Insulinoma

Ang insulinoma ang pinakakaraniwang tumor ng endocrine ng pancreas. Ito ay nagkakaroon ng 70-75% ng mga hormone-active tumor ng organ na ito. Ang insulinoma ay nag-iisa at maramihang, sa 1-5% ng mga kaso, ang tumor ay isang bahagi ng maramihang endocrine adenomatosis. Ito ay maaaring mangyari sa anumang edad, ngunit mas madalas - sa mga indibidwal 40-60 taong gulang, na may parehong dalas sa mga kalalakihan at kababaihan. Malawak na benign tumor (humigit-kumulang 90% ng mga kaso). Ang insulinoma ay maaaring ma-localize sa anumang bahagi ng pancreas. Humigit-kumulang sa 1% ng mga pasyente na ito ay matatagpuan extrapancreatic - sa epiploon, sa dingding ng tiyan, duodenum, pintuan ng pali at iba pang mga lugar. Ang laki ng tumor ay nag-iiba-iba mula sa ilang millimeters hanggang 15 cm ang lapad, na nagiging mas madalas 1-2 sentimetro.

Ang karamihan ng mga selula sa tumor ay ang mga selulang B, ngunit mayroon ding mga A-cell, mga cell na walang mga butil na secretory, katulad ng mga selula ng mga ducts ng excretory. Ang malignant insulinoma ay maaaring magbigay ng metastases sa iba't ibang bahagi ng katawan, ngunit mas madalas sa atay.

Ang pangunahing pathogenetic mga kadahilanan sa insulinoma ay hindi nakokontrol na produksyon at pagtatago ng insulin, hindi alintana ang nilalaman ng asukal sa dugo (sa nadagdagan produksyon ng insulin sa pamamagitan ng mga cell tumor at ang kakayahan upang magdeposito propeptide nabawasan peptide). Ang nagresultang hyperinsulinismong hypoglycemia ay tumutukoy sa karamihan ng mga clinical na sintomas.

Kasama ng insulin, maaaring makagawa ang mga selula ng insulinoma sa mataas na halaga at iba pang mga peptide - glucagon, PP.

Insulinoma - isang tumor ng mga beta cell ng mga islets ng Langerhans, na nagpapahiwatig ng labis na halaga ng insulin, na nagpapakita ng sarili bilang hypoglycemic symptom complex. Sa literatura ang isa ay maaaring mahanap ang pangalan ng mga sumusunod na karamdaman: insuloma, hypoglycemic sakit organic hypoglycemia, Harris syndrome, organic hyperinsulinism, insulin-secreting apudoma. Ang kasalukuyang termino ay ang terminong insulinoma. Ang pagtatago ng insulin ay inilarawan sa lahat ng mga pangkat ng edad - mula sa mga bagong silang hanggang sa mga matatanda, ngunit mas madalas na nakakaapekto ito sa pinakamainam na katawan - mula 30 hanggang 55 taon. Kabilang sa kabuuang bilang ng mga maysakit na bata ay may humigit-kumulang 5%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Mga sanhi insulinoma

Ano ang nagiging sanhi ng insulinoma?

Sa lalong madaling panahon matapos ang pagtuklas ng insulin sa pamamagitan ng Bunting at Westing noong 1921, ang mga sintomas ng kanyang labis na dosis ay naging kilala sa paggamit ng mga klinikal na gamot sa mga pasyente na may diabetes. Pinapayagan nito ang Harris na magbalangkas ng konsepto ng kusang hypoglycemia, na dulot ng nadagdagang pagtatago ng hormon na ito. Maraming mga pagtatangka upang makilala at tinatrato ang insulin sa pagbubunga noong 1929, kapag Graham ay ang unang upang matagumpay na alisin ang insulin-secreting tumor .. Dahil sa panitikan mundo may mga ulat sa humigit-kumulang 2000 mga pasyente na may gumagana ng beta-cell neoplasms.

Walang duda na ang mga sintomas ng insulinoma ay nauugnay sa aktibidad ng hormonal nito. Hyperinsulinism ay ang pangunahing pathogenic mekanismo mula sa kung saan lahat ng mga umaasang sakit sintomas. Constant pagtatago ng insulin, na walang pagiging napapailalim sa mga physiological mekanismo ipinaguutos homeostasis na may kaugnayan sa glukosa, na nagreresulta sa hypoglycemia, asukal sa dugo ay kinakailangan para sa normal na paggana ng lahat ng organo at tisyu, lalo na ang utak, ang cortex ay gumagamit ng ito ng mas intensively kaysa sa anumang iba pang mga organo. Ang paggana ng utak ay kumakain ng halos 20% ng lahat ng glucose na pumapasok sa katawan. Sensitivity Tukoy utak upang hypoglycemia dahil sa ang katunayan na, sa kaibahan sa halos lahat ng mga tisiyu ng katawan ay may walang utak reserve karbohidrat at ay hindi magagawang upang gamitin bilang isang mapagkukunan ng enerhiya ng nagpapalipat-lipat ng libreng mataba acid. Sa pagwawakas ng resibo sa cerebral cortex ng utak asukal para sa 5-7 min sa mga cell ito undergoes maibabalik pagbabago, habang ang mamatay elemento ay pinaka-differentiated cortex.

Sa pagbaba ng antas ng glucose bago hypoglycemia, ang mga mekanismo na naglalayong sa glycogenolysis, gluconeogenesis, pagpapakilos ng mga libreng mataba acids, ketogenesis ay kasama. Sa mga mekanismo na ito, higit sa lahat ang 4 na hormones na lumahok - norepinephrine, glucagon, cortisol at paglago hormon. Lumilitaw, tanging ang una sa kanila ang nagiging sanhi ng mga clinical manifestations. Kung ang reaksyon sa hypoglycemia sa paglabas ng norepinephrine ay nangyayari nang mabilis, ang pasyente ay bumubuo ng kahinaan, panginginig, tachycardia, sweating, pagkabalisa at kagutuman; Ang mga sintomas mula sa central nervous system ay ang pagkahilo, sakit ng ulo, double vision, kapansanan sa pag-uugali, pagkawala ng kamalayan. Kapag ang hypoglycemia ay unti-unting lumalago, ang mga pagbabago na nauugnay sa central nervous system ay nanaig, at ang reaktibo (para sa norepinephrine) ay maaaring lumabas.

Mga sintomas insulinoma

Mga sintomas ng insulinoma

Sintomas ng insulinoma karaniwang nagsasangkot ng iba't ibang grado, ang parehong mga grupo ng mga sintomas, ngunit ang pagkakaroon ng neuropsychiatric disorder at mababang kamalayan ng mga doktor ang tungkol sa mga sakit na madalas ay humahantong sa ang katunayan na, dahil sa diagnostic mga error ng mga pasyente na may insulinoma mahaba at unsuccessfully ginagamot para sa isang malawak na iba't-ibang mga diagnoses. Ang mga maling diagnosis ay ibinibigay sa% ng mga pasyente na may insulinoma.

Sintomas ng insulinoma ay karaniwang itinuturing na may isang diin sa mga sintomas ng hypoglycemic episode, kahit na ang pag-atake-free na panahon na may mga sintomas na sumasalamin sa damaging epekto ng talamak hypoglycemia sa central nervous system. Ang mga sugat na ito ay binubuo sa kakulangan ng mga pares ng VII at XII ng cranial nerves ayon sa sentrong uri "; asymmetry ng tendon at periosteal reflexes. Minsan posible na ibunyag ang mga pathological reflexes ng Babinsky, Rossolimo, Marinescu-Radovic. Ang bahagi ng mga pasyente ay may mga sintomas ng kakulangan ng pyramidal na walang pathological reflexes. Ang paglabag sa mas mataas na aktibidad sa nerbiyos sa interictal period ay ipinahayag sa isang pagbawas sa memorya at kapasidad ng kaisipan para sa trabaho, pagkawala ng mga propesyonal na kasanayan, na kadalasang nagtutulak sa mga pasyente na makagawa ng mas kaunting kasanayan.

Ang mga maling diagnosis sa mga pasyente na may insulinoma

Pag-diagnose	%
Epilepsy	34
Tumor ng utak	Ika-15
Paglabag sa sirkulasyon ng tserebral	Ika-15
Mga sakit sa dyshonia	Ika-11
Diencephalic syndrome	Ika-9
Psychosis	5
Mga natitirang phenomena ng neuroinfections	3
Neurasthenia	3
Intoxication	2
Pagkalason at iba pa	3

Ang panahon ng talamak na hypoglycemia ay ang resulta ng pagkagambala ng mga kontinente at ang mga katangian ng central nervous system. Kadalasan, ang pag-atake ay bubuo sa maagang oras ng umaga, na nauugnay sa isang mahabang (gabi) break sa pagkain. Karaniwan ang mga pasyente ay hindi maaaring "gumising". Hindi na ito isang panaginip, kundi isang karamdaman ng kamalayan ng iba't ibang kalaliman, na pinalitan ito. Sa loob ng mahabang panahon ay nananatili silang disoriented, gumawa ng mga hindi kinakailangang paulit-ulit na paggalaw, ang mga monosyllable ay sagutin ang pinakasimpleng mga tanong. Napagmasdan sa mga pasyente na ito ang epileptipikong seizures ay naiiba mula sa tunay na mas matagal na tagal, choreoform convulsive twitching, hyperkinesis, masaganang neurovegetative sintomas. Sa kabila ng matagal na kurso ng sakit, ang mga pasyente ay hindi nakakaranas ng anumang mga pagbabago sa katangian sa personalidad na inilarawan sa epileptics.

Kadalasan, ang mga kondisyon ng hypoglycemic sa mga pasyente na may insulinoma ay nahayag sa pamamagitan ng mga pag-atake ng psychomotor agitation: ilang mga sumugod, sumigaw ng isang bagay, nagbabanta sa isang tao; iba - kumanta, sumayaw, hindi mahalagang sumagot ng mga tanong, bigyan ang impression ng lango. Minsan ang hypoglycemia na may insulinoma ay maaaring magpakita ng isang estado tulad ng panaginip: ang mga pasyente ay umalis o pumunta sa isang walang katiyakan na direksyon at pagkatapos ay hindi maaaring ipaliwanag kung paano sila natapos doon. Ang ilan ay nagkakaroon ng mga antisosyal na pagkilos - nakabawi sa unang pangangailangan, pumasok sa iba't ibang mga hindi nababagabag na salungatan, maaaring magbayad para sa pera sa halip ng pera sa anumang mga bagay. Ang pag-unlad ng isang pag-atake ay madalas na nagreresulta sa isang malalim na kamalayan ng karamdaman, mula sa kung saan ang mga pasyente ay nakuha ng intravenous na pagbubuhos ng solusyon ng asukal. Kung walang tulong na ibinigay, ang pag-atake sa hypoglycemic ay maaaring tumagal mula sa ilang oras hanggang ilang araw. Tungkol sa likas na katangian ng pag-atake, ang mga pasyente ay hindi maaaring sabihin, dahil hindi nila matandaan kung ano ang nangyari - lumagpas na amnesya.

Ang hypoglycemia na sanhi ng insulinoma ay nabubuo sa walang laman na tiyan. Ang mga sintomas ay malabo at maaaring makahawig sa iba't ibang mga sakit sa isip at neurological disorder. CNS epekto isama ang sakit ng ulo, pagkalito, hallucinations, kalamnan kahinaan, pagkalumpo, ataxia, mga pagbabago personalidad at, marahil, na may paglala-SRI pagkawala ng malay, pang-aagaw at pagkawala ng malay. Ang mga sintomas mula sa hindi aktibo na bahagi ng nervous system (pagkahilo, kahinaan, panginginig, palpitation, sweating, gutom, nadagdagan na gana, nerbiyos) ay madalas na wala.

Mga sintomas ng insulinoma

Diagnostics insulinoma

Pagsusuri ng insulinoma

Sa diyagnosis ng insulinoma gamit functional assays. Malawakang ginagamit pagsubok sa pag-aayuno sa araw at sa appointment ng isang mababang-calorie pagkain (na may paghihigpit ng carbohydrates at taba) para sa 72 oras. Sa mga pasyente na may insulinoma bumuo ng mga sintomas ng hypoglycemia, ngunit kahit na sa kanilang mga pagliban ay naitala sa konsentrasyon ng asukal sa dugo sa panahon ng araw sa ibaba 2.77 mmol / l. Insulinoma cell makagawa ng insulin autonomously nang nakapag-iisa ng asukal sa dugo at insulin / asukal ratio ay mataas (dahil sa mas mababang asukal at pagbutihin ang insulin) na pathognomonic. Ang diagnostic katumpakan ng mga pagsubok sa pag-aayuno halos 100%.

Ginagamit din ang isang insulin suppressive test. Ang pagpapakilala ng exogenous insulin ay nagdudulot ng isang hypoglycemic na estado. Karaniwan, ang pagbawas sa konsentrasyon ng asukal sa dugo na dulot ng exogenous insulin ay nagreresulta sa pagpigil sa pagpapalabas ng endogenous insulin at C-peptide. Ang mga selula ng insulinoma ay patuloy na gumagawa ng isang hormon. Ang mataas na antas ng C-peptide, hindi katimbang sa konsentrasyon ng glucose, ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng insulinoma. Ang diagnostic na halaga ng pagsubok ay kasing taas ng isang pagsubok sa pag-aayuno. Ang kakulangan ng mga sampol na ito - sa mga pasyente na may insulinoma, imposibleng maiwasan ang pagpapaunlad ng hypoglycemia at neuroglucopenia, na nangangailangan ng mga kondisyon ng pag-iingat para sa kanilang pag-uugali.

Insulinprovokatsionny pagsubok ay mapupunta sa release ng endogenous insulin sa pamamagitan ng intravenous administrasyon ng asukal (0.5 g / kg) o glucagon (1 mg) o saharoponizhayuschih sulfonylureas (hal, tolbutamide sa isang dosis ng 1 g). Ngunit ang pagtaas sa serum insulin sa mga pasyente na may insulinoma ay mas mataas kaysa sa mga malusog na indibidwal, lamang sa 60-80% ng mga kaso. Ang dalas ng isang positibong insulin release stimulation test ay makabuluhang nadagdagan sa sabay na pangangasiwa ng glucose at kaltsyum (5 mg / kg). Ang mga selula ng insulinoma ay mas sensitibo sa pangangati ng kaltsyum kaysa sa normal na selula ng B. Bilang karagdagan, ang pagsusulit na ito ay nabayaran para sa pagpapaunlad ng hypoglycemia sa pamamagitan ng glucose infusion.

Kasama ang mga kahulugan sa natoschakovoy suwero asukal, insulin at C-peptide sa diagnosis ng insulinoma makakatulong sa iyo na radioimmunoassay aaral proinsulin. Gayunman giperproinsulinemiya ay posible hindi lamang sa mga pasyente na may organic hyperinsulinism, ngunit din sa mga pasyente na may uremia, atay sirosis, hyperthyroidism, sa mga pasyente na kinuha insulin o hypoglycemic gamot, eg, may ng paniwala layunin.

Differentiated estado kusang hypoglycemia mula vnepankreaticheskim sakit na walang ang hyperinsulinism presence mula sa pitiyuwitari at / o adrenal kasalatan, malubhang atay (hindi sapat na produksyon ng asukal), extrapancreatic mapagpahamak tumors, halimbawa mula sa isang malaking fibrosarcoma (nadagdagan asukal katalinuhan), galactosemia, at glycogen imbakan sakit (enzyme insufficiency ) ng CNS disorder (hindi sapat na consumption ng carbohydrates). Diagnosis ng tulong klinikal at laboratoryo ng data na sanhi ng bawat isa sa mga grupo sa itaas ng mga sakit. Ang pagtatakda ng mga hangganan ng mga nagtatrabaho sa mga insulinoma pagpapasiya ng immunoreactive insulin at C-peptide sa dugo ng pag-aayuno kasama ang pagpapasiya ng asukal at pag-uugali pagsubok sa ugat iniksyon ng asukal at kaltsyum. Hyperinsulinemia at positibong karakter insulinoprovokatsionnogo pagsubok ay nagpapatotoo sa pabor ng insulinoma. Mga pagsubok sa gutom at hypocaloric diyeta kontraindikado sa ilang mga kaso (hal, pangunahin o sekundaryong hypocorticoidism).

Dapat ito gumawa ng isang pagkakaiba diagnosis sa pagitan ng organic at nakakalason hypoglycemia (alak at bawal na gamot sapilitan saharoponizhayuschih pangangasiwa ng insulin o sulfonylurea derivatives). Ang alkoholikong hypoglycemia ay nangyayari nang walang hyperinsulinemia. Exogenous insulin o asukal-pagbabawas ng mga bawal na gamot ay humantong sa isang nadagdagan nilalaman ng immunoreactive insulin sa dugo sa normal o pinababang mga antas ng C-peptide, dahil ang parehong peptides ay ginawa sa equimolar halaga ng proinsulin at ipasok ang bloodstream.

Kapag reactive (matapos kumain) mga paraan ng hyperinsulinism - nadagdagan vagal tono, paunang yugto ng diabetes, late dumping syndrome - aayuno ang halaga ng asukal sa dugo ay normal.

Sa mga sanggol at mga bata ay bihirang natagpuan hyperplasia ng mga cell munting pulo - Nesidioblastosis, na kung saan ay maaaring ang sanhi ng organic hypoglycemia (nezidioblasty - epithelial cell ng maliit na pancreatic strokes, na kung saan iba-iba sa mga cell insulinkompetentnye). Sa mga bata, ang nezidioblastosis, batay sa data ng klinikal at laboratoryo, ay hindi makikilala sa insulinoma.

Pagsusuri ng insulinoma

[9], [10], [11]

Paggamot insulinoma

Paggamot ng insulinoma

Sa pangkalahatan, ang pagiging epektibo ng operasyon ng operasyon ng insulinoma ay umabot sa 90%. Ang pagpapatakbo ng mortalidad rate ay 5-10%. Ang maliit na single surface insulinoma ng pancreas ay kadalasang enucleated surgically. Kung ang isang solong adenoma, ngunit ang malaking laki at naisalokal malalim sa katawan o buntot gland tissue, kung na kinilala sa maramihang mga katawan pang-edukasyon o buntot (o pareho), kung hindi nakita insulinoma (uncharacteristic pangyayari), ginanap distapnaya, subtotal pancreatectomy. Mas mababa sa 1% ng mga kaso ectopic localization insulinoma, isang lugar peripancreatic dyudinel pader o periduodenalnoy area; sa kasong ito, ang pagtuklas ng tumor ay posible lamang sa maingat na paghahanap sa panahon ng operasyon ng operasyon. Sa proximal localization resectable malignant insulin ay nagpapakita pancreatoduodenal pagputol (Whipple operasyon). Ang kabuuang pancreatectomy ay ginagawa sa kaso ng kawalan ng kakayahan ng pancreatectomy subtotal.

Kung nagpapatuloy ang hypoglycemia, ang diazoxide ay maaaring gamitin mula sa paunang dosis na 1.5 mg / kg nang pasalita 2 beses araw-araw na may sodium nares. Ang dosis ay maaaring tumaas sa 4 mg / kg. Somatostatin analogue octreotide (100-500 mcg subcutaneously 2-3 beses sa isang araw) ay hindi palaging epektibo, at ang paggamit nito ay dapat na isinasaalang-alang sa mga pasyente na may patuloy na hypoglycemia masuwayin sa diazoxide. Ang mga pasyente kung kanino ang paggamot na may octreotide ay epektibo, maaari kang magreseta ng bawal na gamot na intramuscularly 20-30 mg isang beses sa isang araw. Kapag ginamit ang octreotide, ang mga pasyente ay dapat ding italaga sa pancreatic enzymes, dahil inhibits nito ang pagtatago ng pancreatic enzymes. Ang iba pang mga gamot na may maliit at variable na epekto sa pagtatago ng insulin ay ang verapamil, diltiazem at phenytoin.

Kung patuloy ang mga sintomas ng insulinoma, maaari mong gamitin ang chemotherapy, ngunit limitado ang pagiging epektibo nito. Ang Streptozotocin ay epektibo sa 30% ng mga kaso, at sa kumbinasyon ng 5-fluorouracil, ang efficacy ay umaabot ng 60% na may tagal ng hanggang 2 taon. Kabilang sa iba pang mga gamot ang doxorubicin, chlorozotocin, at interferon.

Paggamot ng insulinoma