Ang mga sanhi at pathogenesis ng polycystic ovaries

Ang sanhi at pathogenesis ng polycystic ovary syndrome ay hindi kilala. Ang maagang kaalaman sa nangungunang papel sa pathogenesis ng esklerosis ng gallbladder na hampers obulasyon ay tinanggihan, dahil ito ay ipinapakita na ang kalubhaan nito ay isang androgen dependent sintomas.

Isa sa mga pangunahing pathogenetic link polycystic obaryo syndrome, ay higit sa lahat tinutukoy ng mga klinikal na larawan ng sakit, hyperandrogenism ay ng ovarian pinagmulan, kaisa sa mga paglabag ng gonadotrophic function. Maagang pag-aaral antas ng androgens, higit na partikular ang kanilang mga metabolites sa anyo ng sum at paksyunal na 17-ketosteroids (17-KS), sila ay nagpakita mumunti pagkakaiba-iba sa polycystic obaryo syndrome, mula sa normal na mga halaga sa Katamtamang mataas. Ang direktang pagpapasiya ng androgens sa dugo (testosterone - T, androstenedione - A) sa pamamagitan ng radioimmunological method ay nagpahayag ng kanilang patuloy at maaasahang pagtaas.

Noong dekada 1960, maraming mga mananaliksik ang nagsagawa ng mga pag-aaral sa steroidogenesis sa ovarian tissue sa vitro. Sa pagpapapisa ng itlog ng ovarian na polycystic ovaries na may label na A, V. V. Mahesh at R. V. W. Greenblatt ay natuklasan ang sobrang akumulasyon ng dehydropeandrosterone (DHEA). Kapag idinagdag sa incubate A, mabilis itong nabago sa estrogens, at pagkatapos ng pagdaragdag ng chorionic gonadotropin, ang antas ng DHEA ay nadagdagan.

GF Erickson ay nagpakita na ang parehong vpolikistoznyh obaryo at sa normal na obaryo labis na testosterone formation (T) at androgens (A) ay nangyayari sa mga maliliit na pagkahinog follicles na hindi naabot 6 mm sa diameter, dahil sa mga follicles, granulosa cell ay hindi pa naabot kapanahunan at hindi nagpakita ng aktibidad ng aromatase. Ayon bikletochnoy theory Falk, estrogen synthesis ay isinasagawa sa dalawang yugto sa dalawang grupo ng mga cell: sa theca interna folliculi synthesis ay higit sa lahat na testosterone at A, at ang kanilang aromatization sa estrogens (E1 at E2) ay nangyayari sa mga granulosa. Ayon GF Erickson et al., Sa malaking follicles malusog na mga kababaihan at kababaihan na may polycystic ovarian granulosa cell aromatase aktibidad ay magkapareho at aromatized T at A sa A1 at A2 sa pantay na halaga. Ang aromatic activity ng granulosa cells ay nasa ilalim ng kontrol ng pitiyuwitari FSH. Bilang karagdagan, K. Savard, B. F. Rice ay nagpakita na ang parehong sa malusog at sa polycystic ovaries, testosterone ay isang natatanging produkto ng stroma, at kapag ito ay dahil sa hyperstimulation hyperplasia luteinizing hormone ay naiintindihan na labis sa testosterone sa dugo. Ang isang karagdagang pinagkukunan ng androgens sa babaeng katawan ay maaaring maging metabolismo sa paligid.

Karamihan sa mga mananaliksik ay may mas mataas na antas ng luteinizing hormone sa polycystic ovary syndrome, kakulangan ng isang ovulatory peak, isang normal o isang nabawasan na antas ng FSH. Sa ratio na ito ng LH / FSH ay palaging lumabag sa direksyon ng pagmamay-ari ng luteinizing hormone. Ang paglabag sa regulasyon ng gonadotropic ay hindi limitado lamang sa antas ng sistema ng hypothalamic-pitiyuwitari. AD Dobracheva nagsiwalat ng isang paglabag sa intra-ovarian pakikipag-ugnayan ng luteinizing hormone sa receptor, ibig sabihin, sa unang yugto ng gonadotropic regulasyon. Ang isang ugnayan ng antas ng ovarian T na may mga katangian ng umiiral na may label na luteinizing hormone sa interstitial tissue ng mga ovary ay natagpuan. Gayunpaman, ang isang mataas na antas ng LH ay maaaring hindi nauugnay sa mga pangunahing hypothalamic disorder, ngunit dahil sa pangunahing hyperandrogenism.

Kaya, ang isang pagtaas sa ang antas ng luteinizing hormone ay hindi direktang hyperandrogenism, at labis E2 nagreresulta mula sa peripheral metabolismo (lalo na sa adipose tissues) androgens sa estrogens (A-A1). Ang Estrone (E1) sensitizes sa pituitary gland sa LH-RG, na nagreresulta sa isang nadagdagang pagtatago ng luteinizing hormone.

Ang ovulatory peak ng huli ay wala. Sensitization pitiyuwitari LH-RH nakumpirma lyuliberinom sample na may 100 g / in, na sa gayon ay nagpapakita hyperergic tugon ng luteinizing hormone, ngunit hindi FSH. Ang isang mataas na antas ng luteinizing hormone ay nagiging sanhi ng hyperplasia ng ovarian stroma, na nagsasangkot ng mas mataas na synthesis ng ovarian androgens. Sa karagdagan, angca interna folliculi sa ilalim ng mga kondisyon ng anovulation at hindi sapat na kapanahunan ng mga cell granulosa ay isang mapagkukunan ng androgens.

Simula sa mekanismong ito ay maaaring natupad sa prepubertal panahon, adrenarche, kapag may ay isang pagtaas ng adrenal androgens, hindi nakasalalay ACTH pagtatago, dahil oras na ito ay hindi na-obserbahan sa parallel na pagtaas pagtatago ng cortisol. Ang mataas na antas ng androgens ay maaaring humantong sa isang pagtaas sa estraglundular estrogen produksyon, na kung saan ay magiging sanhi ng paglago ng LH / FSH. Ang androgenic na batayan ng sindrom na ito ay gumagalaw mula sa adrenal hanggang sa ovarian.

Ang papel na ginagampanan ng adrenal glands sa pathogenesis ng polycystic ovary syndrome ay hindi limitado sa panahon ng adrenarche. Maraming mga pagtatangka upang malinaw na ilarawan ang adrenal at ovarian na kontribusyon ng androgens sa pamamagitan ng pagsugpo at pagpapasigla ng mga sample, ang piling catheterization ng ovarian at adrenal gland ay hindi nagbunga ng epekto. Humigit-kumulang 20% ng mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome ay may isang mataas na antas ng ihi 17-KS, ngunit ito ay dapat na stressed na ang figure na sumasalamin higit sa lahat DHEA nilalaman, at A, pero hindi testosterone.

Ang DHEA at ang sulpate nito ay ang pangunahing adrenal androgens. Ang kanilang pagpigil na may dexamethasone sa mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome nagpapakilala ng adrenal simula ng hyperandrogenism. Antas ng T (testosterone), A at 17-OH-progesterone weakly inhibited sa pamamagitan ng dexamethasone, na nagpapahiwatig na ang kanilang ovarian pinagmulan. Ang mga natuklasan iminumungkahi, ngunit huwag magtatag ng kung ano ang tiyak hyperandrogenism sa mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome ay isang halo-halong - adrenal at ovarian. Sa ilang mga pasyente na may polycystic ovary syndrome, nakilala ang adrenal hyperplasia. M. L. Leventhal ay nagpapahiwatig na ang isang makabuluhang pagtatago ng androgens polycystic ovaries ay maaaring humantong sa bahagyang pagbara ng lip-hydroxylase enzyme sistema sa mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome. Ang mga konklusyon ay batay sa isang mas malaking pagtaas ng dehydroepiandrosterone (DHEA), pregnenolone-17, progesterone at 17-OH-progesterone sa mga pasyente na may ganitong syndrome bilang tugon sa matagal ACTH pagpapasigla. Maraming mga may-akda ang dumating sa konklusyon na sa syndrome ng polycystic ovaries mayroong isang pinagsamang hyperandrogenism - ovarian at adrenal.

Ang isa pang mahalagang pathogenetic link sa virilization sa mga kababaihan ay isang pagbabago sa pagbubuklod ng androgens na may testosterone-estradiol-binding globulin (TESG). Ang paglipat ng mga hormone mula sa kanilang pinagmulan papunta sa patutunguhan ay nangyayari sa isang konektadong form. TEBG synthesized sa atay, sa kanyang kamag-anak molekular bigat ng tungkol 100000. Ang pinakamataas na nagbubuklod na kapasidad TEBG nakita para NTDs (tatlong beses mas mataas kaysa sa na para sa T, at 9 beses na mas malaki kaysa sa na para sa A2). Ang A at DHEA ay hindi nakaugnay sa pamamagitan ng TESG. Ang konsentrasyon ng testosterone-estradiol-binding globulin sa plasma ng mga kababaihang pang-adulto ay 2 beses na mas mataas kaysa sa mga lalaki. Ang pagkakaiba na ito ay sanhi ng katotohanan na ang produksyon nito ay stimulated ng estrogens at pinigilan ng androgens. Samakatuwid, ang mga babaeng may hyperandrogenia ay may mas mababang konsentrasyon ng TESG kaysa sa mga malusog na kababaihan. Ang antas ng biological activity ng androgens ay tinutukoy ng antas ng libreng steroid (na nauugnay sa TESG steroid ay biologically hindi aktibo).

Dapat tandaan na ang labis na glucocorticoids, sobra sa STH, ang kakulangan ng mga hormone sa thyroid ay humantong sa pagbawas sa konsentrasyon ng globulin na ito.

Ang mga hormone sa thyroid ay ang mga lamang, maliban sa E2, na nagpapasigla sa produksyon ng TESG.

Sa mga nakaraang taon, ito ay nai-natagpuan na sa mga pasyente na may polycystic ovaries sa 20-60% ng mga kaso doon ay hyperprolactinemia, na nagmumungkahi na ang dopaminergic abnormalidad sa aktibidad ng hypothalamic-pitiyuwitari-ovarian system. Mayroong isang opinyon na ang isang mataas na antas ng prolactin ay maaaring dagdagan ang adrenal hyperandrogenism. E. M. Quigley nagsiwalat ng isang dramatic na pagbabawas ng nakataas mga antas ng LH sumusunod na pangangasiwa ng dopamine (DA), m. E. Pasyente na may polycystic ovaries nakita hypersensitivity luteinizing hormone na nagbabawal epekto sa YES. Ang data ay nagpapahiwatig na ang pagtaas sa LH antas ay maaaring dahil sa ang mas mababang mga endogenous dopaminergic impluwensiya sa ang pagtatago ng luteinizing hormone sa mga pasyente na may polycystic obaryo syndrome. Kamakailang mga pag-aaral ay pinapakita na labis na produksyon ng beta-endorphin antas ay maaaring i-play ang isang papel sa pathogenesis ng polycystic obaryo syndrome, lalo na sa presensya ng triad: amenorrhea - labis na katabaan - hyperandrogenism.

Tulad ng itinuturo ng SS S. Yen, may mga ulat na ang sindrom ay maaaring mahayag bilang isang sakit na minana ng dominanteng uri at nauugnay sa X kromosoma. Sa isang bilang ng mga pasyente, ang pagkawala ng mahabang braso ng X kromosoma, mosaicism, ay nabanggit. Gayunman, ang karamihan sa mga pasyente na may polycystic ovary syndrome ay may normal na karyotype na 46 / XX.

Ang espesyal na interes ay isang subgroup ng mga pasyente na may polycystic ovary syndrome sa mga pamilya na may ovarian hypertension (tekomatosis), na kadalasang mahirap na makilala mula sa polycystic ovary syndrome. Ang mga porma ng pamilya ng sakit na ito ay nagpapatotoo sa pabor sa mga kagat ng genetiko. Gayunpaman, sa pathogenesis ng tekomatosis sa mga nakaraang taon, ang papel na ginagampanan ng insulin ay naipahayag. Ipinakita ni RL Barbieri na may malapit na kaugnayan sa hyperandrogenia at hyperinsulinemia. Ang insulin, marahil, ay nakikibahagi sa mga karapatan ng ovarian steroidogenesis. Sa incubates ng ovarian stroma ng mga malusog na kababaihan, ang LG plus insulin ay kumilos bilang mga agonist, na nagpapasigla sa produksyon ng A at T.

Patanatomy. Sa karamihan ng mga kababaihan na may Stein-Leventhal syndrome, pinanatili ng mga ovary ang kanilang normal na porma ng ovoid. At lamang sa isang maliit na bahagi ng mga pasyente kumuha sila ng isang "sausage-like" form na hindi katangian ng mga ito. Sa laki malampasan nila ang mga ovaries ng malusog na mga kababaihan ng mga naaangkop na edad: para sa mga kababaihan sa ilalim ng 30 taon, ang lakas ng tunog ng ovaries nadagdagan 1.5-3 beses, at sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa edad na ito - 4-10 beses. Ang pinakamalaking ovaries sa mga kababaihan na may stromal tecomatosis ng ovaries. Ang pagtaas ay bilateral, simetriko, bihirang unilateral o walang simetrya. Sa isang maliit na bilang ng mga pasyente, ang sukat ng mga ovary ay hindi lalampas sa pamantayan. Ang kanilang mga ibabaw ay makinis, parang perlas, madalas na may binibigkas na vascular pattern. Ang mga ovary ay nakikilala sa pamamagitan ng kanilang hindi pangkaraniwang densidad. Sa isang iba-iba bilang ng napansin sectional cystic follicles na may isang lapad ng 0.2 sa 1 cm. Tekomatoze stromal ovarian cystic follicles maliit, maraming at ay nakaayos sa anyo ng isang kuwintas capsule. Ang kanilang mga lukab ay puno ng isang transparent, kung minsan hemorrhagic nilalaman. Ang cortical layer ay pinalaki. Ang pinakamalalim na layer ng kulay-dilaw na kulay nito. Sa iba pang mga kaso ng polycystic ovary syndrome, ang ovary tissue ay puting marmol.

Histologically, katangian pampalapot at hardening ng ang tunica albuginea at ang ibabaw na bahagi ng cortical layer. Ang kapal ng capsule ay maaaring umabot sa 500-600 nm, na 10-15 beses na mas malaki kaysa sa normal. Sa cortical layer sa karamihan ng mga kaso ay nagpatuloy katangi-edad bilang ng mga primordial follicles. Mayroon ding follicles sa iba't ibang yugto ng pagkahinog. Ang cystic atresia ay madalas na dumaranas ng mga antral follicles. Bahagi ng pagkahinog follicles bilang cystic pagbabago, at pass phase fibrous atresia, ngunit mas madalas kaysa sa malusog na mga kababaihan. Ang bulk ng cystic atresia follicles ay nanatili pa rin. Ito ovaries ng mga pasyente na may Stein-Leventhal syndrome lalo na naiiba mula sa ovaries ng malusog na mga kababaihan at mula sa polycystic obaryo iba pang mga pinagmulan Pagtitiyaga ng cystic follicles dahilan, kasama ang cortical hypertrophy at pampalapot ng tunica, ang pagtaas sa timbang at sukat ng ovaries. Ang mga cystic follicle ay naiiba sa laki at morphological features ng kanilang inner shell (theca externa). Higit sa kalahati ng mga pasyente, kabilang ang mga may stromal tekomatozom, cystic-modify na bahagi ay insufficiently differentiated follicles theca interna, nabuo sa pamamagitan ng fibroblast-tulad ng mga cell, mga cell na kahawig ng panlabas na shell (theca externa) follicle. Ngunit, hindi katulad sa huli, ang mga ito ay medyo pinalaki, na may mas malinaw na hangganan. Ang mga cell ay nakaayos sa kanilang mahabang axis patayo sa ang lukab ng follicle, hindi tulad ng panlabas na kaluban cells. Kasama ng mga ito may ilang mga hypertrophied tekalnye epithelioid cell.

Ang isa pang uri ng panloob na lamad ay buo, tulad ng sa mature follicles, nabuo 3-6, minsan sa 6-8 na hanay ng mga round-polygonal tecomal cells. Ang mga cystic follicle na may ganitong uri ng panloob na lamad ay mas madalas na matatagpuan sa mga pasyente na may hyperandrogenism at adrenal na pinagmulan, bagaman sa ilang dami ay mayroon sila sa lahat ng mga pasyente.

Sa proseso ng cystic atresia, ang panloob na kasalukuyang madalas na dumadaloy pagkasayang, samantalang ito ay pinalitan ng isang hyalineized connective tissue, o sa pamamagitan ng mga cell na nakapalibot sa ovarian stroma. Ang nasabing mga follicle sa isa o iba pang dami ay matatagpuan sa lahat ng mga pasyente. Ang binibigkas na hyperplasia ng panloob na lamad ng cystic follicles, na tumutukoy sa hypertrophy nito, ay nangyayari lamang sa mga pasyente na may stromal ovarian tecomatosis. Ang nasabing panloob na kasalukuyang ay nabuo sa pamamagitan ng 6-8-12 na hanay ng mga malalaking epithelioid cells na may liwanag na foamy cytoplasm at malaking nuclei. Ang mga katulad na selula ay nakaayos sa mga haligi na kahawig ng mga haligi ng bundle ng adrenal cortex. Sa mga ovary na may stromal tekomatosis, ang hypertrophic na panloob na kasalukuyang nagpapatuloy kahit na may fibrous atresia ng mga follicle.

Ang early atresia ng mga follicles na ripening ay ang dahilan ng kakulangan ng ready-to-ovulate, na nagreresulta sa dilaw at puting katawan ay napakabihirang. Ngunit kung ang spontaneous ovulation ay magaganap, ang isang dilaw na katawan ay nabuo, ang reverse development na nangyayari nang mas mabagal kaysa sa mga malusog na kababaihan. Kadalasan, ang mga dilaw na katawan na dumaranas ng di-kumpletong involution ay nanatili pa rin, tulad ng mga puting katawan. Ang paggamit ng clomiphene, gonadotropins, steroids at iba pang mga bawal na gamot sa paggamot sa isang Stein-Leventhal syndrome at upang pasiglahin obulasyon ay madalas na sinamahan ng maramihang obulasyon at pagbuo ng mga cysts lutea. Samakatuwid, sa mga nakaraang taon sa bihag na ovarian tissue ng mga pasyente na may Stein-Levental syndrome (polycystic ovaries), ang mga dilaw na katawan at / o mga cyst ng mga dilaw na katawan ay karaniwan. Sa kasong ito, ang thickened at sclerotized na amerikang tiyan ay hindi pumipigil sa obulasyon.

Ang interstitial tissue ng ovarian cortex sa Stein-Leventhal syndrome (polycystic ovaries) ay mas malaki kaysa sa mga ovary ng malusog na kababaihan. Ang mga nagbabagong pagbabago na nagiging sanhi ng labis na pag-unlad ay nangyayari, malinaw naman, sa mga unang yugto ng sakit. Tanging sa mga ovary na may stromal tekomatosis doon ay patuloy na nadagdagan ang paglaganap ng mga selula ng interstitial tissue, bilang isang resulta na mayroong nodular o nagkakalat na cortical stromal hyperplasia. Ito ay ito na nagiging sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa laki ng ovaries sa mga pasyente na may stromal tecomatosis. Ipinakita rin nila ang pagbabagong-anyo ng mga selula ng interstitial tissue sa mga cell na epithelioid, katulad ng sa mga selula, at ang akumulasyon ng mga lipid sa kanilang cytoplasm, kabilang ang libre at nakagapos na kolesterol. Ang ganitong mga polygonal cells na may cytoplasm vacuolated sa iba't ibang degree ay nakakalat sa isang solong o sa mga nests sa mga spindle-shaped na mga cell ng interstitial tissue, na bumubuo ng foci ng iba't ibang mga uri ng tekomatosis. Ang kasaganaan ng mga cytoplasmic na lipid ay tumutukoy sa madilaw na kulay ng mga seksyon ng tecomatosis.

Ang interstitial tissue ay napapailalim din sa mga atropic at sclerotic na pagbabago, na kung saan ay pangunahing focal.

Sa proseso ng cystic atresia, ang follicular epithelium degenerates at slushes, bilang isang resulta na kung saan ang bulk ng naturang follicles ay kulang ng isang layer ng granulosa. Ang isang eksepsyon ay cystic follicle na may hindi sapat na pagkakaiba-iba sa loob ng shell: laging iniimbak ang mga ito hanggang sa 2-3 na hanay ng mga follicular cell.

Ayon sa histochemical studies, M. E. Bronstein et al. (1967, 1968) sa mga pasyente na may ovarian syndrome Stein-Leventhal nagsiwalat ang parehong mga enzymes na matiyak ang biosynthesis ng steroid, tulad ng sa ovaries ng malusog na mga kababaihan - lalo, 3-beta-hydroxysteroid dehydrogenase, NAD at NADH-tetrazolium reductase, asukal 6-pospeyt dehydrogenase, alkoldegidrogenaza at iba pa. Gawaing ito ay maihahambing sa mga aktibidad ng mga kaukulang enzymes sa ovaries ng malusog na mga kababaihan.

Kaya, kapag ang mga sinusunod syndrome Stein-Leventhal (polycystic ovaries) labis na produksyon ng androgens ovarian pinagmulan ay dahil lalo na sa pagkakaroon ng ovarian androgen labis na halaga ng mga cell dahil sa kanilang pagtitiyaga at may cystic fibrotic follicular atresia. Ang isang makabuluhang kontribusyon sa labis na produksyon ng androgens ovarian tissue paggawa tekalnye stromal cell foci tekomatoza na ipinakita at immunohistochemistry. Sclerotic mga pagbabago na-obserbahan sa mga pasyente na may ovarian syndrome, Stein-Leventhal (tunica albuginea esklerosis, interstitial tissue, vascular pader) ay secondary. Sila, tulad ng virial manifestations ng sakit ay dulot ng hyperandrogenism at paghahayag nito.