpo ng cyclooxygenase ay napakahalaga para sa pagpigil sa trombosis. Yamang ang mga platelet ay walang nucleus, hindi nila ma-synthesize ang isang bagong enzyme matapos ang magagamit na cyclooxygenase ay inhibited ng aspirin. Kaya, para sa layuning ito, ang gamot ay dapat na madalang isang beses sa isang araw, bagaman ang kalahati ng panahon ng pag-aalis ay hindi hihigit sa 3 oras, gayunpaman, ang tagal ng epekto nito ay tumutugma sa haba ng buhay ng platelet.

Ang aspirin ay ang gamot na kadalasang ginagamit upang bawasan ang panganib ng pag-ulit ng isang stroke. Hindi bababa sa apat na pangunahing klinikal na pagsubok ang ginanap na nagpapakita ng epektibong aspirin sa mga pasyente na nakaranas ng TIA o stroke. Ang disbentaha ng mga pagsusulit na ito ay, sa pangkalahatan, ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng bawal na gamot ay kasama hindi lamang na paulit-ulit na mga stroke, kundi pati na rin ang iba pang mga kaganapan, halimbawa, nakamamatay na kinalabasan. Kaya, ang preventive effect ng aspirin sa cardiac ischemia ay nagpapahirap sa pagbibigay kahulugan sa mga resulta ng ilan sa mga pag-aaral para sa paulit-ulit na stroke. Gayunpaman, ang aspirin ay inirerekomenda para sa lahat ng mga pasyente na hindi kumuha ng iba pang mga antiplatelet agent o anticoagulant.

Kahit na ang katibayan ng kakayahan ng aspirin na mabawasan ang panganib ng paulit-ulit na stroke ay walang pag-aalinlangan, ang pag-aaral ng mga resulta ng mga pag-aaral ay kailangang maunawaan ang mga detalye ng problemang ito. Kaya, ang panganib ng paulit-ulit na stroke ay karaniwang medyo mababa - 5-10% kada taon. Kapag itinuturing na aspirin, ang tagapagpahiwatig na ito ay bumababa ng tungkol sa 25%. Minsan ang pangangailangan para sa isang malaking bilang ng mga pasyente, kinakailangan para sa pagsasagawa ng naturang mga pag-aaral, ay nagkakamali na ipinalagay bilang isang tanda ng mababang pagiging epektibo ng aspirin. Ang mga malalaking grupo ng mga pasyente ay dapat na sinisiyasat kahit na ang mga indibidwal na may mataas na panganib ng pag-ulit ng stroke ay napili, dahil sa kasong ito ang posibilidad ng gayong mga episode ay bahagyang maliit. Sa kabilang banda, kung minsan ay may isang maling impression na antiaggregants ganap na maiwasan ang isang stroke. Gayunpaman, ang mga bawal na gamot ay bawasan lamang ang panganib ng stroke, habang ang panganib ng pag-ulit ng stroke ay nabawasan lamang sa pamamagitan ng mas mababa sa kalahati. Samakatuwid, ang mga taong may stroke ay dapat ipaalam sa patuloy na panganib ng stroke at ang kamag-anak na epekto ng aspirin. Ang mga pasyente na may mataas na panganib ng pag-ulit ng isang stroke ay dapat ipaalam tungkol sa mga modernong pamamaraan sa paggamot na maaaring magamit sa kaganapan ng isang bagong stroke. Sa mga nakaraang taon ito ay nagpakita na ang aspirin na itinalaga ng talamak na yugto stroke (ang unang 48 na oras matapos ang simula ng mga sintomas), binabawasan ang unang bahagi ng dami ng namamatay at dalas ng paulit-ulit na relapses stroke, ngunit tila walang makabuluhang epekto sa ang antas ng mga tira-tirang depekto.

May kontrobersya ang tungkol sa pinakamainam na dosis ng aspirin sa pangalawang pag-iwas sa stroke. Ang klinikal na ebidensiya ay nagpapahiwatig na sa isang dosis ng 75 mg / araw, ang aspirin ay maaaring epektibong mabawasan ang panganib ng stroke at mabawasan ang posibilidad ng kamatayan mula sa myocardial infarction. Ang eksperimento ng data ng laboratoryo ay nagpapakita na ang mababang dosis ng aspirin ay maaaring ganap na pagbawalan ang cyclooxygenase. Dahil ang gastrointestinal side effect ay nakadepende sa dosis, ang paggamit ng mas mababang dosis ay tila mas lalong kanais-nais. Gayunpaman, ito ay nananatiling isang bukas na tanong kung ang mas mataas na dosis ng gamot ay may karagdagang proteksiyon na nakakaapekto sa panganib ng mga epekto. Sa mga nakalipas na taon, ang mga eksperto ay may isang karaniwang opinyon na ang mababang dosis ng aspirin ay epektibo sa pagpapagamot ng mga cardiovascular disease, ngunit walang tulad na pinagkaisahan patungkol sa paggamit ng aspirin sa paggamot ng stroke.

Opinyon nila tungkol sa dosis ng aspirin na kailangan upang mabawasan ang panganib ng stroke, dahil walang pananaliksik na makapagpapakita ng malinaw na malutas ang problemang ito. Napatunayan na ang mas mataas na dosis ng aspirin ay maaaring epektibo sa ilang mga pasyente na lumalaban sa epekto ng antiplatelet ng mababang dosis ng aspirin. Ito ay posible na ang pagsugpo ng cyclooxygenase aktibidad - ay hindi lamang ang mekanismo ng pagkilos ng aspirin sa cerebrovascular sakit, tulad ng ito acetylates at iba't-iba pang mga protina. Dahil ang mababang-dosis aspirin mabisa para sa pagpigil ng kamatayan dahil sa ischemic sakit sa puso at walang katibayan na ang mga mekanismo ng hadlang ng tserebral vessels ay naiiba mula sa puso vascular hadlang, ito ay malamang na low-dosis aspirin ay dapat na epektibo sa mga pasyente na may stroke.

Kasalukuyang pagsasanay ay upang magtalaga ng isang mababang-dosis aspirin (75 mg / araw) upang bawasan ang panganib ng vascular sakit sa pangkalahatang populasyon at ang katamtamang dosis (325 mg / d) - sa mga pasyente na may mas mataas na panganib, na may ang hitsura ng makabuluhang epekto, ang dosis ay maaaring nabawasan . Ang mataas na dosis ng aspirin (1300 mg / araw) ay ipinapakita lamang kapag nangyayari ang cerebrovascular episodes laban sa background ng standard therapy.

Ang pinaka-karaniwang side effect ng aspirin ay gastrointestinal disorders, na nagaganap sa 2-10% ng mga pasyente na nagsasagawa ng standard analgesic doses. Ang porsyento na ito ay malaki ang nadagdagan (hanggang sa 30-90%), kapag ang aspirin ay inireseta sa mga taong dating nagdusa sa peptiko ulser o kabag. Kasama sa gastrointestinal side effect ang heartburn, pagduduwal, epigastric discomfort. Ang mga epekto ay depende sa dosis at ipinaliwanag (kahit sa bahagi) ng lokal na nagpapawalang bisa ng gamot sa mucosa ng gastrointestinal tract. Sa pangkalahatan, ang mga paghahanda sa isang shell dissolving sa bituka ay mas mahusay na disimulado ng karamihan ng mga pasyente, kabilang ang mga na dati ay nagkaroon ng peptiko ulser o kabag. Bilang karagdagan, upang maiwasan ang mga epekto, inirerekomenda na kumuha ng aspirin sa panahon ng pagkain o kasama ng antacids.

Ang aspirin ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may mga aktibong gastrointestinal disorder (tulad ng gastritis o ulser), pati na rin ang mga kalye na nagdusa sa mga sakit na ito sa nakaraan. Para sa kategoryang ito ng mga pasyente, regular na follow-up, low-dose aspirin, at pagsusuri para sa nakatagong mga gastrointestinal dumudugo ay inirerekomenda. Ang pag-iingat ay dapat ding sundin kapag inireseta aspirin sa mga pasyente na kumain ng alak o na kumuha ng corticosteroids. Ang tanging absolute contraindication sa appointment ng aspirin ay isang bihirang hypersensitivity sa salicylates.

Ang pag-iral ng tiyan na dulot ng isang matagal na paggamit ng aspirin ay maaaring humantong sa nakatago na walang sakit na gastrointestinal dumudugo. Sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagkawala ng dugo, maaaring magkaroon ng anemia kakulangan ng bakal.

Karamihan sa mga kaso ng nakakalason na epekto ng aspirin ay sanhi ng paggamit ng mga dosis na lampas sa mga ginagamit para sa pag-iwas sa stroke. Ang unang sintomas ng talamak o talamak na pagkalasing ay madalas na ingay sa tainga at pagkawala ng pandinig. Karaniwang nangyayari ang mga manifestations na ito na may pagbaba sa dosis ng aspirin. Kapag ang isang talamak na labis na dosis ng aspirin ay nangyayari metabolic acidosis, ipinakita sa pamamagitan ng pag-aantok, pagkalito, pagduduwal, hyperventilation. Sa labis na dosis ng aspirin, posible ang isang nakamamatay na kinalabasan, na nauugnay sa maraming dysfunction ng organ.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Ticlopidine

Ang mga bloke ng bawal na gamot ang pagsasama-sama ng mga platelet, inhibiting ang adenosine diphosphate pathway. Tulad ng aspirin, ang epekto ng ticlopidine ay hindi maibabalik.

Ang pag-aaral ticlopidine at aspirin sa stroke (Ticlopidine Aspirin Stroke Study - TASS) kumpara ang espiritu ng aspirin at ticlopidine sa pag-iwas sa pabalik-balik na stroke. Ang mga resulta ng pag-aaral ay nagpakita na ang ticlopidine ay mas mataas sa aspirin sa pagiging epektibo. Pagsubok ang isinama 3069 mga pasyente - ang dalas ng paulit-ulit na stroke malalang o nonfatal 3 taon pagkatapos ng simula ng paggamot ay 10% para sa ticlopidine at aspirin para sa - 13%, kaya, ang proteksiyon epekto ng ticlopidine ay 21% mas mataas. Ang kalamangan ng ticlopidine ay nanatili sa buong 5 taon na pag-aaral.

Ang pagtatae, madalas na sinamahan ng spasms sa tiyan, ay ang pinaka-karaniwang side effect ng ticlopidine. Ito ay karaniwang pinalampas ng pansamantalang pagbaba sa dosis ng gamot. Ang mga pamamaga, petechiae, ilong pagdurugo, microhematuria ay nabanggit din sa klinikal na pagsubok, ngunit ang bihirang droga ay bihira. Tulad ng aspirin, ang ticlopidine ay dapat kanselahin isang linggo bago ang nakaplanong operasyon.

Sa isang maliit na porsyento ng mga pasyente, ang ticlopidine ay nagiging sanhi ng mga pagbabago sa dugo, karaniwang sa unang 3 buwan ng paggamot. Sa kasong ito, ang pinaka-karaniwang neutropenia (2.4%). Bihirang-obserbahan agranulocytosis, mas bihirang komplikasyon - aplastic anemya, pancytopenia, thrombocytopenia, thrombotic thrombocytopenic purpura, immune thrombocytopenia. Tuwing 2 linggo sa unang 3 buwan ng paggamot sa ticlopidine, isang klinikal na pagsusuri ng dugo ang dapat gawin upang mabilang ang bilang ng platelet at tukuyin ang formula ng leukocyte. Ang Ticlopidine ay dapat na agad na bawiin kung natuklasan ang mga pagbabago sa dugo, alinman sa impeksiyon o pagdurugo.

Bilang karagdagan, kapag ang pagkuha ng ticlopidine, ang mga balat at rashes ay posible, ngunit ang mga ito ay bihirang ipinahayag. Sa clinical trial ng ticlopidine, ang mga rashes ay nakita sa 5% ng mga pasyente. Kadalasan sila ay naganap sa unang 3 buwan ng paggamot. Sa ilang mga kaso, ang ticlopidine ay maaaring muling inireseta pagkatapos ng isang medikal na break-out na sapat para sa paglaho ng pantal - ang epekto na ito ay hindi maaaring magbalik.

Tulad ng aspirin, ang ticlopidine ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may peptic ulcer o gastritis sa phase of exacerbation. Ngunit dahil, hindi katulad ng aspirin, ang ticlopidine ay walang nakakainip na epekto sa mucosa ng gastrointestinal tract, ito ay dapat na ginustong sa aspirin sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang ticlopidine ay dapat gamitin nang may pag-iingat sa mga pasyente na may nadagdagang dumudugo. Ang kaligtasan ng kumbinasyon ng gamot na may aspirin, warfarin at thrombolytics ay hindi pinag-aralan.

Dahil ang ticlopidine ay metabolized sa atay, ang pangangalaga ay dapat gawin kapag ibinibigay ito sa mga pasyente na may pinsala sa atay. Sa kabiguan ng hepatic, ito ay kontraindikado.

clopidogrel

Ang gamot na malapit sa ticlopidine ay may katulad na mekanismo ng pagkilos. Ang pag-aaral ay nagpapakita ng pagiging epektibo nito bilang isang paraan ng pangalawang pag-iwas sa ischemic episodes. Kapag naghahambing ng mga resulta ng pag-aaral sa mga pasyente na may stroke, myocardial infarction at paligid vascular sakit ay natagpuan na sa grupo pagtanggap ng clopidogrel, stroke, myocardial infarction o kamatayan na nauugnay sa vascular sakit, ay makikita sa 9.78% ng mga pasyente, samantalang sa grupo , na kumuha ng aspirin, ang mga katulad na episodes ay lumitaw sa 10.64% ng mga pasyente. Hindi tulad ng ticlopidine, ang clopidogrel ay hindi nagbabago ng dugo. Sa kasalukuyan, ang paggamit ng gamot para sa layunin ng pangalawang pag-iwas sa stroke ay inaprubahan ng FDA.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Sculptor

Sa ESPS2 pag-aaral na ito ay nagpakita na ang pagkuha ng dipyridamole sa isang dosis ng 200 mg dalawang beses sa isang araw (sa anyo ng mga tablet na may naantalang release) ay mabisa nang aspirin (25 mg, 2 beses araw-araw) sa mga pasyente na may TIA o menor stroke sa pagpigil stroke, myocardial infarction at nakamamatay na resulta na nauugnay sa mga vascular lesyon. Sa paghahambing sa placebo, ang pagbawas ng kamag-anak sa panganib ng stroke o pagkamatay ay 13% para sa aspirin at 15% para sa dipyridamole. Ito ay ipinapakita din na ang mga kumbinasyon ng dipyridamole (sa anyo ng napapanatiling-release tablet) ng aspirin at mas mabisa binabawasan ang panganib ng stroke pag-ulit (37%) kaysa sa placebo at paggamit ng aspirin mag-isa (22%). Ang isang dosis form na naglalaman ng 200 mg ng dipyridamole (maantala release) at 25 mg ng aspirin, ay kasalukuyang inaprubahan ng FDA para sa paggamit bilang isang ahente para sa mga secondary prophylaxis ng stroke.

[17], [18],

Heparin

Ito ay isang likas na pamilya ng mga molecule na natagpuan sa mast cells. Ang gamot ay kadalasang nakuha mula sa mga baga o gastrointestinal na tisyu ng mga baka. Ang Heparin ay isang glycosaminoglycan. Nito average na molekular bigat ng halos 12 000. Dahil heparin intravenously ibinibigay at, samakatuwid, ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na simula ng pagkilos para sa mga ito, ito ay ginagamit sa mga kaso kapag ito ay kinakailangan upang makakuha ng isang mabilis anticoagulant epekto, halimbawa, sa kagyat na pangalawang pag-iwas sa stroke. Ang Heparin ay ginagamit sa mga pasyente na may pinakamataas na panganib ng stroke sa ilalim ng kontrol ng mga tagapagpabatid ng laboratoryo. Para sa paggamot sa pang-matagalang paggamot warfarin - isang anticoagulant, hinirang sa loob.

Habang nahahadlangan ng antiaggregant ang platelet aggregation at pabagalin ang pagbuo at paglago ng isang thrombus, heparin at warfarin ay direktang pagbawalan ang dugo clotting. Kapag pinangangasiwaan ng sapat na dosis, ang heparin ay ganap na harangan ang proseso ng pamumuo ng dugo.

Ang Heparin ay nagsisilbing isang katalista, pinabilis ang reaksyon, kung saan neutralisahin ang antithrombin III ng thrombin, isang enzyme na nagpapabilis sa conversion ng fibrinogen sa fibrin. Dahil ang fibrin ay ang pangunahing protina ng plasma na thrombogenic, ang pagbawalan ng mga produkto nito ay pumipigil sa pagbuo ng thrombus. Sa mas mababang dosis, pinipigilan ng heparin ang conversion ng factor X sa prothrombin at pagkatapos ay sa thrombin.

Kahit walang direktang klinikal na katibayan na sumusuporta sa mga espiritu ng heparin sa talamak na yugto ng stroke, ang aplikasyon ay suportado ng data na nagpapahiwatig ng therapeutic espiritu ng warfarin since parehong mga bawal na gamot pagbawalan pagkakulta, bagaman dahil sa iba't ibang mga mekanismo. Dahil ang anticoagulant pagkilos ng warfarin ay ipinahayag dahan-dahan sa mga emerhensiyang sitwasyon kung saan ito ay kinakailangan upang makakuha ng isang mabilis na epekto (hal, sa ang panganib ng re-embolic stroke sa unang ilang araw pagkatapos cerebrovascular aksidente) na ginagamit heparin. Si Heparin ay isang mataas na bilis na anticoagulant na ginagamit hanggang sa ganap na mahayag ang therapeutic effect ng warfarin.

Dahil ang mababang dosis heparin lamang pumigil sa pag-activate ng thrombin, ang mga ito ay malamang na maging pinaka-kapaki-pakinabang para sa pag-iwas ng trombosis at posibleng katulad ng pagkilos ng antiplatelet ahente, babala platelet pagsasama-sama (Internastional Stroke Trial, 1996). Ang mataas na dosis ng heparin ay hindi aktibo ang thrombin, kaya mas kapaki-pakinabang ang mga ito kapag naganap ang activation ng thrombin at ang layunin ng paggamot ay upang maiwasan ang paglago ng thrombus. Kaya, mula sa isang manilay-nilay punto ng view, ang pangunahing layunin ng heparin ay upang maiwasan ang kumpletong hadlang ng isang malaking ugat o bahagyang zatrombirovannoy upang maiwasan ang namuong pagpapalaganap mula sa isang artery sa iba.

Dahil heparin ay dapat maging partikular na kapaki-pakinabang sa mga sitwasyon kapag may isang dugo makulta, ito ay karaniwang ginagamit sa mga pasyente na may tserebral ischemia sa progresibong mga sintomas o pagkutitap kapag kasangkot lamang ng bahagi ng basin ng mga apektadong artery. Halimbawa, ang heparin ay ipinapahiwatig kapag ang mga sintomas ng tserebral ischemia, na may transient sa kalikasan, ay patuloy na-renew at lumalaki ( "TIA-kresendo") o sa pamamagitan ng pagiging paulit-ulit, may isang ugali sa paglala (stroke-unlad). Kung ang mga sintomas ng ischemia ay nagpapatatag at ang stroke ay itinuturing na kumpleto, hindi ginagamit ang heparin. Dahil sa simula ay mahirap hulaan kung paano ito o ang pangyayaring ito ng vascular sa hinaharap, makatuwiran na magreseta ng heparin sa pinaka matinding yugto ng ischemic stroke. Matapos ang simula ng mga sintomas, ang sintomas ay madalas na bubuo, at ang isang stroke na tila nakumpleto, sa katunayan, ay maaaring umusad. Upang simulan ang paggamot na naglalayong pigilan ang pagkalat ng isang stroke pagkatapos ng biglaang pagpapalawak ng ischemic zone dahil sa paglahok ng isang karagdagang bahagi ng vascular pool ay maaaring huli na.

Ang paggamit ng mababang molekular na timbang na heparin ay nagpapalawak ng mga nakakagaling na posibilidad. Ang pagsubok ng isang mababang bahagi ng molekular timbang ng heparin sa mga pasyente na may malalim na ugat ng trombosis ng mas mababang mga limbs ay nagpakita na sa ganitong kalagayan ito ay mas epektibo at maginhawa kaysa sa karaniwang paghahanda ng heparin.

Sa isang maliit na randomized clinical trial, ang mababang-molekular-timbang heparin ay inireseta sa mga pasyente na may stroke. Ang mga resulta ay nagpakita ng posibilidad na mapabuti ang neurological outcome sa 6 na buwan (kumpara sa placebo) na may mababang panganib ng hemorrhagic complications. Nagsimula ang paggamot sa unang 48 na oras matapos ang simula ng mga sintomas at tumagal ng 10 araw, pagkatapos na inireseta ang aspirin (bagaman, bilang patakaran, ang paghirang ng aspirin ay hindi karaniwang ipagpaliban hanggang 10-12 araw). Dahil ang maagang therapy na may aspirin ay kinikilala bilang epektibo, mahalaga na ihambing ang pagiging epektibo ng mababang molekular-timbang heparin sa aspirin sa sitwasyong ito.

Ang mga side effects ng heparin ay nauugnay lamang sa kanyang anticoagulant effect. Ang pangunahing side effect ay hemorrhages, na maaaring mag-iba sa kalubhaan mula sa menor de edad bruising sa pangunahing dumudugo. Ang partikular na pag-aalala ay ang kakayahan ng heparin na humantong sa pag-unlad ng intracranial hemorrhages at upang itaguyod ang hemorrhagic transformation ng infarction. Nangangailangan ito ng pag-iingat sa pag-uugali ng anticoagulant therapy sa mga pasyente na may cardioembolic stroke. Ang panganib ng hemorrhagic transformation ay pinakamataas sa unang 3 araw pagkatapos ng atake sa puso. Sa bagay na ito, inirerekomenda na ipagpaliban ang appointment ng anticoagulants sa mga pasyente na may pangunahing cardioembolic stroke. Walang pangkaraniwang tinatanggap na pamantayan para sa kalakhan ng stroke, ngunit karaniwang tinanggap na ang anumang infarct na kinasasangkutan ng higit sa isang third ng hemisphere ng utak ay dapat na kasama sa kategoryang ito.

Ang partikular na pag-iingat ay kinakailangan kapag nagbibigay ng heparin sa mga pasyenteng may mataas na panganib ng hemorrhagic complications. Kasama sa kategoryang ito ang mga pasyenteng may pasyapi, mga pasyente na may sakit ng gastrointestinal tract, halimbawa, peptic ulcer, diverticulitis o colitis. Ang kakulangan ng maaasahang impormasyon tungkol sa therapeutic na espiritu ng heparin sa mga pasyente na may stroke ay nahihirapan upang masuri ang ratio ng panganib na benepisyo ng heparin. Iminumungkahi na ang mga antiplatelet agent o mababang dosis ng warfarin ay maaaring gamitin sa halip ng heparin na may malaking panganib ng pagdurugo.

Ang Heparin ay may kakayahang magdulot ng talamak na baluktot na thrombocytopenia, direktang nakakaapekto sa mga platelet o pagpapasigla sa produksyon ng mga antibodies na nagtataguyod ng heparin-dependent platelet aggregation. Dahil thrombocytopenia ay gumaan, kahit na pagkatapos ng matagal na therapy, paggamot na may heparin kailangan lamang kanselahin sa makabuluhang saklaw ng mga numero ng platelet (sa ibaba 100,000 / mm ³ ). Bagaman posible ang mga reaksiyong alerdyi, bihira sila na sinusunod.

Warfarin

Ilang pagkakulta kadahilanan sa proseso ng activation ay subjected sa carboxylation - enzymatic reaksyon na tumatagal ng lugar na may ang partisipasyon ng bitamina K. Ang paglabag sa metabolismo ng bitamina K, warfarin binabawasan ang produksyon ng mga salik na ito at, samakatuwid, inhibits trombosis.

Ito ay mahalaga na tandaan na ang warfarin ay hindi direktang nakakaapekto sa proseso ng pamumuo ng dugo at hindi inactivate ang clotting kadahilanan na gumagana, kaya ang simula ng kanyang pagiging wasto ay depende sa panahon kung saan ang metabolismo ay ginawang aktibo kadahilanan. Karaniwan, upang makamit ang maximum na epekto ng warfarin, ang ilang araw ng regular na pangangasiwa nito ay kinakailangan. Ang pagkuha ng mas mataas na dosis sa unang ilang araw ng paggamot ay hindi pinabilis ang pagsisimula ng epekto, ngunit maaaring gawin itong mahirap upang makamit ang isang matatag na dosis.

Ang kakayahan ng warfarin upang mabawasan ang panganib ng cardioembolic stroke ay maitatag. Ang pagiging epektibo nito ay pinatunayan sa pamamagitan ng maraming mga taon ng karanasan sa mga pasyente na may mga depekto sa puso at artipisyal na mga balbula, kung kanino ang panganib ng stroke ay pinakamataas. Hanggang kamakailan, ang atrial fibrillation, na hindi nauugnay sa sakit na valvular sa puso, ay hindi isinasaalang-alang bilang pahiwatig para sa paghirang ng warfarin. Gayunman, ang ilang mga kamakailan-lamang na mga klinikal na pagsubok ay pinapakita na sa mga pasyente warfarin binabawasan ang panganib ng stroke sa pamamagitan ng 68% nang hindi tinataasan ang posibilidad ng malubhang pagdurugo komplikasyon. Sa dalawa sa mga pag-aaral na ito warfarin ay inihambing sa aspirin. Sa isang pag-aaral, aspirin sa isang dosis ng 75 mg / araw ay hindi mag-render ng anumang mga makabuluhang positibong epekto sa iba pang mga - aspirin sa isang dosis ng 325 mg / araw nabawasan ang panganib ng stroke sa mga pasyente, at ang epekto ay pinaka minarkahan sa mga pasyente na may Alta-presyon.

Ipinakita na ang warfarin ay kasing epektibo ng aspirin, at ang panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic sa paggamit nito ay hindi kasing mataas na karaniwang pinaniniwalaan. Kaya, ang warfarin ay maaaring ituring na isang drug of choice sa mga sumusunod na pasyente na may atrial fibrillation. Ang pagbubukod ay ginawa ng mas batang mga tao na walang iba pang mga panganib na dahilan ng stroke (halimbawa, arterial hypertension, diabetes, paninigarilyo, sakit sa puso). Ang panganib ng stroke sa mga pasyente na may nakahiwalay na atrial fibrillation ay hindi napakataas upang bigyang-katwiran ang paggamit ng warfarin.

Ang Warfarin bihirang nagiging sanhi ng anumang makabuluhang epekto na hindi nauugnay sa kanyang anticoagulant effect. Tulad ng kaso ng heparin, ang mga pagdurugo mula sa menor de edad na pagputol sa mga episod ng napakalaking dumudugo ay ang pangunahing epekto ng warfarin.

Ang kaligtasan ng pangmatagalang pagkuha ng warfarin ay nakumpirma sa maraming mga pag-aaral sa isang malawak na hanay ng mga indications. Ang mga komplikasyon sa hemorrhagic ay karaniwang nauugnay sa isang mataas na antas ng anticoagulant sa plasma, na nangangailangan ng regular na pagsubaybay sa kondisyon ng pasyente. Gayunpaman, ang mga komplikasyon sa hemorrhagic ay maaaring mangyari kahit na ang therapeutic concentration ng gamot sa dugo - kapag ang isang tiyan ulser o trauma ay nangyayari.

Ang Warfarin ay maaaring magbuod ng pagpapaunlad ng nekrosis, ngunit ang komplikasyon ay bihira. Karamihan sa mga kasong ito ay nabanggit sa mga kababaihan at nangyari sa pasimula ng paggamot, bagaman hindi palaging pagkatapos ng unang pangangasiwa ng gamot. Ang nekrosis ay nagsasangkot ng balat at pang-ilalim ng balat tissue sa mga rehiyon na kung saan ang subcutaneous fat ay pinaka binibigkas - sa abdomen, thorax, puwitan, thighs.

Paminsan-minsan, kapag tinatrato ang warfarin, ang mga allergic reactions at dermatitis ay nangyari. Inilarawan at isang bilang ng mga gastrointestinal disorder (pagduduwal, pagsusuka, pagtatae).

Iba pang mga paggamot para sa stroke

Kirurhiko paggamot ng stroke

Ang North American pag-aaral ng carotid endarterectomy sa mga pasyente na may nagpapakilala carotid stenosis ipinahayag (Ang North American Nagpapakilala Carotid Endarterectomy Trial - NASCET) nagpakita ang ispiritu ng carotid endarterectomy sa mga pasyente na may carotid stenosis mas malaki kaysa sa 70% sa mga apektadong bahagi. Mahalagang tandaan na ang pag-aaral ay hindi naiiba ang mga sugat na kaugnay sa paglahok ng malaki at maliit na mga sisidlan, pati na rin ang stroke at TIA. Ipinakita ng pag-aaral na ang grupong ito ay may mataas na peligro ng pag-ulit, lalo na sa unang ilang linggo pagkatapos ng ischemic episode. Ito Kinukumpirma ang view na ang maximum na epekto ay nakakamit sa endarterectomy kapag pagtitistis ay ginanap sa lalong madaling panahon - sa loob ng ilang araw pagkatapos ng unang ischemic episode.