Rhesus conflict sa panahon ng pagbubuntis

Ang Rhesus incompatibility (Rh) ay tumutukoy sa hindi pagkakatugma sa pagitan ng mga uri ng Rhesus ng ina at fetus. Ito ay nauugnay sa pag-unlad ng maternal immune sensitization sa Rh antigen at hemolytic disease ng bagong panganak (HDN). Ang isang indibidwal ay maaaring uriin bilang Rh positive kung ang kanilang mga pulang selula ng dugo ay nagpapahayag ng Rhesus D antigen; kung hindi, ang indibidwal ay ituturing na Rh-negative kung ang antigen na ito ay wala.[ 1 ] Ang phenomenon na ito ay nagiging klinikal na makabuluhan kung ang isang Rh-negative na ina ay sensitized sa D antigen at pagkatapos ay gumagawa ng mga antibodies laban sa D antigen (ibig sabihin, aloimmunization), na maaaring magbigkis sa at potensyal na sirain ang mga pulang selula ng dugo na may Rh positive na phenotype.[ 2 ] Ito ay isang positibong phenotype ng Rh na ina. phenotype, na maaaring humantong sa HDN sequelae mula sa self-limited hemolytic anemia hanggang sa malubhang hydrops fetalis.

Epidemiology

Ang hindi pagkakatugma ng Rh ay nakasalalay sa pagkalat ng mga Rh-negative na uri ng dugo, na nag-iiba sa mga populasyon. Tinataya ng mga mananaliksik na ang saklaw ng Rh negativity ay mas mataas sa mga indibidwal na Caucasian (North American at European) na pinagmulan (15% hanggang 17%) kaysa sa mga indibidwal ng African (4% hanggang 8%) o Asian descent (0.1% hanggang 17%; 0.3%). Sa buong mundo, ang paglaganap ng sakit na Rh ay tinatayang 276 na kaso sa bawat 100,000 na buhay na panganganak, na mahalaga kung isasaalang-alang na humigit-kumulang 50% ng hindi ginagamot na mga kaso ng HDN ay mamamatay o magkakaroon ng pinsala sa utak dahil sa sakit. Sa paghahambing, ang pagkalat ng Rh disease sa mga binuo bansa ay bumaba sa 2.5 sa bawat 100,000 live births, na maaaring maiugnay sa mas mahusay na perinatal-neonatal na pangangalaga.[ 3 ],[ 4 ]

Mga sanhi Rh conflict sa panahon ng pagbubuntis

95% ng lahat ng mga klinikal na makabuluhang kaso ng hemolytic disease ng fetus ay sanhi ng hindi pagkakatugma sa Rh factor, 5% sa AB0 system. [ 5 ] Ang sensitization sa ibang erythrocyte antigens ay kilala rin (higit sa 10 isoserological system ang inilarawan) - Kell, Kidd, Duffy, Lutheran, Lewis, MNSs, Pp, atbp., gayunpaman, ang sensitization na may inilarawang antigens ay napakabihirang. [ 6 ]

Ang Rh factor ay isang sistema ng allogeneic human erythrocyte antigens na independiyente sa mga salik na tumutukoy sa pangkat ng dugo (ang ABO system) at iba pang mga genetic marker. [ 7 ]

Ang pagiging sensitibo ng ina ay nangyayari sa mga Rh-negative na ina dahil sa pagkakalantad sa Rh D antigen. Karaniwan itong nangyayari kapag ang isang Rh-negative na ina ay nagdadala ng isang Rh-positive na fetus o kung hindi man ay nalantad sa Rh-positive na dugo. Gayunpaman, kung ang pagkakalantad sa Rh D antigen ay nangyayari sa unang pagbubuntis ng ina, ang masamang epekto ng Rh incompatibility ay hindi karaniwang nakakaapekto sa paunang pagbubuntis na iyon dahil ang fetus ay madalas na ipinanganak bago ang anti-D antibodies ay nabuo.[ 8 ] Kapag ang ina ay naging sensitibo, ang mga hinaharap na pagbubuntis ay nasa panganib na magkaroon ng hemolytic disease ng bagong panganak na pangalawa sa Rh-positive kung ang Rh-positive ay ang Rh-positive .

Pathogenesis

Mayroong 6 pangunahing Rh antigens. Upang italaga ang sistemang ito ng mga antigen, 2 nomenclature ang ginagamit nang pantay: ang Wiener nomenclature at ang Fisher-Reiss nomenclature.

Ayon sa Wiener nomenclature, ang mga Rh antigens ay itinalaga ng mga simbolo na Rh0, rh ^I, rh ^II, Hr0, hr ^I, hr ^II.

Ang pag-uuri ng Fisher-Reiss ay batay sa pagpapalagay na ang Rh chromosome ay naglalaman ng 3 site para sa 3 genes na tumutukoy sa Rh factor. Sa kasalukuyan, ang pagtatalaga ng antigen ng Fisher–Reiss ay inirerekomenda ng WHO Biological Standards Committee. Ang bawat gene complex ay binubuo ng 3 antigenic determinants: D o kawalan ng D, C o c, E o e sa iba't ibang kumbinasyon. Ang pagkakaroon ng d antigen ay hindi pa nakumpirma, dahil walang gene na responsable para sa synthesis ng antigen na ito. Sa kabila nito, ang d simbolo ay ginagamit sa immunohematology upang tukuyin ang kawalan ng D antigen sa mga erythrocytes kapag naglalarawan ng mga phenotypes. [ 10 ]

Kadalasan dalawang nomenclature ang ginagamit nang sabay. Sa kasong ito, ang mga simbolo ng isa sa mga pagtatalaga ay inilalagay sa mga bracket, halimbawa Rh0(D).

Kaya, 6 na gene ang kilala na kumokontrol sa synthesis ng Rh factor, at mayroong hindi bababa sa 36 na posibleng genotypes ng Rh system. Gayunpaman, ang isang mas maliit na bilang ng mga antigens (5, 4, 3) ay maaaring makita sa phenotypically, na depende sa bilang ng homozygous loci sa isang indibidwal. Ang Rh0(D) antigen ay ang pangunahing antigen ng Rh system, na may pinakamalaking praktikal na kahalagahan. Ito ay nakapaloob sa mga erythrocytes ng 85% ng mga taong naninirahan sa Europa. Ito ay batay sa pagkakaroon ng Rh0(D) antigen sa mga erythrocytes na ang Rh-positive na uri ng dugo ay nakikilala. Ang dugo ng mga tao na ang mga erythrocyte ay kulang sa antigen na ito ay inuri bilang Rh-negative. Ang Rh0(D) antigen ay matatagpuan sa 1.5% ng mga kaso sa isang mahinang ipinahayag na genetically determined na variant - ang Du variety.

Ang mga indibidwal na may Rh-positive na dugo ay maaaring homozygous (DD) at heterozygous (Dd), na may sumusunod na praktikal na kahalagahan [2]:

• Kung ang ama ay homozygous (DD), na ang kaso sa 40-45% ng lahat ng Rh-positive na lalaki, kung gayon ang nangingibabaw na D gene ay palaging ipinapasa sa fetus. Samakatuwid, sa isang Rh-negative na babae (dd), ang fetus ay magiging Rh-positive sa 100% ng mga kaso.
• Kung ang ama ay heterozygous (Dd), na sinusunod sa 55-60% ng lahat ng Rh-positive na lalaki, kung gayon ang fetus ay maaaring Rh-positive sa 50% ng mga kaso, dahil posible na magmana ng parehong nangingibabaw at isang recessive na gene.

Kaya, sa isang babaeng may Rh-negative na dugo, kapag buntis ng isang lalaki na may Rh-positive na dugo, sa 55-60% ng mga kaso ang fetus ay magkakaroon ng Rh-positive na dugo. Ang pagtukoy sa heterozygosity ng ama ay nagpapakita ng ilang mga paghihirap at hindi maaaring ipakilala sa nakagawiang pagsasanay. Samakatuwid, ang pagbubuntis ng isang babaeng may Rh-negative na dugo ng isang lalaki na may Rh-positive na dugo ay dapat ituring bilang isang pagbubuntis na may fetus na may Rh-positive na dugo. [ 11 ]

Humigit-kumulang 1–1.5% ng lahat ng pagbubuntis sa mga babaeng may Rh-negative na dugo ay kumplikado ng erythrocyte sensitization sa panahon ng pagbubuntis; pagkatapos ng paghahatid, ang porsyento na ito ay tumataas sa 10%. Ang dalas na ito ay makabuluhang nababawasan sa pamamagitan ng paggamit ng anti-Rh0(D) immunoglobulin. [ 12 ]

Mga sintomas Rh conflict sa panahon ng pagbubuntis

Bagama't ang Rh incompatibility ay hindi karaniwang nagreresulta sa mga klinikal na palatandaan at sintomas sa Rh-negative na ina, ang mga kahihinatnan para sa Rh-positive na fetus ay maaaring maging makabuluhan. Ang ilang mga klinikal na katangian ng HDN na pangalawa sa Rh incompatibility ay kinabibilangan ng lethargy, pallor, jaundice, scleral icterus, tachycardia, tachypnea, at hypotension.[ 13 ] Ang hydrops fetalis ay isang malubha, nagbabanta sa buhay na hemolytic anemia (na nagpapakita ng hindi bababa sa dalawa sa mga sumusunod: edema, pericardial effusion at nauugnay na rate ng effusion, isang pleural na pagbubuhos ng dugo, isang pleteural effusion, isang kaugnay na rate ng pagbubuhos ng pericardial, isang pleural na pagbubuhos. tinatayang higit sa 50%.[ 14 ]

Basahin din ang: Rhesus conflict sa panahon ng pagbubuntis - Mga sintomas

Diagnostics Rh conflict sa panahon ng pagbubuntis

Gaya ng nabanggit kanina, ang Rh incompatibility ay depende sa Rh status. Ang US Preventive Services Task Force (USPSTF) ay mahigpit na inirerekomenda na ang lahat ng mga buntis na kababaihan ay masuri para sa Rh(D) na uri ng dugo at mga antibodies sa kanilang unang prenatal na pagbisita (Antas A). [ 15 ] Bukod pa rito, inirerekomenda ng USPSTF ang paulit-ulit na pagsusuri sa antibody para sa lahat ng hindi sensitibong Rh-negative na ina sa 24 hanggang 28 na linggo ng pagbubuntis, maliban kung ang ama ay Rh-negative (Level B). Ang pagsusuri sa antibody ay dapat ding gawin sa paghahatid. Pagkatapos ng paunang pagsubok, mayroong iba't ibang resulta:

• Kung ang ina ay Rh-positive, walang panganib ng alloimmunization anuman ang Rh type ng fetus.
• Kung ang ina ay Rh-negative, maaaring masuri ang alloimmunization gamit ang antibody screening.
• Kung ang Rh-negative na ina ay may mga positibong antibodies, kailangan ng confirmatory test gaya ng Coombs test upang matukoy ang karagdagang pamamahala at pagsubaybay sa pagbubuntis.
• Kung ang isang Rh-negative na ina ay nag-negatibo sa pagsusuri para sa antibodies, ang ama ay maaari ding masuri para sa Rh.

Kung Rh negative din ang ama, walang panganib ng alloimmunization at Rh incompatibility na komplikasyon. Sa kabilang banda, ang isang Rh positive na ama ay nagbibigay ng 50% na panganib ng fetus na magkaroon ng Rh positive red blood cells at mas mataas na panganib ng Rh incompatibility complications. Kung Rh positive ang ama o hindi matukoy ang Rh status ng ama, maaaring kailanganin ang mas invasive na pagsusuri.

Sa mga Rh-negative na ina na posibleng malantad sa Rh-positive fetal blood, dapat suriin ang fetomaternal hemorrhage. Ang pagtatasa na ito ay maaaring gawin gamit ang isang rosette test para sa screening. Maaaring kumpirmahin ang mga positibong resulta ng screening gamit ang Kleihauer-Betke (KB) test o flow cytometry upang matukoy ang porsyento ng mga selula ng dugo ng pangsanggol (batay sa pagtuklas ng fetal hemoglobin F) sa sirkulasyon ng ina at mga kasunod na hakbang sa pamamahala.[ 16 ]

Sa unang ruptured na pagbubuntis ng pasyente, ang maternal antibody titers ay inirerekomenda na subaybayan. Ang mga titer ay inuulit buwan-buwan hanggang 24 na linggo ng pagbubuntis at pinakamadalas na umuulit sa ikatlong trimester. Sa isang pasyente na may kasaysayan ng HDN, ang mga titer ng ina ay hindi ginagamit upang matukoy ang naaangkop na oras upang simulan ang pagsubaybay sa pangsanggol sa isang kasunod na pagbubuntis. Kasama sa fetal surveillance ang serial middle cerebral artery (MCA) Doppler ultrasonography tuwing 1 hanggang 2 linggo simula sa 24 na linggo ng pagbubuntis at antenatal testing simula sa 32 linggo ng pagbubuntis. Ang pinakamataas na MCA systolic velocity na higit sa 1.5 MoM ay isang indikasyon para sa cordocentesis upang matukoy ang fetal hematocrit at ang pangangailangan para sa intrauterine na pagsasalin ng dugo.

Basahin din ang: Rhesus conflict sa panahon ng pagbubuntis - Diagnostics

Screening

Binubuo ng pagtukoy ng uri ng dugo at Rh factor. Dapat itong gawin para sa lahat ng babaeng nagpaplano ng pagbubuntis. Sa isang babaeng may Rh-negative na dugo, sinusuri ang uri ng dugo at Rh factor ng kapareha. [ 17 ]

Paggamot Rh conflict sa panahon ng pagbubuntis

Ang isa sa mga pangunahing prinsipyo ng Rh incompatibility management ay ang pag-iwas sa maternal sensitization. Ang Rh D immunoglobulin (RhIg) ay nagkaroon ng malaking epekto sa pag-iwas sa mga sakit na Rh. Ang RhIg ay binubuo ng mga anti-Rh D antibodies na nagta-target ng Rh positive na mga pulang selula ng dugo upang maiwasan ang pagiging sensitibo ng ina. Nabawasan nito ang rate ng alloimmunization mula 16% hanggang mas mababa sa 1%. Bilang karagdagan, binawasan ng RhIg immunoprophylaxis ang pagkalat ng HDN na nauugnay sa mga anti-D antibodies sa mas mababa sa 1%.

Kung may panganib ng Rh incompatibility sa ina sa panahon ng pagbubuntis, ang prophylactic RhIg ay dapat ibigay sa hindi sensitibong Rh-negative na kababaihan sa 28 linggong pagbubuntis. Kung ang sanggol ay napatunayang Rh-positive pagkatapos ng panganganak, ang parehong hindi sensitibong Rh-negative na kababaihan ay dapat bigyan ng RhIg sa loob ng 72 oras pagkatapos ng paghahatid. Ang inirerekomendang dosis ng RhIg sa Estados Unidos ay 300 mcg, na dapat ay sapat upang masakop ang hanggang sa 15 mL ng Rh-positive na red blood cells (ibig sabihin, 30 mL ng fetal whole blood). Bilang karagdagan, inirerekomenda ng American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) na ang lahat ng babaeng Rh-negative na naghahatid ng Rh-positive na sanggol ay sumailalim muna sa qualitative screening test (rosette test) at, kung ipinahiwatig, magpatuloy sa quantitative testing upang matukoy ang tamang bilang ng mga dosis ng immune globulin na kailangan.

Ang parehong prinsipyo ng RhIg immunoprophylaxis ay maaaring ilapat sa mga Rh-negative na ina na nakaranas ng mga high-risk na kaganapan na posibleng humantong sa fetomaternal hemorrhage, gaya ng tinalakay dati. Ang mga rekomendasyon sa dosing ng ACOG para sa RhIg ay nag-iiba depende sa potensyal na fetomaternal hemorrhage scenario. Isinasaalang-alang ang mas mababang dosis para sa mga kaganapang naganap nang mas maaga sa pagbubuntis dahil ang kabuuang dami ng fetoplacental na dugo ay 3 mL (1.5 mL ng fetal red blood cell) sa 12 linggo; samakatuwid, hindi bababa sa 50 mcg ang dapat isaalang-alang para sa mga kaganapan sa unang trimester at 300 mcg pagkatapos ng 12 linggo.[ 18 ],[ 19 ]

Basahin din ang: Rhesus conflict sa panahon ng pagbubuntis - Paggamot