Aplastic anemia: mga sanhi, sintomas, pagsusuri, paggamot

Ang aplastic anemia ay isang sindrom ng bone marrow hypoplasia na may pancytopenia (pagbaba ng mga pulang selula ng dugo, mga puting selula ng dugo, at mga platelet) dahil sa hematopoietic failure. Sa klasiko, ang mga nakuha at namamana na mga anyo ay nakikilala (hal., Fanconi anemia, congenital dyskeratosis); sa "makitid" na klinikal na kahulugan, ang aplastic anemia ay kadalasang tumutukoy sa nakuhang immune-mediated form sa mga kabataan at matatanda. Kung walang paggamot, ang sakit ay puno ng matinding impeksiyon at pagdurugo, ngunit sa pagpapakilala ng immunosuppression, ang thrombopoietin agonist eltrombopag, at hematopoietic stem cell transplantation, ang mga rate ng kaligtasan ng buhay sa maraming cohorts ay umabot sa 80-85%. [1]

Ang hypoplastic anemia ay isang "milder" spectrum ng parehong proseso, kung saan ang mga cytopenia ay hindi gaanong binibigkas at hindi palaging nakakatugon sa mahigpit na pamantayan para sa "severe aplastic anemia." Ang isang mahalagang klinikal na tampok ay ang madalas na kaugnayan sa mga populasyon ng clonal cell na kulang sa glycosylphosphatidylinositol (GPI) na mga protina (tinatawag na paroxysmal nocturnal hemoglobinuria, PNH, clones), pati na rin ang panganib ng "clonal evolution" sa myelodysplasia. Nakakaimpluwensya ito sa paunang saklaw ng pagsubok (ang mataas na sensitibong screening ng PNH ay sapilitan) at ang diskarte sa pagsubaybay. [2]

Ang pamantayan ng limitasyon ng kalubhaan (Camitta/pagbabago) ay tumutukoy sa mga taktika: sa pagkakaroon ng kaugnay na katugmang donor, ang maagang allogeneic transplantation ay ginustong sa mga batang pasyente; sa kawalan ng isang donor o sa mas matatandang pangkat ng edad, ang pinagsamang immunosuppression batay sa equine anti-thymocyte globulin, cyclosporine, at eltrombopag ay naging pamantayan. Para sa mga napakalubhang anyo (absolute neutrophils <0.2×10⁹/L), kailangan ang pinahusay na kontrol sa impeksyon at kadalasang mas mabilis na pagruruta sa transplant. [3]

Sa pagitan ng 2017 at 2025, malaki ang pagbabago ng base ng ebidensya: ang pagdaragdag ng eltrombopag sa karaniwang immunosuppression ay nagpapataas ng rate, bilis, at lalim ng mga hematological na tugon sa mga pasyenteng hindi pa ginagamot noon; Ang mga update sa mga pahayag ng consensus ng ASH/EBMT ay inilabas sa pagpili ng first-line transplantation (katugmang nauugnay na donor transplantation sa mga batang pasyente kumpara sa immunosuppression + eltrombopag sa ibang mga kaso) at sa paglalagay ng haploidentical transplantation kung saan walang donor na nauugnay sa HLA. [4]

Code ayon sa ICD-10 at ICD-11

Ayon sa ICD-10, ang aplastic anemia ay naka-code sa block D61 "Other aplastic anemias at iba pang bone marrow failure syndromes": D61.0 "Congenital aplastic anemia" (kabilang ang D61.03 "Fanconi anemia"), D61.1 "Drug-induced aplastic anemia", D61.2 "Aplastic aplastic anemia", D61.2 "Aplastic aplastic anemia", D61.2 "Aplastic aplastic anemia" dahil sa iba pang aplastic anemia, D61.2 "Aplastic aplastic anemia" dahil sa iba pang aplastic anemia, D61.2. D61.9 "Aplastic anemia, hindi natukoy". Sa pag-uulat, mahalagang sabay-sabay na i-code ang magkakatulad/pangalawang salik (hal., chemotherapy, mga impeksyon). [5]

Sa ICD-11, ang aplastic anemia ay nakalista sa seksyon 3A70 "Aplastic anemia" na may mga posisyon sa paglilinaw 3A70.0-3A70.4 (namamana na mga variant) at 3A70.Z "Aplastic anemia, hindi natukoy." Para sa mga klinikal na kumplikadong kaso, ginagamit ang post-coordination (hal., 3A71.0 "Anemia sa malignant neoplasms") at isang indikasyon ng mga salik na nakaimpluwensya sa kinalabasan. Para sa tumpak na pagpili ng mga code, ang ICD-11 online browser at ang WHO reference book (v2025-01) ay inirerekomenda. [6]

Talahanayan 1. ICD code para sa aplastic/hypoplastic anemia

Klinikal na sitwasyon	ICD-10	ICD-11	Magkomento
Idiopathic acquired aplastic anemia	D61.3	3A70.Z	Pangunahing code para sa mga kaso ng de-novo. [7]
Aplastic anemia na dulot ng droga	D61.1	3A70.Z + salik	Sa ICD-11 - sa pamamagitan ng post-coordination ng causal factor. [8]
Mga congenital form (hal., Fanconi anemia)	D61.03	3A70.0-3A70.4	Encode syndrome + phenotype (ayon sa mga lokal na panuntunan). [9]
Aplastic anemia, hindi natukoy	D61.9	3A70.Z	Timestamp na nakabinbing paglilinaw ng dahilan. [10]

Epidemiology

Ang aplastic anemia ay isang bihirang sakit na may bimodal age distribution (mga peak sa 15-25 taon at higit sa 60 taon). Sa Europa, ang insidente ay patuloy na tinatantya sa humigit-kumulang 2-3 kaso bawat 1,000,000 bawat taon; sa isang kamakailang nai-publish na ambispective na pag-aaral, ang rate ay 2.83 bawat 1,000,000 bawat taon (median na edad 61 taon). Sa mga bansa sa Silangan at Timog Silangang Asya, mas mataas ang saklaw - humigit-kumulang 4-6 bawat 1,000,000 bawat taon, na may mga pagkakaiba-iba sa rehiyon. [11]

Kinukumpirma ng mga sistematikong pagsusuri na sa mga populasyon ng "Western" ang inaasahang dalas ay 1.5-2.3 bawat 1,000,000, habang sa Asia ito ay 3.0-7.5 bawat 1,000,000. Ang mga pagkakaiba ay nauugnay sa mga salik sa kapaligiran, nakakahawa, at pharmacoexposure, pati na rin sa mga pagkakaiba sa mga paraan ng pagre-record. Karaniwang hindi napapansin ang mga pagkakaiba ng kasarian sa dalas. [12]

Salamat sa paglipat at modernong immunosuppression, ang pangmatagalang kaligtasan ay lumampas sa 80-85% sa maraming serye; gayunpaman, ang mga kinalabasan ay mas malala sa mas matatandang pangkat ng edad, at ang panganib ng clonal evolution at pagbabalik ay mas mataas. Noong Marso 2024, kasama sa mga rehistro ng EBMT ang libu-libong pasyente na may nakuha/namana na bone marrow failure, kung saan mahigit 14,000 ang nagkaroon ng aplastic anemia. [13]

Talahanayan 2. Mga palatandaan ng epidemiological

Rehiyon	Insidente (bawat 1,000,000/taon)	Pinagmulan
Europe (mga modernong pagtatantya)	≈2-3	[14]
Spain (multicenter, 2024)	2.83	[15]
Asya (sa pangkalahatan)	4-6 (minsan hanggang 7-8)	[16]
EBMT Registry (aplastic anemia, kabuuan)	>14,000 kaso (cumulative)	[17]

Mga dahilan

Tinatayang 60-70% ng mga nakuhang kaso ay itinuturing na idiopathic; gayunpaman, ang isang makabuluhang proporsyon ng mga pasyente ay may mga immune mechanism na nauugnay sa "maliit" na mga clone ng PNH. Kasama sa mga pangalawang sanhi ang pagkakalantad sa droga (cytostatics, chloramphenicol—sa kasaysayan, anticonvulsant, atbp.), mga nakakalason na ahente (benzene), mga virus (seronegative hepatitis, parvovirus B19), at radiation. Ang mga namamana na sanhi—Fanconi anemia, telomeropathies (congenital dyskeratosis), Shwachman-Diamond, atbp—ay kritikal na makilala nang maaga, lalo na sa mga bata at young adult. [18]

Ang PNH-associated pathway ay mahalaga bilang diagnostic na "beacon" (screening na may high-sensitivity flow cytometry para sa FLAER/CD24/CD14/CD59 antigens) at bilang prognostic at monitoring factor. Inirerekomenda ang screening ng PNH para sa mga pasyenteng may aplastic/hypoplastic anemia kahit na walang overt hemolysis, dahil karaniwan ang mga "nauugnay" na clone. [19]

Mga kadahilanan ng panganib

Ang panganib ay tumataas sa pamamagitan ng pagkakalantad sa benzene at mga solvent, ilang mga gamot, radiation, at posibleng isang bilang ng mga impeksyon sa viral. Ang ilang partikular na katangian ng populasyon (mas mataas na saklaw sa mga bansang Asyano) ay nauugnay sa kapaligiran at genetic na mga kadahilanan. Sa pediatrics, ang hereditary syndromes ay gumaganap ng isang mahalagang papel (nagkabilang ng hanggang 30% ng lahat ng mga kaso ng bone marrow failure sa mga bata). [20]

Sa mga nasa hustong gulang, dapat maging alerto ang mga clinician sa mga senyales ng congenital na pinagmulan (maiksing tangkad, anomalya ng skeletal/nail, pigmentation, family history ng maagang cytopenias) – ito ang mga dahilan para sa pagsubok sa haba ng telomere at mga panel para sa hereditary bone marrow failure syndromes. Ang tamang pagkakakilanlan ay nagbabago sa pagpili ng therapy (hal., mga kontraindiksyon sa ilang partikular na regimen sa pagkondisyon) at diskarte sa pagsubaybay. [21]

Pathogenesis

Ang nakuhang anyo sa karamihan ng mga nasa hustong gulang ay batay sa isang T-cell-mediated na autoimmune na pag-atake sa mga hematopoietic stem cell, na nagreresulta sa kanilang pagkaubos at hypocellularity ng bone marrow. Sinamahan ito ng "survival" ng mga bihirang clone na may mutations at/o GPI deficiency (PNH clone), na sumasalamin sa selective pressure ng immune system. Ipinapaliwanag ng likas na immune na ito ang pagiging epektibo ng antithymocyte globulin at cyclosporine. [22]

Ang mga namamana na anyo ay nauugnay sa mga depekto sa pag-aayos ng DNA (Fanconi anemia), telomeropathies (telomere shortening, dyskeratosis), ribosomal/mitochondrial apparatus disorder, atbp. Ang mga kundisyong ito ay nakakuha ng aplasia sa phenocopy, ngunit nangangailangan ng iba't ibang mga diskarte (genetic counseling, pagbabago ng conditioning sa panahon ng transplantation, iba't ibang risk assessment). [23]

Mga sintomas

Ang klinikal na larawan ay ipinaliwanag sa pamamagitan ng pancytopenia: kahinaan, igsi ng paghinga, pagkahilo (anemia), madalas at/o matinding impeksyon (neutropenia), pagdurugo, petechiae, bruising, at mucosal bleeding (thrombocytopenia). Ang kurso ay maaaring talamak (mabilis na pagbaba ng mga bilang ng dugo) o subacute/talamak. Ang splenomegaly ay hindi katangian ng "purong" aplastic anemia at nangangailangan ng paghahanap ng alternatibo o kaakibat na dahilan. [24]

Ang ilang mga pasyente ay nakakaranas ng mga precursor ng impeksyon, tulad ng stomatitis at lagnat na hindi alam ang pinagmulan. Ang anumang pagdurugo sa isang taong may platelet ay <20×10⁹/L ay isang dahilan para sa mga pang-emerhensiyang hakbang. Ang mga pagbisita sa dentista/operasyon nang hindi tinatama ang mga cytopenia ay mapanganib. [25]

Pag-uuri, anyo at yugto

Ang ginamit na pamantayan ng kalubhaan ay (Camitta at modernong mga pagbabago): "severe aplastic anemia" - bone marrow na may cellularity <25% (o 25-50% na may natitirang hematopoietic tissue <30%) at ≥2 sa 3 indicator: absolute neutrophils <0.5×10⁹/l; mga platelet <20×10⁹/l; reticulocytes <20×10⁹/l (o <60×10⁹/l sa pamamagitan ng awtomatikong analyzer). "Napakalubha" - ang parehong pamantayan, ngunit neutrophils <0.2×10⁹/l. "HINDI malubha/hypoplastic" - hypocellular marrow nang hindi nakakatugon sa mga threshold ng malubhang anyo. [26]

Talahanayan 3. Pamantayan para sa kalubhaan ng aplastic anemia

Kategorya	Neutrophils	Mga platelet	Reticulocytes	Cellularity ng CM
Napakabigat	<0.2×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (o <60×10⁹/l*)	<25% (o 25-50% na may natitirang hematopoietic tissue <30%)
Mabigat	<0.5×10⁹/l	<20×10⁹/l	<20×10⁹/l (o <60×10⁹/l*)	Pareho
Banayad (hypoplastic)	≥0.5×10⁹/L (karaniwan ay <1.0)	Kadalasan <50×10⁹/L	Na-demote	Hypocellularity na walang "malubhang" threshold
* awtomatikong bilang ng reticulocyte. [27]

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Kabilang sa mga pangunahing panganib sa simula ang febrile neutropenia at pagdurugo, kabilang ang intracranial bleeding. Sa mahabang panahon, ang pagbabalik sa dati/hindi kumpletong tugon sa immunosuppression at "clonal evolution" (myelodysplastic syndrome, acute myeloid leukemia) ay posible, mas madalas sa mga matatandang pasyente at may matagal na paggamit ng mga stimulant. Ang pagkakaroon ng mga PNH clone ay nangangailangan ng hiwalay na pagsubaybay at, sa kaso ng clinically makabuluhang hemolysis/thrombosis, espesyal na PNH therapy. [28]

Ang pag-asa sa pagsasalin ng dugo ay humahantong sa labis na karga ng bakal; Ang pagsubaybay sa ferritin at pagsisimula ng chelation therapy gaya ng ipinahiwatig ay kinakailangan. Mahalaga ang profile ng impeksyon at pagbabakuna kapag nagpaplano ng immunosuppression at transplantation. [29]

Kailan magpatingin sa doktor

Kaagad - lagnat ≥38.0 °C sa pagkakaroon ng neutropenia, anumang mga palatandaan ng pagdurugo (pagsusuka ng dugo/dumi, ilong/gingival), matinding panghihina, dyspnea sa pahinga, syncope. Ang mga kundisyong ito ay nangangailangan ng agarang pagsusuri at empirical antibacterial therapy ayon sa febrile neutropenia protocol. [30]

Binalak - patuloy na panghihina, madalas na impeksyon, pasa na walang trauma, matagal/mabigat na regla, at mga bilang ng dugo sa labas ng reference range. Ang mga pasyente na may mga familial/phenotypic na katangian ng hereditary syndromes ay nangangailangan ng referral sa isang hematogeneticist. [31]

Mga diagnostic

Hakbang 1. Kumpirmahin ang pancytopenia at hypoplasia. Kumpletuhin ang bilang ng dugo na may mga reticulocytes; biochemistry (LDH, bilirubin) - karaniwang walang makabuluhang hemolysis; bone marrow puncture at trephine biopsy para masuri ang cellularity at ibukod ang infiltration/dysplasia. Itinatakda ng histology ang kurso para sa karagdagang pagsisiyasat. [32]

Hakbang 2. Alisin ang mga namamana na variant. Kung ang pasyente ay bata pa o may mga phenotypic clues, magsagawa ng pagsusuri para sa chromosomal fragility (Fanconi), telomere length (telomeropathies), at naka-target at/o panel genetic testing para sa hereditary bone marrow failure syndromes. Tinutukoy ng mga resulta ang diskarte at pagbabala ng transplant. [33]

Hakbang 3. Magsagawa ng PNH screening. Ang high-sensitivity flow cytometry (FLAER + granulocyte/monocyte/erythrocyte panels) ay sapilitan sa lahat ng pasyenteng may aplastic/hypoplastic anemia, kahit na walang hemolysis. Nakakatulong ang pag-detect ng clone sa diagnosis at pagruruta, at bumubuo rin ng plano sa pagsubaybay. [34]

Hakbang 4. I-stratify ang kalubhaan at piliin ang pangunahing ruta ng paggamot. Gamitin ang pamantayan mula sa Talahanayan 3; kahanay, minimal na infectious screening bago ang immunosuppression/transplantation at isang plano sa pagbabakuna. Ang mga batang pasyente na may angkop na kaugnay na donor ay mga kandidato para sa pangunahing paglipat; ang iba ay mga kandidato para sa immunosuppression na may eltrombopag. [35]

Talahanayan 4. Differential diagnosis ng pancytopenia/hypocellular bone marrow

Estado	Smear/CM	Mga pagkakaiba sa aplastic anemia
Myelodysplastic syndrome (hypocellular)	Dysplasia, cytogenetic abnormalities	Kadalasan ang mga clonic na anomalya; iba't ibang prognosis/therapy.
Myelophthisis (infiltration/fibrosis)	Dry puncture, fibrosis, leukoerythroblastosis	Tingnan ang hiwalay na artikulo; ibang taktika.
Kakulangan ng B12/folate	Macrocytosis, hypersegmentation	Mataas na LDH, tumugon sa replacement therapy.
Hypersplenism	Splenomegaly	Ang utak ng buto ay hindi hypocellular.

Differential diagnosis

Ang pangunahing pagkakaiba ay sa pagitan ng "purong" aplasia at hypocellular myelodysplastic syndrome; morphology, cytogenetics/NGS panels, at immunosuppression dynamics ay nakakatulong. Sa mga batang pasyente, mahalagang ibukod ang mga namamana na sindrom (Fanconi anemia, telomeropathies), dahil ang mga karaniwang regimen sa pagkondisyon at maging ang mga dosis ng chemotherapy ay iba para sa kanila. [36]

Susunod na ang pagtatasa ng PNH. Ang isang maliit na clone ay nagpapahiwatig ng immune-mediated aplasia at hindi kinakailangang magpahiwatig ng malubhang PNH; gayunpaman, ang malalaking clone na may hemolysis at thrombosis ay nangangailangan ng partikular na pamamahala (complement inhibitor therapy, gaya ng ipinahiwatig, ay lampas sa saklaw ng artikulong ito). Sa wakas, dapat na ibukod ang mga sanhi ng lason/drug-induced at nakakahawa, lalo na sa talamak na yugto. [37]

Paggamot

Ang pangunahing lohika ay ang mga sumusunod: ang paglipat ay ang pinaka-nakapagpapagaling na paggamot, ngunit pinakamainam para sa mga batang pasyente na may katugmang kamag-anak; Ang immunosuppression ay pamantayan para sa iba, lalo na sa mga mas matanda at/o walang donor; ang suporta ay mahalaga para sa lahat. Ang desisyon ay ginawang multidisciplinary, na isinasaalang-alang ang kalubhaan, edad, comorbidities, at availability ng isang donor/center. Sa mga unang araw, ang pag-iwas sa impeksyon at pagdurugo, mga pagsasalin kung kinakailangan, at isang plano sa pagbabakuna bago ang immunosuppression ay mahalaga. [38]

Unang linya ng immunosuppression. Ang pamantayan ay equine anti-thymocyte globulin (ATG) at cyclosporine; ang pagdaragdag ng eltrombopag (isang thrombopoietin receptor agonist) ay nagpapabuti sa bilis, bilis, at lalim ng mga tugon sa mga pasyenteng hindi pa ginagamot dati, nang hindi nagdaragdag ng toxicity; ito ay sinusuportahan ng kasalukuyang mga alituntunin at pag-aaral (kabilang ang RACE). Karaniwang sinisimulan ang Eltrombopag nang sabay-sabay sa pagsisimula ng ATG at nagpapatuloy ng ilang buwan ayon sa protocol ng center. Ang mga antas ng cyclosporine, paggana ng atay, at ang panganib ng clonal evolution ay sinusubaybayan. [39]

Allogeneic stem cell transplantation. Ang mga pasyenteng wala pang 40 taong gulang na may kaugnay na donor na katugma sa HLA ay mga priyoridad na kandidato para sa first-line transplantation. Sa kawalan ng isang kaugnay na donor at hindi kanais-nais na mga klinikal na kondisyon, isang hindi nauugnay o haploidentical na donor (na may mga modernong anti-rejection platform, tulad ng post-transplant cyclophosphamide) ay aktibong isinasaalang-alang, lalo na sa mga napakalubhang kaso o sa mga kaso ng hindi pagtugon sa immunosuppression. Ang pagpili ng conditioning at graft-versus-host disease prophylaxis ay batay sa mga protocol ng center at mga rekomendasyon sa EBMT/ASTCT. [40]

Pansuportang pangangalaga: pagsasalin ng dugo. Sa mga matatag na naospital na nasa hustong gulang, ang "mahigpit" na mga diskarte sa pagsasalin ng pulang selula ng dugo ay ginagamit (kadalasan ay Hb <7-8 g/dL, ibinabagay para sa mga klinikal na natuklasan); 1 dosis ay isinasalin sa muling pagtatasa. Ang mga platelet ay ibinibigay nang prophylactically sa <10×10⁹/L sa mga pasyenteng sumasailalim sa aktibong paggamot at mas mababa sa pagkakaroon ng dumudugo/nagsasalakay na mga pamamaraan (mga alituntunin 10-20×10⁹/L, mas mataas - sa panahon ng mga pagbutas/operasyon). Tinukoy ang mga estratehiya ayon sa kasalukuyang mga alituntunin ng AABB/BSH at mga lokal na protocol. [41]

Kontrol ng impeksyon. Ang febrile neutropenia ay isang indikasyon para sa agarang empirical antibiotic therapy. Sa napakalubhang mga kaso, ang prophylaxis (antibacterial/antifungal/antiviral) ay angkop ayon sa lokal na epidemiological na sitwasyon; Ang granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF) ay maaaring paikliin ang tagal ng neutropenia at pag-ospital, ngunit hindi nagpapabuti ng kaligtasan at nangangailangan ng maingat na paggamit (ang pangmatagalang paggamit ay nauugnay sa isang panganib ng mga huling kaganapan sa ilang serye). Ang mga pagsasalin ng granulocyte ay isang angkop na opsyon para sa mga impeksiyon na nagbabanta sa buhay hanggang sa makamit ang pangunahing tugon sa paggamot. [42]

Pangalawang linya na therapy at pagbabalik sa dati. Kung walang tugon pagkatapos ng 3-6 na buwan, isang paulit-ulit na kurso ng ATG (karaniwan ay kuneho) + cyclosporine, ilipat sa transplantation (kung may donor), at ang pagdaragdag/pagpapatuloy ng eltrombopag kung matitiis ay posible. Sa mga matatanda, inirerekomenda ang indibidwalisasyon, na may diin sa kaligtasan at kalidad ng buhay, at pinalawig na suporta. Ang desisyon ay ginawa ng isang ekspertong panel. [43]

Haplo- at hindi nauugnay na paglipat pagkatapos ng immunosuppression. Sa mga kaso ng hindi pagtugon/pagbabalik at kawalan ng donor na nauugnay sa HLA, ang haploHSCT ay lalong ginagamit; ang platform na nakabatay sa post-cyclophosphamide ay maihahambing sa mga unang resulta sa mga alternatibo ngunit nangangailangan ng karanasang sentro. Ang maingat na pagtatasa ng mga nakakahawang panganib at mga huling komplikasyon ay mahalaga. [44]

Pagsubaybay at pag-iwas sa clonal evolution. Ang mga regular na pagbisita sa klinika at laboratoryo, pagtatasa ng bone marrow morphology gaya ng ipinahiwatig, at pana-panahong pagsusuri sa PNH ay kinakailangan. Kung lumaki ang clone ng PNH at may mga palatandaan ng hemolysis/thrombosis, kailangan ang referral sa mga espesyal na sentro ng PNH. [45]

Pagwawasto ng mga kakulangan sa iron at iron chelation. Sa mga kaso ng transfusion dependence, ang ferritin ay sinusubaybayan; sa mga kaso ng iron overload, ang deferasirox/deferoxamine ay ginagamit gaya ng ipinahiwatig. Suporta sa nutrisyon at pagwawasto ng mga antas ng folate at bitamina B12, kung kulang, mapabuti ang pagpapaubaya sa paggamot at bawasan ang pangangailangan para sa mga pagsasalin. [46]

Pagbibinata at pagbubuntis. Sa mga kabataan, ang espesyal na pansin ay binabayaran sa pagkakaiba-iba ng mga namamana na sindrom; sa mga buntis na kababaihan, ang diskarte ay indibidwal, umaasa sa mga pansuportang hakbang at maingat na paggamit ng immunosuppression tulad ng ipinahiwatig; Ang mga desisyon sa transplant ay madalas na ipinagpaliban. (Ang mga detalyadong obstetric nuances ay makukuha sa mga espesyal na rekomendasyon.) [47]

Talahanayan 5. "Sino - Ano": pagpili ng unang linya

pasyente	Unang linya	Alternatibong/pagtaas
<40 taong gulang, kamag-anak na tugma sa HLA	Allo-TGSC	Para sa contraindications - ATG+CsA+CRT
Walang donor/mas matandang edad	ATG (equine) + cyclosporine + eltrombopag	Walang kaugnayan/haplo-donor kung sakaling hindi tumugon
Napakalubhang anyo (neutrophils <0.2×10⁹/l)	Mabilis na pagruruta sa HSCT ± panandaliang G-CSF	Pinahusay na suporta, ulitin ang IST kung hindi available ang HSCT

Pag-iwas

Walang tiyak na pangunahing pag-iwas para sa nakuhang aplastic anemia; Ang mga pangkalahatang hakbang upang mabawasan ang pagkakalantad sa benzene/solvent at pag-iingat sa mga potensyal na myelotoxic na gamot ay makatwiran. Tungkol sa pangalawang pag-iwas, ang mga pangunahing salik ay: pagbabakuna (mga inactivated na bakuna bago ang immunosuppression), edukasyon sa "mga panuntunan sa lagnat," pag-iwas sa impeksyon sa mga pasyenteng may malalim na neutropenic, maingat na mga diskarte sa pagsasalin ng dugo, at pag-iwas sa labis na bakal. [48]

Para sa mga namamana na anyo, ang pag-iwas ay indibidwal at kinabibilangan ng genetic counseling ng mga pamilya, screening ng mga kamag-anak ng donor, mga talakayan sa fertility, at pagpaplano ng maagang transplant sa mga nakaranasang sentro. [49]

Pagtataya

Kung walang paggamot, ang "classic" na malubhang aplastic anemia ay nagbabanta sa buhay, ngunit ang modernong therapy ay pangunahing nagbago ng mga resulta: 5-taong kaligtasan ng buhay sa ilang mga cohorts ay lumampas sa 80%. Ang pinakamahusay na mga resulta ay sa mga batang pasyente na may maagang paglipat at sa mga pasyente na nakatanggap ng ATG + CsA + ELT na may kumpletong/malalim na tugon. Ang edad, mga komorbididad, mga nakakahawang komplikasyon, at clonal evolution ay ang pangunahing mga kadahilanan ng panganib. [50]

Ang suportang pangangalaga ay nakakaapekto sa kalidad ng buhay na hindi bababa sa etiotropic therapy: ang mga naaangkop na threshold ng transfusion, pag-iwas sa impeksyon, at PNH clone at iron monitoring ay nakakatulong na mabawasan ang mga ospital at komplikasyon. Sa larangan ng transplant, lumalawak ang pag-access sa mga donor (mga donor na walang kaugnayan at haplogroup), na nagdaragdag ng pagkakataong gumaling sa kawalan ng kamag-anak na katugma ng HLA. [51]

FAQ

Ano ang saklaw ng aplastic anemia?
Sa Europa, ito ay humigit-kumulang 2-3 kaso bawat 1,000,000 bawat taon; sa East/Southeast Asia, ito ay 4-6 kada 1,000,000. Ang sakit ay bihira, na may mga bimodal peak ayon sa edad. [52]

Sino ang unang tumanggap ng transplant?
Karaniwan, ang mga pasyente ay mas bata sa 40 taong gulang na may isang kamag-anak na katugma sa HLA. Kung ang isang donor ay hindi magagamit o kung sila ay mas matanda, magsisimula sila sa ATG + CsA + Eltrombopag; Ang haplo/hindi nauugnay na HSCT ay isang opsyon kung sakaling hindi tumugon. [53]

Bakit kailangang suriin ang lahat para sa PNH?
Ang mga PNH clone ay karaniwan sa mga pasyenteng may aplastic/hypoplastic anemia at tumutulong sa pagkumpirma ng immune pathogenesis; ang malalaking clone ay nagbabago ng mga diskarte sa pagsubaybay at paggamot. Isinasagawa ang screening gamit ang high-sensitivity flow cytometry (FLAER panels). [54]

Kailangan ba ng lahat ng G-CSF?
Hindi. Maaaring bawasan nito ang tagal ng neutropenia at pag-ospital sa ilang mga pasyente, ngunit hindi nagpapabuti sa kaligtasan ng buhay; Ang pangmatagalang paggamit ay tinatalakay nang may pag-iingat. [55]

Ang eltrombopag ba ay isang "mandatory" na bahagi?
Oo, para sa karamihan sa mga naunang hindi ginagamot na matatanda, ito ay bahagi ng first-line immunosuppression (ATG + CsA + ELT) - ito ang kasalukuyang pamantayan, na nagpapataas ng dalas at lalim ng mga tugon. [56]

Karagdagang praktikal na mga talahanayan

Talahanayan 6. Minimum na pangunahing hanay ng mga pagsusulit

Direksyon	Ano ang isasama	Para saan
Morpolohiya	Trephine biopsy (cellularity, dysplasia/infiltration)	Kumpirmahin ang hypocellularity, ibukod ang MDS/myelophthisis
Mga namamanang anyo	Chromosome fragility (Fanconi), haba ng telomere, mga panel ng IBMFS	Nakakaapekto sa mga taktika ng paglipat
Pag-screen ng PNG	FLAER + CD24/CD14/CD59 (mataas na sensitivity)	Isang madalas na kasama ng aplasia, mahalaga para sa pagbabala/pagsubaybay
Nakakahawang screening	HBV/HCV/HIV, parvovirus B19 gaya ng ipinahiwatig	Kaligtasan ng immunosuppression/HSCT

Talahanayan 7. Transfusion at prophylactic na mga alituntunin

Sitwasyon	Landmark	Tandaan
Pagsasalin ng pulang selula ng dugo	Kadalasan Hb <7-8 g/dL sa stable	Laging isinasaalang-alang ang mga sintomas/comorbidities. [57]
Pag-iwas sa thrombocytopenia	<10×10⁹/l (mas mataas - may panganib ng pagdurugo/pamamaraan)	Sundin ang mga lokal na protocol ng AABB/BSH. [58]
Febrile neutropenia	Agarang empirical antibiotic therapy	Ayon sa mga lokal na protocol; Ang pagpapaospital ay madalas na ipinahiwatig.
Pag-iwas sa iron overload	Pagsubaybay sa Ferritin; chelators gaya ng ipinahiwatig	Lalo na sa madalas na pagsasalin ng dugo. [59]