Pag-uulit ng talamak na lymphoblastic leukemia

Ang panalong punto sa paggamot ng talamak na lymphoblastic lukemya sa mga bata ay maaaring gawin lamang pagkatapos ng isang makabuluhang pagpapabuti sa mga resulta ng paggamot ng relapses. Kung ikukumpara sa mga resulta ng paggamot ng mga pangunahing mga pasyente, ang kaligtasan ng buhay rate ng mga bata na may relapsed talamak lymphocytic lukemya ay nananatiling mababa ang 5-taon kaligtasan ng buhay rate para sa mga pasyente ay mas mababa sa 35-40%. Ang mga pagkakataon ng paggaling ay depende direkta sa pag-unlad ng mga bagong na paglalapit sa chemotherapy, mga pagpipilian para sa utak ng buto paglipat at iba pa. May mga nakahiwalay at pinagsama, utak ng buto at extramedullary (CNS lesyon, testicular, na may paglusot ng iba pang mga organo), napaka-maaga (sa loob ng 6 na buwan ng pagtatatag diyagnosis), maagang (sa loob ng 18 buwan matapos ang pagsusuri) at late (pagkalipas ng 18 buwan matapos ang pagsusuri) relapses. Sa kaibahan sa pangunahing paggamot ng talamak na lymphoblastic lukemya, ang mundo karanasan ng chemotherapy pagbabalik sa dati ay lubhang limitado. Sa ilang mga pahayagan, ang mga grupo ng hindi hihigit sa 50-100 mga pasyente ay pinag-aralan. Ang tanging exception - isang serye ng mga pag-aaral ng German grupong BFM, na nagsimula sa 1983. Sa pamamagitan ng Marso 1997, sa balangkas ng mga pag-aaral namin nasuri ang mga resulta ng paggamot ng higit sa isang libong mga pasyente na may unang pagbabalik sa dati ng acute lymphoblastic lukemya. Ang mga pasyente ay inilalaan sa mga grupo ng panganib lamang depende sa localization ng pagbabalik sa dati. Chemotherapy programa para sa paggamot ng pagbabalik sa dati ay nabuo nang isinasaalang-alang ang kaalaman nagkamit sa kurso ng paggamot ng mga pasyente na may pangunahing talamak lymphocytic lukemya, bilang isang serye ng mga protocol ALL-BFM, at iba pang mga internasyonal na mga protocol, pati na rin isinasaalang-alang ang mundo karanasan ng intensive chemotherapy sa oncology. Paggamot ay batay sa ang paggamit ng mga dalawang iba't ibang mga kumbinasyon ng mataas na cytostatics - therapeutic elemento (bloke) interleaved sa bawat isa na may isang agwat ng 2-3 linggo mula sa simula ng isa bago ang simula ng isa pa. Ang bawat chemotherapy ay kinabibilangan ng mataas na dosis methotrexate (HD MTX) kasama ang iba pang chemotherapy 4-5 (kaya tinatawag na therapeutic elemento R1 at R2). Ang pag-aaral ALL-REZ-BFM-90 ay nagdadagdag ng isang bagong therapeutic element R, (mataas na dosis cytarabine). Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay na-publish. Nasa ibaba ang kanilang mga pangunahing probisyon.

• Ang pinaka-mahalagang mga kadahilanan sa pagtukoy ng pagbabala ng unang pagbabalik sa dati ng talamak na lymphoblastic lukemya - time punto ng pagbabalik sa dati na may kaugnayan sa isang paunang diagnosis at sa panahon ng pagtatapos ng maintenance paggamot (masyadong maaga, maaga at late pagbabalik sa dati), localization (ihiwalay sa utak ng buto, extramedullary at pagsamahin) at immunophenotype ng leukemic mga cell.
• Depende sa oras ng paglitaw, ang isang 10-taong antas ng kaligtasan ay 38% para sa isang huli na pagbabalik sa dati. Sa maaga - 17%, sa maaga - 10%.
• Depende sa lokasyon, ang 10-taong kaligtasan ng buhay rate ay 44% para sa extramedullary dati, at 34% para sa pinagsamang pagbabalik sa dati. Na may nakahiwalay na utak ng buto - 15%.
• Sa pagbabalik sa dati T-cell talamak lymphocytic lukemya pang-matagalang kaligtasan ng buhay rate ng 9%, na may relapsed talamak lymphocytic lukemya sa anumang iba pang immunophenotype - 26%.
• Ang mga pagkakaiba sa mga resulta ng paggamot na may iba't ibang mga regimen ng mataas na dosis na methotrexate (1 g / m ² para sa 36 oras at 5 g / m ² para sa 24 na oras) ay hindi nakita.
• Ang pagpapakilala ng therapeutic element R, (mataas na dosis ng cytarabine) sa pag-aaral ng ALL-REZ-BFM-90 ay hindi nagpapabuti sa mga resulta ng paggamot.
• Preventive cranial irradiation na may ilang late bone marrow relapses makabuluhang nagpapataas ng kaligtasan ng buhay sa pamamagitan ng 20-25%.

Pag-aaral ALL-REZ-BFM-90 unang ipinakita makabuluhang iimpluwensya ng intensity ng chemotherapy, lalo sa panahon ng break sa pagitan ng mga bloke (sa pagitan ng simula ng isa at simula na sinusundan ng isang therapeutic elemento, ayon sa mga protocol ay hindi dapat tumagal ng higit sa 21 araw). Sa 66 mga pasyente na may break sa pagitan ng una at pangalawang bloke sa mas mababa sa 21 araw, ang survival ay 40%, at sa 65 mga pasyente na may break na higit sa 25 araw - 20%. Sa gayon, ang intensity ng chemotherapy ay tinutukoy hindi lamang sa pagbabago ng mga dosis, kundi pati na rin sa density ng mga therapeutic elemento.

Multivariate na pagtatasa ng mga resulta ng paggamot para sa mga pasyente higit sa 1000 mga protocol ALL-REZ-BFM-83, at ang lahat ng-REZ-BFM-90 ay nagpakita na ang pagsasapin-sapin sa panganib at, nang naaayon, mga pagpipilian sa paggamot ay dapat na nasuri. Ang isang maliit na grupo ng mga pasyente na may magandang pagbabala ay maaaring makilala (grupo S, sa bagong pag-aaral ALL-REZ-BFM-95). Ang mga ito ay mga pasyente na may late isolated extramedullary relapses, na binubuo ng hindi hihigit sa 5-6% ng lahat ng mga pasyente (60 ng 1188) na may unang pagbabalik ng LAHAT. Ang kaligtasan ng buhay sa pangkat na ito ay 77%. Ang tungkol sa 15% (175 ng 1188) ay mga pasyente ng di-kanais-nais na prognosis group na may maagang nakahiwalay na mga relay ng buto ng buto (grupo S ₃ ). Mula sa mga ito ito ay kinakailangan upang makilala sa pagitan ng grupo ng mga pasyente na may mahinang pagbabala lalo: Napakaaga medula (ihiwalay at pagsamahin) relapses at recurrences ng utak ng buto T-cell lukemya (25% ng lahat ng mga pasyente - 301 of 1188). Ito ay grupo S ₄. Ang kaligtasan ng buhay sa mga grupo ng S ₃ at S ₄ ay 1-4% lamang. Kahit na makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng mga ito sa antas ng kapatawaran at therapeutically antas sanhi dami ng namamatay sa panahon induction paggamot ng pantay mahihirap sa parehong mga grupo. Kung sa pangkat ng S ₃ remission umabot sa 80% ng mga pasyente, pagkatapos ay nasa pangkat S ₄ - lamang sa 50%. Bilang karagdagan sa mataas na insidente ng mga mahihirap na kaganapan at relapses, napakaraming mga pasyente sa grupong S ₄, hindi katulad ng S ₃ group , ay namamatay mula sa nakakalason na epekto ng mga therapeutic na gamot. Sa parehong oras sa grupo S, mababa ang kaligtasan ng buhay ay nauugnay sa isang mataas na antas ng paulit-ulit na relapses at isang maikling tagal ng isang pangalawang remission bihirang paglampas sa 8 buwan. Ang pinaka-maraming grupo ay kinakatawan ng mga pasyente na may intermediate pagbabala (grupo S ₂ ). Ang mga ito ay mga pasyente na may advanced medula nakahiwalay at pinagsama sa pamamagitan ng relapses extramedullary sa unang bahagi ng relapses at recurrences extramedullary T-cell lukemya (652 of 1188, o 55% ng lahat ng mga pasyente). Ang kaligtasan ng buhay sa pangkat na ito ay isang average ng 36% (mula 30 hanggang 50%).

Ang pagsasanib na ito sa mga grupo ng panganib ay nangangasiwa sa protocol na ALL-REZ-BFM-95. Ang pangunahing ideya ng therapeutic pag-aaral Patient grupo S ₃ at S ₄ - sa isang mas matinding chemotherapy timing induction panahon at bawasan ang toxicity sa pamamagitan ng pagbabawas ng kabuuang radiation dosis ng cytostatic gamot. Upang magawa ito, ang unang dalawang nakakagaling na elemento R ₁ at R _{2 ay} pinalitan ng mas matinding mga bloke F1 at F2 "ang therapeutic element R3ay hindi kasama. Ang paggamot ng mga pasyente na may partikular na hindi pangkaraniwang pagbabala (grupo S ₄ ) ay nakaranas din ng pagbabago. Ang kakanyahan nito ay isang pagtatangka upang mapaglabanan ang paglaban sa droga ng mga selulang tumor sa tulong ng mga bagong kumbinasyon ng pagsubok ng mga cytostatics. Kabilang ang idarubicin at thiotepu. Ang mataas na dosis na intensive chemotherapy sa mga pasyente ay ganap na ibinukod. Ang desisyon kung ipagpatuloy ang chemotherapy pagkatapos ng bawat therapeutic na elemento ay dadalhin nang isa-isa sa bawat partikular na kaso.

Ang mga bagong diskarte sa therapy ng relapses ng talamak lymphoblastic lukemya (buto utak transplantation, immunotherapy, atbp) ay binuo. Ipinakita ng mga pag-aaral ng grupo ng BFM na ang pinakamainam na paraan para sa pagpapagamot ng mga bata na may droga ay ang polychemotherapy. Bone utak ng buto paglipat ay pinakamahusay na tapos na sa unang bahagi (Napakaaga) o relapsed muli, ibinigay ang pagiging sensitibo ng mga bukol na therapy, dahil mahusay na mga resulta ng paggamot ng late relapses gamit chemotherapy ay may isang kalamangan sa air-conditioning mode toxicity transplantation kosgnogo utak.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],