Arterial aneurysm

Ang ilang mga sakit o pinsala ay maaaring maging sanhi ng mga arterya na magpahina at lokal na dilate, na nagreresulta sa pagbuo ng isang arterial aneurysm. Habang tumataas ang pagpapalawak na ito, ang vascular wall ay maaaring masira, nagbabanta ng napakalaking panloob na pagdurugo at kamatayan. Sa pangkalahatan, ang salitang arterial aneurysm ay tumutukoy sa isang umbok o hugis-balloon na "nakaumbok" ng arterial wall dahil sa kahinaan at pagnipis nito. [1]

Epidemiology

Ang mga panganib ng arterial aneurysms ay tumaas nang malaki sa edad. Kaya, ang mga pagpapalaki ng pathological ay mas madalas na napansin sa mga pasyente na higit sa 45-50 taong gulang, at mas karaniwan sila sa mga kalalakihan. Kabilang sa iba pang mga makabuluhang kadahilanan ng peligro, isinasaalang-alang ng mga eksperto ang paninigarilyo at madalas na pagtaas ng presyon ng dugo.

Karamihan sa mga pasyente ay asymptomatic, kaya ang isang aneurysm ay madalas na pinag-uusapan bilang isang "oras bomba". Maaaring hindi mapagtanto ng pasyente na mayroon siyang problema sa loob ng maraming taon o dekada, at alamin ang tungkol dito sa hindi sinasadyang panahon sa mga regular na pag-iwas sa diagnostic. Ngunit sa maraming mga kaso, ang pagkakaroon ng patolohiya ay kilala pagkatapos ng hitsura ng mga komplikasyon.

Ang diagnosis na ito ay nakamamatay para sa maraming mga sikat na tao - Albert Einstein, Charles de Gaulle, Robert Koch, Andrei Mironov.

Ang arterial dilation ay maaaring magkaroon ng iba't ibang mga katangian at sukat. Kaya, ang binagong diametral lumen ng aorta ay maaaring hindi gaanong mahalaga - hanggang sa 3 cm, medium - mula 5 hanggang 7 cm, at higante - lumampas sa diameter ng seksyon ng aortic na infrarenal 8-10 beses.

Ang tanging radikal na pamamaraan ng pag-alis ng patolohiya ay ang interbensyon sa kirurhiko.

Mga sanhi arterial aneurysm

Hindi pa rin alam sa mga siyentipiko kung bakit ang arterial aneurysm ay bubuo sa ilang mga tao sa pagkakaroon ng parehong mga kadahilanan at hindi sa iba. Gayunpaman, ang pinaka-malamang na mga dahilan para sa hitsura ng patolohiya ay pinamamahalaang pa rin upang malaman. Kaya, ang mga eksperto ay tumuturo sa paglahok ng mga genetically conditioned vascular defect, iba't ibang mga sakit sa cardiovascular, hypertension, congenital connective tissue pathologies, malignant at atherosclerotic na proseso, pati na rin ang trauma.

Ang mga nagpapalubhang kadahilanan ay maaaring magsama ng:

• Nikotina, pagkalulong sa droga at alkohol;
• Mataas na kolesterol ng dugo;
• Madalas o malalim na psycho-emosyonal na stress;
• Nakakahawa at nagpapaalab na sakit (microbial, fungal, viral na pinagmulan).

Ang ilang mga eksperto ay pinag-uusapan ang nakakainis na epekto ng matagal na paggamit ng ilang mga gamot - lalo na, mga ahente ng hormonal, oral contraceptives.

Mga kadahilanan ng peligro

Ang hitsura ng arterial aneurysms ay nauugnay sa pagkawala ng pagkalastiko at lakas ng pader ng vascular. Ang pagpapahina ng arterya ay maaaring maiugnay sa dalawang kategorya ng mga kadahilanan:

• Ang mga kadahilanan na naghahanda sa paglitaw ng arterial aneurysms:
  • Ang hindi kanais-nais na mga nuances ng pagmamana, mga anomalya ng congenital na nakakaapekto sa arterial musculature (kakulangan ng collagen III) higit sa lahat sa mga site ng vascular bends, bifurcations, sanga;
  • Traumatic vascular pinsala;
  • Impeksyon sa bakterya, mycoses, mga bukol na nagdudulot ng pagbuo ng embolism;
  • Pagkakalantad sa radiation;
  • Mga proseso ng Atherosclerotic, vascular hyalinosis.
• Ang mga direktang kadahilanan na nagiging isang gatilyo para sa pagbuo ng pathologic dilation - lalo na, mataas na presyon ng dugo.

Pathogenesis

Ang pinakakaraniwang kadahilanan sa pag-unlad ng arterial aneurysms ay itinuturing na atherosclerosis dahil sa mga karamdaman sa metabolic, mga pagbabago sa pag-convert ng mga lipid fraction, kawalan ng timbang ng taba. Ang mga pathological na prosesong ito ay maaaring magkaroon ng congenital, genetically determined o nakuha na pinagmulan - lalo na, kung minsan ang mga ito ay bunga ng pagkasira ng atay, endocrine system at iba pa. Sa maraming mga pasyente, ang problema ay ipinaliwanag ng mga karamdaman sa nutrisyon, na binubuo ng isang hindi tama at hindi makatwiran na diyeta.

Bilang karagdagan sa kawalan ng timbang ng lipid at ang pag-unlad ng atherosclerosis, ang pinsala sa arterial wall ay mahalaga din, na maaaring maiugnay sa paninigarilyo, pag-abuso sa alkohol, mataas na presyon ng dugo, diabetes mellitus.

Mahalagang mapagtanto na ang pag-unlad ng mga arterial aneurysms ay maaaring maapektuhan ng iba't ibang mga magkakasamang mga pathologies at mga kadahilanan - kabilang ang hindi sapat na pisikal na aktibidad, mababang pag-andar ng teroydeo.

Ang arterial aneurysm ay maaaring umunlad sa halos anumang arterya, kaya ang patolohiya ay maipahayag sa sugat ng coronary, cerebral, renal, peripheral vessel. Sa ilang mga kaso, ang patolohiya ay matatagpuan hindi sa isang sisidlan, ngunit nakakaapekto sa ilang mga direksyon ng arterya.

Ang istraktura ng isang arterial aneurysm

Ang isang aneurysm ay isang limitadong lugar ng pathologically pinalaki na arterya, ang mga dingding na kung saan ay manipis. Posible ang pinabilis na pagbuo ng vestibular troma, at ang panganib ng pagkalagot ng mga layer ng daluyan na may pag-unlad ng matinding pagdurugo ay makabuluhang nadagdagan.

Ang istraktura ng segment ng aneurysm ay nahahati sa ilang mga seksyon: leeg, katawan at simboryo. Ang leeg ay binubuo ng tatlong mga layer, kaya ang pagkalagot nito ay halos imposible: ang leeg ay ang pinakamalakas na bahagi ng arterial aneurysm. Ang simboryo, sa kabilang banda, ay ang pinakamahina at pinaka mahina na bahagi, dahil kasama lamang ang isang nag-uugnay na layer ng tisyu, na medyo payat.

Ang normal na arterial wall ay may kasamang tatlong layer. Ito ang panloob na endothelial wall (intima), makinis na layer ng kalamnan (media) at panlabas na nag-uugnay na layer ng tisyu (Adventitia). Sa proseso ng pagpapahina ng aneurysmal at pagpapalawak ng vascular segment, bumababa ang bilang ng mga layer: ang panloob na makinis na kalamnan membrane thins o nawawala, ang endothelium ay sumasailalim sa paglaganap ng subintimal cell.

Maling arterial aneurysm

Ang salitang maling arterial aneurysm ay mahalagang tumutukoy sa isang hematoma, o isang limitadong lugar ng pagdurugo sa perivascular space na nabuo bilang isang resulta ng microdamage sa isang arterya. Ang isang siksik na capsule ng tisyu ay nabuo sa paligid ng hematoma, na kahawig ng isang pagpapatuloy ng dingding ng daluyan.

Sa karamihan ng mga kaso, ang isang maling umbok ay may isang traumatic na pinagmulan (lilitaw bilang isang resulta ng blunt trauma, dislocations, saradong bali, medikal na pagmamanipula), ngunit maaari ring mangyari laban sa background ng isang umiiral na tunay na aneurysm.

"Mali" patolohiya sa anumang paraan ay binabawasan ang antas ng panganib nito. Ang mga pasyente na may maling aneurysms ay madalas na nagkakaroon ng mga komplikasyon ng thromboembolic.

Mga sintomas arterial aneurysm

Ang karamihan sa mga kaso ng arterial aneurysm ay asymptomatic, at hindi sinasadyang napansin ang patolohiya. Sa panahon ng pagsusuri, ang isang espesyalista sa medikal ay maaaring makakita ng isang pulsating form, o makinig sa mga tiyak na ingay sa panahon ng auscultation. Ngunit sa karamihan ng mga pasyente, ang mga arterial aneurysms ay nasuri sa panahon ng mga instrumental na pag-aaral - halimbawa, pinagsama-samang tomography, magnetic resonance imaging o ultrasound.

Unang mga palatandaan ng coronary arterial aneurysm: [2]

• Sakit sa dibdib (tulad ng angina);
• Igsi ng paghinga na may pisikal na aktibidad;
• Mga kaguluhan sa ritmo ng puso;
• Mababang pamamaga ng katawan.

Intracranial arterial aneurysms [3] Manifest:

• Sakit ng ulo at pagkahilo;
• May kapansanan na memorya at konsentrasyon;
• Mental retardation;
• Pag-iisip retardation, pagbabago ng pagkatao, nabawasan ang katalinuhan.

Mga palatandaan ng arterial aneurysms ng mas mababang mga paa't kamay: [4]

• Sakit kapag naglalakad, nakatayo;
• Malamig na pandamdam sa mga paa't kamay;
• Pallor, lividity ng mga paa, spastic muscle twitching.

Ang isang cerebral arterial aneurysm ay sinamahan ng mga sintomas na ito:

• May kapansanan na tono ng mga kalamnan ng mukha (higit sa lahat unilateral);
• Matalim na pananakit ng ulo;
• Dilation ng mag-aaral;
• Masakit na sensasyon sa mga mata, ang hitsura ng isang shroud sa harap ng mga mata (sa harap ng isang mata);
• Mga lugar ng pamamanhid;
• Dobleng paningin;
• Pagduduwal, kung minsan sa pagsusuka;
• Isang blurring ng kamalayan;
• Photophobia.

Ang isang pulmonary arterial trunk aneurysm ay nagpapakita: [5]

• Kahirapan sa paghinga, lalo na sa pisikal na aktibidad;
• Sakit sa dibdib;
• Pag-ubo nang walang maliwanag na dahilan;
• Na may biglaang pag-iikot;
• Pangkalahatang kahinaan, pagod, labis na pagkapagod, nabawasan ang kakayahang magtrabaho.

Dapat itong maunawaan na ang mga arterial aneurysms ay mas madalas pa rin asymptomatic. Bilang karagdagan, sa ilang mga kaso, ang pangunahing symptomatology ay dahil sa pinagbabatayan na patolohiya na naging sanhi ng aneurysm. Sa karamihan ng mga pasyente, ang kurso ng sakit ay likas at napansin lamang sa panahon ng mga regular o background diagnostic.

Mga yugto

Ang arterial aneurysmal dilation ay dumadaan sa maraming yugto sa pag-unlad nito:

1. Ang yugto ay asymptomatic (walang sakit).
2. Ang yugto ng sakit.
3. Yugto ng pag-unlad ng komplikasyon.

Ang pangatlong kumplikadong yugto, naman, ay nahahati sa mga kapalit:

• Ang banta na yugto ng breakup;
• Dissection o arterial embolization;
• Isang arterial luha.

Ang kurso ng higanteng arterial aneurysms

Ang mga higanteng aneurysms ay tinukoy kapag ang lugar ng abnormal na dilation ay nagiging napakalaki na lumampas ito sa laki ng 25 mm para sa mga vessel ng cerebral at 70 mm para sa aorta. Ang mas malaki ang diameter ng dilated area, mas payat ang mga pader ng vascular, at mas mataas ang panganib ng pagkalagot. Ang mga higanteng aneurysms ay medyo madalang, ngunit palaging nangangailangan ng interbensyon sa emergency na kirurhiko, dahil ang panganib ng pagkalagot ay umabot at kahit na lumampas sa 80-85%. Bukod dito, kung nangyayari ang gayong pagkalagot, halos walang kahulugan na pag-usapan ang tungkol sa pag-save ng pasyente.

Ang pag-resection ng isang higanteng umbok ay teknolohikal na mahirap, dahil may panganib ng napakalaking pagkawala ng dugo. Tanging ang mataas na kwalipikadong mga espesyalista na may malaking karanasan sa pagsasagawa ng naturang mga interbensyon ay dapat na kasangkot sa operasyon. Ang isang mahalagang papel ay ginampanan ng pagkakaroon ng naaangkop na suporta, kagamitan, nakaranas ng mga anesthesiologist.

Mga komplikasyon at mga kahihinatnan

Ang mga komplikasyon ng arterial aneurysms ay may kasamang isang buong hanay ng mga mapanganib na sakit at talamak na kondisyon. Ang pag-alis at pagkawasak ng arterya na may kasunod na napakalaking panloob na pagdurugo ay itinuturing na pinaka nagbabanta sa kanila. Ang mga pasyente na may mga komplikasyon ay dadalhin sa mga ospital, na nasa matinding pagkabigla. Sa kasamaang palad, sa karamihan ng mga kaso imposibleng i-save ang isang pasyente na may ruptured arterial aneurysm - hanggang sa 70-80% ng mga pasyente ay namatay. Dahil sa gayong mga pagkabigo na istatistika, iginiit ng mga doktor ang operasyon sa paggamot ng patolohiya bago ang pagsisimula ng mga komplikasyon na nagbabanta sa buhay.

Gayunpaman, ang hindi mapaniniwalaan na bagay ay hanggang sa sandali ng detatsment at/o pagkalagot ng isang arterial aneurysm, ang patolohiya ay madalas na hindi nakakakita ng sarili sa anumang paraan, at ang isang tao ay maaaring hindi alam ang tungkol sa pagkakaroon ng problema. Kapag ang sakit ay kumplikado, may matalim na malubhang sakit sa pag-iilaw, pagbagsak ng presyon ng dugo, malubhang kahinaan, malamig na pawis, posibleng pag-blurring at pagkawala ng kamalayan. Sa ganitong sitwasyon, ang mga pagkakataon para sa isang kanais-nais na kinalabasan ay napakababa na, at ang emergency na interbensyon sa kirurhiko na isinagawa ng mga kwalipikadong espesyalista ay makakatulong.

Diagnostics arterial aneurysm

Upang makita ang mga arterial aneurysms at piliin ang tamang mga taktika ng therapeutic, dapat tiyakin ng doktor ang isang kumpletong pagsusuri ng pasyente, na may ipinag-uutos na computed tomography, magnetic resonance imaging at x-ray na kaibahan ng angiography. Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay makakatulong sa neurologist at angiosurgeon upang matukoy ang pinakamainam na pamamaraan ng paggamot.

Ang mga instrumental na diagnostic sa anyo ng CT at MRI ay nagbibigay-daan sa isang mabilis na pagtatasa ng posibilidad ng pagkawasak ng extension ng pathologic. Ang mga resulta ay maaaring makuha sa loob lamang ng ilang minuto, na napakahalaga para sa paggawa ng desisyon at kagyat na pangangalagang medikal ng pasyente. Ang imahe ng MRI ay karaniwang nakikita ang sanhi na maaaring humantong sa mga pagbabago sa istruktura ng vascular.

Angiography ay tumutulong upang tumpak na matukoy ang lokasyon at lawak ng pinsala sa arterial, pati na rin upang maunawaan kung may pangangailangan para sa interbensyon sa kirurhiko. Ang posibleng "kawalan" ng pamamaraang ito ay isang tiyak na pagiging kumplikado sa pagsasagawa ng pamamaraan, mataas na dalas ng mga alerdyi dahil sa pagpapakilala ng kaibahan na ahente.

Ang mga pagsubok ay inireseta sa loob ng balangkas ng pangkalahatang mga diagnostic ng klinikal na laboratoryo (pangkalahatang pagsusuri ng ihi, pangkalahatang pagsusuri ng dugo, pagsusuri ng biochemical blood). Bilang karagdagan, kung ipinahiwatig, posible na pag-aralan ang mga tagapagpahiwatig ng metabolismo ng lipid: kabuuang kolesterol, LDL-C, HDL-C, apoprotein B, triglycerides, potassium, calcium, magnesium. Kung ang coronary arterial aneurysm ay pinaghihinalaang, inirerekomenda na suriin ang mga marker tulad ng troponin, myoglobin, creatine phosphokinase, lactate dehydrogenase, C-reactive protein, mga tagapagpahiwatig ng sistema ng coagulation ng dugo (prothrombin, fibrinogen, d-dimer, antithrombin III, sa ACTH).

Iba't ibang diagnosis

Sa aortic aneurysms, ang sakit sa dibdib at kahirapan sa paghinga ay madalas na pangunahing mga sintomas. Ang larawang ito ay madalas at mali na napansin bilang sintomas ng angina pectoris. Gayunpaman, hindi tulad ng myocardial ischemia, ang sakit sa arterial aneurysm ay nauugnay sa pag-unat ng mga fibers ng nerve: hindi gaanong matindi kaysa sa angina pectoris, ngunit mas mahaba at hindi nawawala pagkatapos kumuha ng nitroglycerin. Kadalasan ang mga reklamo ay naririnig kasama ang ubo, vocal hoarseness, kakulangan sa ginhawa kapag lumunok.

Ang infarction ay karaniwang pinaghihinalaang na sa oras ng thoracic aneurysm dissection, kapag may matalim na pagtaas ng mga sakit sa dibdib, na pinagsama sa mataas na presyon ng dugo. Ang talamak na kakulangan sa arterial na may pagtaas ng pagkabigo sa puso ay maaaring umunlad.

Para sa layunin ng diagnosis ng pagkakaiba-iba, nararapat na gumanap:

• ECG (nonspecific na mga pagbabago sa segment ng T at S-T ay napansin);
• Echocardiography (sa arterial aneurysm mayroong isang dilated vessel bombilya, nadagdagan ang kapal ng posterior at anterior wall ng aorta, mayroong isang mobile element ng panloob na kaluban sa arterial lumen);
• Radiography (Ang pagsusuri sa dibdib ay nagpapakita ng isang dilated upper mediastinum, kakulangan ng kalinawan ng mga contour o pagpapalawak ng diameter ng aortic arch, pagdodoble ng aortic contour, mga pagbabago sa posisyon ng trachea, pagpapalawak ng mga cardiac contour).

Ang mga resulta ng magnetic resonance imaging at computed tomography ay dapat gumawa ng pangwakas na diagnosis.

Paggamot arterial aneurysm

Ang mga panukalang therapeutic para sa mga arterial aneurysms ay maaaring gamot at hindi gamot. Ang saklaw ng mga gamot na ginamit, bagaman malawak, ay naglalayong hindi maalis ang patolohiya sa kabuuan, ngunit sa pag-iwas sa karagdagang pag-unlad ng pagpapalawak ng aneurysmal, na pumipigil sa paglitaw ng mga komplikasyon at pagpapagaan ng kagalingan ng pasyente. Ang nasabing therapy ay posible lamang sa mga unang yugto ng pag-unlad ng aneurysm, kung walang banta ng hindi kanais-nais na dinamika. Ang mga pasyente ay patuloy na sinusubaybayan ang mga tagapagpahiwatig ng lipidogram at coagulation ng dugo, mga marker ng pagganap ng hepatic. Bilang karagdagan sa gamot, pagbabago ng diyeta, normalisasyon ng timbang ng katawan, pag-optimize ng pisikal na aktibidad, ang pag-alis ng masamang gawi ay kinakailangang idinagdag.

Ito ay ipinahiwatig na kumuha ng mga gamot na nakakaapekto sa mga proseso ng coagulation ng dugo at presyon ng dugo. Sa talamak na pagkalagot ng isang pathologically dilated vessel, ang epsilonaminocaproic acid ay matagumpay na ginagamit, na pumipigil sa fibrinolytic na kakayahan ng dugo, na binabawasan ang posibilidad ng paulit-ulit na pagdurugo. Ngunit ang tanging radikal na paraan upang maalis ang arterial aneurysms ay ang interbensyon sa kirurhiko.

Paggamot sa kirurhiko

Ang mga arterial aneurysms ay maaari lamang ganap na ayusin ng pagwawasto ng kirurhiko. Ang mga ganap na indikasyon para sa operasyon ay kasama ang:

• Pagkakaroon ng isang malawak na leeg, o kawalan ng isang aneurysm leeg (fusiform, sac-like fusiform, blister arterial aneurysms);
• Malubhang pagbabago ng atherosclerotic sa lugar na dilat na pathologically, o mga palatandaan ng trombosis;
• Ang pag-iiba ng mga mahahalagang vessel ng arterial na malayo sa lugar ng pagpapalaki ng aneurysmal;
• Mga palatandaan ng pag-ihiwalay, higanteng arterial aneurysm;
• Ang lokalisasyon ng site ng pathological sa vertebrobasilar basin, cavernous o clinoid section ng panloob na carotid artery, ophthalmic section ng panloob na carotid artery;
• Hindi sapat na sirkulasyon ng collateral sa lugar ng mga efferent branch;
• Ang "kirurhiko" na pinagmulan ng aneurysm.

Ang interbensyon ng kirurhiko ay itinuturing na tanging epektibong pamamaraan ng pag-aayos ng arterial aneurysm. Maaga, itinatakda ng siruhano sa pasyente ang pinaka-malamang na mga panganib at komplikasyon ng patolohiya, tinutukoy ang pinakamainam na uri ng operasyon, depende sa mga indikasyon. Kadalasan ay pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga ganitong uri ng interbensyon sa kirurhiko:

• Clipping. Ang operasyon ay nagsasangkot sa pagpapakilala ng isang espesyal na clip, sa pamamagitan ng kung saan ang nasira na segment ng arterya ay na-clamp. Ang pamamaraan ay epektibo, ngunit hindi pinoprotektahan laban sa posibleng pag-ulit ng patolohiya.
• Embolization. Ang pamamaraan ay binubuo sa pagharang ng daloy ng dugo sa lugar ng isang arterial aneurysm sa pamamagitan ng pagpuno ng lumen na may isang espesyal na spiral: Bilang isang resulta, ang nasira na segment ay unti-unting napuno.

Pag-iwas

Ang mga rekomendasyong prophylactic upang maiwasan ang pagbuo ng mga arterial aneurysms ay kasama ang:

• Kumpletong pag-iwas sa masamang gawi (paninigarilyo, alkohol at droga);
• Ang normalisasyon ng timbang ng katawan (ang labis na timbang ay nag-aambag sa pagbuo ng mga komplikasyon ng vascular, na sinamahan ng mga karamdaman sa metabolic at nabawasan ang pisikal na aktibidad);
• Nutritional Correction (kinakailangan upang ubusin ang mga pinggan na may mababang asin at hayop na taba, na may namamayani ng mga gulay, cereal, langis ng gulay, mani, gulay, mga produktong ferment na gatas, pagkaing-dagat);
• Ang pagwawasto ng pisikal na aktibidad (ang pisikal na aktibidad ay dapat magsimula nang maingat, batay sa pangkalahatang estado ng mga tagapagpahiwatig ng kalusugan at edad, sa mga paunang yugto na nagbibigay ng kagustuhan sa paglalakad at paglangoy).

Ito ay pantay na mahalaga na bisitahin ang mga doktor nang regular, upang maisagawa ang mga hakbang sa pag-iwas sa diagnostic (pisikal na pagsusuri, mga pagsubok sa laboratoryo).

Pagtataya

Upang maiwasan ang pagbuo ng mga komplikasyon, ang mga pasyente na may arterial aneurysms ay inirerekomenda na regular na masuri ng mga espesyalista tulad ng cardiologist, neurologist, therapist, endocrinologist. Mahalaga na magpatibay ng isang malusog na pamumuhay, ayusin ang nutrisyon at pisikal na aktibidad, kontrolin ang mga halaga ng kolesterol at glucose sa dugo, ganap na iniwan ang masamang gawi.

Hindi papansin ang problema, ang kakulangan ng kinakailangang komprehensibong paggamot ay makabuluhang lumala sa pagbabala ng mga arterial aneurysms. Ang mga panganib ng pagkalagot ng pagpapalawak ng pathological o ang hitsura ng mga komplikasyon ng thrombotic ay makabuluhang nadagdagan. Kung ang aneurysm ay napansin sa oras, ang isang operasyon ay isinasagawa upang maalis ito, ang kinalabasan ng patolohiya ay nagiging mas maasahin sa mabuti.

Ang arterial aneurysm ay isang mapanganib na patolohiya na maaaring kumplikado nang literal sa anumang sandali. Upang maiwasan ito na mangyari, kinakailangan na sundin ang lahat ng mga rekomendasyong medikal, at kung ipinahiwatig, huwag tanggihan ang interbensyon sa kirurhiko.