Paggamot ng kabiguan sa paghinga

Ang paggamot ng mga pasyente na may matinding respiratory failure ay ginaganap sa intensive care unit o intensive care unit at nagbibigay ng:

1. Pag-aalis ng sanhi ng matinding paghinga sa paghinga (paggamot ng pinagbabatayang sakit).
2. Pagbibigay ng patunay sa daanan ng hangin.
3. Panatilihin ang kinakailangang antas ng bentilasyon.
4. Pagwawasto ng hypoxemia at tisyu hypoxia.
5. Pagwawasto ng estado ng acid-base.
6. Pagpapanatili ng hemodynamics.
7. Pag-iwas sa mga komplikasyon ng matinding paghinga sa paghinga.

Pagpili ng mga tiyak na mga paraan upang malutas ang mga problemang ito ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan: ang kalikasan at kalubhaan ng ang kalakip na sakit sa baga, i-type kung saan binuo paghinga pagkabigo, unang functional baga katayuan at respiratory dugo gas, acid-base status, edad ng pasyente, pagkakaroon ng kakabit cardiovascular sakit mga sistema at iba pa.

Pagbibigay ng patunay sa daanan ng hangin

Nagbibigay ng libreng panghimpapawid na daan patensiya ay ang pinakamahalagang bagay ng paggamot sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo, anuman ang pinagmulan nito. Halimbawa, maraming mga sakit ay ang sanhi ng parenchymatous respiratory failure (talamak nakasasagabal sa brongkitis, bronchial hika, bronchiolitis, cystic fibrosis, central sa baga kanser, pneumonia, tuberculosis, atbp), nailalarawan sa pamamagitan ng grabeng pagbara sanhi ng edema, paglusot ng mucosa , ang pagkakaroon ng mababang pagtatago sa bronchi (plema), bronchial makinis na kalamnan pulikat at iba pang mga dahilan. Sa mga pasyente na may respiratory failure bentilasyon bronchial sagabal bubuo muli. Laban sa background ng isang makabuluhang pagbaba sa taib-tabsing volume at ang pagpapahina may kaugnayan sa bronchial pagpapatapon ng tubig. Kaya, paghinga kabiguan ng anumang likas na katangian (parenchymal o bentilasyon), anyway sinamahan ng bronchial sagabal nang walang pag-alis ay halos imposible epektibong paggamot ng paghinga hikahos.

Mga pamamaraan ng likas na pag-aalis ng bituka

Kalinisan sa Kapaligiran ng tracheobronchial magsimula sa ang pinaka-simpleng pamamaraan - ang paglikha at pagpapanatili ng mga pinakamabuting kalagayan kahalumigmigan nilalaman at temperatura ng mga nilalanghap na hangin (A humidification at air-warming gamit maginoo (flow, reversionny) humectants Deep pasyente paghinga induction ng ubo pinabalik, pagtambulin o panginginig ng boses massage dibdib din ambag. Pag-aalis ng plema, kumakain na kondisyon ng pasyente ay nagbibigay-daan ang mga nakakagaling na mga panukala. Pusturalny drainage sa ilang mga kaso ay nagbibigay-daan sa iyo upang makamit ang isang natural, etc. Nirovaniya bronchi at pag-aalis ng plema at maaaring magamit sa paggamot ng ilang mga pasyente na may pneumonia, bronchiectasis, talamak nakasasagabal sa bronchitis kumplikado na may acute respiratory failure. Gayunpaman, sa critically masamang mga pasyente na may respiratory failure, sa mga pasyente na walang malay o mga pasyente na may aktibong kilusan na limitado dahil sa pare-pareho ang holding hemodynamic monitoring o pagtanggap infusion therapy, ang paggamit ng ang paraan na ito ng panghimpapawid na daan clearance exerting tsya imposible. Ang parehong naaangkop sa ang paraan ng pagtambulin o panginginig ng boses massage ng dibdib, kung saan sa ilang mga pasyente na may mga sintomas ng bronchial sagabal ng mga taon na may mahusay na mga resulta.

Bronchodilators at expectorants

Upang maibalik ang patency ng mga daanan ng hangin gumamit ng bronchodilators expectorant na gamot. Kung ang isang pasyente ay may mga palatandaan ng isang aktibong proseso ng nagpapasiklab na bacterial sa bronchi, ipinapayong gamitin ang antibiotics.

Ito ay ginustong inhalational administrasyon sa respiratory tract at expectorants, bronchodilators, at isotonic likido, na contributes sa hindi lamang ng isang mas epektibong impluwensiya ng mga gamot sa tracheal mucosa, bronchial at tracheobronchial nilalaman, at ay sinamahan ng ang mga kinakailangang humidification mucosa. Gayunpaman, dapat itong remembered na ang ordinaryong paraan inkjet inhalers halip malaking erosol particle, na maabot lamang ang oropharynx, lalagukan o malaking bronchi. Sa kaibahan, ultrasonic nebulizers makabuo ng erosol particle ng tungkol sa 1-5 nm sa sukat, na kung saan tumagos sa lumen hindi lamang malaki ngunit din maliit na bronchi at magkaroon ng isang mas malinaw na kapaki-pakinabang epekto sa mucosa.

Bilang mga gamot na may bronchodilator effect, ang mga pasyente na may matinding respiratory failure ay gumagamit ng anticholinergic na gamot, euphyllin o beta2-adrenomimetics.

Sa malalang bronchial sagabal ay ipinapayong upang pagsamahin ang pagpapakilala ng inhaled beta2-agonists may pasalita o parenteral administration ng iba pang mga bronchodilators. Aminophylline ibinibigay sa una at ang saturating dosis ng 6 mg / kg sa isang maliit na lakas ng tunog ng 0.9% sosa klorido solusyon (dahan-dahan sa loob ng 10-20 min), at pagkatapos ay magpatuloy sa kanyang intravenous drip administrasyon sa isang maintenance dosis ng 0.5 mg / kg / h Y mga pasyente na may edad na higit sa 70 taon aminophylline maintenance dosis nabawasan hanggang 0.3 mg / kg / h, at para sa mga pasyente na may kalakip na hepatic sakit o talamak pagpalya ng puso - hanggang sa 0.1-0.2 mg / kg / hr. Ang mga expectorants ay madalas na gumagamit ng ambroxol sa araw-araw na dosis ng 10-30 mg / kg (parenterally). Kung kinakailangan, humirang ng hydrocortisone din sa 2.5 mg / kg tuwing 6 na oras parenteral o bibig prednisolone sa isang pang araw-araw na dosis ng 0.5-0.6 mg / kg.

Pagpapabuti ay maaaring nakakamit rheological mga katangian ng plema at kapag gumagamit ng pagbubuhos therapy, hal isotonic solusyon ng sosa klorido, na nagpo-promote ng katamtaman hemodilution at bawasan ang lapot ng plema.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Paraan para sa sapilitang paglilinis ng daanan ng hangin

Tracheobronchial catheter. Sa kaso ng hindi sapat na pagiging epektibo ng mga pamamaraan na panghimpapawid na daan muling pag-aayos (pusturalny drainage, dibdib massage, ang paggamit ng mga inhalers at mga katulad), bronchial sagabal matinding respiratory failure at pagtaas ng resort sa sapilitang purification tracheobronchial tree. Para sa layuning ito, gamitin ang pagpapakilala sa lalagukan ng isang plastic sunda na may diameter ng 0.5-0.6 cm, na kung saan ay isinasagawa sa pamamagitan ng mga pang-ilong sipi o bibig at pagkatapos ay sa pamamagitan ng vocal cords sa lalagukan at, kung kinakailangan - sa ang lukab ng pangunahing bronchi. Accession sunda (probe) ay nagpapahintulot sa lumikas plema electric sapatos na pangbabae sa loob ng probe maabot Bukod dito, tulad ng isang malakas na probe pasyente mechanical pampasigla ay karaniwang nagiging sanhi ng malakas na ubo pinabalik at naghihiwalay ng malaking bilang ng uhog na maaaring ibalik ang panghimpapawid na daan.

Gayunpaman, dapat na maalala na ang pamamaraang ito ay nagdudulot sa ilang mga pasyente na hindi lamang ubo, kundi pati na rin ang isang tukso, at sa ilang kaso - laryngospasm.

Mikrotraheostomiya - isang percutaneous catheterization ng lalagukan at bronchi, na ginagamit sa mga kaso kung saan ang binalak pang-matagalang tuloy-tuloy o pasulput-sulpot na suctioning ng tracheobronchial mga nilalaman, at indications o teknikal na mga pagkakataon para sa endotracheal intubation, bronchoscopy o mechanical bentilasyon ay hindi available.

Ang pasyente pagkatapos ng paggamot sa balat at lokal na kawalan ng pakiramdam na may isang protektadong pang-alis ng balat ay binubugbog ng tracheal wall sa antas sa pagitan ng cricoid cartilage at ang unang singsing ng trachea. Ang isang nababaluktot na gabay na mandrin ay ipinasok sa butas, kasama na ang isang tracheostomy cannula ng malambot na PVC na may isang panloob na lapad ng 4 mm ay ipinasok sa trachea. Ang pagpapakilala ng isang catheter sa trachea o bronchus ay kadalasang nagiging sanhi ng isang malakas na ubo sa paghihiwalay ng dura, na kung saan ay aspirated sa pamamagitan ng probe.

Gayundin, ang paghahanap ng lalagukan o isa sa mga pangunahing brongkyo gamit ang isang probe ko administrasyon sa lalagukan at bronchi fluids o droga pagkakaroon mucolytic, isang expectorant epekto, ang pagbubutihin ang rheological mga katangian ng plema.

Para sa layuning ito ang sunda ay ipinakilala sa tracheobronchial tree 50-150 ml isotonic solusyon ng sosa klorido o 5% sosa karbonato solusyon kasama ang isang solusyon ng antimicrobial ahente (penisilin, furatsillin dioxide et al.). Ang mabilis na pagpapakilala ng mga solusyon sa panahon ng malalim na inspirasyon ay nagpapahiwatig din ng ubo, na nagpapahintulot sa aspirating dura at pagpapabuti ng airway patency. Kung kinakailangan, pagkatapos intratracheal sunda (tube) ay nagdagdag ng isang maliit na halaga ng solusyon mucolytics (hal, 5-10 mg trypsin) na lusawin plema at mapadali ang kanyang pagkakahiwalay. Ang pagkilos ay tumatagal ng 2-3 oras, pagkatapos ay maulit ang pamamaraan.

Sa ilang mga kaso, ang sunda ay isinasagawa sa isa sa mga pangunahing bronchi na may layunin ng bronchial mga nilalaman aspirate at pangangasiwa ng mga bawal na gamot direkta sa mga apektadong baga, halimbawa kung ang mga pasyente atelectasis o abscesses. Sa pangkalahatan, ang paraan ng percutaneous cannulation ng lalagukan at bronchi na may aspiration trahebronhialnogo nilalaman ay lubos na mabisa at madaling upang maisagawa, kahit na sa panahon na posibleng komplikasyon: isang maling pagpapasok ng sunda sa lalamunan, paratracheal tissue, pneumothorax, sakit sa baga, mediastinal dumudugo. Sa karagdagan, pang-matagalang paggamit ng mga pamamaraan na ito ay nasa loob ng 1-2 araw mucous trachea ay nagiging isang maliit na sensitibo sa mechanical razdraniyu sunda at tuluy-tuloy na mga solusyon at weakened ubo pinabalik. Fiberoptic bronchoscopy ay ang pinaka-epektibong paraan ng pag-aalis ng plema maibalik sa ayos ang mauhog lamad ng lalagukan at bronchi, kahit na ito ay hindi lamang ang layunin ng mga ito procedure. Sa kasong ito, ito ay posible upang sanitize ang mucosa hindi lamang ang lalagukan at pangunahing brongkyo, kundi pati na rin iba pang respiratory tract hanggang sa ang segmental bronchi. Pamamaraan bronchoscopy ay mas mababa traumatiko kaysa mikrotraheostomiya, at saka, ay may malawak na diagnostic kakayahan.

Artipisyal na bentilasyon (IVL). Kung gumagamit ng endotracheal kate- isang fibreoptic bronchoscope o nabigo upang magbigay ng sapat na pagkamatagusin ng respiratory tract, at respiratory failure ay patuloy upang madagdagan ang, ilapat ang pagbabagong-tatag tracheobronchial tree gamit ang endotracheal intubation at mekanikal bentilasyon, kung ang mga indications para sa paggamit ng mga paggamot ay hindi magkaroon ng anumang mas maaga dahil sa pagtaas ng hypoxemia at hypercapnia.

Non-invasive ventilation

Mechanical bentilasyon (AV) ay ginagamit sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo upang matiyak ang sapat na bentilasyon dami (pag-aalis mula sa katawan ng CO ₂ ) at sapat na oxygenation (saturation ng dugo O ₂ ). Ang pinaka-karaniwang indikasyon para sa pagpapasok ng sariwang hangin ay ang kawalan ng kakayahan ng pasyente na malaya na suportahan ang dalawang prosesong ito.

Kabilang sa maraming mga uri ng bentilasyon ay nakikilala sa pamamagitan ng invasive mechanical ventilation (sa pamamagitan ng endotracheal tube o tracheostomy) at noninvasive na bentilasyon (sa pamamagitan ng facial mask). Kaya, ang terminong "non-invasive ventilation" ay ginagamit upang sumangguni sa artipisyal na pagpapasok ng sariwang hangin na walang invasive (endotracheal) na pagtagos ng respiratory tract. Ang paggamit ng di-invasive na bentilasyon sa mga pasyente na may matinding paghinga sa paghinga ay nag-iwas sa marami sa mga side effect ng intubation ng trachea, tracheostomy at pinaka-invasive mechanical ventilation. Para sa mga pasyente, ang paraan ng paggamot ay mas kumportable, na nagbibigay-daan sa kanya upang kumain, uminom, makipag-usap, expectorate plema sa panahon ng pamamaraan na ito.

Para sa pagsasakatuparan ng mga di-nagsasalakay na bentilasyon ng mga baga, gumamit ng 3 uri ng mask:

• ilong maskara na sumasakop lamang sa ilong;
• Oronasal mask na sumasakop sa parehong ilong at bibig;
• ang mga mouthpieces, na karaniwang mga plastic tubes, na gaganapin sa posisyon na may isang tagapagsalita.

Ang pamamaraang huli ay kadalasang ginagamit sa paggamot ng mga pasyente na may matagal na talamak na paghinga sa paghinga, kapag ang matagal na paggamit ng di-nakapagpapaginhawang bentilasyon ay kinakailangan. Sa matinding acute respiratory failure mas madalas gumamit ng oronosal masks.

May mga iba't-ibang mga mode neiivazivnoy bentilasyon, bukod sa kung saan ang pinaka-tinatanggap na ginamit pamamaraan ng pagbibigay ng para sa pagtatatag ng isang positibong presyon sa daanan ng hangin sa panahon ng iba't ibang antas ng paghinga cycle (NPPV - noninvasive positibong presyon bentilasyon).

Ang bentilasyon na may positibong presyon sa panahon ng inspirasyon ay nagbibigay ng pinataas na presyon sa mga daanan ng hangin sa panahon ng inspirasyon. Ito ay nagdaragdag ng gradient sa presyon sa pagitan ng mga kombeksyon at alveolar (pagsasabog, gas exchange) zone at sa gayon ay pinapadali ang inhaling at oxygenation ng dugo. Ang mode na ito ay maaaring gamitin para sa parehong ganap na kontrolado at para sa pandiwang pantulong pagpapasok ng sariwang hangin ng baga.

Bentilasyon na may positibong end-expiratory pressure (PEEP o PEEP positive end-expiratory pressure). Ang mode na ito ay nagbibigay ng panghimpapawid na daan end expiratory bahagyang positibong presyon (karaniwang hindi hihigit sa 5-10 cm tubig. V.) Na pinipigilan spadenie (pagbagsak) ng alveoli binabawasan ang panganib ng ang mga palatandaan ng maagang expiratory pagsasara bronchi leads upang madagdagan at palawakin sa isang atelectasis FOE. Sa pamamagitan ng pagtaas sa bilang at laki ng mga alveoli pinabuting gumagana veitilyatsionno-perpyusyon ratio, nabawasan alveolar maglipat, na kung saan ay ang dahilan para sa pinabuting oxygenation at pagbabawas ng hypoxemia.

Bentilasyon mode PEEP ay karaniwang ginagamit sa paggamot sa mga pasyente na may parenchymal malubhang talamak respiratory failure, sintomas ng bronchial sagabal, mababang ELF, suicidality pasyente tumaas sa unang bahagi ng expiratory pagbagsak bronchi at may kapansanan sa ventilation-perfusion relasyon (COPD, bronchial hika, pneumonia, atelectasis, talamak paghinga pagkabalisa -sindrom, cardiogenic baga edema, at iba pa).

Dapat ito ay remembered na ang ventilator sa PEEP mode dahil sa isang pagtaas sa intrathoracic presyon ng daluyan ay maaaring nabalisa pag-agos ng kulang sa hangin dugo sa kanan puso, na kung saan ay sinamahan ng hypovolemia at pagbaba sa para puso output at presyon ng dugo.

Ang bentilasyon na may palaging positibong presyon sa panahon ng inspirasyon at pagbuga (CPAP) ay nailalarawan sa pamamagitan ng ang katunayan na ang positibong presyon (sa itaas na presyon ng atmospera) ay itinatag sa buong buong pag-ikot ng paghinga. Sa karamihan ng mga kaso, ang presyon sa panahon ng inspirasyon ay pinanatili sa isang antas ng 8-11 cm ng tubig sa istasyon, at sa dulo ng expiration (PEEP) 3-5 cm ng tubig. Art. Ang dalas ng paghinga ay karaniwang itinatakda mula 12-16 kada minuto hanggang 18-20 kada minuto (sa mga pasyente na may mahina na mga kalamnan sa paghinga)

Na may mabuting pagpapahintulot, ang pagtaas ng inspirasyon ng presyon hanggang sa 15-20 cm ng tubig ay posible. St, at PEEP hanggang 8 na 10 sentimetro ng tubig. Sining. Ang supply ng oxygen ay direktang isinasagawa sa maskara o sa inspiratory medyas. Ang konsentrasyon ng oxygen ay nababagay upang ang oxygen saturation (SaO ₂ ) ay higit sa 90%.

Sa klinikal na pagsasanay, ang iba pang mga pagbabago sa mga inilarawan na mga hindi pinapanahong positibong presyon ng bentilasyon mode ay ginagamit din.

Ang pinaka-karaniwan sa mga indikasyon para sa NPPV ay ang kilalang clinical at pathophysiological signs ng respiratory failure. Isang mahalagang kondisyon para sa NPPV ay ang kasapatan ng ang mga pasyente at ang kanyang kakayahan upang makipagtulungan sa doktor sa panahon NPPV mga pamamaraan, pati na rin ang posibilidad ng isang sapat na plema discharge. Bukod dito, ito ay hindi praktikal na gamitin NPPV pamamaraan na kung pasyente na may hindi matatag na haemodynamic, myocardial infarction o angin, congestive puso pagkabigo, hindi nakokontrol na arrhythmias, respiratory arrest, at iba pa

Mga pahiwatig para sa NPPV sa matinding respiratory failure (S. Mehla, NS Hill, 2004 na binago)

Pathophysiological signs ng respiratory failure	Hypoxemia nang walang hypercapnia Talamak (o talamak sa background ng talamak) hypercapnia Paghadlang sa paghinga
Klinikal na palatandaan ng kabiguan sa paghinga	Napakasakit ng hininga Nakakaabala kilusan ng tiyan pader Paglahok sa paghinga ng tinutulungan na kalamnan
Mga Pangangailangan sa Pasyente	Proteksiyon sa paghinga Pakikipagtulungan sa isang doktor Kaunting tracheobronchial na pagtatago Katatagan ng hemodynamic
Ang mga angkop na kategorya ng mga pasyente	HABL Bronchial hika Cystic fibrosis Pulmonary edema Pneumonia Pagtanggi ng intubations

Kapag isinasagawa ang NPPV, pagsubaybay sa presyon ng dugo, rate ng puso, ECG, oxygen saturation at mga pangunahing hemodynamic parameter ay sapilitan. Kapag kalagayan ng pasyente ay nagiging matatag NPPV maaaring magambala para sa maikling panahon at pagkatapos ay ganap na tumigil, kung kusang paghinga NPV ay hindi lalampas sa 20-22 min, oxygen saturation ay pinananatili sa higit sa 90% ay sinusunod gas stabilize ng dugo.

Non-nagsasalakay bentilasyon na may positibong presyon (NPPV), na nagbibigay ng di-tuwiran "access" sa respiratory tract (sa pamamagitan ng isang mask), ay mas madali at mas kumportable para sa mga pasyente sa pamamagitan ng respiratory support at pag-iwas sa isang bilang ng mga epekto at komplikasyon ng endotracheal intubation o tracheostomy. Gayunpaman, ang paggamit ng NPPV ay nangangailangan ng pagkakaroon ng mga mahigpit na daanan at sapat na co-operasyon ng 2 ng isang doktor (S. Mehta, NS Hill, 2004).

Nakakahawa bentilasyon ng baga

Traditional nagsasalakay mekanikal bentilasyon (ALV), natupad sa pamamagitan ng endotracheal tube o tracheostomy ay karaniwang ginagamit para sa malubhang talamak respiratory failure sa ilang mga sitwasyon upang maiwasan ang mabilis na paglala ng sakit at kahit kamatayan ng pasyente.

Klinikal na pamantayan para sa paglipat ng mga pasyente sa mechanical bentilasyon ay isang acute respiratory failure sinamahan ng malubhang igsi sa paghinga (higit sa 30-35 sa haka-haka), paggulo, pagkawala ng malay apoy lihim na pangarap ng malay, na minarkahan sa pamamagitan ng progresibong sayanosis o naninilaw na balat, labis na pagpapawis, tachycardia o bradycardia, aktibong pakikilahok sa auxiliary paghinga kalamnan at ang pangyayari ng makabalighuan paggalaw ng tiyan pader.

Ayon sa pagpapasiya ng dugo gas komposisyon, at iba pang mga functional .metodov pananaliksik application ventilator ipinapakita kapag inihambing na may naaangkop na mga halaga reference VC ay mababawasan ng higit sa kalahati, ang arterial dugo oxygen saturation hindi bababa sa 80%, PaO ₂ sa ibaba 55 mm Hg. , RaCO _{2 sa} itaas 53 mm Hg. Sining. At ang PH ay mas mababa sa 7.3.

Ang isang mahalagang at paminsan-minsa'y kriterya para sa paglipat ng isang pasyente sa IVL ay ang rate ng pagkasira ng functional state ng mga baga at mga paglabag sa gas komposisyon ng dugo.

Ang absolute indications para sa makina bentilasyon ay (SN Avdeev, AG Chucholin, 1998):

• pagtigil ng paghinga;
• ipinahayag disorder ng kamalayan (sopor, koma);
• hindi matatag na hemodynamics (systolic blood pressure <70 mm Hg, rate ng puso <50 bawat minuto o> 160 kada minuto);
• nakakapagod na ng respiratory musculature. Ang mga kaugnay na indikasyon para sa makina bentilasyon ay:
• rate ng paghinga> 35 kada minuto;
• arterial blood pH <7.3;
• RaCO ₂ > 2 <55 mm Hg. St, sa kabila ng pagdadala ng oxygen therapy.

Pagsasalin ng mga pasyente sa nagsasalakay ventilator ipinapakita pangkalahatan sa malubhang at progresibong bentilasyon (hypercapnia), parenchymatous (hypoxemic) at halo-halong mga anyo ng acute respiratory failure. Kasabay nito, magkaroon ng kamalayan na ang paraan na ito ng paghinga suporta para sa retrograde dahilan ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may isang form ng vent acute respiratory failure, dahil sa ventilator nakakaapekto lamang sa mga palitan ng mga gases sa kombeksyon zone. Bilang ay kilala, parenchymal anyo ng paghinga kabiguan sa karamihan ng mga kaso ay hindi dahil sa isang pagbawas sa dami ng air, at isang paglabag sa ventilation-perfusion mga relasyon at iba pang mga pagbabago sa may selula (pagsasabog) zone. Samakatuwid, ang paggamit ng mekanikal na bentilasyon sa mga kasong ito ay mas epektibo at, bilang isang panuntunan, ay hindi maaaring ganap na alisin ang hypoxemia. Tumaas PaO ₂ sa mga pasyente na may parenchymal respiratory failure, na kung saan ay nangyayari pa rin sa ilalim ng impluwensiya ng bentilador, dahil unang-una upang bawasan sa respiration enerhiya consumption at isang tiyak na pagtaas ng oxygen concentration gradient sa pagitan ng kombeksyon at may selula (pagsasabog) zone kaugnay sa isang pagtaas sa nilalaman oxygen sa kinasihang halo at application mode Ventilator na may positibong presyon sa panahon ng inspirasyon. Sa karagdagan, ang paggamit ng PEEP mode, pinipigilan mikroatelektazov, spadenie alveolar at ang mga palatandaan ng maagang expiratory pagsasara ng bronchi, pinatataas FRC, ang ilang mga pagpapabuti sa ventilation-perfusion relasyon at mabawasan alveolar shunting ng dugo. Dahil dito sa maraming mga kaso, posible na makamit ang isang minarkahang pagbawas sa mga klinikal at laboratoryo ng mga palatandaan ng matinding respiratory failure.

Ang invasive mechanical ventilation ay pinaka-epektibo sa mga pasyente na may bentilasyon na anyo ng matinding respiratory failure. Kapag parenchymal anyo ng paghinga kabiguan, lalo na malalang paglabag sa mga relasyon ventilation-perfusion nakalista mode ng bentilasyon, habang ang pagkakaroon ng isang positibong impluwensya sa PaO ₂, sa ilang mga kaso hindi pa rin radikal na eliminated, arterial hypoxemia, at ikaw ay hindi epektibo.

Ito ay dapat, gayunman, "upang magkaroon at isip na klinikal na mangkok, mayroong mga kaso ng halo-halong sa paghinga pagkabigo, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng mga kaguluhan sa may selula (pagsasabog) at at kombeksyon zone, na laging nag-iiwan sa pag-asa para sa isang positibong epekto ng mekanikal bentilasyon sa mga pasyente.

Ang pangunahing mga parameter ng bentilasyon ay (OA Dolina, 2002):

• minutong dami ng bentilasyon (MOB);
• dami ng paghinga (DO);
• paghinga (BH);
• presyon sa inspirasyon at pagbuga;
• ang ratio ng oras ng inspirasyon at pag-expire;
• Rate ng gas iniksyon.

Ang lahat ng mga parameter na ito ay may malapit na relasyon sa bawat isa. Ang pagpili ng bawat isa sa kanila ay nakasalalay sa maraming mga kadahilanan na itinuturing, lalo na sa anyo ng kabiguan sa paghinga, ang likas na katangian ng nakapailalim na sakit na naging sanhi ng matinding respiratory failure, ang functional state ng baga, edad ng mga pasyente, at iba pa.

Karaniwan bentilasyon ay isinasagawa sa isang katamtaman hyperventilation mode nagiging sanhi ng ilang mga respiratory alkalosis at mga kaugnay na disorder ng gitnang regulasyon ng paghinga, hemodynamics, electrolyte komposisyon at tissue gas exchange. Ang hyperventilation mode ay isang sapilitang sukatan na may kaugnayan sa nefiziologichiym ratio ng sariwang hangin at daloy ng dugo sa mga baga sa panahon ng paglanghap at pagbuga ng artipisyal na (G. Diette, R. Brower, 2004).

Sa klinikal na kasanayan, ang paggamit ng isang malaking bilang ng bentilasyon mode, na inilarawan sa mga detalye sa mga espesyal na mga alituntunin para sa anesthesiology at resuscitation. Ang pinaka-karaniwan sa mga ito ay kontrolado mechanical bentilasyon (CMV - Ang patuloy na ipinag-uutos na bentilasyon), auxiliary-controlled na bentilasyon (ACV - Assist control bentilasyon), pasulput-sulpot na ipinag-uutos na Bentilasyon (IMV - Pasulput-sulpot na ipinag-uutos na bentilasyon), naka-synchronize pasulput-sulpot na ipinag-uutos na bentilasyon (SIMV - Synchronized pasulput-sulpot na ipinag-uutos na bentilasyon), na may suporta bentilasyon inspiratory presyon (PSV - presyon ng suporta bentilasyon), kontrolado ng presyon bentilasyon (PCV - presyon ng control bentilasyon) at iba pa.

Maginoo kinokontrol mechanical bentilasyon (CMV) - isang ganap na kinokontrol na sapilitang bentilasyon. Ang mode ng bentilasyon ay ginagamit sa mga pasyente na ganap na nawala ang kakayahan upang kusang paghinga (mga pasyente na may mga kaguluhan ng central regulasyon ng paghinga, pagkalumpo o malubhang pagkapagod ng paghinga kalamnan, pati na rin ang mga pasyente na may respiratory depression na sanhi ng paggamit ng mga kalamnan relaxants at mga bawal na gamot sa panahon ng kirurhiko operasyon, atbp). . Sa mga kasong ito, ang fan awtomatikong sa isang tiyak na dalas ay nagdadala out ang iniksyon ng hangin sa mga baga ng mga kinakailangang mga bahagi.

Ang rehimen ng assisted controlled ventilation (ACV) ay ginagamit sa mga pasyente na may matinding respiratory failure, na napanatili ang kakayahang mag-independiyente, kahit na hindi gaanong epektibo, paghinga. Kapag ginagamit ang mode na ito, itakda ang minimum na respiratory rate, dami ng respiratoryo at bilis ng inspiratory. Kung ang pasyente ay nakapag-iisa ay may sapat na pagtatangka sa inspirasyon, ang fan ay agad na "tumugon" dito sa pamamagitan ng pag-inject ng isang paunang natukoy na dami ng hangin at, sa gayon, "tumatagal" sa bahagi ng gawain ng paghinga. Kung ang dalas ng kusang-loob (independiyenteng) paghinga ay mas malaki kaysa sa itinakdang minimum na respiratory rate, ang lahat ng mga kurso sa paghinga ay mababa. Kung, gayunman, sa panahon ng isang tiyak na pagitan ng oras (t) walang pagtatangka sa isang independiyenteng inspirasyon, tagahanga ay awtomatikong nagsasagawa ng isang "kinokontrol" na iniksyon ng hangin. Ang pandiwang pantulong na kinokontrol na bentilasyon, kung saan ang ventilator ay tumatagal ng karamihan o lahat ng gawain sa paghinga, ay kadalasang ginagamit sa mga pasyente na may kahinaan sa neuromuscular o may malinaw na pagkapagod ng mga kalamnan sa paghinga.

Ang mode ng intermittent sapilitang pagpapasok ng bentilasyon (IMV) ay batay, sa katunayan, sa parehong mga prinsipyo bilang auxiliary-controlled na bentilasyon. Ang pagkakaiba ay ang tagahanga ay hindi tumugon sa bawat pagtatangka ng pasyente na kumuha ng independiyenteng paghinga, ngunit kung ang kusang paghinga ng pasyente ay hindi nagbibigay ng ibinigay na dalas at dami ng pagpapasok ng bentilasyon. Ang aparato ay nakabukas nang pana-panahon para sa isang sapilitang pag-ikot ng paghinga. Sa kawalan ng mga pagtatangka sa isang tunog paghinga, fan ang gumaganap "kinokontrol na paghinga" sa sapilitang mode.

Ang isang pagbabago ng paraan ng bentilasyon ay naka-synchronize at pasulput-sulpot na ipinag-uutos na bentilasyon (SIMV), kung saan ang fan ay suportado ng paulit-ulit na paghinga cycles ay naka-synchronize sa mga pagsisikap ng pasyente, kung mayroon. Naiwasan nito ang awtomatikong pag-iniksyon ng hangin sa mga baga sa gitna o sa taas ng sariling kusang inspirasyon ng pasyente at binabawasan ang panganib ng barotrauma. Ang naka-sync na intermittent sapilitang bentilasyon ay ginagamit sa mga pasyente na may tachypnea, na nangangailangan ng makabuluhang fan support. Bilang karagdagan, ang unti-unti na pagtaas sa mga agwat sa pagitan ng sapilitang pag-ikot ay nagpapabilis sa pag-withdraw ng pasyente mula sa aparatong paghinga sa matagal na bentilasyon (OA Valley, 2002). Ventilation mode na may inspiratory pressure support (PSV). Sa mode na ito, ang bawat independiyenteng ng mga pasyente hininga ay suportado ng isang fan na nakakatugon sa paghinga pagsisikap ng pasyente, mabilis na pagtataas ng presyon sa endotracheal tube napiling antas ng doktor. Ang presyur na ito ay pinanatili sa buong paglanghap, pagkatapos na ang presyon sa tubo ay bumaba sa 0 o hanggang sa PEEP na kinakailangan para sa sapat na paglanghap ng pasyente. Kaya, sa mode na ito ng bentilasyon, ang respiration rate, bilis at tagal ng inspirasyon na suportado ng ventilator ay ganap na natutukoy ng pasyente. Ang mode na ito ng bentilasyon, na kung saan ay ang pinaka-kumportable para sa mga pasyente, ay madalas na ginagamit upang alisin mula sa paghinga patakaran ng pamahalaan, unti-unti pagbabawas ng antas ng suporta sa presyon.

Ito ay dapat idagdag na sa mga ito at maraming iba pang mga mode ng pagpapasok ng sariwang hangin, PEEPs ay madalas na ginagamit - positibong end-expiratory presyon. Ang mga pakinabang ng bentilasyong ito ay inilarawan sa itaas. Ang mode ng PEEP ay pangunahing ginagamit sa mga pasyente na may alveolar shunt, maagang expiratory closure ng airways, collagen alveoli, atelectasis, at iba pa.

Ang rehimen ng mataas na dalas na bentilasyon (HF IVL) ay may maraming mga pakinabang kumpara sa inilarawan na mga pamamaraan ng volumetric na bentilasyon at sa mga nakaraang taon ay nakakuha ng isang pagtaas ng bilang ng mga tagasuporta. Ang mode na ito ay pinagsasama ang isang maliit na dami ng tidal at isang mataas na dalas ng bentilasyon. Gamit ang tinatawag na jet HF IVL, ang pagbabago sa mga phase ng inspirasyon at expiration ay nangyayari sa dalas ng 50-200 rpm, at may oscillatory HF IVL umabot sa 1-3 thousand bawat min. Ang dami ng respiratoryo at, nang naaayon, ang inspiratory-expiratory pressure ay bumaba sa mga baga nang masakit na bumaba. Ang presyon ng visceral-pulmonary ay nananatiling halos pare-pareho sa kabuuan ng buong paghinga cycle, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng barotrauma at hemodynamic disorder. Bilang karagdagan, ang mga espesyal na pag-aaral ay nagpakita na ang paggamit ng HF IVL, kahit sa mga pasyente na may parenchymal acute respiratory failure, ay nagdaragdag ng RaO ₂ ng 20-130 mm Hg. Sining. Higit sa paggamit ng tradisyonal na volumetric na bentilasyon. Pinatutunayan nito na ang epekto ng HF IVF ay hindi lamang umaabot sa kombeksyon, kundi pati na rin sa alveolar (diffusion) zone, kung saan may makabuluhang pagpapabuti sa oxygenation. Bilang karagdagan, ang paraan ng artipisyal na pagpapasok ng sariwang hangin na ito, ay sinasadya ng isang pagpapabuti sa pagpapatapon ng mga minuto na bronchi at bronchioles.

Kapag nagdadala ng bentilasyon, tandaan ang posibleng mga komplikasyon at hindi kanais-nais na epekto ng artipisyal na bentilasyon, na kinabibilangan ng:

• kusang pneumothorax na nagreresulta mula sa labis na pagtaas sa intrapulmonary pressure, halimbawa, kapag gumagamit ng PEEP sa mga pasyente na may bully o baga na emphysema o may pangunahing pinsala sa tissue ng baga;
• paglabag sa venous pagbabalik ng dugo sa tamang puso, hypovolemia, pagbabawas ng cardiac output at presyon ng dugo dahil sa mas mataas na presyon ng intrathoracic;
• paglala ng mga paglabag sa bentilasyon-perfusion relasyon bilang resulta ng compression ng baga capillaries at pagbawas ng baga daloy ng dugo;
• paglitaw ng respiratory alkalosis at kaugnay na mga paglabag sa sentral na regulasyon ng paghinga, hemodynamics, electrolyte composition at tissue gas exchange bilang resulta ng prolonged and insufficiently controlled hyperventilation;
• nakakahawa komplikasyon (hal., nosocomial pneumonia, atbp.);
• aspirasyon;
• Mga komplikasyon ng intubation sa anyo ng esophagus ruptures, ang paglitaw ng mediastinal emphysema, subcutaneous emphysema,

Upang maiwasan ang mga komplikasyon na ito, kinakailangan upang maingat na piliin ang mga mode ng bentilasyon at ang mga pangunahing mga parameter nito, pati na rin isinasaalang-alang ang lahat ng mga indicasyon at contraindications para sa paraan ng paggamot.

Oxygen therapy

Ang pinakamahalagang bahagi ng kumplikadong paggamot ng mga pasyente na may kabiguan sa paghinga ng anumang simula ay ang oxygen therapy, ang application na kung saan sa maraming mga kaso ay sinamahan ng makabuluhang positibong resulta. Kasabay nito, dapat na matandaan na ang pagiging epektibo ng pamamaraang ito ng paggamot sa kabiguan sa paghinga ay depende sa mekanismo ng hypoxia at maraming iba pang mga kadahilanan (OA Dolina, 2002). Bilang karagdagan, ang paggamit ng oxygen therapy ay maaaring sinamahan ng hindi kanais-nais na epekto.

Indications para sa oxygen destination ay klinikal at laboratoryo mga palatandaan ng respiratory failure: dyspnea, sayanosis, tachycardia o bradycardia, pagbawas sa pisikal na stress tolerance, pagdaragdag ng kahinaan, hypotension, o hypertension, abala ng malay, pati na rin hypoxemia, pagbawas sa oxygen saturation, at iba pang mga metabolic acidosis.

Mayroong maraming mga paraan ng oxygen therapy: paglanghap oxygen therapy, hyperbaric, intravenous, extracorporeal oxygenation, ang paggamit ng mga artipisyal oxygen carrier at antihypoxic gamot. Ang pinaka-lakit sa klinikal na kasanayan ay inhaled oxygen therapy. Ang oxygen ay iigalisa sa pamamagitan ng ilong cannula, facial mask, tubo ng intubation, tracheostomy cannulae, at iba pa. Ang bentahe ng paggamit ng ilong cannula ay kaunting kakulangan sa ginhawa para sa pasyente, ang kakayahang makipag-usap, umubo, uminom, at kumain. Ang mga drawbacks ng paraan isama ang kawalan ng kakayahan upang madagdagan ang konsentrasyon ng oxygen sa inspirasyon ng hangin (FiO2) na mas malaki kaysa sa 40%. Ang mukha mask ay nagbibigay ng mas mataas na konsentrasyon ng oxygen at nagbibigay ng mas mahusay na moisturization ng inhaled halo, ngunit lumilikha ng malaking kakulangan sa ginhawa. Sa intubation ng trachea, ang konsentrasyon ng oxygen ay maaaring mataas.

Kapag pumipili ang pinakamainam na konsentrasyon ng oxygen sa inhaled air ay dapat sumunod sa mga prinsipyo ng minimum na nilalaman, na maaari pa ring magbigay ng hindi bababa sa mas mababang margin PaO ₂ (tungkol sa 60-65 mm Hg. V.) At SaO ₂ (90%). Ang paggamit ng labis na konsentrasyon ng oxygen para sa maraming oras o araw ay maaaring magkaroon ng negatibong epekto sa katawan. Kaya, kung ang mga pasyente sa paghinga pagkabigo ay giperkappiya, ang paggamit ng mataas na concentrations ng oxygen sa panahon oxygen therapy hindi lamang humantong sa normalisasyon, ngunit din upang taasan ang oxygen nilalaman sa dugo (PaO 2), na maaaring pakinisin ang clinical manifestations ng paghinga pagkabigo sa panahon ng paglanghap, sa kabila ng pagtitiyaga ng giperkapiii. Gayunpaman, pagkatapos ng pagwawakas ng paglanghap ng oxygen ay maaaring makaapekto sa mga negatibong epekto nito, lalo na sa pagsugpo ng central hypoxic paghinga mekanismo pagbibigay-buhay. Bilang isang resulta, exacerbated sa pamamagitan hypoventilation, karagdagang pinatataas ang antas ng CO ₂ sa dugo, respiratory acidosis bubuo at pinatataas ang mga klinikal na mga palatandaan ng acute respiratory failure.

Ito ay ginagampanan ng iba pang mga negatibong epekto ng hyperoxia:

• may karbon pagkaantala sa tisiyu dahil sa ang katunayan na may pagtaas ng konsentrasyon ng dugo oxyhemoglobin nilalaman ng nabawasan pula ng dugo ay makabuluhang nabawasan, na kung saan ay kilala upang maging isa sa mga pinaka-mahalaga "carrier" ng carbon dioxide;
• worsening ventilation-perfusion relasyon sa baga dahil sa ang pagsugpo mekanismo ng hypoxic baga vasoconstriction, tulad ng sa ilalim ng impluwensiya ng mataas concentrations ng oxygen ay nadagdagan perpyusyon mahinang maaliwalas na lugar ng baga tissue; Bilang karagdagan, ang pag-develop ng micro-teleclases ay nagbibigay ng kontribusyon sa pagtaas ng alveolar blood shunting;
• pinsala sa baga parenkayma superoxide radicals (surfactant marawal na kalagayan, pinsala sa pilikmata epithelium, karamdaman ng paagusan function ng respiratory tract at sa background na ito pagsipsip mikroatelektazov-unlad)
• dugo denitrogenation (leaching ng nitrogen), na humahantong sa edema at kapunuan ng mauhog lamad;
• hyperoxic damage sa central nervous system at iba pa.

Kapag namamahala ng paglanghap ng oxygen, ipinapayo na sundin ang mga sumusunod na rekomendasyon (AP Zipber, 1996):

• Ang pinaka-makatuwiran na paraan para sa pang-matagalang oxygen therapy ay ang minimum na konsentrasyon ng oxygen sa inspiradong hangin, na nagbibigay ng mas mababang pinahihintulutang limitasyon ng mga parameter ng oxygen, at hindi ang normal at, lalo na, labis.
• Kung, kapag humihinga ang hangin, PaO ₂ <65 mm Hg. Pa ₂ (sa venous blood) <35 mm Hg. At walang hypercapnia (PaCO ₂ <40 mm Hg), mataas na konsentrasyon ng oxygen ang maaaring magamit nang walang takot sa depresyon sa paghinga.
• Kung, kapag humihinga ang hangin, PaO ₂ <65 mm Hg. , PaCO ₂ <35 mm Hg. At PaCO ₂ > 45 mm Hg. Sining. (hypercapnia), ang konsentrasyon ng oxygen sa inspiradong hangin ay hindi dapat lumampas sa 40%, o ang oxygen therapy na may mas mataas na concentrasyon ay dapat na pinagsama sa makina bentilasyon.

Bago ilipat ang pasyente sa makina bentilasyon, ipinapayong subukan ang non-invasive ventilation mode, na kadalasang nagbibigay-daan upang bawasan ang konsentrasyon ng oxygen sa inhaled mixture. Ang pagtaas ng mga volume ng baga, na ginagawang mas mabisa ang oxygene therapy at pinipigilan ang atelectasis dahil sa hyperoxia, ay maaaring makamit ng PEEP.

Pagpapanatili ng hemodynamics

Ang pinakamahalagang kondisyon para sa epektibong therapy ng mga pasyente na may matinding respiratory failure ay ang pagpapanatili ng sapat na hemodynamics. Para sa layuning ito, ang sapilitang pagmamanman ng presyon ng dugo, rate ng puso, CVP, DZLA at cardiac output ay ginagawa sa intensive care o intensive care unit sa malubhang pasyente. Sa mga pasyente na may matinding respiratory failure, ang pinaka-madalas na pagbabago sa hemodynamics ay ang paglitaw ng hypovolemia. Ito ay ginagampanan ng mataas na presyon ng intrathoracic sa mga pasyente na may nakahahadlang at mahigpit na mga sakit sa baga, na naglilimita sa daloy ng dugo sa tamang puso at humantong sa pagbaba sa BCC. Ang pagpili ng isang hindi sapat na rehimen ng makina bentilasyon ay maaari ring mag-ambag sa pagtaas ng daanan ng hangin at presyon ng dibdib.

Alalahanin na hypovolemic uri ng sirkulasyon ng dugo bubuo sa naturang sakit maging hambog, nailalarawan sa pamamagitan ng isang matalim tanggihan sa CVP (<5 mm Hg. Art.) PAOP at diastolic presyon ng dugo sa baga arterya (<9 mm Hg. Art.) At SI (<1.8 -2.0 l / min × m ² ), at ang systolic presyon ng dugo (<90 mm Hg. V.) at pulso presyon (<30 mm Hg. V.).

Ang pinaka-katangian hemodynamic palatandaan ng hypovolemia ay:

• Ang mababang halaga ng CVP (<5 mm ng mercury) at, ayon sa pagkakabanggit, ay bumagsak sa paligid ng mga veins sa panahon ng pagsusuri.
• Bawasan ang DZLA o diastolic presyon sa pulmonary artery at ang kawalan ng wet wheezing at iba pang mga senyales ng pagsisikip ng dugo sa baga.
• Nabawasan ang SI at systolic at tibay ng presyon ng dugo.

Paggamot ng mga pasyente na may hypovolemia dapat maidirekta lalo na upang taasan ang venous return sa puso, pagkamit ng pinakamabuting kalagayan ng isang antas ng Ppcw (15-18 mm Hg. V.) At ang pagbawi ng kaliwa ventricular pump function na lalo na sa pamamagitan ng pagdaragdag ng preload at incorporating Starling mekanismo.

Para sa layuning ito, ang mga pasyente na may hypovolemia inireseta pagbubuhos ng 0.9% sosa klorido o mababang molekular timbang dextrans, tulad ng dextran o reopoliglyukina 40. Ang huli ay hindi lamang epektibong bumawi para intravascular dami ng dugo, ngunit din mapabuti ang rheology ng dugo at microcirculation. Ang paggamot ay isinasagawa sa ilalim ng kontrol ng CVP. DZLA, SI at AD. Ang pagpapakilala ng tuluyan ay tumigil kapag ang systolic blood pressure ay umaangat sa 100 mm Hg. Art. At sa itaas at / o sa pamamagitan ng pagdaragdag Ppcw (o diastolic presyon ng dugo sa baga arterya) na 18-20 mm Hg. , ang hitsura ng dyspnea at wet wheezing sa mga baga at isang pagtaas sa CVP.

Pagwawasto ng estado ng acid-base

Makabuluhang mga paglabag sa mga gas komposisyon ng dugo sa mga pasyente na may respiratory failure, madalas sinamahan ng malubhang karamdaman ng status acid-base, na kung saan ay karaniwang may isang negatibong epekto sa metabolic proseso sa baga at iba pang mga laman-loob, ang estado ng regulasyon ng paghinga at ang cardiovascular system at ang pagiging epektibo ng paggamot. Ang hindi sapat na mga napiling parameter ng oxygen therapy at bentilasyon sa mga pasyente na may talamak o talamak na kabiguan sa paghinga ay maaari ring humantong sa mga makabuluhang paglabag sa pH ng dugo.

Respiratory acidosis (PH <7.35; BE normal o> 2.5 mmol / l; normal o SB> 25 mmol / L) sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo ay sanhi ng malubhang baga hypoventilation, pagbuo sa mga pasyente na may pneumothorax, pleural effusion, trauma ng dibdib, may baga atelectasis, pulmonya, edema ng baga, katayuan ng bronchial. Maging sanhi ng respiratory acidosis ay maaaring nalulumbay gitnang mekanismo ng regulasyon ng paghinga (respiratory center depression) pati na rin ang tuloy-tuloy na oxygen therapy gamit paghinga gas na may isang mataas na nilalaman oxygen. Sa lahat ng mga kasong ito, ang acidosis ng paghinga ay sinamahan ng isang pagtaas sa RaCO ₂ sa dugo> 45 mm Hg. Sining. (hypercapnia).

Ang pinakamahusay na paraan upang iwasto ang respiratory acidosis sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo ay mga hakbang na naglalayong pas pagpapabuti sa baga bentilasyon (nagsasalakay o non-nagsasalakay bentilasyon) at, siyempre, paggamot ng kalakip na sakit. Kung kinakailangan, ang pagpapasigla ng respiratory center (naloxone, nalorphy) ay isinasagawa.

Respiratory alkalosis (ph> 7.45; BE normal o <-2.5 mmol / l; SB normal o <21 mmol / l) minsan bubuo sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo sa panahon ng mekanikal bentilasyon, kung hindi ganap na matagumpay napili ang pangunahing mga parameter ng pamamaraan na ito, na humahantong sa paglitaw ng hyperventilation ng mga baga. Ang respiratory alkalosis ay sinamahan ng isang pagbaba sa PaCO2 <35 mm Hg. Art. (hypocapnia) at katamtaman kakulangan ng mga base.

Ang pagwawasto ng respiratory alkalosis ay nagbibigay, una sa lahat, pag-optimize ng mga parameter ng bentilasyon at pagbawas sa dalas ng paghinga at dami ng paghinga.

Metabolic acidosis (PH <7.35, BE <-2.5 mmol / l at SB <21 mg / dL) ay nangyayari sa mga pasyente na may malubhang paghinga kabiguan at malubhang tissue hypoxia, na kung saan ay sinamahan ng ang akumulasyon sa tisyu ng mga malalaking dami ng mga unoxidized metabolic at organic na mga produkto acids. Kaya bilang isang resulta ng nauukol na bayad hyperventilation (kung magagamit) ay nabawasan Paco ₂ <35 mm Hg. Sining. At hypocapnia develops.

Upang matanggal ang metabolic acidosis, una sa lahat, kailangan mo nang tama ang hemodynamic pagwawasto ng microcirculation at tubig at electrolyte metabolismo. Ang paggamit ng karbonato buffer (4.2% at 8.4% ng sosa karbonato, 3.6% solusyon TRISamine - THAM, laktosola 1% solution) ay inirerekomenda lamang sa mga kritikal na mga halaga ng pH dahil ang mabilis na pag-normalization ay maaaring humantong sa kabiguan ng mga proseso ng pagbabayad, disorder osmolarity , electrolyte metabolism at respiration ng tisyu. Hindi namin dapat kalimutan na sa karamihan ng mga kaso, metabolic acidosis sa maagang yugto ng pag-unlad nito - ito ay isang nauukol na bayad na tugon ng mga organismo sa gawi pathological proseso naglalayong pagpepreserba optimal tissue oxygenation.

Ang pagwawasto ng metabolic acidosis sa pamamagitan ng intravenous administration ng mga solusyon ng buffer ay dapat na magsimula sa mga kasong iyon kapag ang pH ay nasa hanay na 7.15-7.20.

Upang makalkula ang dosis ng intravenously na ibinibigay na mga solusyon sa buffer, ang mga sumusunod na formula ay iminungkahi:

1. 4.2% solusyon ng NaHCO ₃ (ml) = 0.5 x (WE bigat ng katawan);
2. 8.4% solusyon ng NaHCO ₃ (ml) = 0.3 x (WE bigat ng katawan);
3. 3.6% THAM (ml) = BE x body weight.

Sa kasong ito, ang BE ay sinusukat sa mmol / l, at timbang ng katawan - sa kg.

Ang intravenous infusions ng mga solusyon sa buffer ay nangangailangan ng maingat na pagmamanman ng dynamics ng electrolyte composition ng dugo at pH. Halimbawa, kapag pinangangasiwaan sa isang solusyon ng sosa hydrogen carbonate ay maaaring makabuluhang taasan ang sosa nilalaman sa plasma ng dugo, na kung saan ay maaaring maging sanhi ng hyperosmolar estado, nang naaayon, ang isang mas mataas na peligro ng baga edema, utak, Alta-presyon, at iba pa Sa labis na dosis ng sosa hydrogen carbonate doon ay isang panganib ng pagbuo ng metabolic alkalosis na ay sinamahan ng paglala ng tissue hypoxia, at depression ng paghinga center na may kaugnayan sa pag-aalis curve sa kaliwa ng pula ng dugo oxygenation at pagtaas sa ang pagkakahawig ng pula ng dugo para sa oxygen.

Matagal na oxygen therapy at IVL sa tahanan sa mga pasyente na may matagal na paghinga sa paghinga

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Long-term oxygen therapy sa bahay

Matagal hypoxia ng iba't-ibang bahagi ng katawan at tisyu mula sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo, ay kilala na humantong sa ang pagbuo ng isang bilang ng mga malubhang morphological at functional disorder: baga Alta-presyon, talamak baga puso, hemodynamic, neuro-saykayatriko disorder, disorder ng acid-base balanse at palitan ng electrolytes , at sa malubhang kaso sa kakulangan ng poliorganismo. Ang talamak na hypoxia ay natural na sinamahan ng pagbawas sa kalidad ng buhay at ang kaligtasan ng mga pasyente.

Upang maiwasan ang pinsala sa hypoxic sa mga organo at tisyu sa mga pasyente na may matinding talamak na respiratory failure sa mga nakaraang taon, higit pa at higit na pang-matagalang oxygen therapy sa bahay. Ang konsepto ng pang-matagalang oxygen therapy ay unang ipinanukala noong 1922 ni D. Barach, ngunit hindi hanggang sa 1970s at 1980s na ito ay naging mas laganap sa mundo.

Long-matagalang oxygen ay sa pamamagitan ng malayo pa rin ang tanging katanggap-tanggap na sa bahay paggamot na maaaring mabawasan ang dami ng namamatay ng mga pasyente na may talamak paghinga hikahos, eg, pagpapahaba ng buhay ng mga pasyente na may COPD sa 6-7 taon. Sa parehong oras, ang pag-asa sa buhay ay makabuluhang nagpapabuti kung ang tagal ng oxygen therapy ay lumampas ng 15 oras bawat araw (MRC Trial study - British Medical Research Council, 1985).

Long-matagalang, para sa mga buwan at taon, oxygen pagtaas niє ay naglalaman ng oxygen sa arterial dugo, na humahantong sa isang pagtaas sa paghahatid nito sa mga puso, utak at iba pang mga mahahalagang organo. Sa karagdagan, matagal oxygen therapy ay sinamahan ng isang pagbawas sa dyspnea, nadagdagan ehersisyo pagpapaubaya, nabawasan hematocrit, pinabuting metabolic function at paghinga kalamnan, pagpapabuti ng neuro-sikolohikal na kalagayan ng pasyente, nabawasan ospital rate (RL Meredith, J, K. Stoller, 2004).

Ang mga pahiwatig para sa appointment ng pang-matagalang oxygen therapy para sa mga pasyente na may talamak na respiratory failure ay (WJ O'Donohue, 1995):

• ang mga halaga ng PaO ₂  sa pahinga ay mas mababa sa 55 mm Hg. Sining. O SaO ₂ mas mababa sa 88%;
• mga halaga ng PaO ₂ sa pamamahinga mula sa 56 hanggang 59 mm Hg. Sining. O SaO ₂ mas mababa sa 89% sa presensya ng klinikal at / o electrocardiographic palatandaan ng talamak baga puso (o bayad dekompepsirovannogo) o sekundaryong erythrocytosis (hematocrit 56% o higit pa).

Ang gawain ng oxygen therapy sa mga pasyente na may talamak na kabiguan sa paghinga ay ang pagwawasto ng hypoxemia at pag-abot sa mga halaga ng PaO _{2 na} mas malaki kaysa sa 60 mm Hg. Sining. At arterial saturation ng dugo (SaO ₂ ) ay higit sa 90%. Ito ay itinuturing na sulit upang mapanatili ang RaO ₂ sa hanay ng 60-65 mm Hg. Sining. Dahil sa sinusoidal form ng curve ng paghihiwalay ng oxyhemoglobin, isang pagtaas sa PaO _{2 ng} higit sa 60 mm Hg. Sining. Humahantong lamang sa isang hindi gaanong pagtaas sa SaO ₂ at ang nilalaman ng oxygen sa arteryal na dugo, ngunit maaaring humantong sa isang pagkaantala sa carbon dioxide. Kaya, mga pasyente na may talamak paghinga kabiguan at tagapagpabatid PaO ₂ > 60 mm Hg. Sining. Ang ipinagpapatuloy na oxygen therapy ay hindi ipinahiwatig.

Sa pamamagitan ng appointment ng pang-matagalang oxygen therapy, sa karamihan ng mga kaso, piliin ang maliit na daluyan ng oxygen - 1-2 liters bawat minuto, bagaman sa pinaka-malubhang mga pasyente ang daloy ay maaaring tumaas ng 1.5-2 beses. Karaniwan, inirerekomenda ang oxygen therapy para sa 15 o higit pang mga oras bawat araw, kabilang ang sa pagtulog ng gabi. Ang mga hindi maiiwasang pagkagambala sa pagitan ng mga sesyon ng oxygen therapy ay hindi dapat lumagpas sa 2 h.

Bilang mga pinagkukunan ng oxygen para sa matagal na oxygen therapy sa tahanan, ito ay pinaka maginhawa upang magamit ang mga espesyal na oxygen concentrator, na nagpapahintulot sa iyo na paghiwalayin ang oxygen mula sa hangin at pag-isiping mabuti ito. Ang pag-aayos ng mga autonomous na aparato ay maaaring magbigay ng sapat na mataas na nilalaman ng oxygen sa inspirasyong pinaghalong gas (40% hanggang 90%) sa isang rate na 1-4 l / min. Bilang mga sistema para sa paghahatid ng oxygen sa respiratory tract, mga ilong cannula, simpleng mask o Venturi mask ay madalas na ginagamit.

Tulad ng sa mga pasyente na may talamak paghinga pagkabigo, ang pagpili ng oxygen concentration sa inspirasyon gas sa panahon pang-matagalang oxygen therapy ay depende sa anyo ng paghinga kabiguan, arterial dugo gas at acid-base status. Kaya, sa mga pasyente na may malubhang ventilatory disorder at arterial hypoxemia pinagsama sa hypercapnia at / o paligid edema, sanhi ng decompensated baga puso, oxygen therapy, kahit na 30-40% oxygen-air timpla ay maaaring sinamahan ng hypoventilation, isang kahit na mas higit na pagtaas sa Paco ₂, respiratory acidosis, at kahit na pag-unlad ng pagkawala ng malay, na kung saan ay kaugnay ng pagsugpo ng mga normal na reaksyon ng respiratory center upang hypercapnia. Samakatuwid, sa mga kaso na ito ay inirerekumenda na gumamit 24-28% oxygen-air timpla, at maingat na kontrol ng acid-base balanse at dugo gas komposisyon panahon ng paggamot.

Long-matagalang makina bentilasyon sa bahay

Ang isang mas epektibong pamamaraan ng pagpapagamot sa mga pasyente na may malubhang mga bentilasyon ng bentilasyon at ang gabi at araw na hypercapnia ay talamak na suporta sa paghinga sa mga portable ventilator. Ang pang-matagalang bentilasyon ng tahanan ay isang paraan ng pangmatagalang suporta sa paghinga para sa mga pasyente na may matatag na kurso ng matagal na paghinga sa paghinga na hindi nangangailangan ng intensive care. Ang pamamaraang ito ng paggamot, lalo na sa kumbinasyon ng nakapangangatwiran na oxygen therapy, ay maaaring makabuluhang mapataas ang inaasahang buhay ng mga pasyente na may matagal na paghinga sa paghinga, mapabuti ang kanilang kalidad ng buhay at pagbutihin ang function ng respiratory apparatus. Bilang resulta ng sistematikong aplikasyon ng pamamaraang ito ng paggamot, hypercapnia, hypoxemia, pagbaba ng mga kalamnan sa paghinga, pagpapanumbalik ng sensitivity ng respiratory center sa CO2 _, at tulad ng pagbawas . Ang limang taon na rate ng kaligtasan ng mga pasyente na tumatanggap ng pang-matagalang bentilasyon sa bahay ay 43%,

Matagal na mechanical bentilasyon ay ipinapakita, sa partikular, non-smoking na mga pasyente na magkaroon ng isang matatag na estado (non-acute) Ang ipinahayag bentilasyon disorder: (PaO FEV1 na mas mababa sa 1.5 l at FVC mas mababa sa 2 L at malubhang arterial hypoxemia ₂. <55 mm Hg). May o walang hypercapnia. Ang isa sa mga criteria para sa pagpili ng mga pasyente upang magsagawa malopotochnoy oxygen ay pamamaga bilang isang paghahayag ng baga Alta-presyon at gumagala pagkabigo.

Ang mga pangunahing indicasyon para sa matagal na bentilasyon ng bahay.

Klinikal

• Binibigkas ang dyspnea sa pahinga
• Ang kahinaan, isang makabuluhang pagbawas sa pagpapahintulot ng ehersisyo
• Sleep disorder na sanhi ng hypoxemia
• Mga pagbabago sa pagkatao na nauugnay sa talamak na hypoxemia
• Mga palatandaan ng baga sa hypertension at baga sa puso, hindi pumapayag sa konserbatibong therapy

Gumagana

• FEV1 <1.5 L o / at FVC <2 L o / at
• PaO ₂ <55 mm Hg. Sining. O Sa2 <88% o
• PaO ₂ sa saklaw mula sa 55-59 mm Hg. Sining. Sa kumbinasyon ng mga palatandaan ng bayad o decompensated na baga sa puso, edema o hematocrit na higit sa 55% at / o
• PaCO ₂ > 55 mm Hg. Sining. O
• Ang RaCO _{2 ay} nasa hanay na 50 hanggang 54 mm Hg. Sining. Sa kumbinasyon sa gabi desaturation (SAO ₂ <88% o
• Ang RaCO _{2 ay} nasa hanay na 50 hanggang 54 mm Hg. Sining. Sa kumbinasyon ng mga madalas na episode ng ospital ng pasyente para sa hypercapnic respiratory failure (higit sa 2 episodes para sa 12 buwan)

Ang talamak na suporta sa paghinga ay dapat na isagawa sa gabi, at pagkatapos ay para sa ilang oras sa araw. Ang mga parameter ng bentilasyon sa bahay ay kadalasang pinipili nang maaga sa isang setting ng ospital, gamit ang mga prinsipyo.

Sa kasamaang palad, sa Ukraine ang inilarawan na mga epektibong paraan ng pangmatagalang suporta sa paghinga sa mga pasyente na may malalang paghinga sa paghinga ay hindi pa natagpuan ang malawak na aplikasyon.