DIC-Syndrome sa Ginekolohiya

Disseminated intravascular pagkabuo sa gynecological practice madalas nangyayari sa hemorrhagic shock na sanhi ng iba't-ibang mga sanhi, bacterial nakakalason shock-tulad ng komplikasyon sa kriminal abortion; frozen na pagbubuntis, pagsasalin ng hindi tugma na dugo.

[1], [2], [3], [4]

Mga sanhi DIC-Syndrome

Mag-trigger sa pagpapaunlad ng ICE dugo syndrome ay ang pag-activate ng dugo o tissue thromboplastin dahil sa hypoxia at metabolic acidosis ng anumang pinagmulan, pinsala, ang pagpasok sa daluyan ng dugo ng mga toxins ng iba't ibang mga likas na katangian, atbp Ang pagbuo ng mga aktibong thromboplastin - .. Ang una at pinakamahabang yugto ng hemostasis, na tumagal maraming pagkakulta kadahilanan sumali, ng plasma (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V), at platelet (3, I). Sa ilalim ng impluwensiya ng mga aktibong thromboplastin kinasasangkutan ng kaltsyum ions (Factor IV) naaayos prothrombin sa thrombin (II phase). Sa presensya ng kaltsyum ions at may partisipasyon ng platelet kadahilanan (4) Thrombin nagpalit fibrinogen sa fibrin monomer, na kung saan, sa turn, impluwensya larangan ng plasma factor XIII at ang platelet kadahilanan (2) ay na-convert sa hindi matutunaw hibla ng fibrin polimer (III phase).

Bilang karagdagan sa mga pagbabago sa procoagulant link hemostasis, ang activation ng platelet pagsasama-link na humahantong sa platelet pagdirikit at pagsasama-sama sa ang release ng biologically aktibong sangkap .. Kinins, prostaglandins, gnetamina, catecholamines, atbp Ang mga sangkap makapagpabago vascular pagkamatagusin, ibuyo ang kanilang spasm pagbubukas arteriovenous shunts, mabagal na daloy ng dugo sa sistema ng microcirculation, magsulong ng stasis, pag-unlad ng putik syndrome, Escrow clots dugo. Bilang isang resulta, etika proseso ay isang paglabag sa suplay ng dugo sa tisiyu at organo, kasama na ang vitally mahalaga: atay, bato, baga, ang ilang mga bahagi ng utak.

Bilang tugon sa pag-activate ng sistema ng pag-encode, ang mga mekanismo ng proteksiyon na naglalayong ibalik ang napinsalang rehiyonal na perfusion tissue ay kasama: ang fibrinolytic system at ang mga cell ng reticuloendothelial system. Kaya, laban sa background ng disseminated intravascular coagulation dahil sa nadagdagan na pagkonsumo ng procoagulants at nadagdagan fibrinolysis, nadagdagan dumudugo ay nangyayari, thrombohemorrhagic syndrome ay nabuo.

[5], [6], [7], [8]

Mga sintomas DIC-Syndrome

Ang mga sintomas ng talamak na dumudugo sindrom ay sanhi ng thrombotic at hemorrhagic disorder na may iba't ibang kalubhaan, na nagpapakita:

1. hemorrhages sa balat, mucous membranes, mula sa mga site sa pag-iiniksyon, pinsala, mga sugat sa kirurhiko at matris;
2. nekrosis ng ilang mga lugar ng balat at mucous membranes;
3. manifestations mula sa gilid ng central nervous system sa anyo ng makaramdam ng sobrang tuwa, disorientation, nagpapadilim ng kamalayan;
4. talamak bato, hepatic at baga kakulangan.

Ang antas ng kalubhaan ng clinical manifestations ay depende sa yugto ng DIC syndrome. Gayunman, ang mga klinikal na diagnosis ng DIC syndrome ay mahirap, sa isang kamay, dahil ang lahat ng mga sintomas ay maaaring sabihin ayon sa sakit na ito, sa kabilang - dahil sa lubos na magkakaibang mga sintomas ng pangunahing sakit at mga kondisyon laban kung saan ito bubuo. Samakatuwid, ang mga resulta ng mga pag- aaral ng laboratoryo ng hemostatic system ay nasa harapan sa pagsusuri ng talamak na ICD ng dugo .

Para sa talamak na form ng DIC nailalarawan pagpahaba clotting oras (mahigit sa 10 minuto) pagbaba sa bilang ng platelets at fibrinogen antas, ang pagtaas sa oras ng plasma recalcification, prothrombin at thrombin oras, at ang pagtaas ng konsentrasyon ng PDF RKMF.

Upang magtatag ang kasalukuyang phase ng DIC syndrome nag-aalok ng isang mabilis na pagsusuri ng diagnosis: dugo clotting oras, spontaneous namuong lysis-thrombin pagsubok, pagpapasiya PDF ethanol pagsubok at immunoprecipitation, platelet count, thrombin oras, pulang dugo cell fragmentation test.

Ang unang yugto ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang pagtaas sa clotting time at thrombin time, isang positibong ethanol test.

Sa phase II sa ICE syndrome ay nangyayari katamtaman pagbaba sa bilang ng platelet (120 ± 10 ⁹ / L), thrombin oras pinalawig sa 60 o higit pa, tinutukoy PDF at napinsala pulang selula ng dugo.

Sa ikatlong yugto, ang oras ng clotting ng dugo, ang pagsubok ng thrombin at thrombin oras ay matagal, ang count ng platelet ay nabawasan hanggang 100 • 10 ⁹ / l, ang isang mabilis na lysis ng nabuo na clot ay nangyayari. Para sa phase IV, ang mga sumusunod na mga indeks ay katangian: isang clot ay hindi nabuo, pagsubok thrombin ay higit sa 60 s, ang bilang ng mga platelet ay mas mababa sa 60-10 10 ⁹ / L.

Ang talamak na form ng DIC ay nailalarawan sa pamamagitan normal o isang pinababang bilang ng platelets, normal, o kahit na mas mataas na halaga ng fibrinogen, normal o medyo nabawasan ang mga rate ng prothrombin oras, ang isang pagbaba sa clotting oras, taasan ang bilang ng reticulocytes. Ng mga partikular na kahalagahan sa diagnosis ng DIC syndrome ay ibinigay ang hitsura ng mga produkto fibrin marawal na kalagayan (FDP) at natutunaw fibrin monomer complexes / fibrinogen (RKMF).

[9], [10]

Mga yugto

Ang Syndrome ICE ay tumatagal ng anyo ng sunud-sunod na magkakasunod na mga yugto. Tinutukoy ng MS Machabeln ang apat na yugto:

1. yugto - hypercoagulability na kaugnay sa paglitaw ng isang malaking halaga ng aktibong thromboplastin;
2. Stage - coagulopathy ng pagkonsumo, na nauugnay sa isang pagbaba sa procoagulants dahil sa kanilang pagsasama sa microthrombi, na may sabay-sabay na activation ng fibrinolysis.
3. yugto - isang matalim pagbaba sa dugo ng lahat ng procoagulants hanggang sa pag-unlad ng afibrinogenemia sa background ng binibigkas fibrinolysis. Ang yugtong ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng partikular na malubhang pagdurugo. Kung ang pasyente ay hindi mamatay, ang DIC syndrome ng dugo ay dumadaan sa susunod na yugto;
4. yugto - nagbabagong-buhay, kung saan ang unti-unti na normalisasyon ng estado ng coagulating system ng dugo ay nangyayari. Minsan, gayunpaman, ang hakbang na ito ay maaaring mangyari sa mga paglabag ng trombosis at rehiyonal na perpyusyon organo at tisyu sa anyo ng mga tagapag-aresto, acute respiratory failure (ARF) at / o cerebrovascular aksidente.

Dapat na bigyang-diin na sa klinikal na pagsasanay sa mga pasyente na may DIC syndrome ay hindi madalas na nakikita sa naturang klasikal na anyo. Depende sa dahilan na naging sanhi ng pag-unlad nito, ang tagal ng pathogenic effect, ang estado ng naunang kalusugan ng mga kababaihan, ang isa sa mga yugto ay maaaring matagal at hindi magbabago sa iba. Sa ilang mga kaso, ang pagkalat ng hypercoagulability laban sa isang background ng fuzzy ill-natukoy na fibrinolysis, sa iba pa - fibrinolysis ay ang nangungunang link sa pathological na proseso.

Ayon sa pag-uuri, ang mga sumusunod ay nakikilala:

• Stage I - hypercoagulation;
• II yugto - hypocoagulation nang walang pangkalahatan na fibrinolysis activation;
• Stage III - hypocoagulation na may generalized activation ng fibrinolysis;
• IV yugto - kumpletong pagpapangkat ng dugo.

Sa yugto ng hypercoagulation, ang oras ng pag-encode ng mga pagsusulit ng coagulogram ay pinaikling, nabawasan ang fibrinolytic at anticoagulant. Sa ikalawang yugto, ang coagulogram ay nagpapahiwatig ng pagkonsumo ng mga kadahilanan ng pagkakalbato: ang bilang ng mga platelet, ang prothrombin index, ang aktibidad ng mga kadahilanan ng pagpapangkat - V, VII, VIII. Ang nadagdagang antas ng libreng heparin at ang paglitaw ng mga produkto ng fibrin degradation (PDF) ay nagpapahiwatig ng lokal na pag-activate ng fibrinolysis. Ang yugto III ay nailalarawan sa pamamagitan ng pagbaba sa bilang ng mga platelet, isang pagbawas sa konsentrasyon at aktibidad ng procoagulants na may isang sabay-sabay na pangkalahatang pagtaas sa fibrinolytic activity at isang pagtaas sa libreng heparin. Ang yugto ng kumpletong pagpapangkat ng dugo ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang matinding antas ng hypocoagulation na may napakataas na fibrinolytic at anticoagulant na aktibidad.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnostics DIC-Syndrome

Ang nangungunang papel sa pagsusuri at paggamot ng sindrom ng ICE ay pag-aari ng mga doktor-kooperatiba. Gayunman, gynecologists ay ang unang upang harapin ito kahila-hilakbot na patolohiya, kaya dapat silang magkaroon ng mga kinakailangang na hanay ng mga kaalaman, upang i-on na sa pagbibigay ng medical at emergency action-pagkakulta espesyalista magsimulang karapatan, pathogenetically substantiated paggamot.

[16]

Paggamot DIC-Syndrome

Ang paggamot sa DIC syndrome ay dapat na mahigpit na indibidwal, na naglalayong:

1. pag-aalis ng pinagbabatayan ng dahilan na naging sanhi nito;
2. normalisasyon ng hemodynamics;
3. normalisasyon ng dugo clotting.

Ang mga pamamaraan na ginagamit upang maalis ang sanhi ng Yelo, ay nagmumula sa likas na katangian ng ginekologikong patolohiya. Sa mga kababaihan na may isang patay na pagbubuntis (sindrom ng pagpapaliban ng patay na sanggol sa matris), kinakailangan ang pag-alis ng uterus. Sa septic conditions, ang sanation ng focus ng impeksiyon ay ipinapakita. Ang talamak na anyo ng yelo, sanhi ng hemorrhagic shock dahil sa kapansanan sa ectopic pagbubuntis, pagkalagot ng obaryo at iba pang mga sanhi, ay nangangailangan ng kirurhiko stop ng dumudugo.

Ang diskarte sa pag-aalis ng hemodynamic disorder ay dapat ding maging indibidwal. Talamak na paraan ng DIC syndrome ay karaniwang sinamahan ng hemorrhagic shock, kaya hakbang upang ibalik ang gitnang at paligid hemodynamics sa mga ito ay may maraming sa karaniwan. Para sa infusion-transfusion therapy sa ganitong mga kaso, ang kagustuhan ay ibinibigay sa buong "mainit-init" o sariwang citrated na dugo, at mula sa mga sangkap nito hanggang sa plasma. Hemodilution kinokontrol na mode ay ginanap sa isang hanay ng hindi hihigit sa 15-25% ng BCC, dahil zhelatinol, puti ng itlog at kristaloyd reopoliglyukina type ni Ringer solusyon - sosa lactate laktasola. Gayunpaman, tandaan na ang paggamit reopoliglyukina ibang proseso stage sa presensya ng labis-labis na dumudugo ay nangangailangan ng mahusay na pag-iingat dahil ang isang labis na pagpapakilala maaari itong potentiate dumudugo. Sa oras na ito, ang mga transfusions ng albumin at plasma ay lalong kanais-nais.

Ang pinakamalaking hamon sa paggamot ng talamak na form ng DIC syndrome ay upang ibalik ang normal na pag-aari pamumuo ng dugo, na kung saan ito ay kinakailangan upang ihinto intravascular pagkakulta, fibrinolytic aktibidad at mabawasan ibalik ang pamumuo ng dugo potensyal. Ang gawaing ito ay dapat malutas sa pamamagitan ng isang espesyalista-hematologist sa ilalim ng kontrol ng isang coagulogram.

Heparin ay pinangangasiwaan intravenously sa 100-150 ml isotonic solusyon o 5% asukal solusyon ng sosa klorido sa isang rate ng 30-50 patak / min. Heparin ay dosed depende sa yugto ng DIC syndrome: isang phase ko pinapayagan pinangangasiwaan sa 5000 U (70 U / kg) sa mga yugto II at III - 2500-3000 U (30-50 U / kg) at sa phase IV heparin ay hindi maaaring ipasok ang . Kapag gumagamit ng isang labis na dosis ng heparin protamine sulpate: 100 U heparin neutralize sa 0.1 ml 1% solusyon ng protamine sulpate. Hindi inirerekomenda na gamitin ang heparin na may malawak na ibabaw ng sugat.

Pagsugpo ng fibrinolytic aktibidad ay maaaring gumanap sa pamamagitan ng uri ng hayop kontrikala inhibitors, trasylol, gordoksa. Single dosis kontrikala - 20,000 units (araw-araw - 60,000 IU) trisilola - 25 000 IU (100,000 U) gordoksa - 100,000 IU (500,000 U). Hindi inirerekomenda para sa paggamit intravenously synthetic inhibitors ng proteolytic enzymes (epsilon-aminocaproic acid, Pamba), dahil sila ay maging sanhi ng isang pagpapapanatag ng thrombi sa microcirculation system, nagiging sanhi ng malubhang disturbances ng sirkulasyon ng dugo sa bato, at utak. Ang mga gamot na ito ay maaari lamang magamit nang topically. Fibrinolysis inhibitors ay ginagamit sa mahigpit na mga kondisyon, para sa isang dramatic na pagbaba sa fibrinolytic aktibidad ay maaaring humantong sa nadagdagan intravascular fibrin deposits. Ang pinakamahusay na epekto ay ang pangangasiwa ng mga gamot na ito sa III at IV phase ng ICE syndrome.

Ang pinaka-malawak na paraan ng paggamit ng pagbabawas ng mga pag-aari ng dugo sa matinding anyo ng DIC syndrome ay kapalit na therapy. Para sa layuning ito, ang "mainit-init" donor at sariwang dugo sitrato, dry katutubong at antihemophilic plasma ay ginagamit. Dugo ay poured sa unang dosis ng hanggang sa 500 ML. Pagkatapos suriin ang epekto ng pagsasalin ng dugo, ang pagbubuhos ng dugo ay paulit-ulit. Ang isang dry, native at / o anti-hemophilic plasma ay ginagamit sa isang kabuuang halaga ng 250-500 ML. Ito ay inirerekomenda upang isaalang-alang ang nilalaman ng fibrinogen sa lahat ng mga formulations pinangangasiwaan: sa "mainit-init" dugo - sa antihemophilic plasma - 4 g / l, dry plasma - 1 g / l, cryoprecipitate - 10-21 g / l.

Ang pag-aalis ng mga talamak na manifestations ng DIC syndrome ay hindi dapat maglingkod bilang isang senyas sa dulo ng intensive care. Ang pagbabagong-tatag ng panahon ay kinakailangan upang magpatuloy paggamot para sa pag-aalis ng mga posibleng mga manifestations ng bato at atay pagkabigo, pagwawasto ng paghinga karamdaman, pagbawi ng protina at electrolyte homeostasis, pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon.