Pagkamatay ng utak: pamantayan sa klinikal

Klinikal na pamantayan para sa kamatayan ng utak

Diagnosis ng pagkamatay ng utak sa unang tingin ay hindi napakahirap: ito ay kinakailangan upang ipakita na ang utak ay tumigil sa paggana at ang pagbawi ay imposible. Gayunpaman, ang pambihirang kahalagahan ng gayong diyagnosis ay nangangailangan ng ganap na kawastuhan sa huling pagpapasiya ng kondisyong ito, kaya ang karamihan sa mga pag-aaral na diagnostic ay nakatuon sa pagsusuri ng kamatayan sa utak. Sa pangkalahatan, mayroong 2 uri ng pamantayan ng diagnostic - mga klinikal na palatandaan at interpretasyon ng mga paraklinikal na pamamaraan. Ang mga ito ay malapit na magkakaugnay, maaari lamang silang isaalang-alang. Ang klinikal na pamantayan ay karaniwang kinikilala at halos pareho sa buong mundo. Ang batayan ng kanilang pag-aaral ay inilatag ng mga may-akda na unang inilarawan ang kamatayan ng utak. Sa oras na iyon, ang mga palatandaan ay tinatawag na pamantayan ng neurolohikal para sa pagkamatay ng isang tao:

• lumalaban na bilateral mydriasis;
• kumpletong kawalan ng reaksyon sa anumang stimuli (pagiging aktibo);
• kawalan ng kusang paghinga kapag naka-disconnect mula sa bentilador sa loob ng 5 minuto;
• sapilitan paggamit ng vasopressors upang mapanatili ang presyon ng dugo;
• kawalan ng aktibidad ng bioelectric ng utak sa loob ng ilang oras.

Ang karagdagang mga pagsisiyasat na mapabuti ang katumpakan ng diagnosis ay higit sa lahat na nauugnay sa mga obserbasyon ng mga kaso ng mga kondisyon ng pathological na tumutulad sa kamatayan sa utak at naglalayong sa kanilang pagbubukod. Noong 1995, inilathala ng US ang pinakabagong mga pamantayan para sa pag-diagnose ng kamatayan sa utak. Ang mga ito ay payo lamang sa kalikasan, at ang mga pagkilos ng mga doktor ay nakasalalay sa mga batas ng estado.

Kaya, upang magtatag ng diagnosis ng kamatayan sa utak, ang pagkakaroon ng mga sumusunod na mga klinikal na karatula ay kasalukuyang kinakailangan.

• Dapat malaman ang dahilan ng pag-unlad ng estado na ito.
• Ang mga nakakalason, kabilang ang mga gamot, pangunahing pag-aabuso, hypovolemic shock, metabolic endocrine coma, at ang paggamit ng mga narcotics at kalamnan relaxants ay dapat na iwasan.
• Sa panahon ng clinical examination ng pasyente, ang rectal temperature ay dapat na matatag sa itaas 32 ° C, systolic presyon ng dugo ay hindi mas mababa sa 90 mm Hg. (sa isang mas mababang presyon, ito ay dapat na nadagdagan ng intravenous iniksyon ng vasopressor gamot). Sa pagkalasing, itinatag bilang resulta ng toxicological na pananaliksik, ang diagnosis ng kamatayan sa utak bago ang pagkawala ng mga sintomas nito ay hindi isinasaalang-alang.
• Ang mga sumusunod na masalimuot na mga klinikal na palatandaan ay naroroon:
  • kumpleto at patuloy na kawalan ng kamalayan (koma);
  • atony ng lahat ng kalamnan;
  • kawalan ng reaksyon sa malubhang sakit na pagbibigay-sigla sa rehiyon ng mga trigeminal point at anumang iba pang mga reflexes na isinasara sa itaas ng cervical spinal cord;
  • walang reaksyon sa pupillary sa direktang maliwanag na liwanag. Sa kasong ito, dapat malaman na walang mga gamot na lumawak ang mga mag-aaral ang ginamit. Ang mga eyeballs ay naayos;
  • kawalan ng corneal reflexes;
  • kawalan ng oculocephalic reflexes. Ang mga reflexes ay hindi napagmasdan sa pagkakaroon ng traumatiko pinsala sa servikal spine o pinaghihinalaang ito;
  • kawalan ng oculo-vestibular reflexes. Upang pag-aralan ang mga reflexes na ito, isinasagawa ang dalawang-panig na calorie test. Bago ito isagawa, dapat tiyakin na walang pagbubutas ng mga pandinig;
  • kawalan pharyngeal tracheal reflexes at natutukoy ng mga paggalaw ng mga endotracheal tube sa lalagukan at itaas na respiratory tract, pati na rin ng pagtataguyod ng bronchial sunda upang magmithi secretions;
  • kakulangan ng malayang paghinga.

Ang huling punto ay dapat isaalang-alang sa mas detalyado. Ito ay hindi katanggap-tanggap upang magrehistro kawalan ng paghinga simpleng pagtatanggal mula sa bentilador, tulad ng pagbuo ng sabay hypoxia ay may isang pumipinsala epekto sa katawan, lalo na ang utak at ang puso, kaya ang mga pagsubok apnoeticheskoy oksiginatsii ginagamit. Ito ay isinasagawa matapos makamit ang mga resulta ng klinikal na pagsusuri.

• Para sa pagsubaybay ng gas ng dugo (P _a O ₂ at P _ng CO ₂ ) ay dapat na ang isa sa mga cannulated artery paa.
• Bago magdiskonekta ang fan kailangan para sa 10-15 min upang magsagawa ng bentilasyon sa isang mode na nagbibigay normocapnia (p _ng CO ₂ = 35-45 mmHg) at hyperoxia (p _ng O ₂ > 200 mm Hg); FiO ₂ - 1.0 (ibig sabihin, 100% oxygen), sapat na pinipiling minuto ng bentilasyon ng baga, pinakamainam na positibong dulo ng expiratory pressure.
• Pagkatapos nito, ang ventilator ay nakabukas, at ang moisturized 100% oxygen ay ibinibigay sa endotracheal o tracheostomy tube sa isang rate ng 6 l / min. Ang mga yugto ng kontrol ng gas komposisyon ng dugo ay ang mga sumusunod:
  • bago ang pagsubok sa mga kondisyon ng makina bentilasyon;
  • 10-15 minuto pagkatapos ng simula ng makina bentilasyon, 100% oxygen;
  • kaagad matapos na hindi nakakonekta sa ventilator, at pagkatapos ay sa bawat 10 minuto hanggang p _at CO ₂ ay umabot sa 60 mmHg
• Kung, sa mga ito o mas mataas na mga halaga ng p _a CO ₂, ang mga likas na paggalaw ng paghinga ay hindi naibalik, ang apneetic oxygenation test ay nagpapahiwatig na ang sentro ng respiratory ng brainstem ay hindi gumagana. Sa paglitaw ng minimal na paggalaw ng respiratoryo, agad na ipagpatuloy ang bentilasyon.

Ang saloobin patungo sa pagsusuri para sa apnea ay walang katiyakan. Tulad ng nalalaman, ang apneetic oxygenation test ay ginaganap pagkatapos matukoy ang pagkawala ng mga function ng utak. Walang mga kaso ng kaligtasan ng buhay o paglipat sa hindi aktibo ng estado ng pasyente na may itinatag kumpletong pagkawala ng mga function ng utak, ngunit ang paglitaw ng paggalaw ng respiratory sa panahon ng apneic oxygenation test. Kaya, ang kinalabasan ng kundisyon ay natukoy na at hindi na kailangang ilantad ang pasyente na nasa isang terminal na estado sa isang matinding pamamaraan. Sa karagdagan, ito ay kilala na ang apneetic pagsubok ng oxygenation maaaring pukawin ang pagbuo ng arterial hypotension at hypoxemia. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang pinsala sa mga organo na angkop para sa paglipat ay posible. Sa wakas, ito ay pinaniniwalaan na ang isang apneetic pagsubok ng oxygenation ay maaaring maging sanhi ng pagkamatay ng potensyal na mabubuhay neurons. Ayon sa ilang mga may-akda, ang mga komplikasyon ng pagsubok ay bumuo sa higit sa 60% ng mga kaso (acute arterial hypotension - 12%, acidosis - 68%, hypoxemia - 23%, atbp.). Sa kabilang banda, ang apnea test ay ang tanging klinikal na paraan upang suriin ang paggana ng medulla oblongata, at may wastong pagtalima sa lahat ng mga panukala sa resuscion bago ang pagsubok, ganap na ligtas.

Kaya, ang hindi malinaw na opinyon tungkol sa pangangailangan at kaligtasan ng apneetic oxygenation test ay hindi pa binuo ng komunidad ng mga medikal hanggang ngayon. Karamihan sa mga mananaliksik ay may hilig na magsagawa ng apneic oxygenation test pagkatapos ng isang neurologic examination, sa pagtatapos ng period observation, at isang serye ng mga paraclinical technique na nagkukumpirma sa diagnosis ng "brain death". Sa Estados Unidos at maraming mga bansa sa Kanlurang Europa, itinatag ito ng batas na may pag-unlad ng mga komplikasyon sa panahon ng apneic oxygenation test, maaari itong mapalitan ng isa sa mga diagnostic test na nagpapatunay sa diagnosis ng "kamatayan sa utak".

Ang mga paghihirap sa pagtatatag ng diagnosis ng "kamatayan sa utak" ay maaaring minsan ay nauugnay sa isang hindi tamang interpretasyon ng presensya at anyo ng mga automatiko ng spinal. Lalo na kapansin-pansing, nakikita sila ng gitnang at junior na kawani ng medikal na nagtatrabaho sa mga intensive care unit. Ito ay ipinapakita na ang pagkakaroon ng hindi lamang litid reflexes, ngunit ang mga kumplikadong motor automatismo ay hindi nagbubukod sa pagsusuri ng "kamatayan sa utak". Ang pagkalat ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay 25-39%, at ang pinaka-dramatiko ay ang tinatawag na sign ng Lazarus sign (baluktot ng katawan sa 40-60 °, simulating tumataas).

Spinal automatisms at reflexes sa mga pasyente na may utak kamatayan

Bahagi ng katawan	Nangyayari ang mga sintomas
Ang servikal spine	Gamot na pampalakas leeg reflex malamya contracture ng kalamnan leeg, pagbaluktot ng hip joint bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, siko pagbaluktot bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, balikat bumababa bilang tugon sa pag-ikot ng ulo, kusang ulo lumilihis
Upper limbs	Ang unilateral extension ay pronation. Isolated twitching ng mga daliri. Flexion at lifting ng balikat, ang kaso sa koneksyon ng mga kamay ay inilarawan
Torso	Ang posisyon ng katawan na walang simetriko opisthotonic. Flexion ng puno ng kahoy sa mas mababang likod, gayahin ang upo posisyon. Mga tuhod ng tiyan
Mas mababang limbs	I-fold ang mga daliri bilang tugon sa pag-tap. Ang kababalaghan ng triple flexion. Symptom Babinsky

Ang ilang mga may-akda ay naniniwala na ang hindi pangkaraniwang bagay ng triple flexion ay maaaring itinuturing bilang isang kumplikadong undifferentiated tugon sa pagpapasigla. Ang gayong reaksyon ay maaaring sintomas ng isang patuloy na terminal wedging ng utak stem, hindi kasama ang diagnosis ng "utak kamatayan".

Klinikal na mga kondisyon na tinutularan ang kamatayan ng utak

Sa kasalukuyan, ang mga kondisyon ay inilarawan, ang klinikal na larawan kung saan maaaring tularan ang kamatayan ng utak. Kabilang dito ang malubhang hypothermia (temperatura ng puso sa ibaba 28 ° C), talamak na pagkalason, kabilang ang pagkalason ng droga, pati na rin ang matinding metabolic encephalopathies na nauugnay sa may kapansanan sa paggana ng isang organ. Ang pinakamahuhusay na interes ay ang pagkalasing sa droga. Ang kaugalian sa pagsusuri sa kanila ay patuloy na ginagawa sa isang klinikal na setting ng diagnosis ng "kamatayan sa utak."

Ang mga gamot, ang paggamit nito ay maaaring maging mahirap upang masuri ang kamatayan ng utak

Ang gamot	Half-life, h	Latitude ng therapeutic action
Amitriptyline	10-24	75-200 ng / ml
Valproic acid	15-20	40-100 mmol / ml
Diazepam	40	0.2-0.8 mmol / ml
Carbamazepine	10-60	2-10 mmol / ml
Ketamine	2-4	Walang impormasyon
Clonazepam	20-30	10-50 ng / ml
Koudin	3	200-350 ng / ml
Cocaine	1	150-300 ng / ml
Lorazepam	10-20	0.1-0.3 mmol / ml
Midazolam	2-5	50-150 ng / ml
Morphine	2-3	70-450 mmol / ml
Alkohol	10 *	800-1500 mg / l
Thiopental sodium	10	6-35 mmol / ml
Phenobarbital	100	10-20 mmol / ml
Fentanyl	18-60	Walang impormasyon

* Tinukoy na bilis ng pagkuha sa mga mililitro kada oras.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],