Hysteroscopic myomectomy na may malubhang may isang ina myoma

Hysteroscopic myomectomy na may malubhang may isang ina myoma

Ang hysteroscopic access ay itinuturing ngayon na pinakamainam para sa pagtanggal ng mga submucous myomatous nodes. Ang operasyon na ito ay nagsisilbing alternatibo sa laparotomy na may kaunting mga nagsasalakay na epekto at mas mahusay na mga resulta.

Mga pahiwatig para sa hysteroscopic myomectomy:

1. Ang pangangailangan upang mapanatili ang pagkamayabong.
2. Paglabag sa reproductive function na sanhi ng pagkakaroon ng isang submucosal node.
3. Ang pagdurugo ng may sakit sa ina.

Contraindications sa hysteroscopic myomectomy:

1. Pangkalahatang kontraindiksyon sa anumang hysteroscopy.
2. Ang laki ng lukab ng may isang ina ay higit sa 10 cm.
3. Suspicion ng endometrial cancer at leiosarcoma.
4. Ang kumbinasyon ng mga submucous node na binibigkas na adenomyosis at ang presensya ng myomatous nodes ng iba pang lokalisasyon.

Matapos ang paunang pagsusuri at pag-uuri ng mga katangian ng submucosal node, ang paraan ng pag-alis nito, ang tiyempo ng operasyon, ang pangangailangan para sa preoperative na paghahanda at pamamaraan ng anesthesia ay nagpasya.

Sa karamihan ng hysteroscopic myomectomy natupad sa ilalim ng ugat ng pangkalahatang pangpamanhid at epidural pangpamanhid, ngunit kapag pag-alis ng node malaking sukat na may malaking interstitial bahagi, ang inaasahang tagal ng operasyon at isang malaking pangangailangan para sa laparoscopic control operasyon ay isinasagawa sa ilalim ng endotracheal kawalan ng pakiramdam.

Ang preoperative hormonal na paghahanda ay pinakamahusay na gumanap sa GnRH agonists (zoladex, decapeptil), karaniwan ay 2 injections na may 4-week interval ay sapat. Kung ang hindi ikapangyayari ng naturang treatment dahil sa mataas na gastos o unavailability ng paggamot natupad gestagens (nemestran 2.5 mg 2 beses sa isang linggo, norethisterone 10 mg araw-araw o danoval 600-800 mg araw-araw) para sa 8 linggo, kahit na ito ay mas epektibo. Ayon sa mga may-akda ng aklat, ang pre-operative hormonal na paghahanda bago ang miomectomy sa pamamagitan ng transcervical ruta ay dapat isagawa sa mga sumusunod na kaso:

• kapag ang sukat ng submucosal node ay higit sa 4-5 cm;
• kung mayroong isang submucosal node sa isang malawak na base, anuman ang sukat nito.

Ang layunin ng pre-operative hormonal na paghahanda ay hindi gaanong mabawasan ang sukat ng node, kundi upang mabawasan ang sukat ng uterus mismo, habang ang yunit ay pinipigilan sa lukab ng matris at nagiging mas malambot. Ayon sa mga may-akda, ang paggamit ng agonist GnRH - Zoladex (Zeneka, UK) - binawasan ang laki ng mga node sa pamamagitan ng 25-35%.

Ang preoperative hormone treatment ay humantong sa pagkasayang ng endometrium, na nagpapabuti sa mga kondisyon ng operasyon dahil sa magandang kakayahang makita at binabawasan ang pagkawala ng dugo sa panahon ng operasyon. Ang ganitong pagsasanay ay nagpapahintulot din sa iyo na ibalik ang mga bilang ng dugo sa normal na mga numero at magsagawa ng operasyon sa ilalim ng mas kanais-nais na mga kondisyon. Kasama ang mga positibong sandali, kung minsan sa paggamot ng mga GnRH agonist myoma node na may malaking diameter na matatagpuan sa pader ng matris maging interstitial, na nagpapahirap sa pagpili ng pamamaraan ng operasyon. Sa ganitong mga kaso, madalas na kinakailangan upang ipagpaliban ang operasyon para sa isang walang takdang panahon o upang magsagawa ng myomectomy sa laparotomy.

Depende sa likas na katangian ng site (isang sub-mucosal node sa isang makitid na base o isang submucous-interstitial node), ang operasyon ay maaaring isagawa nang sabay-sabay o sa dalawang yugto. Ang sabay na pagtanggal ay mas mapanganib. Kapag inaalis ang interstitial na bahagi ng node, dapat isaalang-alang ng isa ang lalim ng pinsala sa may isang pader na may isang ina, na nagdaragdag ng panganib ng pagdurugo at posibleng likido ng sobrang kama ng vascular. Kung ang operasyon ay isinasagawa nang sabay-sabay, lalo na kapag inaalis ang node sa isang bahagi ng interstitial, inirerekomendang magsagawa ng hysteroscopy o hydrotonography control pagkatapos ng 2-3 buwan upang kumpirmahin ang kawalan ng natitirang mga fragment ng fibroids.

Ang isang operasyon ng dalawang yugto ay inirerekomenda para sa mga site na kung saan ang pinakamalaking bahagi ay matatagpuan sa may isang dingding (uri II ayon sa pag-uuri ng EAG). Pagkatapos ng preoperative hormonal preparation, hysteroscopy at partial myomectomy (myolysis ng natitirang node gamit ang laser) ay ginaganap. Pagkatapos ay italaga muli ang parehong mga hormone para sa 8 linggo at isagawa ang isang paulit-ulit na hysteroscopy. Sa panahong ito, ang natitirang bahagi ng node ay pinipigilan sa lukab ng matris, na ginagawang posible na madaling maibibilis ito nang buo. Kapag nag-aalis ng mga sub-mucosal node ng uri II, ang pagmamanman ng operasyon (transabdominal ultrasound o laparoscopy) ay kinakailangan.

Taylor et al. (1993) ay iminungkahi ang mga sumusunod na taktika para sa pamamahala ng mga pasyente na may mga submucous node.

Mga pasyente na may kawalan ng katabaan at maramihang mga myoma inirerekumenda pag-aalis ng nodes sa isang dingding ng matris sa panahon ng unang operasyon, at ang mga nodes na matatagpuan sa tapat ng pader - sa 2-3 na buwan upang maiwasan ang mga pormasyon ng intrauterine adhesions.

Mga taktika ng pamamahala ng mga pasyente na may mga submucous myomatous node

Ang halaga ng submucosal component	Laki ng laki, cm
	<2.5	2.5-5	> 5
> 75%	Sabay-sabay	Sabay-sabay	Hormones + one-time
75-50%	Sabay-sabay	Hormones + one-time	Hormones + one-time
<50%	Hormones + one-time	Hormones + one- o two-stage	Hormones + dalawang yugto

Babae mas matanda kaysa sa 40 taon, maraming mga may-akda pinapayo na myomectomy pinagsama sa pagputol o ablation ng endometrium, na binabawasan ang kanilang mga panganib ng pag-ulit ng menorrhagia pamamagitan ng 1/3 loob ng susunod na 2 taon. Ang debate na ito ay pa rin ang isyu na ito.

Sa kasalukuyan, mayroong tatlong pamamaraan sa hysteroscopic myomectomy:

1. Mechanical.
2. Electrosurgical.
3. Laser surgery.

Ang pamamaraan ng mekanikal hysteroscopic myomectomy

Mechanical myomectomy ginagamit sa purong submukozngh nodes batay sa isang makitid, kapag node halagang hindi hihigit sa 5-6 cm Kakayahang upang alisin nang wala sa loob node ay depende sa node localization din .; Ang pinakamadaling paraan upang alisin ang mga node na matatagpuan sa ilalim ng matris.

Sa isang malaking sukat ng node, ipinapayong isagawa ang pre-operative hormonal preparation. Upang alisin ang node, kinakailangan upang matiyak ang sapat na paglawak ng servikal na kanal ng mga Dilator na lumalaki sa No. 13-16 (depende sa sukat ng node). Ang mga may-akda ng aklat ay gumagamit ng dalawang paraan ng pag-alis ng malalim na mga node.

1. Ang site ay nakikita sa isang pagpapalaglag at inalis ng paraan ng pag-unscrew, na sinusundan ng hysteroscopic control.
2. Sa ilalim ng kontrol ng hysteroscope, ang capsule ng node o binti nito ay napapansin ng reector, pagkatapos ay ang node ay aalisin mula sa cavity ng may isang ina.

Kung imposibleng tanggalin ang cut cut node mula sa cervity na may isang ina, na napakabihirang, pinapayagan na iwanan ito sa matris; pagkatapos ng ilang sandali (karaniwang sa panahon ng susunod na regla)

Kung walang resector sa institusyong medikal, ang kapsula ng myomatous node o binti nito ay maaaring maputol gamit ang gunting na ipinasok sa pamamagitan ng operating channel ng hysteroscope, ngunit ang operasyon na ito ay mas mahaba.

Ang mga doktor ay kumbinsido na ang posibilidad ng isang mekanikal na pag-alis ng submucosal node ay hindi nakasalalay sa mga sukat nito tulad ng sa hugis at kadaliang kumilos. Ang mga yunit ng haba ng hugis ay madaling baguhin ang pagsasaayos at maaaring alisin nang sabay-sabay, kahit na malaki ang mga ito (hanggang sa 10 sentimetro).

Sa ilang mga kaso, ang mga malalaking sukat na myomatous node ay maaaring alisin sa pamamagitan ng paraan ng bukol, na gumaganap ng tuluy-tuloy na visual na kontrol sa isang hysteroscope.

Ang mga pakinabang ng mechanical myomectomy

1. Isang maikling tagal ng operasyon (5-10 min).
2. Hindi na kailangan ang karagdagang kagamitan at isang espesyal na daluyan ng likido.
3. Ang posibilidad na maiwasan ang mga komplikasyon ng electrosurgical operation (fluid na labis na karga ng vascular bed, posibleng pinsala sa mga malalaking barko at pagkasunog ng mga karatig na organo).
4. Maaaring maisagawa ang operasyon sa anumang operating gynecological hospital.

Gayunpaman, ang transcervical myomectomy na pagpapalaglag ay maaaring isagawa lamang sa pamamagitan ng isang nakaranasang gynecologist na may karanasan na nagtatrabaho sa mga instrumento sa cavity ng may isang ina.

Ang paraan ng electrosurgical resection ng submucous node

Noong 1978, Neuwirth et al. Iniulat sa unang paggamit ng isang hysteroresectoscope para sa pagtanggal ng submucosal node. Mula noon, maraming mga mananaliksik ang nagpakita ng pagiging epektibo at kaligtasan ng endoscopic operation na ito.

Upang magsagawa ng electrosurgical pagputol submucous node ay dapat na parehong mga kagamitan tulad ng mga ablation (pagputol) endometrial: Hystero-resectoscope na may cutting loop diameter ng 6 hanggang 9 mm, at isang spherical o cylindrical electrodes para sa pagkabuo ng dumudugo vessels.

Extension ng may isang ina lukab ay ginawa gamit ang mga di-electrolyte likido media (1.5% glycine, 5% dextran, posibleng gumamit ng 5% asukal, o poliglyukina reopoliglyukina). Pagkatapos ng pagpapalawak ng ang servikal kanal reamers Gegara na № 9-9,5 resectoscope na may diagnostic casing ay ipinakilala sa may isang ina lukab, ang node ay nakilala. Pagkatapos palitan ang diagnostic kaso sa isang operating elektrod assembly at tissue ay unti-unting i-cut sa anyo ng mga chips, ang pangangailangan sa patuloy na ilipat ang mga loop patungo sa surgeon.

Ang naipon na mga piraso ng node ay pana-panahong inalis mula sa matris sa pamamagitan ng mga tinidor o isang maliit na bloke na curette.

Ang pagtanggal ng interstitial bahagi ng node ay hindi dapat mas malalim kaysa 8-10 mm ng antas ng mucosa. Ang interstitial na bahagi ng node mismo ay pinipigilan sa cavity ng may ari habang ang node ay aalisin. Kung ang naturang pagpilit ay hindi mangyayari, ang operasyon ay dapat huminto. Pagkatapos nito, muling i-resection ng natitirang bahagi ng node pagkatapos ng 2-3 na buwan ay inirerekomenda.

Karaniwan, ang operasyon na ito ay nekrovotochiva, ngunit ang pinsala mas malalalim na patong ng myometrium posibleng dumudugo, kaya dapat kang maging maingat. Ang kasalukuyang ng koryente ay kinokontrol sa panahon ng operasyon sa ilalim ng kontrol ng pangitain, ito ay 80-110 W sa pagputol mode. Sa dulo ng loop na operasyon ay napalitan ball elektrod, bawasan ang intrauterine presyon at pamumuo dumudugo sasakyang-dagat sa pagkabuo mode sa isang kasalukuyang ng 40-80 Watts ng kapangyarihan na ginawa sa maraming lugar node natitirang bahagi, kung saan pagkatapos, ang ibabaw ng bahaging ito ay nananatiling sakop na may maraming bunganga-tulad ng pits pagkakaroon ng isang brown hangganan. Ang pamamaraan na ito, na tinatawag na hysteroscopic myolysis, ay nagiging sanhi ng necrobiosis ng tissue ng node. Ang layunin ng pamamaraan ay upang bawasan ang laki ng natitirang bahagi ng myoma at palakasin ang supply ng dugo nito. At muli pinangangasiwaan hormones para sa 8 linggo, at pagkatapos ay sumailalim sa paulit-ulit na hysteroscopy upang alisin ang mga natitira sa assembly ay nabawasan sa laki at hilahin sa may isang ina lukab.

Sa maramihang submucosal nodes ng maliit na sukat, ang myolysis ng bawat node ay isinasagawa tulad ng inilarawan sa itaas.

Kaya, ang hysteroscopic myomectomy ay isang napaka-epektibong operasyon na nag-iwas sa hysterectomy, na lalong mahalaga para sa mga kababaihan ng edad ng reproductive. Ang pagpili ng pamamaraan ng operasyon ay depende sa mga sumusunod na salik:

1. Ang uri ng submucosal node, lokasyon at magnitude nito.
2. Equipments na may endoscopic equipment.
3. Mga kirurhiko kasanayan ng siruhano sa endoscopy.

[1], [2], [3], [4]