Insulinoma: diyagnosis

Ang diagnosis ng insulinoma ay batay sa pagsusuri ng isang pasyente at anamnesis. Mula sa isang anamnesis posible na ihayag ang oras ng paglitaw ng isang atake, ang kanyang o ang kanyang komunikasyon o koneksyon sa pagtanggap ng nutrisyon. Ang pagpapaunlad ng hypoglycemia sa mga oras ng umaga, pati na rin ang hindi nakuha sa susunod na pagkain, na may pisikal at mental na stress, sa mga kababaihan sa bisperas ng regla ay nagsasalita para sa insulinoma. Ang isa sa mga pare-pareho na sintomas na katangian nito ay itinuturing na isang pakiramdam ng kagutuman, bagaman ang huli ay hindi nangangahulugang isang obligadong tanda ng sakit. Gayundin, ang laganap na pang-unawa sa mas mataas na gana sa mga pasyenteng ito ay hindi tumutugma sa katotohanan. Ito ay nilikha dahil sa ang katunayan na kadalasan ang mga pasyente ay nalalaman ang isang mabilis at malinaw na epekto sa paggamit ng pagkain, na pinipigilan o pinagagaling ang di-gaanong sinimulan na pag-atake. Ito ay nagdadala sa kanila ng harina at matamis bilang isang "gamot", bagaman hindi nila naramdaman ang isang espesyal na pangangailangan para sa pagkain bilang tulad. Ang mga pisikal na pamamaraan ng pagsisiyasat sa diyagnosis ng insulinoma ay hindi naglalaro ng isang espesyal na papel sa pagtingin sa maliit na sukat ng mga tumor.

Ang isang mahalagang lugar sa mga functional diagnostic na pamamaraan sa ganitong uri ng mga tumor ay dahil sa iba't ibang mga pagsubok. Ito ay hindi mawawala nito kahalagahan classic triad Wipple, na kung saan ay sa klinikal na mga kondisyon ito ay posible upang ihayag sa pagsubok ng gutom. Noong 1938 Wipple postulated na kung ang mga pasyente ay bubuo Pagkahilo hypoglycemia at mga antas ng asukal sa pag-aayuno dugo sa parehong oras ay bumaba sa ibaba 50 mg% (2.7 mmol / l), at ang pag-atake ay tumigil sa pamamagitan ng intravenous administrasyon ng asukal, at pagkatapos ay tulad ng isang pasyente ay dapat asahan insulin-secreting tumor. Sa katunayan, sa isang malusog na tao sa gabi at mas mahabang pag-aayuno moderately binabawasan antas ng asukal sa dugo at, pinaka-characteristically, sa isang malaking lawak ay binabawasan ang mga antas ng dugo ng insulin. Ang huli ay maaaring halos hindi matutukoy. Kapag ang isang tumor ay patuloy na paggawa ng isang labis na halaga ng insulin pagtatago kung saan ay hindi napapailalim sa physiological mekanismo ng regulasyon, at pagkatapos ay sa ilalim ng pag-aayuno kondisyon ay kinakailangan para sa pag-unlad ng hypoglycemia, dahil ang mga nalikom mula sa bituka ng asukal ay hindi, at hepatic glycogenolysis naharang tumor insulin. Hypoglycemic pag-atake na may bumabagsak na mga antas ng asukal sa ibaba 2.7 mmol / l sa karamihan ng mga pasyente ay nangyayari sa 12-16 oras pagkatapos ng simula ng gutom. Kasama ng mga ito, ang ilang mga pasyente bago ang simula ng kanyang panahon gipoglik-emicheskih manipestasyon ay tumatagal mula ilang oras hanggang ilang araw. Sa mga lubhang bibihirang pagkakataon, ang mga pagsubok sa pag-aayuno ay hindi nagpapahintulot upang kumpirmahin ang pagkakaroon ng tatluhang Wipple, sa kabila ng morphologically napatunayan pancreatic cancer. Ang isang pagsubok na may gutom ay maaaring isagawa gamit ang isang biostator. Kaya, upang mapanatili ang asukal sa dugo na antas ng hindi bababa sa hanggang sa 4.4 mmol / l ng asukal consumption sa normal na mga indibidwal ay hindi higit sa 0.59 mg / (kg-m), samantalang sa mga pasyente na may insulinoma - hindi mas mababa sa 1.58 mg / (kg -min). Gayunpaman, ang klinika na tulad ng isang pagsubok ay imposible upang masuri.

May kaugnayan sa direktang impluwensiya ng hypoglycemia sa aktibidad ng central nervous system, ang EEG na pagsisiyasat ay may malaking interes. Sa panahon ng interyor, walang diagnostic value. Ang pamamaraang ito ay lalong mahalaga sa panahon ng talamak na hypoglycemia. Panimulang pag-aaral ng EEG alpha ritmo binilisan at mga pagtaas sa amplitude pati na rin ang pagbuo ng mga pag-atake sa panahon ng stun wave alpha ritmo slows at ang napipighati, may mga mas mabagal A-alon, na nagpapahiwatig ng isang pagbawas sa ang antas ng malay (Fig. 49, a) . Pagkatapos ng isang solusyon sa glucose ay ibinibigay sa isang pasyente sa isang ugat, ang mabilis na pagpapanumbalik ng alpha rhythm ay maaaring sundin. Electroencephalogram kanais-nais na gamitin sa pagsubok ng gutom bilang A-alon ay maaaring napansin sa kawalan ng pantao clinical manifestations ng hypoglycemia, kaya pag-iwas sa kanyang matinding manifestations. Mula noong 1961, ang isang pagsubok na may tolbutamide (rastonone) ay ipinakilala sa klinikal na pagsasanay para sa pagkakaiba sa diagnosis ng insulinoma. Huling intravenous administrasyon sa mga pasyente na may gumagana ng beta-cell bukol binabawasan antas ng asukal sa dugo pagkatapos ng 20-30 min ng higit sa 50%, samantalang ang mga pasyente na may hypoglycemia ibang genesis - mas mababa sa 50%. Sa buong sample (1.5 h) tuwing 15 minuto, kailangan mong i-record ang antas ng glucose. Ang sample ay magagawa sa ilalim ng kontrol ng EEG para sa maagang pagtuklas ng hypoglycemic manifestations sa central nervous system. Sa presensya ng huli, ang sample ay tumigil sa pamamagitan ng isang intravenous na pagbubuhos ng isang solusyon sa glucose. Ang isa pang stimulating test sa diagnosis ng insulinoma ay isang sample na may L-leucine, na binibigyan ng pasalita sa rate ng 0.2 g bawat kg ng timbang ng katawan ng pasyente. Ang maximum na epekto ay nangyayari sa loob ng 30-45 minuto. Ang sample ay sinusuri at technically gumanap katulad sa load ng planton. Ang parehong mga pagsubok ay kontraindikado sa mga pasyente na may antas ng baseline glycemia na mas mababa sa 2.3 mmol / l.

Diagnosis ng insulinoma ay batay sa paggamit at ilang iba pang mga halimbawa, tulad ng asukal, glucagon, arginine, cortisol, adrenaline, kaltsyum gluconate, ngunit ito ay mas tiyak.

Kabilang sa mga tagapagpahiwatig ng laboratoryo para sa pinaghihinalaang insulin, ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng pag-aaral ng immunoreactive insulin (PRI). Tulad ng ipinakita ng pagsasanay, malayo sa lahat ng mga kaso na may napatunayan na insulinoma ay may mas mataas na halaga nito. Bukod pa rito, bilang karagdagan sa normal na antas nito, may mga binababa. Ang karagdagang pag-aaral ng isyung ito ay nagpakita na ang mga halaga ng proinsulin at C-peptide secretion ay mas mahalaga, at ang mga halaga ng immunoreactive insulin (IRI) ay tinatayang magkakasabay sa antas ng glycemia. Gamit ang ratio ng insulin sa glukosa, isang pagtatangka ang ginawa upang pagsamahin ang dalawang parameter na ito. Sa malusog na tao, ito ay palaging mas mababa kaysa sa 0.4, habang ang karamihan ng mga pasyente na may insulinoma - sa itaas at madalas umabot 1. Sa kasalukuyan, malaking kahalagahan ay nakalakip sa pagsubok sa ang pagsugpo ng C-peptide. Sa loob ng isang oras, ang pasyente ay injected intravenously sa insulin sa isang rate ng 0.1 U / kg. Kapag ang antas ng C-peptide ay nababawasan ng mas mababa sa 50%, maaaring isaalang-alang ng isang tao ang presensya ng isang tumor ng insulin secretory. Hindi pa matagal na ang nakalipas, ang pagkakaroon nito ay napatunayan lamang sa pamamagitan ng pagtitistis sa pamamagitan ng maingat na pagsusuri at palpation ng pancreas. Gayunpaman, ang karamihan ng mga bukol ay hindi lalampas sa halaga ng 0.5-2 cm sa diameter, kaya ang 20% ng mga pasyente sa una at minsan ang pangalawa at pangatlong hakbang ay hindi maaaring detect ang tumor - lihim form. Ang mga malignant insulinoma ay 10-15%, isang ikatlo ng kung saan metastasizes. Sa 4-14% ng mga pasyente, ang mga insulinoma ay maramihang, mga 2% ng neoplasms ay matatagpuan sa labas ng pancreas - dystopia. Ang imposibilidad ng isang paunang paghuhusga sa dami ng operasyon sa kirurhiko sa bawat partikular na kaso ay nagpapalakas sa siruhano na maging handa upang maisagawa ang lahat mula sa isang medyo simple na pagpapaliwanag ng madaling nakitang adenoma sa kabuuang pancreatectomy. Para sa mga layunin ng topical diagnosis ng insulin, tatlong paraan ang kasalukuyang ginagamit: angiographic, catheterization ng portal system, at ang paraan ng computed tomography ng pancreas.

Ang diagnosis ng angiographic sa insulin ay batay sa hypervascularization ng mga neoplasms at kanilang metastases. Ang arterial phase ng tumor ay kinakatawan ng pagkakaroon ng hypertrophic, tumor-feeding artery at isang manipis na network ng mga vessel sa rehiyon ng sugat. Ang bahagi ng katawan ng maliliit na bahagi ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang lokal na akumulasyon ng isang kaibahan ahente (isang sintomas ng isang lugar ng tumor) sa lugar ng neoplasma. Ang venous phase ay ipinakita sa pamamagitan ng pagkakaroon ng isang ugat na pamamaga ng pamamaga. Mas madalas kaysa sa hindi, ang mga palatandaan ng isang bahagi ng maliliit na ugat ay matatagpuan. Ang positibong resulta ng angiographic method ay 60-90%. Ang pinakadakilang mga problema ay lumitaw kapag nakita ang mga tumor ng hanggang 1 cm ang lapad at localizing neoplasms sa ulo ng pancreas.

Ang mga paghihirap ng lokalisasyon ng insulin sa tulong ng computed tomography ay dahil sa kanilang maliit na sukat. Ang mga katulad na mga tumor, na matatagpuan sa kapal ng pancreas, ay hindi nagbabago sa pagsasaayos nito, at ang koepisyent ng pagsipsip ng X-ray ay hindi naiiba mula sa normal na tisyu ng glandula, na ginagawang negatibo. Ang pagiging maaasahan ng pamamaraan ay 50-60%. Kamakailan lamang, ang isang pamamaraan ng catheterization ng portal system ay iminungkahi sa layunin ng pagtukoy sa antas ng IRI sa veins ng iba't ibang bahagi ng pancreas. Sa pamamagitan ng pinakamataas na halaga nito, maaaring hatulan ng isa ang lokalisasyon ng isang gumaganang neoplasma. Ang pamamaraang ito dahil sa mga problema sa teknikal ay karaniwang ginagamit para sa mga negatibong resulta ng pananaliksik, na nakuha sa nakaraang dalawang.

Ang Echography sa diyagnosis ng malawak na pagkalat ng insulin ay hindi natanggap dahil sa labis na timbang ng katawan ng mga pasyente, yamang ang mataba tissue ay isang makabuluhang balakid sa ultrasonic wave. Gayunpaman, ang pamamaraan na ito ay maaaring maging kapaki-pakinabang para sa intraoperative lokalisasyon ng mga neoplasms.

Sa huli, ang topical diagnosis gamit ang mga modernong paraan ng pananaliksik sa 80-95% ng mga pasyente na may mga insulinoma ay nagbibigay-daan sa bago ang operasyon na itatag ang localization, laki, pagkalat at pagkasira (metastasis) ng proseso ng tumor.

Ang kaugalian ng diagnosis ng insulinoma ay isinasagawa sa mga di-pancreatic na bukol, nesidioblastosis at artipisyal na sapilitan hypoglycemia.

Iba't ibang mga di-pisikal na tumor na may hypoglycemia. Ang karamihan sa mga ito ay may isang masa na higit sa 2000 g at isang medyo mas maliit na bilang - hindi hihigit sa 1000 g. Ang klinikal na larawan at ang likas na katangian ng glycemia sa mga kasong ito ay halos magkapareho sa klinika sa mga pasyente na may insulinoma. Karamihan sa mga madalas na bumuo ng mga bukol sa atay - Nadler-Wolf-Eliott syndrome, adrenal cortex tumor - Anderson syndrome at iba't ibang mesenchymomas - Doege-Petter syndrome. Ang mga magkakatulad na laki ng neoplasms ay madaling makilala sa mga pisikal na pamamaraan ng pagsusuri o maginoo na mga radiographic.

Ang isang espesyal na lugar sa kaugalian diyagnosis ng insulinoma kumuha ng hypoglycemia sa mga bata, dahil sa kabuuang pagbabago ng ductal epithelium pancreatic (3-cell. Phenomenon na ito ay tinatawag nesidioblastoza. Ang huli ay maaaring itakda lamang morphologically. Clinically, ito ay ipinahayag sa pamamagitan ng mabigat na, ito ay mahirap na hypoglycemia pagwawasto, na pwersa na kumuha ng kagyat na hakbang upang mabawasan ang masa ng pancreatic tissue ang maginoo na operasyon ng lakas ng tunog. - 80-95% ng resected glandula.

Ang mga mahihirap na problema sa pagsusuri ng insulinoma ay maaaring mangyari sa lihim na paggamit ng mga droga ng insulin. Una sa lahat, ito ay dapat tandaan kapag sinusuri ang mga manggagawa sa kalusugan. Ang mga motibo para sa artipisyal na sapilitan hypoglycemia ay mananatiling hindi maliwanag sa karamihan ng mga kaso kahit na pagkatapos ng isang konsultasyon ng psychiatrist. Ang pangunahing ebidensiya para sa paggamit ng exogenous na insulin ay ang presensya sa dugo ng mga pasyente ng antibodies sa insulin, pati na rin ang mababang nilalaman ng C-peptide sa isang mataas na antas ng kabuuang IRI. Ang endogenous secretion ng insulin at C-peptide ay laging nasa equimolar ratios.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]