Hemorrhagic stroke

Hemorrhagic stroke - anumang spontaneous (nontraumatic) duguin sa cranial lukab. Gayunman, ang terminong "hemorrhagic stroke" sa klinikal na kasanayan ay karaniwang ginagamit upang sumangguni sa intracerebral hemorrhage sanhi ng mga pinaka-karaniwang cerebrovascular sakit: hypertension, atherosclerosis at amyloid angiopathy.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiology

Epidemiology ng hemorrhagic stroke

Ang hemorrhagic stroke ay 8-15% ng lahat ng mga stroke.

Poly pinagmulan ng hemorrhagic stroke ay gumagawa ang posibilidad ng pag-unlad nito sa anumang edad, kabilang ang mga bata, gayunpaman, kung isaalang-alang namin ang pinaka-karaniwang etiological mga kadahilanan, ang pinaka-karaniwang utak pagdurugo mailipat may edad na 50-70 taon.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Mga sanhi hemorrhagic stroke

Mga sanhi ng hemorrhagic stroke

Ang sanhi ng hemorrhagic stroke ay ang pagpapalabas ng dugo na lampas sa vascular bed sa utak ng substansiya, ventricles, o sa ilalim ng membranes ng utak. Ang hemorrhagic stroke ay tumutukoy sa hanggang 15% ng bilang ng lahat ng mga karamdaman ng tserebral na sirkulasyon.

Cause hemorrhagic stroke ay maaaring maging iba't-ibang mga karamdaman at pathological kondisyon: Alta-presyon ng iba't-ibang genesis, amyloid angiopathy, vascular malformations at aneurysms CNS, sakit sa dugo (erythremia, thrombophilia), vasculitis, systemic nag-uugnay tissue sakit. Hemorrhages ay maaaring mangyari sa panahon ng paggamot na may anticoagulants at fibrinolytic ahente, pati na rin ang pang-aabuso ng iba pang mga bawal na gamot (hal, amphetamine, cocaine).

Ang pinaka-karaniwang sanhi ng hemorrhagic stroke ay ang hypertension at amyloid angiopathy. Ang pathogenesis ng duguin sa mga sakit na nauugnay sa pathological pagbabago ng arteries at arterioles ng utak parenkayma, kaya ang pinaka-karaniwang ng mga ito, na may mga pormasyon ng intracerebral hemorrhage intracerebral hematoma.

Ang mga sanhi ng hemorrhagic stroke ay ang mga sumusunod:

• Sa 60-70% ng mga pasyente, ang sanhi ay arterial hypertension.
• Sa 20% ng mga kaso - arterial aneurysm o arteriovenous malformation.
• Humigit-kumulang sa 8-10% - iba't ibang mga vascular lesyon laban sa background ng atherosclerosis.
• Kusang dumudugo sa subarachnoid espasyo sa 70-80% ng mga kaso dahil sa arterial aneurysm ruptures (AA), 5-10% - arteriovenous malformations (DML).
• Ang paghiwa-hiwalay sa sistema ng pamumuo ng dugo at pagkuha ng mga anticoagulant ay napaka-bihirang ang sanhi ng subarachnoid hemorrhage (SAH).
• Sa 15% ng mga kaso ang pinagmumulan ng dumudugo ay hindi pa napupunta.

[15], [16], [17]

Mga sintomas hemorrhagic stroke

Mga sintomas ng hemorrhagic stroke

Ang klinikal na larawan ng isang intracerebral hemorrhage ay karaniwang tipikal. Ang hemorrhagic stroke ay may matinding biglaang pagsisimula, madalas laban sa isang background ng mataas na presyon ng dugo. Nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang sakit ng ulo, pagkahilo, pagduduwal at pagsusuka, mabilis na pag-unlad ng focal sintomas, ito ay sinusundan ng isang progresibong pagbaba sa antas ng malay - mula sa banayad stun hanggang sa pagkawala ng malay. Ang pang-aapi ng kamalayan ay maaaring mauna sa isang maikling panahon ng pag-iisip ng psychomotor. Ang subcortical hemorrhages ay maaaring magsimula sa isang epileptipikong pag-agaw.

Ang focal neurological symptoms ng hemorrhagic stroke ay depende sa lokalisasyon ng hematoma. Karaniwang mga sintomas ng focal, isinasaalang-alang ang pinaka-madalas na lokalisasyon ng intracerebral hematomas ay hemiparesis, pagsasalita at sensitivity disorder, pangharap na mga sintomas sa anyo ng mga disorder ng memorya, pamumuna, pag-uugali.

Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente kaagad pagkatapos ng dugo, at sa mga sumusunod na araw ay depende lalo na sa tindi ng utak at paglinsad sintomas, siya namang dahil sa ang lakas ng tunog ng intracerebral hematoma at ang kanyang localization. Sa malawak na pagdadalamhati at pagdurugo ng malalim na lokalisasyon, ang isang pangalawang klinikal na sintomas ay lalabas sa mabilis sa klinikal na larawan, dahil sa paglinsad ng utak. Para sa mga hemorrhages sa utak stem at malawak hematomas ng cerebellum, isang mabilis na gulo ng kamalayan at mahahalagang pag-andar ay katangian. Ang pinaka-matinding pagdurugo ay nangyayari sa isang pambihirang tagumpay sa sistema ng ventricular. Ang mga ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng hitsura ng hormonal convulsions, hyperthermia, meningeal symptoms, mabilis na pagsupil sa kamalayan, pagpapaunlad ng mga sintomas ng stem.

Ang kalubhaan ng focal sintomas sa parenchymal hemorrhages ay higit sa lahat ay nakasalalay sa lokalisasyon ng hematoma. Ang mga maliit na hematomas sa lugar ng panloob na capsule ay maaaring humantong sa isang mas magaspang na focal syndrome kaysa sa mas malaking hematomas na matatagpuan sa mga hindi gaanong makabuluhang bahagi ng utak.

Ang kurso ng hemorrhagic stroke

Ang pinakamahirap na panahon ng pagdurugo, lalo na sa malawakang hematomas, ay ang unang 2-3 na linggo ng karamdaman. Ang kalubhaan ng kondisyon ng pasyente sa yugtong ito, dahil sa pareho ng hematoma, at ang pagtaas sa mga unang araw ng pamamaga ng sakit sa utak, na kung saan manifests mismo sa pagbuo at pagpapatuloy ng utak at paglinsad sintomas. Ang edema at paglinsad ng utak ay nagiging pangunahing dahilan ng pagkamatay ng mga pasyente sa matinding panahon ng sakit. Ang panahong ito ay din tipikal na karagdagan o decompensation nakaraang magagamit pisikal na komplikasyon (pneumonia, atay at bato function, diabetes, at iba pa.). May kaugnayan sa kawalang-galaw ng pasyente, ang malaking baga sa baga ay isang malaking panganib sa yugtong ito ng sakit. Sa pamamagitan ng dulo ng 2-3 linggo ng sakit sa mga nakaligtas sa utak ay nagsisimula pagbabalik ng mga sintomas sa unahan ang mga epekto ng focal sugat sa utak, iba pang mga tumutukoy sa antas ng kapansanan ng pasyente.

Mga Form

Pag-uuri ng hemorrhagic stroke

Intracranial dugo depende sa lokalisasyon ng extravasated dugo ay nahahati sa intracerebral (parenchymal), subarachnoid, ventricular at halo-halong (parenchymatous-ventricular, subarachnoid-parenchymal, subarachnoid-parenchymal-ventricular et al.). Ang uri ng pagdurugo ay depende sa kalakhan ng etiologic factor.

Intracerebral hematomas

Mga code ng ICD-10:

I61.0-I61.9. Intracerebral hemorrhage.

Intracerebral hematomas, bilang karagdagan sa etiology, ay binubuo ayon sa lokalisasyon at dami. Sa karamihan ng mga kaso (hanggang sa 90%), ang mga hematoma ay naisalokal sa mga supratentoral na rehiyon ng utak. May mga lobar, lateral, medial at mixed intracerebral hematomas.

• Lobar hemorrhages ay hemorrhages na kung saan ang dugo ay hindi lumalabas sa cortex at puting bagay ng kaukulang umbok, o lobe, ng utak.
• Ang mga hemorrhage sa subcortical nucleus (sa labas ng inner capsule) ay karaniwang tinutukoy na lateral stroke, at ang hemorrhage sa thalamus ay isang medial stroke (sa loob ng inner capsule).
• Sa pagsasagawa, ang halo-halong intracerebral hematomas ay karaniwang nakatagpo kapag ang dugo ay kumakalat sa loob ng maraming anatomikal na istruktura.

Hematomas ng posterior cranial fossa account para sa mga 10% ng lahat ng intracerebral hematomas. Kadalasan sila ay matatagpuan sa cerebellum, mas madalas - sa utak stem, kung saan ang kanilang "paborito" lokalisasyon ay ang tulay.

Ang hemorrhages sa medial na mga bahagi ng cerebral hemispheres, pati na rin ang mga bruises ng posterior cranial fossa, ay humigit-kumulang 30% ng mga kaso na sinamahan ng isang tagumpay ng dugo sa sistema ng ventricular.

Ang dami ng intracerebral hematomas na may hemorrhagic stroke ay maaaring mag-iba sa napakalawak na limitasyon - mula sa ilang milliliters hanggang 100 ML o higit pa. Mayroong iba't ibang mga paraan upang matukoy ang lakas ng tunog ng hematoma. Ang pinakamadali sa mga ito ay ang paraan ng pagkalkula ng dami mula sa data ng CT gamit ang sumusunod na formula: maximum na taas x maximum na haba x maximum na lapad: 2. Ang pamamahagi ng hematomas sa pamamagitan ng volume ay napaka-kondisyonal. Ito ay tinanggap upang hatiin sa maliit (hanggang sa 20 ML), daluyan (20-50 ML) at malaki (> 50 ML) hematomas. Ang mga maliliit, daluyan at malalaking hematomas ay humigit-kumulang sa parehong dalas.

[18], [19], [20], [21], [22]

Diagnostics hemorrhagic stroke

Diagnosis ng hemorrhagic stroke

Ang pangunahing pamamaraan ng diagnostic para sa matinding pagpapahina ng tserebral na sirkulasyon ay ang CT o MRI. Ang mga pamamaraan daan sa amin upang ibahin ang uri ng stroke, upang matukoy ang lokasyon at dami ng intracerebral hematoma, pamamaga at ang kakabit na antas ng paglinsad ng utak, ang pagkakaroon at paglaganap ng ventricular paglura ng dugo. Dapat na maisagawa ang pananaliksik nang maaga hangga't maaari, dahil ang mga resulta nito ay higit na matukoy ang mga taktika ng pamamahala at paggamot ng pasyente. Kinakailangan din ang paulit-ulit na pag-aaral ng CT upang subaybayan ang ebolusyon ng hematoma at ang estado ng tisyu ng utak sa dinamika. Ang huli ay lalong mahalaga para sa napapanahong pagwawasto ng drug therapy. Ang pagsusuri ng data ng CT, bilang isang patakaran, ay hindi nagpapahirap ng mga problema, anuman ang panahon na lumipas mula noong simula ng sakit. Ang interpretasyon ng data ng MRI ay tila mas komplikado, dahil sa pagbabago sa MP signal depende sa ebolusyon ng hematoma. Ang pinaka-madalas na pagkakamali sa pagkakamali ay "intracerebral maga na may pagdurugo."

[23], [24]

Pagkakaiba ng diagnosis ng hemorrhagic stroke

Hemorrhagic stroke ay dapat na differentiated lalo na sa ischemic, constituting 80-85% ng lahat ng mga stroke. Tumpak na pagsusuri ay kinakailangan na sa lalong madaling panahon upang simulan ang naaangkop na therapy. Differential diagnosis ng klinikal na data ay hindi laging posible, kaya ito ay lalong kanais-nais hospitalize mga pasyente na may isang diyagnosis ng "stroke" sa mga ospital, nilagyan ng CT o MRI kagamitan. Para sa ischemic stroke ay nailalarawan sa pamamagitan ng mas mabagal na paglago ng mga sintomas utak, kawalan ng meningeal sintomas, sa ilang mga kaso - ang pagkakaroon ng mga precursors sa anyo ng lumilipas ischemic atake, abala ng para puso ritmo sa kasaysayan. Liquor kinuha sa pamamagitan ng panlikod mabutas, sa ischemic stroke ay mayroong normal na komposisyon sa hemorrhagic - ay maaaring maglaman ng isang paghahalo ng dugo. Dapat itong bigyang-diin na ang pangkalahatang libingan kondisyon ng pasyente panlikod mabutas ay mas mahusay na hindi gawin o magsagawa ng pinakamatinding pag-aalaga, tulad ng CSF pagdumi ay maaaring maging sanhi ng paglinsad ng utak. Intracerebral hematoma hypertensive pinagmulan ay dapat ding differentiated mula sa mga hematoma ng iba't ibang mga pinagmulan, pati na rin mula duguin sa apuyan mula ischemia o tumor. Ng malaking kahalagahan sa kasong ito ay may isang kasaysayan ng sakit, edad ng pasyente, localization ng hematoma sa bagay ng utak. Pagdurugo mula sa isang aneurysm hematoma ay may mga tipikal na pag-localize - mediobasal mga seksyon ng pangharap umbok ng cerebral aneurysms anterior / anterior pakikipag artery at saligan bahagi ng pangharap at sentido lobes, katabi maglaslas Sylvian, aneurysms ng panloob na carotid o gitna tserebral arterya. MRI ay maaari ring makikita very aneurysm o abnormal dugo vessels arteriovenous malformations. Kung pinaghihinalaan mo ang isang luslos ng aneurysm o arteriovenous malformations, sa na una sa lahat ay maaaring magpahiwatig ng isang batang edad na ang mga pasyente ay kinakailangan upang magsagawa ng angiographic pagsusuri.

[25], [26]

Paggamot hemorrhagic stroke

Paggamot ng hemorrhagic stroke

Ang paggamot ng mga pasyente na may intracerebral hematoma ay maaaring konserbatibo at kirurhiko.

Ang tanong ng taktika ng paggamot ay dapat malutas sa batayan ng mga resulta ng isang kumpletong klinikal at nakatutulong na pagtatasa ng pasyente at sapilitang konsultasyon ng isang neurosurgeon.

Gamot para sa hemorrhagic stroke

Ang mga prinsipyo ng konserbatibong paggamot ng mga pasyente na may mga intracerebral hematoma ay tumutugma sa mga pangkalahatang prinsipyo ng paggamot ng mga pasyente na may anumang uri ng stroke. Ang mga kaayusan para sa paggamot ng isang pasyente na may pinaghihinalaang intracerebral hematoma ay dapat na magsimula sa yugto ng prehospital, kung saan ang kasapatan ng panlabas na paghinga at kardiovascular na aktibidad ay dapat unang tasahin. Sa mga palatandaan ng kabiguan sa paghinga, kinakailangan ang intubation na may koneksyon sa pagpapasok ng bentilasyon. Sa pagwawasto ng estado ng cardiovascular system, ang pinakamahalaga ay ang normalisasyon ng presyon ng dugo: bilang isang patakaran, sa mga pasyente na may hemorrhagic stroke ito ay masidhing nadagdagan.

Sa ospital ay dapat magpatuloy upang matiyak ang sapat na panlabas na paghinga at oxygenation ng dugo, ang normalisasyon ng mga function ng cardiovascular system, pagpapanatili ng tubig-electrolyte balanse. Ang pinakamahalagang kaganapan ay ang pagkakaloob ng therapy na naglalayong pagbawas ng edema ng utak. Ang inirerekomendang paggamit ng mga hemostatic na gamot at mga gamot na nagpapababa sa pagkamatagusin ng vascular wall. Ito ay kinakailangan upang maiwasan ang thromboembolism. Napakahalaga ng maingat na pangangalaga ng pasyente.

Kapag nagwawasto ng presyon ng dugo, dapat itong maiwasan ang matalim at makabuluhang pagbawas nito, dahil ito ay maaaring humantong sa isang pagbaba sa presyon ng perfusion, lalo na sa mga kondisyon ng intracranial hypertension. Inirerekumenda na mapanatili ang isang ibig sabihin ng presyon ng arterya sa antas na 130 mm Hg. Upang bawasan intracranial presyon Osmo gamitin sa kumbinasyon sa diuretics saluretikami ibinigay sa pagsubaybay ng dugo electrolytes hindi bababa sa 2 beses bawat araw, barbiturates, intravenous pagsasagawa ng koloidal solusyon. Ang paggamit ng glucocorticoids ay hindi epektibo. Dapat gawin ang medikal na therapy sa mga kondisyon ng pagsubaybay sa mga pangunahing tagapagpahiwatig na nagpapakita ng estado ng sistema ng cerebrovascular at mga mahahalagang function. Ang halaga ng pagsubaybay ay depende sa kalubhaan ng pasyente.

Sa paggamot ng mga pasyente na may intracerebral hematoma, magkaroon ng kamalayan na Alta-presyon ay humantong sa pagkatalo hindi lamang ang vascular system ng utak, ngunit din sa iba pang mga organo at mga sistema. Mga pasyente na may Alta-presyon ay madalas magkaroon ng iba't-ibang mga co-morbidities (diabetes, atherosclerosis, labis na katabaan), kaya para sa mga pasyente na may intracerebral hematoma ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na pag-akyat ng iba't-ibang mga somatic komplikasyon.

Kirurhiko paggamot ng hemorrhagic stroke

Ang desisyon ng tanong ng mga indications para sa operasyon ng kirurhiko tungkol sa isang intracerebral hematoma ay depende sa maraming mga kadahilanan, ang pinakamahalaga sa kanila - ang dami, ang lokasyon ng pag-agos ng dugo at ang kalagayan ng pasyente. Sa kabila ng maraming mga pag-aaral tungkol sa pagpapayo ng kirurhiko paggamot ng intracerebral hematomas, walang pinagkaisahan sa isyung ito. Nabigo ang mga randomized na pagsubok upang patunayan ang mga pakinabang ng isang partikular na pamamaraan. Ang mga di-randomized na pag-aaral ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng operasyon sa ilalim ng ilang mga kondisyon at sa ilang mga grupo ng mga pasyente.

Sa pagpapatibay ng operasyon, ang pangunahing layunin ay ang pag-save ng buhay ng pasyente, kaya ang karamihan ng mga pamamagitan ay ginanap sa lalong madaling panahon pagkatapos ng pagdurugo. Sa ilang mga kaso, ang mga hematoma ay maaaring alisin upang mas epektibong alisin ang mga focal neurological disorder. Maaaring maantala ang nasabing mga operasyon.

Comparative analysis ng konserbatibo at kirurhiko mga resulta ay nagpakita na kapag ang mga hematoma supratentorial dami ng hanggang sa 30 ml surgery hindi praktikal walang kinalaman sa localization ng hematoma, hematoma since maliit na lakas ng tunog ay bihirang maging sanhi mahalaga sa buhay ng karamdaman. Sa isang hematoma na may higit sa 60 ML, ang kinalabasan ay karaniwang mas malala sa konserbatibong paggamot. Sa mga pasyente na may hematomas ng daluyan ng lakas ng tunog (30-60 ML), ito ay pinaka mahirap upang matukoy ang mga indications para sa operasyon at piliin ang paraan ng kirurhiko interbensyon. Sa mga kasong ito, ang prognostic kabuluhan ng mga antas ng kapansanan ng malay ay, ang kalubhaan ng mga sintomas ng paglinsad, ang mga localization ng hematoma, ang kalubhaan ng perifocal utak edema, pagkakaroon ng kakabit ventricular paglura ng dugo. Kontraindikasyon sa surgery isaalang-alang ang pagkawala ng malay, lalo na minarkahan gulo stem pag-andar, tulad ng kapag sinusubukang upang gumana tulad pasyente ay umabot sa 100% lethality. Ang lokalisasyon ng hematomas sa mga malalalim na istraktura ay hindi kanais-nais.

Sa pamamagitan ng hematomas ng cerebellum, ang indication for surgery ay mas malawak, dahil ang hematomas ng localization na ito ay maaaring humantong sa mabilis na pagkagambala ng mahahalagang function.

Kaya, kirurhiko pamamagitan ng pag-aalis ng intracerebral hematoma, na ipinapakita lalo na sa mga pasyente na may lobar o lateral hematoma dami ng higit sa 50 ml, pati na rin mga pasyente na may cerebellar hematoma.

Ang pagpili ng paraan ng operasyon ay nakasalalay lalo na sa lokasyon at sukat ng hematoma. Ang Lobar at lateral bruises ay direktang inalis nang direkta. Sa nakalipas na mga taon, ang isang pamamaraan ng pagbutas-aspirasyon sa lokal na fibrinolysis ay malawakang ginagamit. Sa medial at halo-halong mga stroke, ito ay itinuturing na mas maluwag sa stereotaxically alisin hematomas. Gayunpaman, sa pamamagitan ng pag-aalis ng stereotaxic, ang mga pag-ulit ng dumudugo ay nangyayari nang mas madalas, dahil sa panahon ng operasyon imposibleng magsagawa ng masusing haemostasis.

Bilang karagdagan sa pag-alis ng hematomas na may hemorrhagic stroke, maaaring may pangangailangan para sa ventricular drainage. Ang pagpapataw ng mga panlabas na ventricular paagusan ay ipinahiwatig sa napakalaking ventricular paglura ng dugo, occlusive hydrocephalus sa mga pasyente na may cerebellar hematoma, pati na rin para sa pagsubaybay ng intracranial presyon.

Pag-iwas

Paano maiwasan ang hemorrhagic stroke?

Ang mga salungat na resulta ng hemorrhagic stroke ay muling nakatuon sa mahalagang kahalagahan ng pag-iwas sa sakit. Key gawain sa lugar na ito magsinungaling sa ang katunayan na ang bilang maaga hangga't maaari upang kilalanin at isagawa ang sistema ng sapat na medikal na paggamot ng mga pasyente paghihirap mula sa hypertension, na binabawasan ang panganib ng stroke sa pamamagitan ng 40-50%, pati na rin upang maalis ang panganib kadahilanan ng Alta-presyon at stroke: paninigarilyo, reception malaking dosis ng alak, diyabetis, hypercholesterolemia.

Pagtataya

Ano ang prognosis ng hemorrhagic stroke?

Ang pagbabala para sa hemorrhagic stroke sa pangkalahatan ay hindi kanais-nais. Ang pangkalahatang kabagsikan ay umaabot sa 60-70%, matapos ang pagtanggal ng intracerebral hematomas - mga 50%. Ang mga pangunahing sanhi ng pagkamatay ng parehong mga operated at unoperated na mga pasyente ay ang pagtaas ng edema at paglinsad ng utak (30-40%). Ang ikalawang pinaka-madalas na dahilan ay isang pag-ulit ng pagdurugo (10-20%). Humigit-kumulang 2/3 ng mga pasyente na naranasan ng stroke ay nananatiling hindi pinagana. Ang pangunahing mga kadahilanan na matukoy ang kinalabasan ng sakit, ayon sa dami ng hematoma kasamang breakout dugo sa ventricles, ang mga localization ng hematoma sa utak stem, bago makatanggap anticoagulants, bago sakit sa puso, katandaan.