Interstitial cystitis

Ang interstitial cystitis ay isang clinical syndrome na ang mga pangunahing sintomas ay talamak na pelvic pain, madalas na pag-ihi, pangangailangan ng madaliang pagkilos at nocturia (na may sterile ihi). Sa karamihan ng mga pasyente, sa kawalan ng isang katangian ng Gunner ulser, ito ay isang eksepsiyon sa pagbubukod.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiology

Dahil sa pagiging kumplikado at kalabuan ng mga pamantayan sa diagnostic, ang pagsasagawa ng epidemiological studies ay lubhang mahirap. Ayon sa Oravisto, sa Finland noong 1975, ang insidente ng mga babae na may interstitial cystitis ay 18.1 kaso bawat 100,000. Ang kabuuang saklaw ng mga kalalakihan at kababaihan ay 10.6 kada 100,000. Sa 10% ng mga pasyente, isang malubhang kurso ng interstitial cystitis ay itinatag. Noong 1989, 43,500 mga pasyente na may kumpirmadong diagnosis ng interstitial cystitis ay natagpuan sa Estados Unidos sa isang pag-aaral na batay sa populasyon. Pagkaraan ng ilang sandali, noong 1990, nakuha ang diagnosed na 36.6 kaso kada 100,000. Sa 1995, 8 hanggang 16 na kaso ng interstitial cystitis kada 100,000 populasyon ang natagpuan sa Netherlands. Gayunpaman, walang data sa pagkalat nito sa ating bansa.

[5], [6], [7], [8], [9], [10]

Mga sanhi interstitial cystitis

Upang panganib kadahilanan interstitial pagtanggal ng bukol ay kinabibilangan ng kirurhiko pamamagitan sa ginekolohiya surgery, karunungan sa pagpapaanak, malamya kolaitis, magagalitin magbunot ng bituka syndrome, rheumatoid sakit sa buto, hika, allergy reaksyon sa gamot, autoimmune at ilang iba pang mga sakit.

Kaya, sa kabila ng iba't-ibang mga theories ng mga interstitial pagtanggal ng bukol (narusheniya pagkamatagusin urothelial cells, autoimmune mekanismo, genetic predisposition, neurogenic at hormonal mga kadahilanan o exposure sa nakakalason ahente), ang pinagmulan at pathogenesis ay hindi kilala. Sa pagsasaalang-alang na ito, ang paggamot sa kategoryang ito ng mga pasyente ay isang mahirap na gawain, at ng maraming mga gamot na ginagamit sa paggamot ng sakit, walang 100% na epektibo.

[11], [12], [13], [14]

Mga sintomas interstitial cystitis

Ang pangunahing sintomas ng interstitial pagtanggal ng bukol - isang sakit sa pelvic area, at madalas pag-ihi (hanggang sa isang daang beses sa isang araw na walang ang presensya ng incontinence) at ay naka-imbak sa gabi, na hahantong sa mga social pagbubukod ng mga pasyente: 60% ng mga pasyente maiwasan ang sekswal na relasyon; ang bilang ng mga pagpapakamatay sa mga pasyente ay dalawang beses na mas mataas kaysa sa populasyon.

Ang interstitial cystitis ay isa sa mga sanhi ng hindi gumagaling na pelvic pain sa mga kababaihan at hindi gumagaling na prostatitis o prostatodyn sa mga lalaki.

Pinagtibay multifactorial theory nagbabago pantog pader ng mga pasyente na may interstitial pagtanggal ng bukol, kung saan kasama ang mga pagbabago sa ibabaw ng urothelium at ekstraselyular matrix, nadagdagan pagkamatagusin ng urothelium, ang impluwensiya ng pampalo cell at baguhin afferent innervation ng pantog dingding (nejroimmunnyh mekanismo).

Mga Form

Ang mga ulcers ay mga bitak, kadalasang sakop na may fibrin na natago ang lamina propria, ngunit hindi mas malalim kaysa sa kalamnan layer. Sa paligid ng ulser may inflammatory infiltrate, na binubuo ng mga lymphocytes at plasma cells. Ang mga ulcerative lesyon ng pantog na may interstitial cystitis ay dapat na iba-iba sa mga pinsala sa radyasyon, tuberculosis at mga tumor ng pantog at mga pelvic organ.

Tanging ang pagkakaroon ng ulser sa pantog ng Hunner ay itinuturing na isang indikasyon para sa endoscopic treatment (TUR, coagulation, transurethral laser resection).

Sa pamamagitan ng pagbabawas ng kapasidad ng pantog, sakit sinamahan ng urodynamics ng itaas na sa ihi lagay, magsagawa ng iba't-ibang mga uri ng mga plastik o pagpapalaki bituka cystectomy sa pagpapalit plastik pantog.

Ang mga resulta ng mga multicenter studies ay nagpakita na ang monotherapy ay hindi maaaring gamitin sa paggamot ng interstitial cystitis (masakit na pantog syndrome). Ang matagumpay ay maaaring maging komplikadong therapy, batay sa indibidwal na mga katangian ng pasyente, ang paggamit ng mga gamot na may napatunayang pagiging epektibo, na nakakaapekto sa mga kilalang mga link ng pathogenesis ng sakit. Sa gayon, sa kabila ng iba't ibang mga gamot na ginagamit upang gamutin ang interstitial cystitis, wala sa kanila ang maaaring isaalang-alang na lubos na epektibo.

Ito ay kinakailangan upang magsagawa ng multicenter randomized placebo-controlled na mga pag-aaral upang matukoy ang pagiging angkop ng paggamit ng isang partikular na paraan ng paggamot. At noong sinabi nila noong 1969, ang Hanash at Pool tungkol sa interstitial cystitis: "... Ang sanhi ay hindi alam, ang pagsusuri ay mahirap, at ang paggamot ay pampakalma, ang epekto ay maikli."

[15], [16], [17], [18]

Diagnostics interstitial cystitis

Milestones diyagnosis ng interstitial pagtanggal ng bukol: pagtatasa ng mga reklamo ng mga pasyente (kabilang ang iba't ibang uri ng questionnaires - Pelvic Sakit at Pagmamadali / Frequence Pasyente sintomas Scale), data inspeksyon, cystoscopy (presence gunnerovskoy ulcers, glomerulations) at DIM; potassium test, pagbubukod ng iba pang mga sakit sa mas mababang ihi, na nagpapatuloy sa isang katulad na klinikal na larawan.

Pamantayan ng NIH / NIDDK para sa pagsusuri ng interstitial cystitis

Pamantayan ng pagbubukod	Positibong mga kadahilanan	Pamantayan ng Pagsasama
Ang edad ay wala pang 18 taon; Pantog ng pantog; Mga bato ng ureter, pantog; Tuberculous cystitis; Bacterial cystitis; Post-radial cystitis, Vaginity; Genital warts; Genital herpes; Diverticulum ng yuritra; Dalas ng pag-ihi mas mababa sa 5 beses kada oras; Nocturia mas mababa sa 2 beses; Ang tagal ng sakit ay mas mababa sa 12 buwan	Ang sakit sa pantog kapag ito ay puno, ito ay tumigil kapag umihi. Ang patuloy na sakit sa pag-usli ng maliit na pelvis, sa itaas ng dibdib, sa perineum, puki, urethra. Ang cystometric na kapasidad ng pantog ay mas mababa sa 350 ML, kakulangan ng pagkawala ng tindi ng detrusora. Glomeruli sa cystoscopy	Ang pagkakaroon ng ulser sa Hunner sa pantog

Ayon sa larawan cystoscopic ihiwalay dalawang anyo ng interstitial pagtanggal ng bukol: peptic ulcer (ulcer unlad gunnerovskoy) obserbahan sa 6-20% ng mga kaso, nonulcer, na kung saan ay matatagpuan mas madalas.

Tulad ng nabanggit sa itaas, ang isa sa mga teorya ng pag-unlad ng interstitial cystitis ay itinuturing na apektado ng glycosaminoglycan layer. Ginamit sa pagsusuri ng sakit na ito potassium test ay nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng nadagdagang pagkamatagusin ng urothelium para sa potassium, na. Sa turn, ay humantong sa paglitaw ng matinding sakit sa pantog kapag ito ay injected. Dapat pansinin na ang pagsusulit na ito ay may mababang pagtiyak, at ang negatibong resulta ay hindi nagbubukod sa pasyente na may interstitial cystitis.

Paraan ng pagsasagawa ng potassium test

• Solusyon 1: 40 ML ng payat na tubig. Sa loob ng 5 minuto, sinusuri ng pasyente ang sakit at ang pagkakaroon ng isang mahigpit na panggigipit na umihi sa isang 5-point system.
• Solusyon 2: 40 ML ng 10% potassium chloride sa 100 ML ng payat na tubig. Sa loob ng 5 minuto, sinusuri ng pasyente ang sakit at ang pagkakaroon ng isang mahigpit na panggigipit na umihi sa isang 5-point system.

Ugnayan sa isang positibong potassium test at iskor para sa PUF-scale sa isang potassium test

Puntos sa pamamagitan ng PUF-scale	Ang positibong resulta ng pagsubok,%
10-14	75
15-19	79
> 20	94

Dahil sa pasulput-sulpot na progresibong pagtaas at mga palatandaan ng sakit, pati na rin ang mga nonspecific sintomas na maaaring dahil sa iba pang mga ginekologiko at urological sakit, interstitial pagtanggal ng bukol diagnosis ay mahirap.

[19], [20], [21], [22], [23]

Paggamot interstitial cystitis

Mga prinsipyo ng paggamot ng interstitial cystitis:

• pagpapanumbalik ng integridad ng urothelium;
• pagbabawas ng neurogenic activation;
• Pagsupil sa kaskad ng mga reaksiyong allergy.

Ayon sa mekanismo ng pagkilos, ang mga pangunahing uri ng konserbatibong paggamot ng interstitial cystitis ay nahahati sa tatlong kategorya:

• gamot, direkta man o hindi direkta binabago nerve function: narcotic o non-gamot na pampamanhid analgesics, antidepressants, antihistamines, anti-namumula, anticholinergics, antispasmodics;
• tsitodestruktivnye pamamaraan para sa pagsira cell pantog payong at humantong sa pagpapatawad pagkatapos ng kanilang pagbabagong-buhay: gidrobuzhirovanie pantog pag-install dimethylsulfoxide, silver nitrate;
• cytoprotective methods, pagprotekta at pagpapanumbalik ng layer ng mucin sa pantog. Kabilang sa mga gamot na ito ang polysaccharides: sodium heparin, pentosan sodium polysulphate at, marahil, hyaluronic acid.

Ang European Association of Urology ay bumuo ng mga antas ng katibayan at rekomendasyon para sa paggamot ng interstitial cystitis (masakit na pantog syndrome).

• Mga Antas ng Katibayan:
  • 1a - meta-analysis o randomized trials;
  • 1c - data mula sa hindi bababa sa isang randomized trial;
  • 2a - isang mahusay na inayos na pagsubok sa pagsubok nang walang randomisation;
  • 2c - isang mahusay na organisadong pag-aaral ng ibang uri;
  • 3 non-experimental study (comparative study, serye ng mga obserbasyon);
  • 4 - mga komite ng mga eksperto, mga ekspertong opinyon.
• Degree ng mga rekomendasyon:
• A - Ang mga rekomendasyon sa klinika ay batay sa mataas na kalidad na pag-aaral, kabilang ang hindi bababa sa isang randomized trial:
• B - Mga rekomendasyon sa klinika ay batay sa mga pag-aaral nang walang randomization;
• C - kawalan ng naaangkop na mga klinikal na pagsubok ng wastong kalidad.

Paggamot ng interstitial cystitis: paggamit ng antihistamines

Ang Histamine ay isang sangkap na inilabas ng mga cell ng palo at nagpapahiwatig ng pag-unlad ng sakit, vasodilation at hyperemia. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagpasok sa pamamagitan ng mast cells at ang kanilang activation ay isa sa maraming mga link sa pathogenesis ng pag-unlad ng interstitial cystitis. Ang teorya na ito ay nagsilbi rin bilang batayan para sa paggamit ng antihistamines sa paggamot ng interstitial cystitis.

Hydroxyzine ay isang antagonist ng tricyclic piperazine-histamine-1 receptor. T.S. Theoharides et al. Unang itinuturo ang pagiging epektibo ng paggamit nito sa isang dosis ng 25-75 mg bawat araw sa 37 ng 40 mga pasyente na may interstitial cystitis.

Ang Cimetidine ay isang blocker ng mga receptor ng H2. Ang clinical efficacy ng cimetidine (400 mg dalawang beses araw-araw) ay ipinakita sa isang prospective na pag-aaral na may double blind, randomized, placebo sa 34 na pasyente na may di-ulcerative form ng interstitial cystitis. Ang isang makabuluhang pagbawas sa kalubhaan ng klinikal na larawan sa pangkat ng mga pasyenteng ginagamot (mula 19.7 hanggang 11.3) kumpara sa placebo (19.4 hanggang 18.7) ay nakuha. Ang sakit sa suso at nocturia ay mga sintomas na naganap ang pagbabalik sa karamihan ng mga pasyente.

Dapat tandaan na sa panahon ng biopsy bago at pagkatapos ng paggamot sa antihistamines, walang pagbabago sa mauhog lamad ng pantog, kaya ang mekanismo ng pagkilos ng mga bawal na gamot ay nananatiling hindi maliwanag.

Paggamot ng interstitial cystitis: paggamit ng antidepressants

Amitriptyline - isang tricyclic antidepressant, na nakakaapekto sa central at paligid anticholinergic aktibidad, pagkakaroon ng antihistamine, gamot na pampakalma effect at inhibiting ang reuptake ng serotonin at norepinephrine.

Noong 1989, Nappo et al. Unang itinuturo ang pagiging epektibo ng amitriptyline sa mga pasyente na may sakit sa mga buto at madalas na pag-ihi. Ang kaligtasan at pagiging epektibo ng bawal na gamot para sa 4 na buwan sa isang dosis ng 25-100 mg ay napatunayan sa isang double-blind, randomized, placebo-controlled prospective na pag-aaral. Ang sakit at pag-ihi sa grupo ng paggamot ay bumaba ng malaki, ang kapasidad ng pantog ay nadagdagan, ngunit hindi gaanong mahalaga.

Pagkatapos ng 19 buwan pagkatapos ng pagtatapos ng paggamot, isang magandang tugon sa paggamit ng gamot ay nanatili. Ang Amitriptyline ay may malinaw na analgesic effect sa inirerekomendang dosis ng 75 mg (25-100 mg). Ito ay mas mababa kaysa sa dosis na ginagamit upang gamutin ang depresyon (150-300 mg). Ang pagbabalik ng mga sintomas ng klinikal ay lumalaki nang mabilis - 1-7 araw pagkatapos magsimula ang gamot. Ang paggamit ng isang dosis ng higit sa 100 mg ay nauugnay sa isang panganib ng biglaang coronary death.

Ang glycosaminoglycan layer ay bahagi ng isang malusog na urothelial cell, na pumipigil sa pinsala ng huli sa pamamagitan ng iba't ibang ahente, kabilang ang mga nakakahawang ahente. Ang isa sa mga hypotheses ng pag-unlad ng interstitial cystitis ay ang pinsala sa glycosaminoglycan layer at ang pagsasabog ng mga damaging agent sa pader ng pantog.

Ang pentosan sodium polysulphate ay gawa sa mucopolysaccharide, na magagamit sa form para sa paglunok. Ang pagkilos nito ay binubuo sa pagwawasto ng mga depekto ng glycosaminoglaconic layer. Mag-apply ng 150-200 mg dalawang beses sa isang araw. Sa mga pag-aaral na may kontrol ng placebo, nagkaroon ng pagbawas sa pag-ihi, isang pagbaba sa kanyang pangangailangan ng madaliang pagkilos, ngunit walang nocturia. Nickel et al., Paggamit ng iba't ibang dosis ng gamot, pinatunayan na ang kanilang pagtaas ay hindi humantong sa isang mas makabuluhang pagpapabuti sa kalidad ng buhay ng pasyente. Ang isang tiyak na halaga ay ang tagal ng gamot. Ang pangangasiwa ng pentosan sodium polysulphate ay mas angkop para sa mga di-ulcerative forms ng interstitial cystitis.

Ang mga side effect ng gamot sa isang dosis ng 100 mg tatlong beses sa isang araw ay medyo bihira (mas mababa sa 4% ng mga pasyente). Kabilang sa mga ito, maaari naming tandaan balabal alopecia, pagtatae, pagduduwal at pantal. Bihirang bihira may dumudugo. Dahil ang gamot na in vitro ay nagpapalaki sa paglaganap ng mga selula ng kanser sa suso MCF-7, dapat itong magamit nang may pag-iingat sa mga pasyente na may mataas na panganib na umunlad ang tumor at kababaihan sa edad na pre-menopausal.

Iba pang mga gamot para sa bibig, kailanman ginagamit sa paggamot ng interstitial pagtanggal ng bukol ay kinabibilangan ng nifedipine, misoprostol methotrexate, montelukast, prednisolone, cyclosporine. Gayunpaman, ang mga grupo ng mga pasyente na kumukuha ng gamot ay medyo maliit (mula sa 9 hanggang 37 na pasyente), at ang pagiging epektibo ng mga bawal na gamot ay hindi napatunayan na istatistika.

Ayon sa L. Parsons (2003), ang paggamot ng interstitial cystitis gamit ang mga sumusunod na gamot ay maaaring matagumpay sa 90% ng mga pasyente:

• . Sodium pentosan polysulfate (sa loob) ng 300-900 mg / araw, o sosa heparin (intravesically) 40 thousand ME sa 8 ml 1% lidocaine at 3 ml isotonic solusyon ng sosa klorido;
• hydroxyzine sa 25 mg bawat gabi (50-100 mg bawat isa sa tagsibol at taglagas);
• amitriptyline sa 25 mg bawat gabi (50 mg bawat 4-8 na linggo) o fluoxetine 10-20 mg / araw.

Paggamot ng interstitial cystitis: heparin sodium

Dahil ang pinsala sa glycosaminoglycan layer ay isa sa mga kadahilanan ng pagbuo ng interstitial cystitis, ang sodium heparin ay ginagamit bilang isang analog ng mucopolysaccharide layer. Bilang karagdagan, ito ay may isang anti-namumula epekto, inhibits angiogenesis at paglaganap ng fibroblasts at makinis na kalamnan. Parsons et al. Ipahiwatig ang pagiging epektibo ng 10,000 IU ng sodium heparin 3 beses kada linggo sa loob ng 3 buwan sa 56% ng mga pasyente; ang pagpapatawad ay nagpatuloy sa loob ng 6-12 buwan (sa 50% ng mga pasyente).

Ang paggamit ng heparin sodium pagkatapos ng isang kurso ng intravesical na pangangasiwa ng dimethyl sulfoxide ay itinuturing na isang epektibong pamamaraan ng paggamot.

Ang mga mahusay na resulta ay nakuha sa intravesical iniksyon ng sosa heparin sa hydrocortisone sa kumbinasyon ng oxybutynin at tolterodine. Ang pagiging epektibo ng pamamaraan ay 73%.

Paggamot ng interstitial cystitis: hyaluronic acid

Ang Hyaluronic acid ay isang bahagi ng glycosaminoglycan layer na nakapaloob sa isang mataas na konsentrasyon sa subepithelial layer ng wall ng pantog at dinisenyo upang maprotektahan ang pader nito mula sa nanggagalit na mga bahagi ng ihi. Bilang karagdagan, ang hyaluronic acid ay nagbubuklod ng mga libreng radikal at nagsisilbing isang immunomodulator.

Morales et al. Ang pagiging epektibo ng intravesical na pangangasiwa ng hyaluronic acid (isang beses sa isang linggo para sa 40 mg para sa 4 na linggo) ay napagmasdan. Ang pagpapabuti ay tinukoy bilang isang pagbawas sa kalubhaan ng mga sintomas sa pamamagitan ng higit sa 50%. Ang katuparan ng paggamit ay nadagdagan mula sa 56% pagkatapos ng pangangasiwa para sa 4 na linggo hanggang 71% pagkatapos ng aplikasyon para sa 12 na linggo. Ang epekto ay tumagal ng 20 linggo. Walang nakitang katibayan ng toxicity.

Paggamot ng interstitial cystitis: dimethylsulfoxide

Ang epekto ng bawal na gamot ay batay sa mas mataas na permeability ng membranes, anti-inflammatory at analgesic action. Bukod pa rito, nagtataguyod ito ng paghihiwalay ng collagen, pagpapahinga ng maskuladong pader, pagpapalabas ng histamine sa pamamagitan ng mast cells.

Tatlong pag-aaral ang nagpakita ng pagbaba sa kalubhaan ng mga sintomas sa 50-70% ng mga pasyente na gumagamit ng dimethylsulfoxide sa 50% na konsentrasyon. Perez Marrero et al. Sa isang pag-aaral ng placebo na kinokontrol, 33 mga pasyente ang nakumpirma na ang epektibo (sa 93% ng mga kaso) ng intravesyal na pangangasiwa ng dimethylsulfoxide kumpara sa placebo (35%). Ang data na nakumpirma ng UDI, mga questionnaire, diaries ng pag-ihi. Gayunpaman, pagkatapos ng apat na kurso ng paggamot, ang rate ng pag-ulit ay 59%.

Paggamot ng interstitial cystitis: paggamit ng BCG therapy

Ang pagbibigay-katwiran ng Pathogenetic para sa paggamit ng bakuna para sa immunotherapy ng kanser sa pantog BCG ay may kasamang immune dysregulation na may posibleng pag-unlad ng isang kawalan ng timbang sa pagitan ng mga selda ng T2 at T2. Ang intravesical administration ng bakuna ay isang paraan ng immunotherapy para sa mababaw na kanser sa pantog.

Ang data sa pagiging epektibo ng BCG therapy ay kontrobersyal - mula 21 hanggang 60%. Ang pag-aaral ng ICCTG ay nagpapahiwatig na ang pagpapagamot ng interstitial cystitis gamit ang isang bakuna para sa immunotherapy ng kanser sa pantog BCG na may banayad at malubhang klinikal na sintomas ay hindi praktikal.

Sa isang paghahambing ng pag-aaral ng paggamit ng dimethyl sulfoxide at mga bakuna para sa immunotherapy ng kanser sa BCG, ipinakita na ang BCG therapy ay hindi kapaki-pakinabang.

Nito pagkilos ay batay sa ischemic nekrosis sensory nerve endings sa pader ng pantog pagtaas ng konsentrasyon ng heparin-kaugnay paglago kadahilanan at pagbago mikrovaskulyarizatsii, ngunit sa kasalukuyan ay Katibayan ng ang paraan ng paggamot - ZS.

Hindi inirerekomenda na magsagawa ng sacral neuromodulation sa labas ng mga espesyal na kagawaran (antas ng katibayan - ZV).