Pagdurugo ng postpartum

Ang postpartum hemorrhage ay karaniwang tinutukoy bilang pagkawala ng dugo mula sa genital tract na higit sa 500 ml sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng panganganak. Ito ang nangungunang sanhi ng pagkamatay na nauugnay sa pagbubuntis sa buong mundo, na bumubuo ng humigit-kumulang isang-kapat ng pagkamatay ng ina. [ 1 ] Ayon sa isang sistematikong pagsusuri, 34% ng 275,000 tinatayang pagkamatay ng ina sa buong mundo noong 2015 ay dahil sa pagdurugo. [ 2 ] Nangangahulugan ito na higit sa 10 pagkamatay bawat oras sa buong mundo ay dahil sa labis na obstetric hemorrhage. Karamihan sa mga pagkamatay na ito ay nangyayari sa mga bansang mababa ang kita; 2 gayunpaman, ang mga kababaihan sa mga bansang may mataas na kita ay patuloy ding namamatay mula sa pangunahing obstetric hemorrhage. [ 3 ] Sa Europa, humigit-kumulang 13% ng mga obstetric na pasyente ang makakaranas ng postpartum hemorrhage (≥500 ml) at humigit-kumulang 3% ang makakaranas ng matinding postpartum hemorrhage (≥1000 ml). [ 4 ] Bukod dito, ang PPH ay nauugnay sa makabuluhang morbidity kabilang ang anemia, pangangailangan para sa pagsasalin ng dugo, coagulopathy, Sheehan's syndrome (postpartum hypopituitarism), pagkabigo sa bato, at psychological morbidity tulad ng depression at posttraumatic stress disorder. [ 5 ], [ 6 ] Ang aktibong pamamahala ng ikatlong yugto ng panganganak at prophylactic na pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot ay ang pinakamabisang estratehiya para maiwasan ang PPH at nauugnay na maternal mortality. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga sanhi postpartum hemorrhage

Ang postpartum hemorrhage ay kadalasang resulta ng pagdurugo mula sa placental site. Ang mga salik sa panganib para sa pagdurugo ay kinabibilangan ng uterine atony dahil sa overdistension (sanhi ng maraming pagbubuntis, polyhydramnios, o sobrang laki ng fetus ), matagal o kumplikadong panganganak, multiparity (delivery na may higit sa limang viable na fetus), paggamit ng mga muscle relaxant, mabilis na panganganak, chorioamnioneditis dahil sa placental, at (a) placental.

Ang iba pang posibleng dahilan ng pagdurugo ay ang pagkalagot ng ari, pagkalagot ng sugat sa episiotomy, pagkalagot ng matris, at mga fibrous na tumor ng matris. Ang maagang postpartum hemorrhage ay nauugnay sa subinvolution (incomplete involution) ng placental area, ngunit maaari ding mangyari 1 buwan pagkatapos ng kapanganakan.

Ang postpartum hemorrhage ay tinukoy bilang pangunahin kung ang pagdurugo ay nangyayari bago ang paghahatid ng inunan at sa loob ng 24 na oras pagkatapos ng paghahatid ng fetus, o pangalawa kung ito ay nangyayari nang higit sa 24 na oras pagkatapos ng kapanganakan.[ 12 ] Ang mga kadahilanan ng panganib para sa postpartum hemorrhage ay kinabibilangan ng antepartum hemorrhage, augmented o induced labor, instrumental section delivery o cesaioreams. polyhydramnios, maternal anemia, thrombocytopenia o hypofibrinogenemia, maternal obesity, multiple gestation, preeclampsia, prolonged labor, placental abnormalities, at mas matandang edad.[ 13 ],[ 14 ] Ang minanang hemostatic disorder at kasaysayan ng postpartum hemorrhage sa mga nakaraang panganganak ay nagpapataas din ng panganib. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Gayunpaman, tinatayang humigit-kumulang 40% ng mga kaso ng PPH ay nangyayari sa mga kababaihan nang walang anumang mga kadahilanan ng panganib, na binibigyang-diin ang kahalagahan ng pagsubaybay sa lahat ng kababaihan. [ 18 ]

Ang mga pangunahing sanhi ng postpartum hemorrhage ay maaaring uriin sa apat na Ts: tono, trauma, tissue, thrombin, at uterine atony, na sumasailalim sa karamihan ng mga kaso. [ 19 ] Ang coagulopathy ay maaaring magpalala ng pagdurugo at mag-ambag sa pagbuo ng napakalaking pagdurugo. Kinakatawan ng mga ito ang isang estado ng kapansanan sa hemostasis at maaaring kabilang ang mga depekto na kilala bago manganak o nabuo sa panahon o pagkatapos ng panganganak dahil sa iba pang mga komplikasyon. Ang mga sanhi ng coagulopathy sa napakalaking pagdurugo ay kinabibilangan ng hyperfibrinolysis o dilutional coagulopathy dahil sa resuscitation. Ang consumption coagulopathy, na nailalarawan sa pamamagitan ng pag-activate ng coagulation cascade at kasunod na pagkonsumo ng coagulation factor at platelets, ay hindi gaanong karaniwan sa postpartum hemorrhage ngunit maaaring mag-ambag sa mga malubhang kaso ng hemorrhage. [ 20 ] Ang simula at mekanismo ng coagulopathy ay nakasalalay sa etiology ng postpartum hemorrhage. Sa karamihan ng mga yugto ng postpartum hemorrhage (sanhi ng uterine atony, trauma, uterine rupture), ang maagang coagulopathy ay bihira, samantalang ang PPH ay na-diagnose nang huli o kapag ang dami ng pagkawala ng dugo ay minaliit ay maaaring nauugnay sa isang tila mas maagang pagsisimula ng coagulopathy. Ang katibayan ng coagulopathy ay matatagpuan sa humigit-kumulang 3% ng mga kaso ng postpartum hemorrhage, na may pagtaas ng insidente sa pagtaas ng dami ng pagdurugo.[ 21] Ang placental abruption at amniotic fluid embolism (AFE) ay kadalasang nauugnay sa maagang pagsisimula ng coagulopathy, na nailalarawan sa pamamagitan ng disseminated intravascular coagulation at hyperfibrino lysis.

Pathogenesis

Sa panahon ng pagbubuntis, tumataas ang daloy ng dugo ng matris sa buong pagbubuntis mula sa humigit-kumulang 100 ml/min bago ang pagbubuntis hanggang 700 ml/min sa termino, na kumakatawan sa humigit-kumulang 10% ng kabuuang cardiac output, na nagdaragdag ng panganib ng napakalaking pagdurugo pagkatapos ng panganganak. Bilang karagdagan, ang iba pang makabuluhang pagbabago sa pisyolohikal ay nangyayari bilang isang hakbang sa pag-iwas upang ihanda ang ina para sa pagkawala ng dugo at paghihiwalay ng inunan pagkatapos ng panganganak. Kabilang dito ang malalalim na pagbabago sa hemostasis, gaya ng tumaas na konsentrasyon ng ilang partikular na coagulation factor, gaya ng FVIII, von Willebrand factor (VWF), at fibrinogen, at pagbaba ng aktibidad ng anticoagulant at fibrinolysis, na lumilikha ng hypercoagulable na estado. [ 23 ], [ 24 ] Sa panahon ng panganganak, ang pagkawala ng dugo ay kinokontrol ng myometrial contraction, local decidual hemostatic factor, at systemic coagulation factor, at ang mga kawalan ng balanse sa mga mekanismong ito ay maaaring humantong sa postpartum hemorrhage. [ 25 ]

Diagnostics postpartum hemorrhage

Ang diagnosis ay itinatag batay sa klinikal na data.

Paggamot postpartum hemorrhage

Sa karamihan ng mga kaso ng postpartum hemorrhage, ang napapanahong obstetric na mga hakbang ay una nang itinigil, kabilang ang pangangasiwa ng mga uterotonic na gamot, bimanual uterine compression, pag-alis ng napanatili na inunan at intrauterine balloon tamponade, surgical suturing ng anumang lacerations, kasabay ng resuscitation at paggamot ng anemia at coagulopathy.

Ang intravascular volume ay replenished na may 0.9% sodium chloride solution hanggang 2 L intravenously; Ang pagsasalin ng dugo ay isinasagawa kung ang dami ng solusyon sa asin na ito ay hindi sapat. Ang hemostasis ay nakakamit sa pamamagitan ng bimanual uterine massage at intravenous administration ng oxytocin; Ang manu-manong pagsusuri sa cavity ng matris ay ginagawa upang makita ang mga rupture at mga labi ng placental tissue. Ang cervix at ari ay sinusuri sa mga speculum upang makita ang mga rupture; tinatahi ang mga ruptures. Kung ang mabigat na pagdurugo ay nagpapatuloy sa pangangasiwa ng oxytocin, ang 15-methyl prostaglandin F2a ay karagdagang inireseta sa 250 mcg intramuscularly tuwing 15-90 minuto hanggang sa 8 dosis o methylergonovine 0.2 mg intramuscularly isang beses (maaaring ipagpatuloy ang pangangasiwa sa 0.2 mg araw na pasalita nang 34 na beses). Sa panahon ng cesarean section, ang mga gamot na ito ay maaaring direktang iturok sa myometrium. Ang mga prostaglandin ay hindi inirerekomenda para sa mga pasyente na may hika; Ang methylergonovine ay hindi kanais-nais para sa mga babaeng may arterial hypertension. Minsan ang misoprostol 800-1000 mcg ay maaaring gamitin sa tumbong upang mapahusay ang pagkontrata ng matris. Kung hindi makakamit ang hemostasis, ligation ng a. hypogastrica o hysterectomy ay kinakailangan.

Pag-iwas

Ang mga panganib na kadahilanan tulad ng uterine fibroids, polyhydramnios, maramihang pagbubuntis, maternal coagulopathy, bihirang uri ng dugo, kasaysayan ng postpartum hemorrhage sa mga nakaraang panganganak ay isinasaalang-alang bago manganak at, kung maaari, itatama. Ang tamang diskarte ay isang banayad, hindi nagmamadaling paghahatid na may kaunting mga interbensyon. Pagkatapos ng paghihiwalay ng inunan, ang oxytocin ay ibinibigay sa isang dosis ng 10 U intramuscularly o diluted oxytocin infusions ay ginaganap (10 o 20 U sa 1000 ml ng 0.9% sodium chloride solution intravenously sa 125-200 ml/h sa loob ng 12 h), na nakakatulong na mapabuti ang pagkawala ng dugo ng matris. Pagkatapos ng paghahatid ng inunan, ito ay ganap na sinusuri; kung ang mga depekto ng inunan ay napansin, kinakailangan na magsagawa ng manu-manong pagsusuri sa lukab ng matris na may pag-alis ng natitirang placental tissue. Ang curettage ng cavity ng matris ay bihirang kinakailangan. Ang pagsubaybay sa mga contraction ng matris at dami ng pagdurugo ay dapat isagawa sa loob ng 1 oras pagkatapos makumpleto ang ika-3 yugto ng panganganak.

Mga pinagmumulan

• 1. World Health Organization. Mga Rekomendasyon ng WHO para sa Pag-iwas at Paggamot ng Postpartum Hemorrhage. Geneva, Switzerland: World Health Organization; 2012. Available mula sa: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/75411/9789241548502_eng.pdf [Na-access noong Mayo 31, 2022].
• 2. Say L, Chou D, Gemmill A, et al.. Mga pandaigdigang sanhi ng pagkamatay ng ina: isang sistematikong pagsusuri ng WHO. Lancet Glob Health 2014; 2:e323–e333.
• 3. Kassebaum NJ, Barber RM, Bhutta ZA, et al.. Global, rehiyonal, at pambansang antas ng maternal mortality, 1990-2015: isang sistematikong pagsusuri para sa Global Burden of Disease Study 2015. Lancet 2016; 388:1775–1812.
• 4. Knight M, Callaghan WM, Berg C, et al.. Mga uso sa postpartum hemorrhage sa mga bansang may mataas na mapagkukunan: isang pagsusuri at mga rekomendasyon mula sa International Postpartum Hemorrhage Collaborative Group. BMC Pagbubuntis Panganganak 2009; 9:55.
• 5. Ford JB, Patterson JA, Seeho SKM, Roberts CL. Mga uso at kinalabasan ng postpartum hemorrhage, 2003–2011. BMC Pagbubuntis Panganganak 2015; 15:334.
• 6. MBRRACE-UK. Pagliligtas ng Buhay, Pagpapabuti ng Pag-aalaga ng mga Ina. Mga aral na natutunan upang ipaalam ang pangangalaga sa maternity mula sa UK at Ireland Mga Kumpidensyal na Pagtatanong sa Maternal Deaths and Morbidity 2017-19 2021. Available mula sa: https://www.npeu.ox.ac.uk/assets/downloads/mbrrace-uk/reports/maternal-report-2021/MBRRACE-UK_Maternal_Report_2021_-_FINAL_-_WEB_VERSION.pdf. [Na-access noong Mayo 31, 2022].
• 7. Calvert C, Thomas SL, Ronsmans C, et al.. Pagkilala sa pagkakaiba-iba ng rehiyon sa pagkalat ng postpartum hemorrhage: isang sistematikong pagsusuri at meta-analysis. PLoS One 2012; 7:e41114.
• 8. Evensen A, Anderson JM, Fontaine P. Postpartum hemorrhage: pag-iwas at paggamot. Am Fam Physician 2017; 95:442–449.
• 9. Wormer KC JR, Bryant SB. Talamak na postpartum hemorrhage. [Na-update noong 2020 Nob 30]. Sa: StatPearls, [Internet]., Treasure Island (FL): StatPearls Publishing, 2021, Ene-., Available mula sa:, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499988/. [Na-access noong Mayo 31, 2022].
• 10. ACOG. Practice Bulletin No. 183: postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2017; 130:e168–e186.
• 11. Begley CM, Gyte GML, Devane D, et al.. Aktibo laban sa umaasam na pamamahala para sa mga kababaihan sa ikatlong yugto ng panganganak. Cochrane Database Syst Rev 2011; 2:CD007412-CD.
• 12. Knight M, Bunch K, Tuffnell D, Shakespeare J, Kotnis R, Kenyon S, et al. Pagliligtas ng mga buhay, pagpapabuti ng pangangalaga ng mga ina: Mga aral na natutunan upang ipaalam sa pangangalaga sa maternity mula sa UK at Ireland ang mga kumpidensyal na pagtatanong sa mga pagkamatay ng ina at morbidity 2016-18. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, University of Oxford 2020: p36-42.; 2019.
• 13. Rollins MD, Rosen MA. Gleason CA, Juul SE. 16 - Obstetric analgesia at anesthesia. Avery's Diseases of the Newborn (Ikasampung Edisyon). Philadelphia: Elsevier; 2018. 170–179.
• 14. Cerneca F, Ricci G, Simeone R, et al.. Mga pagbabago sa coagulation at fibrinolysis sa normal na pagbubuntis. Ang pagtaas ng mga antas ng procoagulants at pagbaba ng mga antas ng mga inhibitor sa panahon ng pagbubuntis ay nagdudulot ng hypercoagulable na estado, na sinamahan ng isang reaktibong fibrinolysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73:31–36.
• 15. Stirling Y, Woolf L, North WR, et al.. Haemostasis sa normal na pagbubuntis. Thromb Haemost 1984; 52:176–182.
• 16. Bremme KA. Mga pagbabago sa hemostatic sa pagbubuntis. Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16:153–168.
• 17. Gill P, Patel A, Van Hook J. Uterine atony. [Na-update noong 2020 Hul 10]. Sa: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021 Ene-. Available mula sa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK493238/ [Na-access noong Mayo 12, 2022].
• 18. Mousa HA, Blum J, Abou El Senoun G, et al. Paggamot para sa pangunahing postpartum hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2014; 2014:Cd003249.
• 19. Liu CN, Yu FB, Xu YZ, et al.. Prevalence at risk factors ng matinding postpartum hemorrhage: isang retrospective cohort study. BMC Pagbubuntis Panganganak 2021; 21:332.
• 20. Nyfløt LT, Sandven I, Stray-Pedersen B, et al.. Mga salik ng panganib para sa matinding postpartum hemorrhage: isang case-control study. BMC Pagbubuntis Panganganak 2017; 17:17.
• 21. Nakagawa K, Yamada T, Cho K. Independent risk factors para sa postpartum hemorrhage. Crit Care Obst Gyne 2016; 2:1–7.
• 22. Wiegand SL, Beamon CJ, Chescheir NC, Stamilio D. Idiopathic polyhydramnios: kalubhaan at perinatal morbidity. Am J Perinatol 2016; 33:658–664.
• 23. Arcudi SRA, Ossola MW, Iurlaro E, et al.. Pagtatasa ng postpartum haemorrhage risk sa mga babaeng may thrombocytopenia: isang cohort study [abstract]. Res Pract Thromb Haemost 2020; 4:482–488.
• 24. Nyfløt LT, Stray-Pedersen B, Forsén L, Vangen S. Tagal ng panganganak at ang panganib ng matinding postpartum hemorrhage: isang case-control study. PLoS One 2017; 12:e0175306.
• 25. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, et al.. Mga Panganib na Salik para sa Postpartum Hemorrhage: Maaari ba Nating Ipaliwanag ang Kamakailang Temporal na Pagtaas? J Obstet Gynaecol Can 2011; 33:810–819.
• 26. Buzaglo N, Harlev A, Sergienko R, Sheiner E. Mga kadahilanan ng panganib para sa maagang postpartum hemorrhage (PPH) sa unang panganganak sa vaginal, at mga resulta ng obstetrical sa kasunod na pagbubuntis. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:932–937.
• 27. Majluf-Cruz K, Anguiano-Robledo L, Calzada-Mendoza CC, et al.. von Willebrand Disease at iba pang hereditary haemostatic factor deficiencies sa mga babaeng may kasaysayan ng postpartum hemorrhage. Haemophilia 2020; 26:97–105.
• 28. Pangunahing EK, Goffman D, Scavone BM, et al.. Pambansang pakikipagsosyo para sa kaligtasan ng ina: consensus bundle sa obstetric hemorrhage. Obstet Gynecol 2015; 126:155–162.
• 29. Anderson JM, Etches D. Pag-iwas at pamamahala ng postpartum hemorrhage. Am Fam Physician 2007; 75:875–882.
• 30. Collis RE, Collins PW. Haemostatic na pamamahala ng obstetric hemorrhage. Anesthesia 2015; 70: (Suppl 1): 78–86. e27-8.