Ang impeksyon sa genital na sanhi ng herpes simplex virus: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang genital herpes ay isang paulit-ulit na sakit na viral na hindi maaaring ganap na gumaling. Dalawang serotype ng herpes simplex virus ang natukoy. HSV-1 at HSV-2; Ang HSV-2 ay ang sanhi ng karamihan sa mga kaso ng paulit-ulit na genital herpes. Ayon sa serologic studies, humigit-kumulang 45 milyong tao sa Estados Unidos ang nahawaan ng HSV-2.

Karamihan sa mga taong nahawaan ng HSV-2 ay walang diagnosis ng genital herpes; mayroon silang banayad o asymptomatic na sakit, ngunit mayroon pa ring virus sa kanilang genital tract paminsan-minsan. Sa ilang mga kaso, ang unang klinikal na yugto ng genital herpes ay nagpapakita bilang isang malubhang sakit na nangangailangan ng ospital. Karamihan sa mga kaso ay nakukuha ng mga taong walang kamalayan na mayroon silang impeksyon sa genital HSV o walang mga sintomas sa oras ng pakikipagtalik.

Ang mga antiviral na gamot ay nagbibigay ng bahagyang kontrol sa mga sintomas at palatandaan ng pag-ulit ng herpes kapag ginamit upang gamutin ang unang klinikal na yugto, paulit-ulit na yugto, o bilang pang-araw-araw na suppressive therapy. Gayunpaman, ang mga gamot na ito ay hindi nag-aalis ng nakatagong virus at hindi nakakaapekto sa panganib, dalas, o kalubhaan ng mga pag-ulit pagkatapos ihinto ang paggamot. Ang mga random na pagsubok ay nagpapakita na ang tatlong antiviral na gamot ay nagbibigay ng klinikal na benepisyo sa genital herpes: acyclovir, valacyclovir, at famciclovir. Ang Valacyclovir ay isang valine ester ng acyclovir na may mas mataas na pagsipsip pagkatapos ng oral administration. Ang Famciclovir, isang precursor ng penciclovir, ay mayroon ding mataas na bioavailability kapag ibinibigay nang pasalita. Ang pangkasalukuyan na acyclovir therapy ay makabuluhang hindi gaanong epektibo kaysa oral acyclovir at hindi inirerekomenda. Maaaring kailanganin ang mas agresibong therapy para sa mga yugto ng impeksyon ng HSV sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV. Sa mga indibidwal na immunocompromised, ang mga yugto ng sakit ay maaaring mas matagal at malala. Ilang acyclovir dosing regimens, na inilarawan sa ibaba, para sa parehong una at paulit-ulit na mga yugto ay inirerekomenda batay sa malaking klinikal na karanasan, opinyon ng eksperto, at mga dosis ng gamot na inaprubahan ng FDA.

Unang klinikal na yugto ng genital herpes

Ang pamamahala ng mga pasyente na may unang klinikal na yugto ng genital herpes ay kinabibilangan ng pangangasiwa ng mga antiviral na gamot at pagpapayo tungkol sa mga katangian ng impeksyong ito, ang mga posibilidad ng sekswal at intrauterine transmission, at mga paraan upang mabawasan ang panganib ng naturang paghahatid. Mula 5 hanggang 30% ng mga unang yugto ng genital herpes ay sanhi ng HSV-1, ngunit ang paulit-ulit na kurso ay mas karaniwan para sa impeksiyon na dulot ng HSV-2. Samakatuwid, ang pagkilala sa uri ng impeksyon sa herpes ay may prognostic na halaga at maaaring maging kapaki-pakinabang sa pagpapayo sa pasyente tungkol sa sakit na ito.

Inirerekumendang mga regimen sa paggamot

Acyclovir 400 mg pasalita 3 beses sa isang araw para sa 7-10 araw,

O Acyclovir 200 mg pasalita 5 beses sa isang araw para sa 7-10 araw,

O Famciclovir 250 mg pasalita 3 beses sa isang araw para sa 7-10 araw,

O Valaciclovir 1.0 g pasalita 2 beses sa isang araw para sa 7-10 araw.

TANDAAN: Maaaring ipagpatuloy ang paggamot kung ang kumpletong paggaling ay hindi nangyari pagkatapos ng 10 araw ng paggamot.

Ang mas mataas na dosis ng acyclovir (400 mg pasalita 5 beses araw-araw) ay ginamit sa mga pag-aaral ng epekto nito sa paggamot ng mga unang yugto ng herpetic proctitis at impeksyon sa bibig (stomatitis o pharyngitis). Hindi malinaw kung ang mga uri ng impeksyon sa mucosal ay nangangailangan ng mas mataas na dosis ng acyclovir kaysa sa mga ginagamit para sa genital herpes. Ang Valaciclovir at famciclovir ay malamang na epektibo rin sa paggamot ng talamak na herpetic proctitis o impeksyon sa bibig, ngunit ang klinikal na karanasan sa mga gamot na ito ay limitado.

Dahil ang genital herpes ay isang paulit-ulit at walang lunas na impeksiyon, ang pagpapayo ay isang mahalagang bahagi ng pamamahala ng pasyente. Kahit na ang pagpapayo ay maaaring ibigay sa unang pagbisita, maraming mga pasyente ang gumagamit ng kaalaman sa mga talamak na aspeto ng sakit pagkatapos na ang talamak na panahon ng impeksyon ay humupa.

Ang pagpapayo sa mga pasyente na may genital herpes ay dapat isama ang mga sumusunod na puntos:

• Ang mga pasyenteng may genital herpes ay dapat payuhan tungkol sa natural na kasaysayan ng sakit, na binibigyang-diin ang mga potensyal na panganib ng paulit-ulit na mga yugto, asymptomatic carriage, at sexual transmission.
• Dapat payuhan ang mga pasyente na umiwas sa pakikipagtalik sa panahon ng pagsisimula ng mga sugat sa herpes o mga sintomas ng prodromal at ipaalam sa kanilang mga kasosyong sekswal na sila ay nahawaan ng genital herpes. Dapat hikayatin ang paggamit ng condom sa lahat ng pakikipagtalik sa isang bago o hindi pa nahawaang kasosyo.
• Ang sexual transmission ng HSV ay maaaring mangyari sa panahon ng asymptomatic period ng sakit, kapag wala ang genital lesions. Ang asymptomatic carriage ng virus ay mas karaniwan sa mga pasyenteng nahawaan ng HSV-2 kaysa sa HSV-1, gayundin sa mga pasyente na may tagal ng sakit na mas mababa sa 12 buwan. Ang mga naturang pasyente ay dapat payuhan upang maiwasan ang karagdagang pagkalat ng impeksyon.
• Ang panganib ng impeksyon sa neonatal ay dapat ipaliwanag sa lahat ng mga pasyente, kabilang ang mga lalaki. Ang mga babaeng nasa edad ng panganganak na may genital herpes ay dapat payuhan na ipaalam sa kanilang mga manggagamot na mag-aalaga sa kanila sa panahon ng pagbubuntis ng kanilang impeksyon.
• Ang mga pasyente na may unang episode ng genital herpes ay dapat ipaalam na ang episodic antiviral therapy para sa mga relapses ay maaaring paikliin ang tagal ng herpetic lesions at ang suppressive antiviral therapy ay maaaring mapabuti o maiwasan ang paulit-ulit na paglaganap.

Pag-ulit ng genital herpes

Karamihan sa mga pasyente na may unang episode ng genital herpes ay magkakaroon ng mga kasunod na episode ng genital lesion. Ang episodic suppressive antiviral therapy ay maaaring paikliin ang tagal o mapabuti ang kurso ng mga relapses. Dahil ang antiviral therapy ay lubos na epektibo, ang pagpili ng regimen ng paggamot ay dapat talakayin sa lahat ng mga pasyente.

Kung ang paggamot ay nagsimula sa panahon ng prodromal o sa loob ng unang araw ng paglitaw ng mga sugat, ito ay may markang epekto sa maraming mga pasyente. Kung pinili ang episodic therapy, ang pasyente ay dapat bigyan ng mga antiviral na gamot o mga tagubilin na nagpapahiwatig na ang paggamot ay dapat magsimula sa unang senyales ng prodromal period o genital lesions.

Ang pang-araw-araw na suppressive therapy ay binabawasan ang dalas ng pag-ulit ng genital herpes sa hindi bababa sa 75% ng mga pasyente na may madalas na pag-ulit (ibig sabihin, 6 o higit pang mga pag-ulit bawat taon). Ang kaligtasan at pagiging epektibo ay ipinakita sa mga pasyente na ginagamot araw-araw na may acyclovir sa loob ng 6 na taon at may valacyclovir at famciclovir sa loob ng 1 taon. Ang suppressive therapy ay hindi nauugnay sa paglitaw ng makabuluhang klinikal na pagtutol sa acyclovir sa mga immunocompetent na pasyente. Pagkatapos ng 1 taon ng tuluy-tuloy na suppressive therapy, ang advisability ng interrupting treatment ay dapat talakayin sa pasyente upang masuri ang sikolohikal na paghahanda ng pasyente sa mga manifestations ng herpes infection at ang dalas ng mga pag-ulit, dahil bumababa ito sa paglipas ng panahon sa karamihan ng mga pasyente. Dahil sa hindi sapat na karanasan sa paggamit ng famciclovir at valacyclovir, hindi inirerekomenda na gamitin ang mga gamot na ito nang higit sa 1 taon.

Ang suppressive therapy na may acyclovir ay binabawasan ngunit hindi pinipigilan ang asymptomatic viral shedding. Samakatuwid, hindi alam kung hanggang saan mapipigilan ng suppressive therapy ang paghahatid ng HSV.

Inirerekomenda ang mga regimen sa paggamot para sa paulit-ulit na impeksiyon

Acyclovir 400 mg pasalita 3 beses araw-araw sa loob ng 5 araw,

O Acyclovir 200 mg pasalita 5 beses sa isang araw sa loob ng 5 araw,

O Acyclovir 800 mg pasalita 2 beses sa isang araw sa loob ng 5 araw,

O Famciclovir 125 mg pasalita 2 beses sa isang araw sa loob ng 5 araw,

O Valaciclovir 500 mg pasalita 2 beses araw-araw sa loob ng 5 araw.

Inirerekomenda ang mga regimen para sa pang-araw-araw na suppressive therapy

Acyclovir 400 mg pasalita 2 beses sa isang araw,

O Famciclovir 250 mg pasalita 2 beses sa isang araw,

O Valaciclovir 250 mg pasalita isang beses araw-araw,

O Valaciclovir 500 mg pasalita isang beses araw-araw,

O Valaciclovir 1000 mg pasalita minsan sa isang araw,

Ang paggamit ng valaciclovir sa pang-araw-araw na dosis na 500 mg kumpara sa paggamit nito sa iba pang mga dosis ay hindi gaanong epektibo sa mga pasyente na may napakataas na rate ng pagbabalik (higit sa 10 mga yugto bawat taon). Ang ilang mga paghahambing na pag-aaral ng valaciclovir at famciclovir kumpara sa acyclovir ay nagpakita ng medyo pantay na klinikal na bisa ng mga mas bagong gamot at acyclovir. Gayunpaman, ang valaciclovir at famciclovir ay mas maginhawang gamitin, na lalong mahalaga sa pangmatagalang paggamot.

Malubhang kurso ng sakit

Ang intravenous na paraan ng paggamot ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may malubhang sakit o mga komplikasyon na nangangailangan ng ospital (disseminated infection, pneumonia, hepatitis) o may mga komplikasyon mula sa central nervous system (meningitis, encephalitis).

Inirerekomendang scheme

Acyclovir 5-10 mg/kg body weight IV tuwing 8 oras sa loob ng 5-7 araw o hanggang sa malutas ang mga klinikal na sintomas.

Pamamahala ng mga kasosyo sa sekswal

Ang mga kasosyong sekswal ng mga pasyente na may genital herpes ay dapat suriin at payuhan. Ang mga may sintomas na sekswal na kasosyo ay dapat na masuri bilang sinumang pasyente na may mga sugat sa ari at ginagamot nang naaangkop. Gayunpaman, karamihan sa mga taong nahawaan ng HSV ay walang kasaysayan ng mga tipikal na sugat; maaaring makinabang ang mga naturang pasyente at ang kanilang mga magiging kasosyo sa sekswal mula sa pagsusuri at pagpapayo. Kaya, kahit na ang mga kasosyong walang sintomas ay dapat tanungin tungkol sa kanilang kasaysayan ng tipikal at hindi tipikal na mga sugat sa ari, pinapayuhan na suriin ang sarili para sa mga naturang sugat sa hinaharap, at pinapayuhan na humingi ng agarang medikal na atensyon kung bubuo ang mga naturang sugat.

Karamihan sa mga kasalukuyang available na pagsusuri sa HSV antibody ay hindi nag-iiba sa pagitan ng HSV-1 at HSV-2 antibodies at samakatuwid ay hindi inirerekomenda sa kasalukuyan. Ang pagbuo at pagpapatupad ng mga sensitibo at partikular na uri ng komersyal na pagsusuri sa antibody ay maaaring makatulong sa paggabay sa pamamahala ng pasyente.

Mga Espesyal na Tala

Allergy, intolerances at side effect

Ang allergy o iba pang masamang reaksyon sa acyclovir, valacyclovir, o famciclovir ay hindi karaniwan. Ang desensitization sa acyclovir ay inilarawan.

Impeksyon sa HIV

Ang mga indibidwal na may mahinang immune system ay maaaring magkaroon ng matagal na yugto ng genital o perianal herpes na may malubhang sintomas ng sakit.

Ang mga lesyon ng HSV ay karaniwan sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV at maaaring malubha, masakit, at hindi tipikal. Ang intermittent o suppressive therapy na may oral na antiviral agent ay kadalasang matagumpay.

Ang mga dosis ng mga antiviral na gamot na kinakailangan sa mga pasyenteng nahawaan ng HIV ay hindi pa natutukoy, ngunit malinaw na ipinapakita ng klinikal na karanasan na ang mga pasyenteng immunocompromised ay mahusay na tumutugon sa mas mataas na dosis ng mga antiviral na gamot. Acyclovir 400 mg pasalita 3-5 beses araw-araw ay ginagamit, tulad ng sa iba pang mga immunocompromised pasyente. Ang paggamot ay dapat ipagpatuloy hanggang sa malutas ang mga klinikal na pagpapakita. Ang Famciclovir 500 mg dalawang beses araw-araw ay napatunayang epektibo sa pagbabawas ng mga relapses at subclinical manifestations sa mga indibidwal na nahawaan ng HIV. Sa mga indibidwal na immunocompromised, ang valacyclovir 8 g araw-araw ay paminsan-minsan ay nauugnay sa isang sindrom na kahawig ng hemolytic uremic syndrome o thrombotic thrombocytopenic purpura. Gayunpaman, sa mga dosis na inirerekomenda para sa paggamot ng genital herpes, ang valacyclovir, pati na rin ang acyclovir at famciclovir, ay ligtas para sa mga pasyenteng immunocompromised. Sa malalang kaso, maaaring kailanganin ang intravenous acyclovir sa dosis na 5 mg/kg kada 8 oras.

Kung nagpapatuloy ang herpetic lesions ng pasyente sa kabila ng paggamot na may acyclovir, dapat ipagpalagay na ang HSV strain ng pasyente ay lumalaban sa acyclovir; ang mga naturang pasyente ay dapat i-refer para sa konsultasyon ng espesyalista. Para sa malubhang sakit na dulot ng mga strain na kilala o pinaghihinalaang lumalaban sa acyclovir, dapat isaalang-alang ang alternatibong paggamot. Ang lahat ng mga strain na lumalaban sa acyclovir ay lumalaban din sa valacyclovir at, sa karamihan ng mga kaso, sa famciclovir. Para sa paggamot ng acyclovir-resistant genital herpes, foscarnet, 40 mg/kg body weight intravenously tuwing 8 oras hanggang sa malutas ang mga clinical manifestations, ay kadalasang epektibo. Ang paglalapat ng 1% cidofovir gel sa mga herpetic lesyon ay epektibo rin sa maraming pasyente.

Pagbubuntis

Ang kaligtasan ng systemic acyclovir therapy para sa genital herpes sa mga buntis na kababaihan ay hindi pa naitatag. Patuloy na sinusubaybayan ng GlaxoWellcome at ng CDC ang mga piling kaso ng paggamit ng acyclovir sa panahon ng pagbubuntis upang suriin ang pagiging epektibo at masamang reaksyon nito. Ang mga babaeng tumatanggap ng acyclovir o valacyclovir sa panahon ng pagbubuntis ay napapailalim sa pag-uulat.

Sa ngayon, ang data ng pagpaparehistro ay hindi nagpahayag ng mas mataas na panganib ng mga seryosong depekto sa kapanganakan o masamang kaganapan sa paggamot ng acyclovir kumpara sa pangkalahatang populasyon. Ang mga data na ito ay nagbibigay-daan sa amin na tiyakin sa mga kababaihan na nakatanggap ng acyclovir sa panahon ng pagbubuntis na ang gamot na ito ay ligtas. Higit pang data ang kailangan upang makagawa ng mga tiyak na konklusyon tungkol sa mga panganib ng paggamit ng acyclovir para sa mga buntis na kababaihan at sa fetus. Ang mga kaso ng paggamit ng valacyclovir at famciclovir ay masyadong limitado upang payagan kaming gumawa ng mga konklusyon tungkol sa kaligtasan ng paggamit ng mga gamot na ito sa panahon ng pagbubuntis.

Kung ang unang yugto ng genital herpes ay nangyayari sa panahon ng pagbubuntis, maaaring gamitin ang oral acyclovir. Kung ang buntis ay may malubhang impeksyon sa HSV (hal., disseminated infection, encephalitis, pneumonia, o hepatitis), ipinapahiwatig ang intravenous acyclovir. Ang data mula sa mga pag-aaral ng acyclovir sa mga buntis na kababaihan ay nagmumungkahi na ang acyclovir, kapag ginamit nang malapit sa oras, ay maaaring mabawasan ang bilang ng mga cesarean delivery sa mga babaeng may madalas na umuulit o bagong nakuha na genital herpes sa pamamagitan ng pagbabawas ng saklaw ng mga aktibong sugat. Gayunpaman, ang regular na paggamit ng acyclovir sa panahon ng pagbubuntis sa mga kababaihan na may kasaysayan ng paulit-ulit na genital herpes ay kasalukuyang hindi inirerekomenda.

Impeksyon sa perinatal

Karamihan sa mga ina na ang mga sanggol ay nakakuha ng herpes sa panahon ng neonatal ay walang kasaysayan ng clinically evident na genital herpes. Ang panganib ng paghahatid sa bagong panganak mula sa isang nahawaang ina ay mataas (30-50%) kung ang babae ay nagkakaroon ng genital herpes sa ilang sandali bago ang panganganak at mababa sa mga kababaihan na nagkaroon ng paulit-ulit na genital herpes sa panahon ng pagbubuntis at sa mga kababaihan na nakakuha ng genital HSV sa unang kalahati ng pagbubuntis (~3%). Samakatuwid, upang maiwasan ang neonatal herpes, mahalagang pigilan ang mga ina na magkaroon ng HSV sa huling pagbubuntis. Ang mga buntis na kababaihan na ang mga kapareha ay may genital o oral herpes ay dapat payuhan na iwasan ang unprotected genital o oral sex sa huling pagbubuntis. Ang mga viral culture sa panahon ng pagbubuntis ay hindi hinuhulaan ang viral shedding sa panahon ng paghahatid, kaya ang mga nakagawiang kultura ay hindi ipinahiwatig.

Ang lahat ng kababaihan ay dapat na maingat na tanungin tungkol sa mga sintomas ng genital herpes at suriin bago magsimula ang panganganak. Ang mga babaeng walang sintomas o senyales ng genital herpes (o prodromal signs) ay maaaring manganak sa pamamagitan ng ari. Ang panganganak sa pamamagitan ng cesarean section ay hindi ganap na nag-aalis ng panganib ng impeksyon sa HSV sa bagong panganak.

Ang mga sanggol na nahawaan ng HSV sa kapanganakan (kung nakumpirma sa pamamagitan ng paghihiwalay ng virus sa cell culture o sa pamamagitan ng pagpapakita ng mga herpetic lesion) ay nangangailangan ng malapit na pagsubaybay. Inirerekomenda ng ilang awtoridad na ang mga naturang sanggol ay dapat magkaroon ng mga mucosal culture upang matukoy ang impeksyon sa HSV bago magkaroon ng mga klinikal na sintomas. Ang regular na prophylaxis na may acyclovir sa mga sanggol na walang sintomas na inihatid sa pamamagitan ng nahawaang kanal ng kapanganakan ay hindi inirerekomenda dahil ang panganib ng impeksyon sa karamihan ng mga sanggol ay mababa. Gayunpaman, ang mga sanggol na ang mga ina ay nakakuha ng genital herpes sa panahon ng pagbubuntis ay nasa mataas na panganib ng neonatal HSV infection at ang ilang mga awtoridad ay nagrerekomenda ng prophylactic na paggamot na may acyclovir para sa mga naturang sanggol. Ang ganitong mga buntis na kababaihan at mga sanggol ay dapat pangasiwaan sa konsultasyon ng isang espesyalistang consultant. Ang lahat ng mga sanggol na may katibayan ng neonatal herpes ay dapat na agad na suriin at gamutin gamit ang systemic acyclovir. Ang inirerekomendang regimen ng paggamot ay acyclovir 30-60 mg/kg/araw sa loob ng 10-21 araw.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]