Insulinoma

Ang insulinoma ay ang pinakakaraniwang endocrine tumor ng pancreas. Ito ay bumubuo ng 70-75% ng hormonally active na mga tumor ng organ na ito. Ang insulinoma ay maaaring mag-isa at maramihan, sa 1-5% ng mga kaso ang tumor ay bahagi ng maramihang endocrine adenomatosis. Maaari itong mangyari sa anumang edad, ngunit kadalasan sa mga taong 40-60 taong gulang, na may pantay na dalas sa mga lalaki at babae. Nangibabaw ang mga benign tumor (humigit-kumulang 90% ng mga kaso). Maaaring ma-localize ang insulinoma sa anumang bahagi ng pancreas. Sa humigit-kumulang 1% ng mga pasyente, ito ay matatagpuan sa extrapancreatically - sa omentum, dingding ng tiyan, duodenum, hilum ng pali at iba pang mga lugar. Ang mga sukat ng tumor ay nag-iiba mula sa ilang milimetro hanggang 15 cm ang lapad, kadalasang bumubuo ng 1-2 cm.

Ang karamihan sa mga selula sa tumor ay mga selulang B, ngunit mayroon ding mga selulang A, mga selulang walang mga butil ng secretory, katulad ng mga selula ng mga excretory duct. Ang malignant insulinoma ay maaaring mag-metastasize sa iba't ibang organ, ngunit kadalasan sa atay.

Ang pangunahing pathogenetic na mga kadahilanan sa insulinoma ay hindi nakokontrol na produksyon at pagtatago ng insulin, anuman ang antas ng glucose sa dugo (na may pagtaas ng produksyon ng insulin ng mga selula ng tumor, ang kanilang kakayahang magdeposito ng propeptide at peptide ay nabawasan).Ang hypoglycemia na nagreresulta mula sa hyperinsulinism ay nagdudulot ng karamihan sa mga klinikal na sintomas.

Kasama ng insulin, ang mga selula ng insulinoma ay maaari ding gumawa ng iba pang mga peptide sa mas mataas na dami - glucagon, PP.

Ang Insulinoma ay isang tumor ng mga beta cell ng mga islet ng Langerhans na nagtatago ng labis na insulin, na ipinakikita ng isang hypoglycemic symptom complex. Ang mga sumusunod na pangalan para sa sakit na ito ay matatagpuan sa panitikan: insuloma, hypoglycemic disease, organic hypoglycemia, Harris syndrome, organic hyperinsulinism, insulin-secreting apudoma. Ang kasalukuyang tinatanggap na termino ay insulinoma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiology

Insulin-secreting tumor ay inilarawan sa lahat ng mga pangkat ng edad - mula sa mga bagong silang hanggang sa mga matatanda, ngunit kadalasan ito ay nakakaapekto sa pinaka-matatag na katawan - mula 30 hanggang 55 taong gulang. Sa kabuuang bilang ng mga pasyente, ang mga bata ay bumubuo ng halos 5%.

Mga sanhi mga insulinoma

Di-nagtagal pagkatapos matuklasan ng Banting at West ang insulin noong 1921, nalaman ang mga sintomas ng labis na dosis nito sa klinikal na paggamit ng mga komersyal na paghahanda sa mga pasyenteng may diabetes mellitus. Pinahintulutan nito si Harris na bumalangkas ng konsepto ng kusang hypoglycemia na dulot ng pagtaas ng pagtatago ng hormone na ito. Maraming mga pagtatangka na kilalanin at gamutin gamit ang insulin ang ginawa noong 1929, nang unang nagtagumpay si Graham sa matagumpay na pag-alis ng tumor na nagtatago ng insulin. Simula noon, may mga ulat sa panitikan sa mundo ng humigit-kumulang 2,000 mga pasyente na may gumaganang beta-cell neoplasms.

Walang duda na ang mga sintomas ng insulinoma ay may kaugnayan sa hormonal activity nito. Ang hyperinsulinism ay ang pangunahing mekanismo ng pathogenetic kung saan nakasalalay ang buong kumplikadong sintomas ng sakit. Ang patuloy na pagtatago ng insulin, hindi pagsunod sa mga mekanismo ng physiological na kumokontrol sa homeostasis na may kaugnayan sa glucose, ay humahantong sa pagbuo ng hypoglycemia, ang glucose sa dugo ay kinakailangan para sa normal na paggana ng lahat ng mga organo at tisyu, lalo na ang utak, ang cortex kung saan ginagamit ito nang mas intensive kaysa sa lahat ng iba pang mga organo. Halos 20% ng lahat ng glucose na pumapasok sa katawan ay ginugugol sa paggana ng utak. Ang espesyal na sensitivity ng utak sa hypoglycemia ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na, hindi tulad ng halos lahat ng mga tisyu ng katawan, ang utak ay walang mga reserbang karbohidrat at hindi magagamit ang nagpapalipat-lipat na mga libreng fatty acid bilang isang mapagkukunan ng enerhiya. Kapag ang glucose ay huminto sa pagpasok sa cerebral cortex sa loob ng 5-7 minuto, ang mga hindi maibabalik na pagbabago ay nangyayari sa mga selula nito, at ang pinaka-nakakaibang elemento ng cortex ay namamatay.

Kapag ang antas ng glucose ay bumaba sa hypoglycemia, ang mga mekanismo na naglalayong glycogenolysis, gluconeogenesis, pagpapakilos ng mga libreng fatty acid, at ketogenesis ay isinaaktibo. Ang mga mekanismong ito ay pangunahing kinasasangkutan ng 4 na hormones - norepinephrine, glucagon, cortisol, at growth hormone. Tila, ang una lamang sa kanila ang nagiging sanhi ng mga klinikal na pagpapakita. Kung ang reaksyon sa hypoglycemia na may pagpapalabas ng norepinephrine ay nangyayari nang mabilis, ang pasyente ay nakakaranas ng kahinaan, panginginig, tachycardia, pagpapawis, pagkabalisa, at pakiramdam ng gutom; Ang mga sintomas mula sa central nervous system ay kinabibilangan ng pagkahilo, sakit ng ulo, double vision, kaguluhan sa pag-uugali, at pagkawala ng malay. Kapag unti-unting umuunlad ang hypoglycemia, ang mga pagbabagong nauugnay sa central nervous system ay nangingibabaw, at ang reaktibo (sa norepinephrine) na bahagi ay maaaring wala.

Mga sintomas mga insulinoma

Ang mga sintomas ng insulinoma ay kadalasang kinabibilangan ng parehong mga grupo ng mga sintomas sa iba't ibang antas, ngunit ang pagkakaroon ng mga neuropsychiatric disorder at mababang kamalayan ng mga doktor tungkol sa sakit na ito ay kadalasang humahantong sa katotohanan na, dahil sa mga diagnostic error, ang mga pasyente na may insulinoma ay ginagamot nang mahabang panahon at hindi matagumpay sa ilalim ng iba't ibang mga diagnosis. Ang mga maling diagnosis ay ginawa sa % ng mga pasyenteng may insulinoma.

Ang mga sintomas ng insulinoma ay karaniwang isinasaalang-alang na may diin sa mga pagpapakita ng mga pag-atake ng hypoglycemic, bagaman sa interictal na panahon ay may mga sintomas na sumasalamin sa nakakapinsalang epekto ng talamak na hypoglycemia sa central nervous system. Ang mga sugat na ito ay binubuo ng kakulangan ng VII at XII na mga pares ng cranial nerves ng gitnang uri; kawalaan ng simetrya ng tendon at periosteal reflexes. Minsan ang mga pathological reflexes ng Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic ay maaaring makita. Sa ilang mga pasyente, ang mga sintomas ng pyramidal insufficiency na walang pathological reflexes ay nabanggit. Ang kapansanan ng mas mataas na aktibidad ng nerbiyos sa interictal na panahon ay ipinahayag sa isang pagbawas sa memorya at pagganap ng kaisipan, pagkawala ng mga propesyonal na kasanayan, na kadalasang pinipilit ang mga pasyente na makisali sa hindi gaanong bihasang trabaho.

Mga maling pagsusuri sa mga pasyenteng may insulinoma

Diagnosis	%
Epilepsy	34
Tumor sa utak	15
Cerebral circulatory disorder	15
Vegetative-vascular dystonia	11
Diencephalic syndrome	9
Psychosis	5
Mga natitirang epekto ng neuroinfection	3
Neurasthenia	3
Pagkalasing	2
Pagkalason at iba pa	3

Ang panahon ng talamak na hypoglycemia ay ang resulta ng kabiguan ng mga counterinsular factor at adaptive properties ng central nervous system. Kadalasan, ang pag-atake ay bubuo sa mga oras ng umaga, na nauugnay sa isang mahabang (gabi) na pahinga sa paggamit ng pagkain. Karaniwan, ang mga pasyente ay hindi maaaring "gumising". Ito ay hindi na pagtulog, ngunit isang disorder ng kamalayan ng iba't ibang lalim, na pinapalitan ito. Sa loob ng mahabang panahon, nananatili silang disoriented, gumagawa ng mga hindi kinakailangang paulit-ulit na paggalaw, at sinasagot ang mga simpleng tanong sa monosyllables. Ang mga epileptiform seizure na naobserbahan sa mga pasyenteng ito ay naiiba sa mga totoo sa kanilang mas mahabang tagal, choreoform convulsive twitching, hyperkinesis, at masaganang sintomas ng neurovegetative. Sa kabila ng mahabang kurso ng sakit, ang mga pasyente ay hindi nakakaranas ng mga pagbabago sa characterological na personalidad na inilarawan sa epileptics.

Ang mga kondisyon ng hypoglycemic sa mga pasyente na may insulinoma ay madalas na nagpapakita ng kanilang sarili sa mga pag-atake ng psychomotor agitation: ang ilan ay nagmamadali, sumisigaw ng isang bagay, nagbabanta sa isang tao; ang iba ay kumakanta, sumasayaw, sumasagot sa mga tanong nang walang katuturan, nagbibigay ng impresyon ng pagiging lasing. Minsan ang hypoglycemia sa insulinoma ay maaaring magpakita mismo sa isang tulad-panaginip na estado: ang mga pasyente ay umalis o pumunta sa isang hindi natukoy na direksyon at pagkatapos ay hindi maipaliwanag kung paano sila napunta doon. Ang ilan ay gumagawa ng mga antisosyal na kilos - pinapaginhawa nila ang kanilang sarili sa unang pangangailangan, pumasok sa iba't ibang hindi motibong mga salungatan, maaaring magbayad gamit ang anumang bagay sa halip na pera. Ang pag-unlad ng pag-atake ay kadalasang nagtatapos sa isang malalim na karamdaman ng kamalayan, kung saan ang mga pasyente ay inilabas sa pamamagitan ng intravenous infusion ng glucose solution. Kung hindi ibinigay ang tulong, ang hypoglycemic attack ay maaaring tumagal mula sa ilang oras hanggang ilang araw. Hindi mailarawan ng mga pasyente ang likas na katangian ng pag-atake, dahil hindi nila naaalala kung ano ang nangyari - retrograde amnesia.

Ang hypoglycemia dahil sa insulinoma ay nangyayari kapag walang laman ang tiyan. Ang mga sintomas ay mapanlinlang at maaaring kahawig ng iba't ibang sakit sa isip at neurological. Kasama sa mga kaguluhan sa CNS ang pananakit ng ulo, pagkalito, mga guni-guni, panghihina ng kalamnan, paralisis, ataxia, mga pagbabago sa personalidad, at posibleng, na may pag-unlad, pagkawala ng malay, seizure, at coma. Ang mga autonomic na sintomas ( pagkahilo, panghihina, panginginig, palpitations, pagpapawis, gutom, pagtaas ng gana sa pagkain, nerbiyos) ay madalas na wala.

Para sa higit pang mga detalye, basahin ang artikulo: Mga sintomas ng insulinoma

Diagnostics mga insulinoma

Ang mga functional na pagsusuri ay ginagamit sa mga diagnostic ng insulinoma. Ang isang malawakang ginagamit na pagsubok ay isang 24 na oras na pagsubok sa pag-aayuno na may mababang calorie na diyeta (na may limitadong carbohydrates at taba) sa loob ng 72 oras. Ang mga pasyente na may insulinoma ay nagkakaroon ng mga sintomas ng hypoglycemia, ngunit kahit na wala sila, ang konsentrasyon ng glucose sa dugo ay naitala sa ibaba 2.77 mmol/l sa araw. Ang mga selula ng insulinoma ay awtomatikong gumagawa ng insulin anuman ang antas ng glucose sa dugo, at ang ratio ng insulin/glucose ay mataas (dahil sa pagbaba ng glucose at pagtaas ng mga antas ng insulin), na pathognomonic. Ang diagnostic accuracy ng fasting test ay halos 100%.

Ginagamit din ang insulin-suppressive test. Ang isang hypoglycemic na estado ay sapilitan sa pamamagitan ng pagpapakilala ng exogenous insulin. Karaniwan, ang pagbaba sa konsentrasyon ng glucose sa dugo na dulot ng exogenous na insulin ay humahantong sa pagsugpo sa pagpapalabas ng endogenous na insulin at C-peptide. Ang mga selula ng insulinoma ay patuloy na gumagawa ng hormone. Ang mataas na antas ng C-peptide, na hindi katimbang sa mababang konsentrasyon ng glucose, ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng insulinoma. Ang diagnostic value ng test ay kasing taas ng fasting tests. Ang kawalan ng mga pagsubok na ito ay sa mga pasyente na may insulinoma, imposibleng maiwasan ang pagbuo ng hypoglycemia at neuroglucopenia, na nangangailangan ng mga kondisyon ng inpatient para sa kanilang pagpapatupad.

Ang insulin provocation test ay naglalayong ilabas ang endogenous insulin sa pamamagitan ng intravenous administration ng glucose (0.5 g/kg) o glucagon (1 mg) o hypoglycemic sulfonylurea derivatives (hal., tolbutamide sa isang dosis na 1 g). Gayunpaman, ang pagtaas ng serum insulin sa mga pasyente na may insulinoma ay makabuluhang mas mataas kaysa sa malusog na mga indibidwal lamang sa 60-80% ng mga kaso. Ang dalas ng isang positibong pagsusuri sa pagpapasigla ng paglabas ng insulin ay tumataas nang malaki sa sabay-sabay na pangangasiwa ng glucose at calcium (5 mg/kg). Ang mga selula ng insulinoma ay mas sensitibo sa pagpapasigla ng calcium kaysa sa mga normal na selulang B. Bilang karagdagan, ang pagsubok na ito ay nagbabayad para sa pagbuo ng hypoglycemia na may pagbubuhos ng glucose.

Kasama ng pagpapasiya ng fasting serum glucose, insulin at C-peptide, ang radioimmune proinsulin testing ay makakatulong sa pag-diagnose ng insulinoma. Gayunpaman, ang hyperproinsulinemia ay posible hindi lamang sa mga pasyente na may organic hyperinsulinism, kundi pati na rin sa mga pasyente na may uremia, liver cirrhosis, thyrotoxicosis, at sa mga indibidwal na kumuha ng insulin o hypoglycemic na gamot, halimbawa, para sa mga layunin ng pagpapakamatay.

Para sa higit pang mga detalye, basahin ang artikulo: Diagnosis ng insulinoma

[ 7 ], [ 8 ]

Iba't ibang diagnosis

Ibahin ang kusang hypoglycemia mula sa mga extrapancreatic na sakit na walang hyperinsulinism: mula sa pituitary at/o adrenal insufficiency, malubhang pinsala sa atay (hindi sapat na produksyon ng glucose), extrapancreatic malignant na mga tumor, tulad ng malaking fibrosarcoma (nadagdagang pagkonsumo ng glucose), galactosemia at mga sakit sa pag-iimbak ng glycogen (kakulangan ng enzyme), mula sa mga sakit sa CNS (hindi sapat na pagkonsumo ng carbohydrate). Ang diagnosis ay tinutulungan ng data ng klinikal at laboratoryo na partikular sa bawat isa sa mga pangkat ng sakit sa itaas. Upang maiba ang mga ito mula sa insulinoma, ang fasting immunoreactive insulin at mga antas ng C-peptide ay sinusukat kasama ng mga antas ng glucose at pagsubok ng glucose atcalcium challenge. Ang hyperinsulinemia at isang positibong pagsubok sa insulin challenge ay magsasaad ng insulinoma. Ang mga pagsusuri sa pag-aayuno at hypocaloric na diyeta ay kontraindikado sa ilang mga kaso (halimbawa, sa pangunahin o pangalawang hypocorticism).

Kinakailangan na magsagawa ng mga diagnostic na kaugalian sa pagitan ng organikong hypoglycemia at nakakalason (alcoholic, pati na rin ang dulot ng droga, sanhi ng pagpapakilala ng insulin o hypoglycemic sulfonylurea derivatives). Ang alkoholikong hypoglycemia ay nangyayari nang walang hyperinsulinemia. Ang pagpapakilala ng mga exogenous insulin o hypoglycemic na gamot ay humahantong sa isang pagtaas ng nilalaman ng immunoreactive insulin sa dugo na may normal o nabawasan na antas ng C-peptide, dahil ang parehong mga peptide ay nabuo sa equimolar na dami mula sa proinsulin at pumapasok sa daloy ng dugo.

Sa reaktibo (postprandial) na mga anyo ng hyperinsulinism - nadagdagan ang tono ng vagus nerve, pre-diabetes mellitus, late dumping syndrome - ang antas ng glucose sa dugo ng pag-aayuno ay normal.

Sa mga bagong silang at maliliit na bata, ang hyperplasia ng mga islet cells, nesidioblastosis, ay paminsan-minsan ay nakakaranas, na maaaring maging sanhi ng organic na hypoglycemia (nesidioblasts ay mga epithelial cells ng maliliit na pancreatic ducts na nagkakaiba sa insulin-competent cells). Sa maliliit na bata, ang nesidioblastosis ay hindi nakikilala sa insulinoma batay sa data ng klinikal at laboratoryo.

Paggamot mga insulinoma

Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng kirurhiko paggamot ng insulinoma ay umabot sa 90%. Ang operative mortality rate ay 5-10%. Ang maliliit na nag-iisa na mababaw na insulinoma ng pancreas ay kadalasang inilalagay sa pamamagitan ng operasyon. Kung ang adenoma ay nag-iisa ngunit malaki at naka-localize sa malalim na tisyu ng katawan o buntot ng glandula, kung maraming pormasyon ng katawan o buntot (o pareho) ang napansin, kung ang insulinoma ay hindi natukoy (isang hindi tipikal na pangyayari), ang distal, subtotal na pancreatectomy ay isinasagawa. Sa mas mababa sa 1% ng mga kaso, ang ectopic localization ng insulinoma ay sinusunod, na matatagpuan sa peripancreatic zone ng duodenal wall o sa periduodenal region; sa kasong ito, ang pagtuklas ng tumor ay posible lamang sa isang masusing paghahanap sa panahon ng operasyon. Sa kaso ng proximal localization ng malignant operable insulinomas, ang pancreaticoduodenectomy (Whipple operation) ay ipinahiwatig. Ang kabuuang pancreatectomy ay isinasagawa kapag ang subtotal na pancreatectomy ay hindi epektibo.

Kung magpapatuloy ang hypoglycemia, maaaring gamitin ang diazoxide, simula sa paunang dosis na 1.5 mg/kg nang pasalita dalawang beses araw-araw, kasama ang isang natriuretic. Ang dosis ay maaaring tumaas sa 4 mg/kg. Ang somatostatin analogue octreotide (100-500 mcg subcutaneously 2-3 beses araw-araw) ay hindi palaging epektibo at dapat isaalang-alang sa mga pasyente na may patuloy na hypoglycemia refractory sa diazoxide. Ang mga pasyente na tumutugon sa octreotide ay maaaring bigyan ng gamot na intramuscularly sa 20-30 mg isang beses araw-araw. Ang mga pasyente na tumatanggap ng octreotide ay dapat ding bigyan ng pancreatic enzymes dahil pinipigilan ng octreotide ang pancreatic enzyme secretion. Ang iba pang mga gamot na may maliit at pabagu-bagong epekto sa pagtatago ng insulin ay kinabibilangan ng verapamil, diltiazem, at phenytoin.

Kung magpapatuloy ang mga sintomas ng insulinoma, maaaring gamitin ang chemotherapy, ngunit limitado ang bisa nito. Ang Streptozotocin ay epektibo sa 30% ng mga kaso, at sa kumbinasyon ng 5-fluorouracil, ang pagiging epektibo ay umabot sa 60% na may tagal ng hanggang 2 taon. Kasama sa iba pang mga gamot ang doxorubicin, chlorozotocin, at interferon.

Para sa higit pang mga detalye, basahin ang artikulo: Paggamot ng insulinoma