Ang operasyon ng tonsillectomy (tonsillectomy)

Ang Tonsillectomy (pag-alis ng tonsils) ay nangangailangan ng mga espesyal na kasanayan sa pagpapatakbo, katumpakan ng pagmamanipula, kakayahang magpatakbo sa isang pinataas na pharyngeal reflex at madalas na may mabigat na pagdurugo. Ang bawat nakaranas ng siruhano ay may sariling estilo ng pagpapatakbo at ang kanyang sariling mga diskarte na binuo sa kurso ng mga praktikal na trabaho. 

Paghahanda para sa tonsillectomy

Paghahanda para sa tonsilotomya ay nagsasangkot ng pag-aaral ng estado ng pamumuo ng dugo (clotting, dumudugo oras, bilang ng dugo, kabilang ang platelet count, atbp), Kasama ng isang mahirap unawain ng iba pang mga pagsusuri sa laboratoryo na pamantayan para sa anumang kirurhiko interbensyon, na kung saan ay isang tiyak na panganib kadahilanan para sa posibleng dumudugo at iba pang mga posibleng komplikasyon. Kung ang mga tagapagpahiwatig ay lumihis mula sa mga normal na limitasyon, sinisiyasat nila ang kanilang dahilan at gumawa ng mga hakbang upang maibalik ang mga ito sa normal na antas.

Anesthesia

Sa napakaraming kaso ng mga kabataan at mga taong may tonsillectomy ay ginawa sa ilalim ng lokal na kawalan ng pakiramdam. Ang modernong teknolohiya ng pangkalahatang pangpamanhid ay nagbibigay-daan upang isakatuparan ang operasyong ito sa anumang edad. Para sa mga lokal na pangpamanhid ay 1% solusyon ng novocaine, trimecaine o lidocaine. Bago ang operasyon, isang intradermal test ang isinasagawa sa sensitivity ng anesthetic na ginamit. Na may nadagdagang sensitivity, ang operasyon ay maaaring gumanap sa ilalim ng presyon paglusot ng malapit-mandelic rehiyon na may isotonic sosa klorido solusyon. Kung maaari, iwasan application kawalan ng pakiramdam, lalo na pag-spray, tulad ng ito hinaharangan ang tactile receptor hypopharynx, na kung saan nagpapalaganap ng daloy ng dugo sa babagtingan at lalamunan. Ang pagdagdag ng epinephrine sa pampamanhid solusyon ay hindi kanais-nais din na ito sapagkat ito ay nagiging sanhi ng pansamantalang vasospasm at pagkatapos ng pag-alis ng tonsil ay lumilikha ng ilusyon ng isang kakulangan ng dumudugo, na maaaring mangyari na sa silid na may kaugnayan sa pagwawakas ng epinephrine.

Paglusot kawalan ng pakiramdam ay isinasagawa gamit ang isang 10 ml hiringgilya at isang mahabang karayom sa isang thread, maayos sa pamamagitan ng daliri ng siruhano sa IV (pumipigil sa karayom upang ipasok ang lalamunan sa kanyang casual "jumps off" mula sa hiringgilya). Sa bawat pag-iniksyon mag-iniksyon ng 3 ML ng anesthetic, habang sinusubukang lumikha ng isang depot ng bagay na ito sa likod ng kapsula ng amygdala. Ang karagdagang mga mungkahi ibinibigay na pampamanhid sa mas mababang poste (isang rehiyon na kung saan ang projection makabuo clipping tonsil), at ang average ng rear bow. Maingat na crafted kawalan ng pakiramdam ay nagbibigay-daan sa halos walang kahirap-hirap at dahan-dahan isagawa ang operasyon sa parehong mga tonsil at ipatupad ang mga kasunod na hemostasis. Ang ilang mga may-akda pinapayo na magsagawa ng operasyon "dry box", para sa hangaring ito sa halip na kutsara-rasp ginagamit upang otseparovki tonsil naayos sa salansan Mikulicz gasa bombilya, amygdala kung saan ay pinaghihiwalay mula sa ang kalakip na tissue at sabay-sabay na ginagamit para sa pagpapatayo ng kirurhiko field.

[1], [2], [3], [4], [5],

Mga diskarte para sa pag-alis ng tonsils

Nasa ibaba namin ang mga pangkalahatang tuntunin ng tonsillectomy, na maaaring magsilbing simula ng mga surgeon ng ENT. Technically, tonsillectomy ay binubuo ng maraming yugto. 5-7 min pagkatapos ng kawalan ng pakiramdam matulis panistis paghiwa ay ginawa sa buong kapal ng mucosa (ngunit hindi mas malalim!) Sa pagitan ng front bow (sa likuran gilid) at ang palatin tonsil. Para sa mga ito, ang amygdala ay hinawakan sa isang salansan na may isang Brunings forceps o mga forceps malapit sa itaas na poste at hinila ito sa loob at paatras. Diskarteng ito fold ng mucous membrane matatagpuan sa pagitan ng posas at tonsil unatin at tensioned, na pinapadali ang paghiwa sa isang ninanais na depth. Paghiwa ay ginawa sa kahabaan ng tupi ng itaas na poste ng amygdala sa root ng dila, sinisigurado na hindi "bumaba" sa ang hawakan ng isang panistis upang maiwasan ang pagiging nasasaktan. Kasabay nito, ang triangular fold ng mucosa, na matatagpuan sa mas mababang dulo ng antala palatal arko, ay dissected. Kung hindi ito pinutol ng isang panistis, pagkatapos ay i-release ang mas mababang poste na ito ay gupitin sa gunting bago pagputol ang amygdala gamit ang isang loop. Sa sandaling nagawa sa mucosa tistis kasama ang nauuna arko, isang katulad na epekto ay ginawa sa paggalang ng mucosa, na matatagpuan sa itaas na poste sa paglipat sa tonsil mucosa fold na namamalagi sa pagitan ng hulihan gilid ng rear palatal arko at tonsil; Ang tistis na ito ay humantong sa mas mababang poste ng amygdala.

Ang susunod na yugto ay ang paghihiwalay ng amygdala mula sa bow. Para sa layuning ito, hook-shaped dulo ng kutsara-raspatory, na kung saan ay ipinakilala sa dati nang gawa na seksyon sa pagitan ng front bow at ang palatin tonsil, deepening ito at "soft" kilusan pataas at pababa sa kahabaan ng arc malumanay pinindot laban amygdala, ito ay pinaghihiwalay mula sa front bow. Dapat ito ay nabanggit na ang karapatan upang gumawa ng cut at unforced otseparovyvanie posas tonsil maiwasan ang sumugod sa arc, na kung saan ay karaniwan sa mga walang karanasan Surgeon sa mga galos capsule pagkakaisa yumukod tonsils. Sa mga kasong ito, ay hindi dapat puwersahin otseparovku posas tonsil gamit hooklike rasp, tulad ng ito hindi maaaring hindi humahantong sa pagkalagol ng arc. Sa pagtuklas ng unang sikmura seam crura na may tonsil scar dissected na may gunting, pagpindot laban amygdala, na dating pinatuyo operating cavity gasa ball. Ang isang katulad na pagmamanipula ay din natupad sa paggalang sa likod arko. Ang pinaka-mahalagang hakbang sa bahaging ito ng pagtitistis ay extracapsular release ng itaas na poste ng amygdala, dahil ang lahat ng karagdagang ay hindi naroroon sa anumang partikular na teknikal na paghihirap. Sa isang tipikal na istraktura tonsil itaas na poste seleksyon ginanap sa kanyang pre-set otseparovkoy mula sa isang baluktot recess raspatory at kasunod na nagdadala down na ito sa isang kutsara-rasp. Ang ilang mga kahirapan sa paghihiwalay ng itaas na poste lumabas dahil kapag nadmindalikovoy fossa, na naglalaman ng slice tonsils. Sa kasong ito, ang kutsara ay ipinakilala rasp mataas sa gilid pader ng lalaugan sa pagitan ng palatin arko umbok laterally, medially at raking paggalaw at ang pababang slice dahil nabanggit sa itaas. Dagdag dito, ang pag-lock klip ng amygdala 1 o 2, paghila ito nang bahagya medially at pababa vyseparovyvayut mula sa niche na may isang kutsara-raspatory, unti-unting pagsulong ng kutsara pagitan nito at ang pader ng recess at patulak ito sa panggitna direksyon. Sa yugtong ito, hindi kinakailangan ang pagmamadali. Dagdag pa rito, ang pagkakaroon ng isang istorbo dumudugo vyseparovku ay dapat na suspendido at tuyo na ang bakanteng mga niche ng dry gasa ball, sandwiched sa pamamagitan ng rack clip Mikulic. Upang maiwasan ang aspirasyon ng gasa o bulak, tonsils, at iba pa inalis na. Ang lahat ng "libreng" mga site sa bibig lukab at lalaugan secure clamp na may kandado. Hindi ka maaaring, halimbawa, upang i-cut ang mga loop palatin tonsil, pag-aayos ng kanyang lamang pagsusumikap ng isang kamay sipit Bryunigsa na hindi i-lock. Kung kinakailangan, dumudugo sasakyang-dagat klipiruyut Pean o Kocher salansan, itali ang kanyang o subjected diathermocoagulation kung kinakailangan. Ang karagdagang pagpipilian ay nakumpleto amygdala sa ibaba, kabilang ang isang mas mababang poste se, upang ito ay nanatili lamang sa isang nakapirming flap mucosa. Pagkatapos nito, upang makamit hemostasis, ang ilang mga may-akda pinapayo otseparovannuyu (ngunit hindi pa tinanggal) ang tonsil muli ilagay sa likod ibabaw sa kanyang nitso at pinindot para sa 2-3 minuto. Ang paliwanag para sa pagtanggap na ito ay batay sa palagay na ang mga naka-highlight biologically aktibong sangkap, na kung saan i-promote ang dugo clotting at i-promote ang mas mabilis na pag-thrombus pagbuo sa ibabaw remote tonsil (lalo likod tagiliran na nakaharap sa dakong loob).

Ang huling hakbang sa pagtanggal ng tonsils ay ang pagbubukod ng amygdala sa pamamagitan ng isang loop tonzillotoma. Upang gawin ito, ang isang clip na may cremalier ay ipinasok sa loop ng tonsillotome, sa pamamagitan ng kung saan ang palatine amygdala nakabitin sa paa ay secure na kinuha. Sa hithit nito loop salansan ay ilagay sa ito at i-promote ang lateral pader ng lalaugan, monitor, ang mga loop ay hindi clamped bahaging tonsil, at saklaw lamang ng mucosal flap. Pagkatapos ng loop ay dahan-dahan tightened, pagyurak at pagyurak ang mga vessels sa landas nito, at ang pangwakas na pagsisikap ay putulin at itinuro sa histological pagsusuri. Dagdag dito, ang hemostasis ay ginawa. Sa pagtatapos na ito, ang isang malaking dry cotton ball, naayos na mahigpit na pagkakahawak Mikulic, ay ipinasok sa puwang at isinubo ito sa mga pader para sa 3-5 minuto, sa panahon na kung saan, bilang isang panuntunan, dumudugo mula sa capillaries at maliit arterioles terminate. Ginagawa ng ilang mga may-akda ang pagproseso ng mga niches na may gasa bola na may etil na alkohol, na pinasisigla ang pamamaraan na ito sa pamamagitan ng kakayahang uminom ng alkohol sa mga maliit na sisidlan.

Mga komplikasyon

Sa pangyayari ng dumudugo mula sa mas malaking sasakyang-dagat, na manifests fine pulsating stream ng dugo, dumudugo site kasama ang mga nakapaligid na tisyu, na kung saan ay dapat na matatagpuan end dumudugo sasakyang-dagat, mahigpit na pagkakahawak salansan at ligated may silk thread (na kung saan ay hindi bilang ligtas) o sewn, outputting isang end clip sa paglipas ng pang-angkop . Kung ang pinagmulan ng pagdurugo hindi maitaguyod o kunan ng dugo ng ilang mga maliliit na sasakyang-dagat sa isang pagkakataon, o lahat ng mga pader niche, ang niche tamponiruyut gasa, piraso sa isang ball ang laki ng mga angkop na lugar, babad na babad sa isang solusyon ng novocaine may adrenaline, at mahigpit na ayusin ito sa pamamagitan ng stitching ibabaw nito palatin arko - isa bilang karagdagan sa functional, ang dahilan para sa kailangan para sa maingat na pag-iingat ng poste palatal buo. Kung ang operasyon ay ginanap upang ang, kasama ang amygdala dahil isa o parehong mga palatal arko at sa parehong oras ito ay naging kinakailangan upang itigil ang dinudugo mula sa isang niche, maaari mong gamitin ang isang espesyal na clip, isang dulo ng kung saan ay naayos na ito sa isang gasa ball ay ipinasok sa niche ng tonsils, at ang iba ay naka-mount sa submandibular rehiyon sa projection dumudugo niche at pinindot laban sa balat. Clamp nagiging sanhi ng mumunti abala ang mga pasyente, kaya nagpatupad ito ng hindi hihigit sa 2 oras. Kung ang pamamaraan ay hindi humantong sa hemostasis sa itaas na natatanggap pagbabanta, at pagkatapos ay resort sa mga panlabas na carotid arterya ligation.

[6], [7], [8]

Dressing ng panlabas na carotid artery

Sa pamamagitan ng ligation ng panlabas na carotid arterya operating space ay karaniwang sa carotid fossa o tatsulok carotid delimited sa loob at sa ibaba ng itaas na tiyan omohyoid kalamnan, sa loob top - puwit tiyan ng digastric kalamnan paghahatid pagpapatuloy ng mga front tiyan kalamnan na ito ay interconnected intermediate litid, ay naka-attach sa hyoid buto, at likod - ang front gilid ng sternocleidomastoid kalamnan.

Ang operasyon ay ginaganap sa ilalim ng lokal na anesthesia sa pagpasok sa posisyon ng pasyente na nakahiga sa likod na may ulo na nakabukas sa tapat na direksyon sa pinapatakbo na bahagi. Ang paghiwa ng balat at pang-ilalim na kalamnan ng leeg nagawa sa pamamagitan ng mga panlabas na gilid ng sternocleidomastoid kalamnan sa nag-aantok tatsulok mula sa tuktok ng ang anggulo ng sihang sa gitna ng teroydeo kartilago. Sa ilalim ng cut flaps ng balat at subcutaneous na kalamnan ng leeg, isang panlabas na jugular na ugat ay natagpuan, na kung saan ay alinman hunhon o resected sa pagitan ng dalawang ligatures. Sunod, i-cut sa pamamagitan ng mga mababaw fascia ng leeg at nakahiwalay mula sa harap gilid sternocleidomastoid kalamnan, na kung saan itulak palabas maginhawa para sa retractor (hal, expander farabeuf).

Malalim na fascia sternocleidomastoid kalamnan ay dissected sa pamamagitan ng zhelebovatomu probe mula sa ibaba pataas sa buong sugat. Sa antas ng malaking sungay ng hyoid buto, natutukoy sa pamamagitan ng pag-imbestiga, na kung saan ay matatagpuan sa gitna ng ang sugat, magtatag ng dalawang mapurol hook, at pagkatapos ng paglipat tabi palabas sternocleidomastoid kalamnan ay matatagpuan sa itaas na bahagi ng hypoglossal magpalakas ng loob at sa ibaba schitoyazychno-facial kulang sa hangin puno ng kahoy na itulak pababa at sa loob. Ang tatsulok na nabuo sa pamamagitan ng hypoglossal magpalakas ng loob, panloob na mahinang lugar ugat at kulang sa hangin Sinabi barrel sa isang malaking sungay ng hyoid buto, nagpapakita ng panlabas na carotid arterya para sa mga off mula dito at collaterals sanga. Sa ilalim ng arterya sa isang pahilig na direksyon ay may peritoneyal nerve. Pagkatapos ng paghihiwalay artery pag-verify ng pinching kanyang sa kanyang malambot na clip at i-check ang kawalan ng daloy ng dugo sa harap at mababaw na temporal arteries. Ang kawalan ng pulsations sa mga arteries ay nagpapahiwatig ng isang wastong kahulugan ng mga panlabas na carotid arterya. Pagkatapos nito, ang panlabas na carotid artery ay ligat na may dalawang ligatures.

[9], [10], [11]