Talamak na hypoxemic respiratory failure: mga sanhi, sintomas, pagsusuri, paggamot

Ang matinding hypoxemic respiratory failure ay isang malubhang arterial hypoxemia na matigas ang ulo sa paggamot ng oxygen.

Ito ay sanhi ng intrapulmonary shunting ng dugo. Sa kasong ito, sinusuri ang igsi ng paghinga at tachycardia. Ang diagnosis ay itinatag sa pamamagitan ng mga resulta ng isang pag-aaral ng mga arterial blood gas at dibdib X-ray. Ang IVL sa mga kasong ito ay sa sarili nito ang pinaka-epektibong pamamaraan ng paggamot.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Mga sanhi ng talamak na hypoxemia respiratory failure

Ang pinaka-karaniwang dahilan ay pulmonary edema, malubhang pneumonia at ARDS. Pulmonary edema bubuo ng pagtaas hydrostatic presyon sa mga maliliit na ugat (na may kaliwa ventricular pagkabigo o hypervolemia) o nadagdagan maliliit na ugat pagkamatagusin (acute baga pinsala). Ang mekanismo ng pinsala sa baga ay maaaring direktang (pneumonia, aspiration ng acidic content) o mediated (sepsis, pancreatitis, napakalaking transfusion ng dugo). Sa lahat ng mga form ng talamak baga pinsala alveolus napuno ng isang likido na naglalaman ng isang protina at pagkagambala ng surfactant humahantong sa synthesis kollabirovaniyu alveoli pagbaba sa baga dami at pagtaas ng maaliwalas na bahagi intrapulmonary shunting.

Bilang resulta ng pagkagambala ng paglipat ng gas ng transmembrane, ang dugo na nagpapalit ng naturang alveoli ay nananatiling magkakahalo, walang anuman ang halaga ng FiO2 ng inhaled mixture. Tinitiyak nito ang patuloy na supply ng deoxygenated blood sa mga baga sa baga, na nagiging sanhi ng arterial hypoxemia. Sa kaibahan sa talamak na hypoxemic respiratory failure, hypoxemia dahil sa isang mismatch sa pagitan ng bentilasyon at perfusion (hika / COPD) ay nababagay sa pamamagitan ng pagtaas ng konsentrasyon ng oxygen sa inspiradong hangin.

Mga sanhi ng talamak na hypoxemia respiratory failure

Pagkasira ng baga pinsala

• Cardiogenic (hydrostatic o high pressure) edema
• Kaliwang ventricular failure (may IHD, cardiomyopathy, pinsala sa balbula)
• Ang labis na dami ng sobra (lalo na sa magkakatulad na sakit ng bato at puso)
• Edema na may nadagdagang maliliit na pagkapalitan laban sa background ng mababang presyon ng dugo (ARDS)

Ang pinaka-madalas

• Sepsis at Systemic Inflammatory Response Syndrome
• Ang aspirasyon ng mga nilalaman ng acidic na tiyan
• Maramihang transfusyon na may hypovolemic shock

Mas madalas na mga dahilan

• Nalulunod
• Pancreatitis
• Air o taba embolism
• Cardiopulmonary shunt
• Reaksyon sa mga droga o labis na dosis
• Leukoagglutination
• Pagkalason ng trauma
• Pagbubuhos ng biologically active substances (eg, interleukin-2)
• Edema ng hindi tinukoy o halo-halong etiology
• Pagkatapos ng pagkalat ng atelectasized baga
• Neurogenic, pagkatapos ng nakakulong na pag-agaw
• Nauugnay sa paggamot na naglalayong magrelaks sa mga kalamnan ng matris
• High-altitude
• Alveolar dumudugo
• Mga karamdaman ng nag-uugnay na tissue
• Thrombocytopenia
• Paglipat ng utak ng buto
• Impeksyon sa immunodeficiency
• Focal lung lesyon
• Lobar pneumonia
• Contusion of the lung
• Atelectasis ng lobe fraction
• Ang ARDS ay isang matinding respiratory distress syndrome.

[9], [10], [11]

Sintomas ng matinding hypoxemia respiratory failure

Ang matinding hypoxemia ay maaaring maging sanhi ng paghinga ng paghinga, pagkabalisa at pagkabalisa. Maaaring may paglabag sa kamalayan, sianosis, tachypnea, tachycardia at nadagdagan na pagpapawis. May mga paglabag sa ritmo ng puso at mga pag-andar ng central nervous system (koma). Sa auscultation, naririnig ang nagkakalat na wheezing, lalo na sa mas mababang bahagi ng baga. Na may malubhang ventricular failure, ang maga ng mga jugular veins ay sinusunod.

Ang isa sa mga pinaka-simpleng pamamaraan para sa pag-diagnose ng hypoxemia ay ang pulse oximetry. Ang mga pasyente na may mababang oxygen na saturation O2 ay nagsasagawa ng pag-aaral ng mga arterial blood gas at X-ray ng dibdib. Bago matanggap ang mga resulta ng pag-aaral, ito ay kinakailangan upang insufflate oxygen.

Kung ang karagdagang pangangasiwa ng oxygen ay hindi humantong sa isang pagtaas sa index ng saturation sa itaas 90%, maaari itong ipagpalagay na ang dahilan para sa ito ay isang shunting ng dugo mula sa kanan papuntang kaliwa. Gayunpaman, sa pagkakaroon ng pulmonary tissue infiltration sa radiograph, ang posibleng dahilan ng hypoxemia ay alveolar edema.

Matapos itatag ang katotohanan ng talamak na hypoxemic respiratory failure, kinakailangang kilalanin ang mga sanhi nito, na maaaring maging baga at extrapulmonary. Para baga edema laban sa nakataas na presyon nailalarawan sa pamamagitan ng pagkakaroon ng ikatlong sound puso, pagpuno mahinang lugar ugat at paligid edema, ngunit sa radyograp - nagkakalat ng paglusot ng baga tissue, cardiomegaly at pagpapalawak ng vascular bundle. Ang nagkalat na infiltration ng peripheral na bahagi ng baga ay katangian ng ARDS. Ang mga nakikitang infiltrate ay katangian para sa lobar pneumonia, atelectasis at concussion ng mga baga. Upang linawin ang pagsusuri, minsan ay ginagamit ang echocardiography o catheterization ng pulmonary artery.

Paggamot ng matinding hypoxemia respiratory failure

Paggamot ng talamak na hypoxemic respiratory failure ay nagsisimula sa insufflation sa pamamagitan ng mask ng mukha ng isang mataas na daloy ng hangin na naglalaman ng 70-100% oxygen. Kung ang oxygen saturation ay hindi tumaas ng higit sa 90%, ang pangangailangan para sa makina bentilasyon ay isinasaalang-alang. Ang mga tampok ng paggamot ay depende sa aktwal na klinikal na sitwasyon.

IVL sa cardiogenic pulmonary edema. Ang bentilador ay may positibong epekto sa kabiguan ng kaliwang ventricular dahil sa ilang kadahilanan. Ang positibong inspiratory pressure ay binabawasan ang pre- at postnagruzku at pinapaginhawa ang mga kalamnan sa paghinga, na binabawasan ang mga gastos sa enerhiya ng paghinga. Sa pagbaba sa gastos ng paghinga, ang output ng puso mula sa intensibong nagtatrabaho sa mga kalamnan sa paghinga ay muling ipinapamahagi sa mga mahahalagang bahagi ng katawan (utak, bituka, bato). Ang EPAP o PEEP ay muling ipamahagi ang tuluy-tuloy sa mga baga at itaguyod ang pagbubukas ng collapsed alveoli.

NIPPV ay nag-iwas sa intubation sa ilang mga pasyente, dahil ang paggagamot sa droga ay maaaring humantong sa isang mabilis na pagpapabuti sa kondisyon. Karaniwan, ang IPAP ay nakatakda sa 10-15 cm ng tubig. Art. At EPAP - 5-8 sentimetro ng tubig. Ang antas ng NO ay ang pinakamaliit, na nagpapahintulot upang mapanatili ang oxygen saturation sa arterya sa itaas 90%.

Maaaring gamitin ang ilang mga bentilasyon mode. Kadalasan sa matinding sitwasyon, ginagamit ang A / C, at pagkatapos ay ginagamit ang bentilador na may dami ng kontrol. Ang mga unang setting ay: isang tidal volume ng 6 ml / kg ng ideal body weight (tingnan ang pahina 453), isang respiration rate ng 25 bawat minuto, FiO = 1.0, PEEP ng 5 hanggang 8 na sentimo ng tubig. Art. Pagkatapos ang PEEP ay maaaring unti-unting tumaas ng 2.5 cm, unti-unting binabawasan ang software sa isang ligtas na antas. Ang isa pang mode ng bentilasyon ay maaaring PSV (na may parehong mga antas ng PEEP). Ang paunang presyon ay dapat sapat upang matiyak ang kumpletong pagbubukod ng gawain ng respiratory musculature. Karaniwan para sa mga ito ay kinakailangan upang magbigay ng isang presyon ng suporta ng 10-20 cm ng tubig. Art. Sa itaas ng kinakailangang PEEP.

IVL na may ARDS. Halos lahat ng mga pasyente na may ARDS ay nangangailangan ng pagpapasok ng bentilasyon, na, bukod sa pagpapabuti ng oxygenation, binabawasan ang pangangailangan para sa oxygen, habang binabawasan nito ang gawain ng mga kalamnan sa paghinga. Ang pangunahing kondisyon para sa bentilasyon sa sitwasyong ito ay ang pagpapanatili ng talampas na presyon sa ibaba ng antas ng 30 cm ng tubig. Art. At isang tidal volume na katumbas ng 6 ml / kg ng kinakalkula na timbang ng katawan. Ang mga kondisyon na ito ay ginagawang posible upang mabawasan ang karagdagang pinsala sa baga tissue dahil sa labis na pagpapalabas ng alveoli. Upang maiwasan ang nakakalason na epekto ng oxygen, ang antas ng NO ay dapat na mas mababa sa 0.7.

Ang ilang mga pasyente na may ARDS ay maaaring gumamit ng NIPPV. Gayunpaman, sa kaibahan sa mga pasyente ng puso, ang kategoryang ito ng mga pasyente ay madalas na nangangailangan ng mas mataas na antas ng EPAP (8-12 cm H2O) at inspiratory pressure (sa itaas 18-20 cm H2O). Ang pagbibigay ng mga parameter na ito ay humahantong sa mga pasyente 'kakulangan sa ginhawa, impossibility upang mapanatili ang isang tightness ng maskara at upang ibukod ang paglabas ng gas. Dahil sa pangangailangan para sa isang malakas na presyon sa balat ay maaaring mangyari nekrosis, sa karagdagan, ang respiratory mixture ay kinakailangang ipasok ang tiyan. Kung ang kondisyon ay lumala, ang mga pasyente na ito ay nangangailangan ng intubation at ilipat sa makina bentilasyon. Sa proseso ng intubation, maaari silang makaranas ng kritikal na hypoxemia. Samakatuwid, ang pamamaraang ito ng suporta sa paghinga ay nangangailangan ng maingat na pagpili ng mga pasyente, pagmamanman at palagiang pagsubaybay nang malapit (tingnan ang mas maaga).

Dati, sa mga pasyente na may ARDS inilapat CMV, na ang layunin ay upang normalize ABG tagapagpabatid sa gayon ay hindi itinuturing na isang negatibong epekto ng makina lumalawak sa baga. Sa kasalukuyan, pinatunayan nito na hyperextension ng alveoli mga lead sa pinsala sa baga at ang problema ay madalas na arises kapag gumagamit ng dati inirerekomenda taib-tabsing dami ng 10-12 ml / kg. Dahil sa ang katunayan na bahagi ng mga alveoli ay puno ng mga likido at hindi maaliwalas, ang mga natitirang libreng kasangkot sa paghinga at pererastyagivatsya alveoli ay napinsala, na kung saan ay humantong sa isang worsening ng baga pinsala. Ang pagbaba sa dami ng namamatay ay sinusunod kapag gumagamit ng mas maliit na dami ng tidal - tungkol sa 6 ml / kg ng perpektong timbang ng katawan (tingnan ang equation sa ibaba). Ang pagbawas ng dami ng respiratoryo ay humahantong sa pangangailangan upang mapataas ang respiratory rate, kung minsan hanggang sa 35 bawat minuto, sa level hypercapnia. Pamamaraan na ito ay nagbibigay-daan upang mabawasan ang posibilidad ng pinsala sa baga na nauugnay sa mechanical bentilasyon satisfactorily disimulado sa pamamagitan ng mga pasyente, kahit na ito ay maaaring ang sanhi ng respiratory acidosis. Ang pagpapaubaya ng mataas na konsentrasyon ng PCO2 ay tinatawag na pinapayagan na hypercapnia. Dahil hypercapnia maaaring maging sanhi ng igsi ng paghinga at desynchronization na may isang respireitor, mga pasyente ay nakatalaga analgesics (morphine) at mataas na dosis ng sedatives (propofol ay pinamamahalaan sa isang dosis ng 5 mcg / kg / min at dahan-dahang pagtaas upang makuha ang epekto, o sa isang dosis ng 50 ug / kg / min; dahil sa posibilidad ng hypertriglyceridemia, dapat na subaybayan ang antas ng triglyceride tuwing 48 oras). Ang mode ng bentilasyon ay madalas na nangangailangan ng paggamit ng relaxants kalamnan na huwag magdagdag ng kaginhawahan sa mga pasyente na may matagal na paggamit ay maaaring maging sanhi kasunod na kalamnan kahinaan.

Ang PEEP ay nagpapabuti ng oxygenation sa pamamagitan ng pagtaas ng mga lugar ng ventilated baga dahil sa paglahok ng karagdagang dami ng alveolar sa respiration at nagbibigay-daan upang mabawasan ang HO2. Ang ilang mga mananaliksik ay pinili PEEP batay sa pagpapasiya ng saturation ng O2 at lung extensibility, ngunit ito ay may pakinabang kung ihahambing sa pagpili para sa O2 saturation sa HO2 na halaga sa ibaba ng mga nakakalason na halaga. Karaniwan, ang antas ng PEEP na 8-15 cm ng tubig ay ginagamit. Bagaman sa mahigpit na mga kaso ay maaaring kinakailangan upang madagdagan ito sa pamamagitan ng higit sa 20 cm ng tubig. Art. Sa mga kasong ito, ang focus ay dapat sa iba pang mga paraan upang i-optimize ang paghahatid ng oxygen at pagkonsumo.

Ang pinakamahusay na tagapagpahiwatig ng labis na pagtaas ng alveoli ay ang pagsukat ng talampas na presyon, na dapat gawin bawat 4 na oras o pagkatapos ng bawat pagbabago sa PEEP at dami ng paghinga. Ang layunin ay upang mabawasan ang presyur ng talampas na mas mababa sa 30 cm ng tubig. Art. Kung ang presyon ay lumampas sa mga halagang ito, ito ay kinakailangan upang mabawasan ang ng taib-tabsing dami ng 0.5-1.0 ML / kg sa isang minimum na 4 ML / kg, ang pagtaas ng respiratory rate upang bumawi para sa paghinga minutong volume sa pamamagitan ng pagsubaybay sa paghinga curve waves pagkakaroon ng isang kumpletong pagbuga. Ang dalas ng paghinga ay maaaring tumaas hanggang 35 bawat minuto, hanggang sa lumitaw ang air gas traps sa baga dahil sa hindi kumpleto na pagbuga. Kung ang presyon ng talampas ay mas mababa sa 25 cm ng tubig. Art. At isang tidal volume na mas mababa sa 6 ML / kg, posible upang madagdagan ang dami ng tidal sa 6 ML / kg o hanggang sa ang plateau presyon ay lumampas sa 25 cm ng tubig. Art. Iminumungkahi ng ilang mananaliksik na ang bentilasyon na may kontrol sa presyon ay mas mahusay na pinoprotektahan ang mga baga, bagaman walang katibayan na katibayan para sa puntong ito ng pananaw.

Isang pagsisimula / C taib-tabsing volume 6 ML / kg perpektong timbang ng katawan, respiratory rate ng 25 bawat minuto, isang daloy rate ng 60 l / min, FIO2 1,0, PEEP ng 15 cm ng tubig: mga sumusunod na taktika ventilator ay inirerekomenda para sa mga pasyente na may ARDS. Art. Kapag ang saturation ng O2 ay lumampas sa 90%, ang FiO2 ay bumababa sa isang hindi nakakalason na antas (0.6). Pagkatapos ang PEEP ay nabawasan ng 2.5 cm ng tubig. Art. Hanggang sa pinakamababang antas ng PEEP na nagpapahintulot sa pagpapanatili ng saturation ng O2 sa 90% na may FiO2 0.6. Ang pagtaas ng respiratory rate ay 35 sa bawat minuto upang maabot ang isang pH sa itaas na 7.15.