Pagkagambala sa bentilasyon

Ang pagkasira ng bentilasyon ay isang pagtaas sa PaCO2 ₍ hypercapnia), kapag ang respiratory function ay hindi na maibibigay ng pwersa ng katawan.

Ang pinakakaraniwang sanhi ay ang paglala ng hika at COPD. Ito ay nagpapakita ng sarili bilang dyspnea, tachypnea at pagkabalisa. Maaari itong maging sanhi ng kamatayan. Ang diagnosis ay batay sa klinikal na data at pagsusuri ng arterial blood gas; Ang chest X-ray at klinikal na pagsusuri ay tumutulong na linawin ang mga sanhi ng kondisyong ito. Ang paggamot ay depende sa partikular na klinikal na sitwasyon at kadalasan ay nangangailangan ng mekanikal na bentilasyon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ano ang nagiging sanhi ng mga problema sa bentilasyon?

Ang hypercapnia ay nangyayari kapag ang alveolar ventilation ay nabawasan o ang bentilasyon ay hindi kayang bayaran ang pagtaas ng produksyon ng CO2.

Ang pagbaba sa alveolar ventilation ay resulta ng pagbaba sa minutong bentilasyon o pagtaas ng dead space na bentilasyon.

Bumababa ang minutong bentilasyon kapag ang karga sa respiratory system ay hindi tumutugma sa kakayahan ng katawan na magbigay ng sapat na bentilasyon.

Ang physiologic dead space ay ang bahagi ng respiratory tract na hindi nakikilahok sa gas exchange. Kabilang dito ang anatomical dead space (oropharynx, trachea) at alveolar dead space (volume ng alveoli na maaliwalas ngunit hindi perfused). Ang physiologic dead space ay karaniwang bumubuo ng 30-40% ng kabuuang tidal volume, ngunit maaaring tumaas sa 50% na may endotracheal intubation at higit sa 70% na may napakalaking pulmonary embolism, malubhang emphysema, at asthmatic status. Sa patuloy na minutong bentilasyon, ang pagtaas ng dead space ay binabawasan ang paglabas ng CO2.

Ang hypercapnia ay ang resulta ng kapansanan sa bentilasyon. Ang pagtaas ng produksyon ng CO2 ay maaaring mangyari sa lagnat, sepsis, trauma, hyperthyroidism, malignant hyperthermia, at pagtaas ng stress sa paghinga.

Ang hypercapnia ay humahantong sa pagbaba ng pH ng arterial blood (respiratory acidosis). Ang matinding acidosis (pH <7.2) ay nagdudulot ng pulmonary arteriole constriction, systemic vasodilation, pagbaba ng myocardial contractility, hyperkalemia, hypotension, at pagtaas ng myocardial excitability, na nagdaragdag ng posibilidad ng matinding arrhythmia. Ang talamak na hypercapnia ay nagdudulot ng cerebral vasodilation at pagtaas ng intracranial pressure. Ang acidosis ay naitama ng dugo at mga sistema ng buffer ng ihi. Gayunpaman, ang pagtaas sa Pa-CO2 ay nangyayari nang mas mabilis kaysa sa reaksyon ng mga compensatory mechanism (sa apnea, ang PaCO2 ay tumataas sa rate na 3-6 mm Hg).

Mga sintomas ng mga problema sa bentilasyon

Ang pangunahing sintomas ng karamdaman sa bentilasyon ay dyspnea. Ang tachypnea, tachycardia, paglahok ng karagdagang mga kalamnan sa paghinga, nadagdagan ang pagpapawis, pagkabalisa, pagbaba ng kabuuang dami ng paghinga, hindi regular na mababaw na paghinga, ang mga paradoxical na paggalaw ng dingding ng tiyan ay maaaring maobserbahan.

Ang mga karamdaman sa CNS ay maaaring saklaw mula sa menor de edad hanggang sa malubhang may pagkalungkot sa kamalayan at koma. Ang talamak na hypercapnia ay mas mahusay na disimulado kaysa sa talamak na hypercapnia.

Diagnosis ng mga karamdaman sa bentilasyon

Maaaring pinaghihinalaan ang ventilation dysfunction sa mga pasyenteng may respiratory distress syndrome, pagbaba ng paghinga, cyanosis, kapansanan sa kamalayan, at patolohiya na humahantong sa neuromuscular weakness. Ang tachypnea (respiratory rate > 28-30 kada minuto) ay maaaring hindi magtagal, lalo na sa mga matatanda.

Sa kasong ito, kinakailangan na magsagawa ng isang kagyat na pag-aaral ng mga arterial blood gas, ipagpatuloy ang pulse oximetry, at magsagawa ng chest X-ray. Ang pagkakaroon ng respiratory acidosis (hal., pH <7.35 at PCO2> 50) ay nagpapatunay sa diagnosis. Sa mga pasyenteng may talamak na problema sa bentilasyon, ang PCO2 ay tumataas (60-90 mm Hg), at ang pH ay katamtamang bumababa; samakatuwid, sa mga naturang pasyente, ang antas ng pagbaba ng pH ay hindi isang mahalagang tanda ng talamak na hypoventilation.

Ang pag-aaral ng mga functional na pagsusulit ay nagbibigay-daan sa maagang pagsusuri ng simula ng ventilation disorder, lalo na sa mga pasyente na may neuromuscular weakness, kung saan maaari itong bumuo nang walang anumang precursors. Ang vital capacity mula 10 hanggang 15 ml/kg at maximum inspiratory vacuum na 15 cm H2O ay nagbibigay ng batayan para magkaroon ng isang nagbabantang kondisyon.

Kapag natukoy na ang kundisyong ito, dapat matukoy ang sanhi nito. Minsan ang dahilan ay halata at nauugnay sa isang partikular na sakit (hal. hika, myasthenia, atbp.). Gayunpaman, ang iba pang mga sanhi ay posible rin, tulad ng postoperative pulmonary embolism, neurological o neuromuscular disorder, atbp. Ang katayuan ng neuromuscular ay maaaring masuri sa pamamagitan ng mga functional na pagsusulit (inspiratory at expiratory strength), neuromuscular conductivity (electromyography at nerve conduction studies), at mga sanhi ng pattern weakening (toxicological studies, sleep studies, thyroid function, atbp.).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Paggamot ng mga karamdaman sa bentilasyon

Ang paggamot sa mga karamdaman sa bentilasyon ay dapat na naglalayong alisin ang kawalan ng timbang sa pagitan ng pagkarga at mga reserba ng sistema ng paghinga. Ang mga halatang sanhi (tulad ng bronchospasm, banyagang katawan, mucus obstruction ng mga daanan ng hangin) ay dapat alisin.

Ang iba pang dalawang pinakakaraniwang sanhi ay ang paglala ng hika (status asthmaticus (AS)) at COPD. Ang pagkabigo sa paghinga sa COPD ay tinatawag na acute-on-chronic respiratory failure (ACRF).

Paggamot ng status asthmaticus

Ang mga pasyente ay dapat tratuhin sa isang intensive care unit.

Binibigyang-daan ng NIPPV na mabilis na bawasan ang trabaho ng mga kalamnan sa paghinga at sa ilang mga pasyente upang maiwasan ang intubation o magkaroon ng ilang oras upang ipatupad ang epekto ng drug therapy. Hindi tulad ng mga pasyente na may COPD, kung kanino ang face mask ay napaka-epektibo, sa mga pasyente na may bronchial asthma ang mask ay nagpapalubha sa pakiramdam ng kakulangan ng hangin, kaya ang pagsanay sa maskara ay dapat na unti-unti. Pagkatapos ipaliwanag ang mga benepisyo ng maskara, inilapat ito sa mukha at inilapat ang isang maliit na presyon - CPAP 3-5 cm H2O. Matapos masanay, ang maskara ay mahigpit na inilapat sa mukha, ang presyon ay tumaas hanggang sa ang pasyente ay komportable at ang gawain ng mga kalamnan sa paghinga ay bumababa. Ang mga huling setting ay karaniwang ang mga sumusunod: IPAP 10-15 cm H2O at EPAP 5-8 cm H2O.

Ang endotracheal intubation ay ipinahiwatig kapag lumala ang respiratory failure, na kung saan ay clinically manifested sa pamamagitan ng kapansanan sa kamalayan, monosyllabic speech, at mababaw na paghinga. Ang mga antas ng arterial blood gas na nagpapahiwatig ng pagtaas ng hypercapnia ay isa ring indikasyon para sa tracheal intubation. Gayunpaman, ang pagsusuri sa blood gas ay hindi itinuturing na sapilitan at hindi dapat palitan ang medikal na paghatol. Ang orotracheal intubation ay mas mainam kaysa sa nasal intubation dahil pinapayagan nito ang paggamit ng mas malalaking diameter tubes, na nagpapababa ng resistensya sa daloy ng gas.

Maaaring magkaroon ng hypotension at pneumothorax pagkatapos ng intubation sa mga pasyenteng may status asthmaticus. Ang saklaw ng mga komplikasyon na ito at ang kanilang nauugnay na dami ng namamatay ay makabuluhang nabawasan sa pamamagitan ng pagpapakilala ng isang pamamaraan na naglalayong limitahan ang dinamikong labis na implasyon sa baga sa halip na makamit ang normal na pag-igting ng PCO2. Sa status asthmaticus, ang bentilasyon na nagtataguyod ng normal na pH ay kadalasang nagreresulta sa makabuluhang labis na implasyon sa baga. Upang maiwasan ito, ang mga paunang setting ng bentilador ay ginawa tulad ng sumusunod: tidal volume 5-7 ml/kg at respiratory rate 10-18 breaths kada minuto. Ang mga daloy ng gas ay maaaring masyadong mataas (120 L/min) na may square waveform. Ang pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan sa pagbawas sa minutong bentilasyon at pagtaas ng oras ng pag-expire. Ang mapanganib na dynamic na overinflation ng baga ay hindi malamang kung ang presyon ng talampas ay mas mababa sa 30-35 cm H2O at ang intrinsic na PEEP ay mas mababa sa 15 cm H2O. Ang presyon ng talampas ay higit sa 35 cm H2O. maaaring itama sa pamamagitan ng pagbabawas ng tidal volume (ipagpalagay na ang mataas na presyon ay hindi resulta ng mababang pagsunod sa dibdib o mga dingding ng tiyan) o ang bilis ng paghinga.

Sa prinsipyo, ang peak pressure ay maaaring bawasan sa pamamagitan ng pagpapababa ng daloy ng daloy o pagbabago ng respiratory curve sa isang pababa, ngunit hindi ito dapat gawin. Ang mababang daloy ng hangin ay binabawasan ang oras ng pag-expire, pinapataas ang natitirang dami ng mga baga sa pagtatapos ng pag-expire, na nagreresulta sa mataas na panloob na PEEP.

Maaaring umunlad ang hypercapnia na may mababang tidal volume, ngunit itinuturing na mas mababang kasamaan kumpara sa labis na implasyon ng mga baga. Ang pH ng arterial blood na higit sa 7.15 ay kadalasang tinatanggap ng mabuti, ngunit maaaring kailanganin ang mataas na dosis ng mga sedative at opioid sa ilang mga kaso. Pagkatapos ng intubation, ang paggamit ng mga muscle relaxant sa peri-intubation period ay dapat na iwasan, dahil sa kumbinasyon ng glucocorticoids ito ay maaaring humantong sa malubha at kung minsan ay hindi maibabalik na myopathy, lalo na kapag ginamit nang higit sa 24 na oras. Ang mga sedative, hindi mga muscle relaxant, ay dapat gamitin upang makontrol ang pagkabalisa.

Karamihan sa mga pasyente ay nakakaranas ng pagbuti sa kanilang kondisyon sa loob ng 2-5 araw, na nagpapahintulot sa amin na simulan ang pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon. Ang mga diskarte sa pag-awat mula sa mekanikal na bentilasyon ay nasa pahina 456.

Paggamot ng acute respiratory distress syndrome

Sa mga pasyente na may talamak na pagkabigo sa paghinga, ang gastos ng paghinga ay ilang beses na mas mataas kaysa sa mga pasyente na walang kaakibat na sakit sa baga, ang sistema ng paghinga ay mabilis na nabubulok. Sa ganitong mga pasyente, kinakailangan upang agad na makilala at alisin ang mga kinakailangan para sa pag-unlad ng naturang kondisyon. Upang maibalik ang balanse sa pagitan ng katayuan ng neuromuscular at ang pagkarga sa sistema ng paghinga, ginagamit ang mga bronchodilator at glucocorticoids upang maalis ang sagabal at pabago-bagong overinflation ng mga baga, ginagamit ang mga antibiotic upang gamutin ang impeksiyon. Ang hypokalemia, hypophosphatemia at hypomagnesemia ay maaaring magpapataas ng kahinaan ng kalamnan at makapagpabagal sa proseso ng pagbawi.

Mas gusto ang NIPPV para sa maraming pasyente na may ACF. Marahil mga 75% ng mga tumatanggap ng NIPPV ay hindi nangangailangan ng tracheal intubation. Ang mga bentahe ng ganitong uri ng bentilasyon ay kadalian ng paggamit, ang kakayahang pansamantalang huminto kapag bumuti ang kondisyon ng pasyente, at ang kakayahang huminga nang kusang. Ang NIPPV ay madaling ma-restart kung kinakailangan.

Ang mga sumusunod na parameter ay karaniwang nakatakda: IPAP10-15 cm H2O at EPAP 5-8 cm H2O. Pagkatapos, depende sa klinikal na sitwasyon, ang mga parameter ay nababagay. Ang saloobin patungo sa potensyal na epekto ng mataas na IPAP sa mga baga ay kapareho ng ipinakita kanina.

Ang pagkasira (pangangailangan para sa intubation) ay tinasa ng klinikal; Ang mga pagsukat ng gas sa dugo ay maaaring mapanlinlang. Ang ilang mga pasyente ay mahusay na pinahihintulutan ang mataas na antas ng hypercapnia, habang ang iba ay nangangailangan ng tracheal intubation sa mas mababang antas.

Ang layunin ng mekanikal na bentilasyon sa talamak na pagkabigo sa paghinga ay upang mabawasan ang dinamikong labis na implasyon ng mga baga at mapawi ang pagkapagod sa mga kalamnan sa paghinga na napagod. Sa una, ang paggamit ng A/C na may tidal volume na 5-7 ml/kg at respiratory rate na 20-24 kada minuto ay inirerekomenda; upang limitahan ang paglitaw ng mataas na intrinsic na PEEP sa ilang mga pasyente, kinakailangan ang pagbaba sa rate ng paghinga. Kabaligtaran sa intrinsic na PEEP, ang ventilator ay nakatakda sa PEEP value na PEEP < 85% ng intrinsic na PEEP (karaniwan ay 5-10 cm H2O). Binabawasan nito ang gawain ng paghinga at bihirang nag-aambag sa pabago-bagong overinflation ng mga baga.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang pag-alis ng bentilador ay dapat ihinto 24-48 oras bago lumipat sa kusang paghinga. Ang mga pasyente na may status asthmaticus ay kadalasang malalim na pinapakilos, hindi katulad ng SA, na nangangailangan ng magaan na pagpapatahimik. Gayunpaman, madalas na hindi nakakamit ang sapat na pagpapahinga. Ang pasyente ay dapat na maingat na subaybayan para sa mga pagtatangka ng kalamnan sa paghinga, na magreresulta sa mababang presyon sa daanan ng hangin sa simula o sa panahon ng inspirasyon, pagkabigo sa pag-trigger ng ventilator, at magpahiwatig ng mataas na intrinsic na PEEP at/o kahinaan ng kalamnan sa paghinga. Ang mga setting ng bentilador ay dapat na tulad ng upang mabawasan ang hindi pangkaraniwang bagay na ito sa pamamagitan ng pagpapahaba ng oras ng pag-expire; Ang hindi matagumpay na mga pagtatangka sa pag-awat ay kadalasang nauugnay sa pagkapagod ng kalamnan sa paghinga. Imposibleng makilala ang kahinaan ng kalamnan sa paghinga dahil sa pagkapagod at pagbaba ng lakas.