Pathogenesis ng purulent gynecological diseases

Sa kasalukuyan, ang nagpapaalab na sakit ng pelvic organs ay may pinagmulan ng multi-microbial, batay sa isang komplikadong pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga synergistic infectious agent.

Babae katawan, hindi tulad ng mga lalaki, ang tiyan lukab ay hindi nakasara, na kung saan sa pamamagitan ng puki, servikal kanal, matris at fallopian tubes nakikipanayam sa mga panlabas na kapaligiran, at sa ilalim ng ilang mga kundisyon, impeksiyon ay maaaring tumagos sa tiyan lukab.

Ang dalawang variant ng pathogenesis ay inilarawan: ang una ay isang pataas na impeksiyon sa mga flora ng mas mababang mga seksyon ng genital tract, ang ikalawa ay ang pagkalat ng mga mikroorganismo mula sa extragenital foci, kabilang mula sa bituka.

Sa kasalukuyan, ang teorya ng pataas (intrakanalikulyarnom) landas ng impeksiyon ay nananaig.

Ang mga napinsalang tisyu (pinsala sa micro- at macro para sa mga nagsasalakay na interbensyon, operasyon, panganganak, atbp.) Ay ang mga gate ng impeksyon. Ang Anaerobes ay tumagos mula sa kalapit na ekolohikal na mga niches ng mga mucous membranes ng puki at ng cervical canal, at bahagyang mula sa colon, panlabas na genitalia, balat; lumaganap, kumalat at kondisyon ang pathological na proseso. Ang pataas na landas ng impeksyon ay katangian din ng iba pang mga anyo ng mga mikroorganismo.

Sa presensya ng IUDs, ang mga mikroorganismo ay maaari ring kumalat sa pamamagitan ng uri ng epekto ng maliliit na ugat sa mga thread na nakabitin sa puki. Ang mga paraan ng pagkalat ng mahigpit na anaerobes sa tulong ng spermatozoa o trichomonads ay inilarawan, sa ganitong mga kaso ay madali silang pumasok sa matris, mga palopyan ng tubalot at lukab ng tiyan.

Ayon sa pananaliksik, ang chlamydia mula sa cervical canal ay tumagos sa mucous membrane ng katawan ng matris at intrakanalykulyarnym na paraan mula sa endometrium papunta sa fallopian tubes. Sa pagkakaroon ng chlamydia cervicitis napansin sa endometrium sa 41% ng mga pasyente sa presensya ng salpingitis - 21%, ang clinical manifestations ng endometritis sa mga kababaihan mag-absent o ay mahina ipinahayag.

Sa batayan ng ultrastructural pag-aaral sa eksperimento iminungkahi na ang isang malubhang akumulasyon ng uhog, na sinusundan ng pamamaga at pagkawala ng ciliary epithelium ay gumaganap ng isang pangunahing papel sa pinsala sa pipe bilang isang resulta ng impeksyon na may chlamydia trachomatis.

Sa kumplikadong mga form ng pamamaga at mahihirap na kurso ng ang proseso ng mga mananaliksik madalas mula sa mga fallopian tubes nakahiwalay C. Trachomatis, kung saan siya stood out sa Escherichia coli at Haemophilus influenzae bilang isang bahagi ng polymicrobial impeksyon. Batay sa mga ito, tinataya ng mga may-akda na ang C. Trachomatis ay maaaring isaalang-alang bilang isang "paraan ng pag-promote" sa mga kaso ng kumplikado at matinding impeksiyon.

Ito ay ipinahiwatig na ang pagbuo ng tubo-ovarian abscesses ay kasalukuyang nangyayari bilang isang resulta ng pangalawang pagsalakay ng C. Trachomatis pagkatapos ng pangunahing pagkatalo ng fallopian tube at ovary ng gonococcus. Naglalaan ng dalawang yugto ng gayong sugat: ang una - ang pagkatalo ng fallopian tube na may pagkahilo nito, ang pangalawang - ang sekundaryong impeksiyon ng tubo laban sa background ng umiiral na mga pagbabago.

Tukoy pathogens ay maaaring mamaya sumali sa endogenous flora ng mas mababa genital tract - Gram-positive at gramo-negatibong aerobic bacteria pati na rin ang anaerobic bacteria, na hahantong sa paglala ng sakit at ang paglitaw ng mga komplikasyon ng purulent proseso.

Ang eksperimento ay nagpapakita na ang tumor-nekrosis-Factor (TNF), secreted nakararami sa pamamagitan ng macrophages kapag nakalantad sa chlamydia trachomatis, ay isang mahalagang bahagi ng ang pathogenesis ng pamamaga.

TNF (cytokines) na natagpuan FMGuerra-Infante at S.Flores-Medina (1999) sa peritoneyal likido ng mga pasyente na may talamak pamamaga, na may mga pinaka-madalas ihiwalay microorganisms ay chlamydia trachomatis.

Sa mekanismo ng pinsala sa endothelium ng fallopian tubes sa pamamagitan ng gonorrhea PA Rice et al. (1996) magtalaga ng isang lugar sa lipo-oligosaccharides at pentidoglucones. Ang mga amines na ito ay pinasisigla din ang chemotaxis ng mga polymorphous cell leukocytes na ang mga metabolite ay maaaring makapinsala sa tissue. Ang mga may-akda ay nagbigay-diin na ang pag-aaral ng mga immunological na mekanismo ng pamamaga ay dapat tumanggap ng higit na pansin. Naniniwala ang LSvenson (1980) na ang N. Gonorrheae ay nagiging sanhi ng pinsala sa mga epithelial cell at mas nakamamatay kaysa sa C. Trachomatis.

Immunological disorder sa pagpapaunlad ng pamamaga - isang napaka-kumplikado at dynamic na proseso. Abala sa pangkalahatan kinakatawan bilang mga sumusunod: sa simula ng talamak bacterial o viral pamamaga pangunahing papel ay nilalaro sa pamamagitan ng cytokines (ang ilang mga interleukin, interferon, TNF - tumor nekrosis kadahilanan at iba pa), pati na rin polysaccharides at muramyl peptide ng bacterial pader, na kung saan ay di-tiyak activators ng B-lymphocytes at plasma cells. Samakatuwid, sa unang 1-2 linggo pagkatapos ng simula ng isang pangkalahatan impeksiyon obserbahan polyclonal pag-activate ng B-cell na antas, sinamahan ng isang pagtaas sa suwero mga antas ng antibodies ng iba't ibang klase at ibang-iba antigenic pagtitiyak, kabilang ang dahil sa abnormal na pagtaas ng synthesis at pagtatago ng maraming mga vvdo autoantibodies.

Pagkatapos ng 7-10 araw pa mula sa simula ng pangunahing kahalagahan na magkaroon ng sakit ay nagsisimula tiyak na immune tugon (produksyon ng mga antibodies sa pathogen at mga produkto nito sa buhay), pati na rin ang antigen tukoy na T cell. Bilang ang pagpapalambing ng acute infection karaniwang nangyayari unti-unting pagbabawas ng mga produkto heteroclonal antibodies at sabay-sabay na pagtaas ng produksyon (titer) ng antibodies sa mga tiyak antigens ng pathogen impeksiyon. Kapag ito ay unang sinusunod pagtaas sa ang synthesis ng mga tiyak na antibodies ng klase Ig M, na kung saan pagkatapos ng 2 linggo synthesis pinalitan klase Ig G antibodies ng parehong antigenic orientation. Ang mga partikular na antibodies ay nag-aambag sa pag-aalis ng pathogen mula sa katawan pangunahin sa pamamagitan ng mga mekanismo ng opsonisasyon, pag-activate ng sistema ng pantulong at lysis na umaasa sa antibody. Sa mga yugto ay activation at pagkita ng kaibhan ng antigen-tiyak na cytotoxic T-lymphocytes, na tinitiyak mapamili pagkawasak ng sariling cell ng katawan na naglalaman ng activators. Ito ay nakamit sa pamamagitan ng alinman sa pagkuha ng genetically tinutukoy program cell kamatayan (apoptosis) o sa pamamagitan release ng T-lymphocytes at natural killer cytolytic kadahilanan damaging cell membranes ng katawan, na kung saan ay nangyayari antigens fragment pagtatanghal ng pathogens.

Pagkatapos ng pagkumpleto ng mga talamak na yugto ng sakit ay maaaring progreso sa isang talamak na form mabigat ang katawan na may mabubura sintomas o clinical pagbawi nangyayari, sinamahan ng ang kumpletong pag-aalis ng isang nakahahawang ahente. Gayunman, ang pinaka-madalas na-obserbahan kausatiba ahente ng pangangalaga sa host laban sa background ng pagtatatag ng mga bagong, malapit sa neutral relasyon sa pagitan ng micro at macro. Ang huli ay katangian para sa halos lahat ng tao sa mga virus (na may napakakaunting mga pagbubukod) pati na rin ang maraming mga di-viral mga form tulad ng chlamydia microflora, mycoplasma at iba pa. Kaukulang phenomena lilitaw bilang persistent o tago impeksiyon at medyo bihira sinamahan ng isang reactivation ng isang nakahahawang sakit.

Ang kaligtasan ng buhay ng mga microorganisms sa mga kondisyon ng permanenteng immune surveillance system ay nangangailangan ng mga kumplikadong diskarte ng pagtakas mula sa control ng immune system ng host. Taktika na ito ay batay sa ang paggamit ng isang bilang ng mga nakakapag-agpang mekanismo upang, una, ay nagbibigay ng pangkalahatang (pangkalahatan) inhibiting kaligtasan sa sakit, na ang intensity ay magiging sapat upang puksain ang mga pathogen, at ikalawa, upang isama ang ilang mga karagdagang mekanismo na nagpapahintulot sa isang mikroorganismo upang maging "invisible" upang mekanismo effector kaligtasan sa sakit o sa ibuyo ang kanilang tolerance, at, sa ikatlo, upang papangitin ang immune tugon ng host, pagbabawas ng kanilang antimicrobial aktibidad. Strategy pagtitiyaga microorganisms kinakailangang nagsasangkot, sa isang kamay, general immunosuppression (ng iba't ibang kalubhaan), na maaaring maging buhay-mahaba, at sa kabilang - ay humahantong sa isang pagbaluktot ng mga bahagi effector ng kaligtasan sa sakit.

Endosalpingit morphologically nailalarawan sa pamamagitan ng isang nagpapasiklab makalusot, na binubuo pangunahin ng polymorphonuclear leukocytes, macrophages, lymphocytes, plasma cell, habang sa abstsedirovanie - purulent cells.

Pamamaga ng mauhog membranes ng pipe (endosalpingit) Lilipat sa tunica muscularis na doon hyperemia, microcirculation disorder, pagpakita, nabuo perivascular paglusot, interstitial edema.

Dagdag dito, ang serous cover ng tubo (perisalpingite), ang ovarian epithelium sobre (periophoritis), pagkatapos ang pamamaga ay kumakalat sa peritonum ng maliit na pelvis.

Ang obaryo ay kasangkot sa nagpapasiklab na proseso ay hindi palaging, dahil ang embryonic epithelium na sumasaklaw nito ay nagsisilbing isang napakalakas na hadlang sa pagkalat ng impeksiyon, kabilang ang purulent.

Gayunpaman, pagkatapos ng pagkalagot ng follicle, ang granulosa nito ay nahawahan, isang purulent oophoritis, pagkatapos ay isang pyovar. Dahil bonding pili at pag-unlad ng adhesions sa pipe mangyari ampullar saccular "tumor" na may sires (hydrosalpinx) o purulent (piosalpinsk) nilalaman. Inflammatory pagbubuo nito sa ovaries (cysts, abscesses) at pinagsasama ang mga ito hydrosalpinx piosalpinks at tubo-ovarian form na tinatawag na "tumor" o namumula tubo-ovarian formation.

Chronicity, paglala at pagpalala ng nagpapaalab pana-panahong nagaganap laban sa mga kalamnan tissue ng mga fallopian tubes pagkakawatak-watak at malalim functional at istruktura pagbabago vascular bahay-bata hanggang sa pag-unlad ng adenomatous paglaganap.

Sa nabuo na hydrosalpinx, hindi lamang malalim ang morphological kundi pati na rin ang hindi gaanong malubhang mga pagbabago sa pagganap sa tubo ay sinusunod, samakatuwid, ang anumang mga reconstructive na operasyon sa mga kasong ito ay tiyak na mapapahamak sa kabiguan.

Karamihan sa mga pasyente sa ovary ay nagpapakita ng mga pagbabago ng cystic ng ibang kalikasan - mula sa maliit na solong hanggang sa malaking maraming mga cyst. Sa ilang mga pasyente, ang panloob na panloob ng mga cyst ay hindi napanatili o kinakatawan ng isang walang malasakit na epithelium. Ang pangunahing timbang ay follicular cysts, pati na rin ang cysts ng yellow body.

Ang talamak na yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng mga infiltrate - tubo-ovarian formations - na may kinalabasan sa fibrosis at sclerosis ng mga tisyu. Sa yugto ng exacerbation, tubo-ovarian formations malaki pagtaas sa lakas ng tunog, na nagbibigay ng karapatan upang equate ang prosesong ito sa talamak sa pagsasanay.

Sa pamamagitan ng madalas na pag-ulit ng talamak na purulent salpingitis, ang panganib ng impeksiyon ng cystic lesions ay tataas nang malaki. Ito ay ginagampanan ng pagbuo ng isang tubo-ovarian conglomerate, na kadalasang may isang karaniwang lukab. Ang pagkatalo ng mga ovary halos palaging tumatagal ang anyo ng isang abscess na nagmumula sa suppuration ng cysts. Tanging tulad mekanismo ay nagbibigay-daan sa sarili upang isipin ang posibilidad ng pagbuo ng malaki at saka higit sa maraming ovarian abscesses.

Ipinakita ng aming pag-aaral na ang modernong antibyotiko therapy ay humantong sa mga makabuluhang pagbabago sa klinika at ang morpolohiya ng purulent pamamaga. Mas kaunti at mas karaniwan ang mga pormularyo ng pamamaga. Sa mga pasyente na may talamak na purulent na proseso, ang papel ng pangunahing pathogen ay hindi makabuluhan. Ang mga pagbabago sa morpolohiya ay dahil lamang sa pagwawakas ng anumang mga pagkakaiba dahil sa polyethiologic na likas na katangian ng mikrobyo na kadahilanan. Ang morpolohiya tiyak ay mahirap matukoy sa pamamagitan ng mga pagbabago sa istruktura sa mga pader ng fallopian tubes at ang cellular komposisyon ng inflammatory infiltrate. Ang tanging pagbubukod ay tuberculosis salpingitis, kung saan palaging nakikita ang mga partikular na granulomas sa mucosa at ang mga dingding ng mga tubo.

Ang ikalawang paraan - ang pagkalat ng mga microorganism mula sa extragenital foci, kasama mula sa bituka - ay napakabihirang, ngunit dapat itong alalahanin tungkol sa posibilidad na ito.

TN Khung up with et al. Inuulat namin ang kaso ng isang pelvic abscess (purulent salpingitis bilateral abscess Douglas space) sa Virgo, na sanhi ng Salmonella, na kung saan Kinukumpirma ang pangyayari ng isang bihirang mga variant ng pelvic infection na kinasasangkutan ng gastrointestinal microorganisms sa mga pasyente na may malubhang kabag. Ang isang katulad na kaso tubo-ovarian maga ng bituin na dulot ng Salmonella, at ilarawan E.Kemmann L.Cummins (1993). Ang halata na impeksiyon ay naganap siyam na buwan bago ang operasyon para sa isang abscess.

Ang modernong antibacterial therapy ay limitado ang posibilidad ng hematogenous at lymphogenic pathways ng mga pathogens ng purulent infection, na kasalukuyang may kabuluhan lamang sa generalisasyon ng nakahahawang proseso.

Ang pagkakaroon ng mga iba pang mga paraan bukod sa ang tumataas na pagkalat ng impeksiyon iniulat WJHueston (1992) na-obserbahan sa mga pasyente na may tubo-ovarian maga, na binuo sa 6 na taon matapos hysterectomy, na hindi isinasama ang pinaka-karaniwang paraan ng pagkahawa umaangat. Ang pasyente ay walang concomitant appendicitis o diverticulitis. Iminungkahi ng may-akda na ang pinagmulan ng abscessing ay ang naunang operasyon na subacute na pamamaga sa mga appendages.

Ang isang katulad na kaso ay inilarawan ni N. Behrendt et al. (1994). Ang tubo-ovarian abscess na binuo sa pasyente 9 buwan pagkatapos ng hysterectomy para sa may isang ina myoma. Bago ang operasyon sa loob ng 11 taon, ginamit ng pasyente ang IUD. Ang causative agent ng abscess ay Actinomyces Israilii.

Kaya, sa pagtatapos maaari naming sabihin na ang isang iba't ibang mga damaging ahente at mga kadahilanan, ang mga ahente ng pagbabago ng nagpapasiklab proseso, ang paggamit ng iba't-ibang mga paraan ng therapeutic epekto ng kung saan ay dapat na naka-highlight antibyotiko therapy humantong sa isang pagbabago sa mga klasikal na klinikal at pathological larawan ng purulent pamamaga.

Dapat itong bigyang-diin na ang batayan ng purulent na pamamaga ay palaging palaging ang hindi maibabalik na katangian ng proseso. Ang irreversibility nito ay dahil hindi lamang sa nabanggit na mga pagbabago sa morphological, ang kanilang kalaliman at kalubhaan, kundi pati na rin sa mga functional disorder na kung saan ang tanging makatuwiran na paggamot ay kirurhiko.

Ang kurso ng purulent na proseso ay higit sa lahat natutukoy ng estado ng immune system.

Ang mga reaksyon sa immune ay ang pinakamahalagang link sa pathogenesis ng purulent na proseso, na kung saan ay higit na tumutukoy sa mga indibidwal na katangian ng kurso at kinalabasan ng sakit.

Tungkol sa 80% ng mga kababaihan na may talamak pamamaga ng matris ay worsening, ayon sa pananaliksik immunotsitobiohimicheskih diagnosed na paulit-ulit, tago kasalukuyang nagpapasiklab proseso, at isang-kapat ng mga pasyente nagsiwalat isang panganib o pagkakaroon ng mga immunodeficiency na nangangailangan ng immunotherapy. Ang kinalabasan ng mahabang dumadaloy pabalik-balik na suppurative pamamaga ay nagpapaalab sakit ng matris.

Sa gayon, ang pagtatalo tungkol sa konsepto ng etiology at pathogenesis ng purulent na sakit sa ginekolohiya, maaari tayong gumuhit ng mga konklusyon.

1. Sa kasalukuyan, ang pyogenic microflora ng anumang lokalisasyon lokalisasyon ay nakararami associative, habang gram-negatibo at anaerobic microorganisms ay ang pangunahing mapanirang mga kadahilanan. Kasabay nito bilang ang gonococcus pathogen ng purulent proseso sa pipe at mas mababa sa matris at ovary hindi lamang ay hindi mawawala nito kaugnayan, ngunit din nadagdagan ang antas ng kanyang pagiging agresibo dahil sa kapanabay microflora, at una sa lahat STIs.
2. Sa kasalukuyan kondisyon ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglala ng suppuration at kasunod na tissue pagkawasak laban sa isang background ng mga aktibong antibacterial therapy, kaya kung ang pamamaga proseso genitalia-iiba-iba ang antas ng localization at antas ng toxicity, pati na rin ang posibilidad ng septic komplikasyon ay makabuluhang mas mataas na dahil sa ang umaangat ng malaking galit at paglaban ng microflora.
3. Kabiguan ng immune system sa mga pasyente na may purulent sakit ng pelvic organo ay hindi lamang isang resulta ng malubhang pamamaga at pang-matagalang paggamot, ngunit sa maraming mga kaso, ang sanhi ng mga bagong relapses, exacerbations at mas malubhang kurso ng postoperative panahon.
4. Sa maikling salita, hindi namin dapat asahan ang pagbaba sa bilang ng mga suppurative na proseso ng mga maselang bahagi ng katawan at postoperative purulent komplikasyon. Ito ay dahil hindi lamang upang ang isang pagtaas sa ang bilang ng mga pasyente na may immuno-patolohiya at extragenital diseases (labis na katabaan, anemya, diyabetis mellitus), ngunit may isang makabuluhang pagtaas sa pagpapatakbo aktibidad sa karunungan sa pagpapaanak at hinekolohiya. Ito ay, sa partikular, isang makabuluhang pagtaas sa bilang ng mga births sa tiyan, endoscopic at pangkalahatang operasyon sa operasyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]