Sacral plexus: panloob na bahagi ng pelvis at binti

Ang sacral plexus ay nabubuo ng lumbosacral trunk (mga hibla ng L4 at L5) at ng anterior rami ng mga sacral nerve S1-S4. Ito ay isang "istasyon ng pagtawid" sa pagitan ng gulugod at pelvis, na nagpapadala ng mga utos sa mga kalamnan ng rehiyon ng gluteal, pelvic floor, at halos buong posterior surface ng ibabang bahagi ng paa sa pamamagitan ng sciatic nerve. [1]

Sa topograpiya, ang plexus ay nasa posterior wall ng pelvis, sa fascia ng anterior piriformis muscle, malapit sa internal iliac vessels at ureter. Ang kalapitang ito ang nagpapaliwanag kung bakit ang pelvic interventions at space-occupying lesions ay maaaring magdulot ng mga sintomas ng neurological na, sa unang tingin, ay hindi kahawig ng isang problema sa gulugod.

Isang mahalagang konseptong pang-functional: ang mga sanga ng sacral plexus ay maaaring ituring na "maiikling" daanan patungo sa pelvic girdle at "mahaba" na daanan patungo sa malayang ibabang bahagi ng katawan, ngunit sa katotohanan, ang sistema ay gumagana bilang isang network. Halimbawa, ang mga collateral na koneksyon at mga indibidwal na pattern ng pagsasanga ay maaaring magpabago sa presentasyon ng sakit at panghihina, kaya ang klinikal na lokalisasyon ay palaging batay sa isang kumbinasyon ng mga sintomas, hindi sa isang iisang senyales.

Mula sa pananaw ng arkitektura, maraming sanga ang nagmumula sa dorsal at ventral na mga dibisyon ng plexus, na bahagyang nagpapaliwanag kung bakit ang mga katabing nerbiyos ay maaaring may iba't ibang kahinaan sa compression sa greater sciatic foramen at infrapiriformis space. Binibigyang-diin ng modernong gawaing anatomikal ang pagkakaiba-iba ng dorsoventral na organisasyong ito at ang kahalagahan ng pagsasaalang-alang dito kapag nagsasagawa ng mga block at nagbibigay-kahulugan sa mga sintomas. [2]

Talahanayan 1. "Kalansay" ng sacral plexus: mga ugat, node, labasan

Elemento	Ano ang binubuo nito?	Saan ito nagaganap?	Praktikal na kahalagahan
Lumbosacral trunk	L4, L5	Tumawid sa pakpak ng sacrum at "pumapasok" sa plexus	Isang karaniwang bahagi ng tensyon at kompresyon sa mga pinsala sa pelvis
Plato ng basal plexus	S1-S4 kasama ang kontribusyon mula sa L4-L5	Sa harapang ibabaw ng kalamnan ng piriformis	Panganib ng pagkakasangkot sa mga tumor at pamamaga ng pelvis
Malaking foramen ng sciatica	Anatomikal na "daungan"	Lumalabas ang malalaking sanga mula rito.	Isang mahalagang palatandaan para sa mga sindrom sa rehiyon ng gluteal

Mga pangunahing sangay: sino ang responsable para sa ano

Ang mga sanga na kumokontrol sa hip girdle at gait pattern ay kinabibilangan ng superior gluteal nerve (karaniwan ay L4-S1) at ang inferior gluteal nerve (karaniwan ay L5-S2). Ang superior gluteal nerve ay nagsusuplay sa gluteus medius at minimus muscles at sa tensor fascia lata muscle, kaya ang pagkakasangkot nito ay kadalasang nagpapakita ng mahinang hip abduction at mga sintomas tulad ng "pelvic collapse" habang naglalakad.

Ang inferior gluteal nerve ang nag-i-inervate sa gluteus maximus muscle, na mahalaga para sa pag-akyat sa hagdan at pagtayo mula sa pagkakaupo. Sa praktikal na neurology, ang panghihina ng hip extension at ang mahirap na paglakad pagkatapos ng hip surgery ay minsan mas maipapaliwanag hindi lamang ng panghihina ng kalamnan kundi pati na rin ng neuropathy ng sangay na ito, lalo na kapag sinamahan ng pananakit ng puwitan.

Kasama rin sa maiikling motor branch ang nerve papunta sa obturator internus, ang nerve papunta sa quadratus femoris, at ang nerve papunta sa piriformis. Ang mga sangang ito ay bihirang masuri nang paisa-isa, ngunit mahalaga ang mga ito bilang pinagmumulan ng matinding pananakit ng gluteal at bilang mga anatomical landmark: ang sciatic nerve ay tumatakbo malapit, at ang pamamaga o pamamaga sa espasyong ito ay maaaring makaapekto sa ilang istruktura nang sabay-sabay.

Kabilang sa mahahabang sanga ang posterior femoral cutaneous nerve at ang sciatic nerve. Ang posterior femoral cutaneous nerve (karaniwan ay S1-S3) ang nagbibigay ng sensasyon sa likod ng hita at nagpapadala ng mga sanga sa balat ng ibabang puwitan at perineum. Samakatuwid, sa ilang pelvic neuropathies, ipinapaliwanag nito ang mga "kakaibang" bahagi ng pamamanhid na hindi tumutugma sa mga tipikal na dermatome.

Talahanayan 2. Mga pangunahing sanga ng sacral plexus at ang kanilang mga tungkulin

Nerbiyos	Karaniwang mga ugat	Mga pangunahing target	Paano lumilitaw ang pagkatalo?
Superior na gluteal	L4-S1	Gluteus medius at minimus	Mahinang pagdukot sa balakang, kawalang-tatag ng pelvis kapag naglalakad
Mas mababang gluteal	L5-S2	Kalamnan ng gluteus maximus	Mahinang pag-unat ng balakang, hirap sa pagbubuhat
Sekswal	S2-S4	Pelvic floor, external sphincters, perineal sensitivity	Pananakit at pagiging sensitibo sa perineum, mga problema sa pag-upo
Posterior cutaneous nerve ng hita	S1-S3	Balat ng likod ng hita, mga sanga hanggang sa puwitan at perineum	Pamamanhid at nasusunog na sakit sa likod ng hita
Siatiko	L4-S3	Halos lahat ng kalamnan ng binti at paa sa pamamagitan ng kani-kanilang mga bahagi	Panghihina sa pagbaluktot at pag-unat ng paa, pananakit sa likod ng binti

Ang pudendal nerve at ang pelvic contour: bakit ito ay isang hiwalay na paksa

Ang pudendal nerve ay karaniwang nabubuo mula S2-S4 at ito ang pangunahing sensory nerve ng perineum at external genitalia, pati na rin ang motor innervation ng external anal sphincter at ilan sa mga kalamnan ng pelvic floor. Kabilang sa mga sanga nito ang inferior rectal nerves, ang perineal branchs, at ang dorsal nerve ng penis at clitoris.

Sa klinikal na aspeto, ang pudendal nerve ay mahalaga hindi lamang para sa anatomiya nito kundi pati na rin para sa talamak na pananakit ng balakang. Binibigyang-diin ng mga kontemporaryong pagsusuri na ang diagnosis ng pudendal neuralgia ay pangunahing klinikal at umaasa sa pamantayan ng Nantes, kung saan ang imaging at neurophysiology ay kadalasang gumaganap ng isang sumusuportang papel, na tumutulong upang ibukod ang iba pang mga sanhi at matukoy ang mga pagbabago sa istruktura. [3]

Ang klasikong profile ng sakit ng pudendal neuralgia ay kadalasang kinabibilangan ng paglala kapag nakaupo, ginhawa kapag nakatayo o nakahiga, kawalan ng tipikal na "paggising na may sakit sa gabi," at kawalan ng matinding pagkawala ng pandama sa pagsusuri. Gayunpaman, ang ibang mga pelvic nerve ay maaaring magdulot ng mga katulad na reklamo, kaya ang klinikal na pagsusuri ay karaniwang kinabibilangan ng isang "mapa" ng sakit, pagsusuri sa pelvic floor, at pagsusuri ng trigger. [4]

Ang mga opsyon sa paggamot ay mula sa pagbabago ng karga at pelvic floor physiotherapy hanggang sa mga pudendal nerve block, at sa maingat na napiling mga kaso, mga interventional at surgical na pamamaraan. Ang isang hiwalay na praktikal na pamamaraan ay ang mga ultrasound-guided block sa sacral plexus at nerve roots, na sinusuri ng mga klinikal na pag-aaral bilang isang paraan upang mabawasan ang neuropathic na sakit at mapabuti ang tolerance sa paggamot. [5]

Talahanayan 3. Mga pamantayan ng Nantes para sa pudendal neuralgia at kung paano ito mauunawaan

Pamantayan	Ano ang ibig sabihin nito sa mga simpleng salita?	Bakit ito mahalaga?
Pananakit sa lugar ng innervation ng pudendal nerve	Perineum, ari, perianal area	Nakakatulong na maiba ang radiculopathy mula sa lumbar radiculopathy
Nadagdagang sakit kapag nakaupo	Ang presyon ay nagdudulot ng sakit	Karaniwan para sa mekanikal na kompresyon
Hindi na gumigising sa gabi dahil sa sakit	Ang pagtulog ay karaniwang hindi naaantala ng sakit.	Isang kapaki-pakinabang na katangian ng pagkakaiba-iba
Walang obhetibong kabuuang pagkawala ng sensitibidad	Ang pagsusuri ay hindi nagbibigay ng "malinaw na sona ng anesthesia"	Naiiba sa ilang mga sugat sa ugat
Kaginhawahan pagkatapos ng pagharang	Pansamantalang lunas sa sakit pagkatapos ng bara	Sinusuportahan ang diagnosis ngunit hindi absolute

[6]

Ang Sciatic Nerve at ang mga Sanga nito hanggang sa Paa: Ano ang Mahalagang Malaman Nang Walang "Dalawang Pahinang Listahan"

Ang sciatic nerve ang pinakamalaking nerve sa katawan at karaniwang nagmumula sa L4-S3. Lumalabas ito sa pelvic cavity sa pamamagitan ng infrapiriformis space, tumatakbo nang malalim sa gluteal region, at pagkatapos ay tumatakbo pababa sa likod ng hita, kung saan ito nahahati sa tibial at common peroneal components sa o sa itaas ng popliteal fossa.

Ang tibial component ay responsable para sa isang malaking bahagi ng mga flexor ng bukung-bukong at mga kalamnan sa posterior leg, pati na rin ang sensasyon sa plantar surface ng paa sa pamamagitan ng medial at lateral plantar nerves. Samakatuwid, ang panghihina sa pagtaas ng daliri ng paa, pagbaba ng Achilles reflex, at pamamanhid ng plantar ay kadalasang nagpapahiwatig ng pinsala sa tibial component o sa mga ugat nito.

Ang karaniwang bahagi ng peroneal ay mahina sa fibular neck at higit pang nahahati sa mababaw at malalim na mga nerbiyos ng peroneal. Ang pinsala sa bahaging ito ay kadalasang nagreresulta sa pagbagsak ng paa dahil sa panghihina ng mga extensor, at ang mga sintomas ng pandama ay matatagpuan sa dorsum ng paa na may mga katangiang nuances. Halimbawa, ang lugar sa pagitan ng una at pangalawang daliri ng paa ay mas tipikal para sa malalim na nerbiyos ng peroneal.

Mahalagang maunawaan ang pagkakaiba: ang "sciatic pain" sa pang-araw-araw na buhay ay kadalasang tumutukoy sa lumbar radiculopathy, habang ang tunay na sciatic nerve neuropathy ay may iba't ibang lokasyon at kadalasang iniuugnay sa pelvic trauma, mga pagbabago pagkatapos ng operasyon, o compression sa gluteal region. Samakatuwid, ang mga modernong diagnostic ay umaasa sa distribusyon ng panghihina sa mga kalamnan, reflexes, sensory mapping, at electrodiagnostic at imaging data, sa halip na lamang sa pagkakaroon ng sakit sa likod ng binti. [7]

Talahanayan 4. Mabilis na "mapa" ng klinikal na lokalisasyon ayon sa mga sanga ng sciatic nerve

Pagtuklas habang nag-iinspeksyon	Malamang na antas	Bakit
Pagbaba ng paa, panghihina ng dorsiflexion	Karaniwang bahaging fibular	Ang mga extensor ng paa at mga daliri ng paa ay apektado
Panghihina sa pagtaas ng daliri ng paa, pagbaba ng Achilles reflex	Bahagi ng tibial	Ang mga plantar flexor ay apektado
Pamamanhid ng talampakan	Bahagi ng tibial at mga nerbiyos na plantar	Ang talampakan ay pangunahing ang tibial zone
Pamamanhid sa likod ng paa	Mga sanga ng peroneal	Ang dorsum ng paa ay pangunahing fibular
Pamamanhid sa likod ng hita	Posterior cutaneous nerve ng hita	Ito ay isang hiwalay na mahabang sensory branch ng plexus

Bakit ito mahalaga sa klinika: plexopathy, operasyon, visualization, blocks

Ang lumbosacral plexopathy ay isang karamdaman sa network ng nerbiyos mula L1 hanggang S4 na nagdudulot ng pananakit sa ibabang bahagi ng likod at binti, panghihina, mga problema sa pandama, at kung minsan ay pelvic dysfunction. Kabilang sa mga karaniwang sanhi ang trauma, tumor compression, diabetes, pagbubuntis, at mga komplikasyon ng radiation therapy, at ang diagnosis ay maaaring maging mahirap dahil sa pagkakatulad nito sa radiculopathy. [8]

Ang kasalukuyang pamantayan para sa pagtukoy ng antas ng pinsala ay karaniwang pinagsasama ang isang klinikal na pagsusuri sa electromyography at neuroimaging. Ang magnetic resonance imaging ng lumbosacral plexus, at kung kinakailangan, magnetic resonance neurography, ay nakakatulong na mailarawan ang pamamaga, kapal, compression, at paglusot ng tumor sa mga nerbiyos, na lalong kapaki-pakinabang kapag ang mga klinikal na palatandaan ay diffuse at hindi lokalisado sa iisang ugat ng nerbiyos. [9]

Ang orthopedic hip surgery ay isang partikular na risk factor. Ang superior gluteal nerve neuropathy ay maaaring magpakita bilang impaired hip abduction at isang Trendelenburg-type na gait, at binibigyang-diin ng mga modernong pagsusuri sa mga komplikasyon ng hip arthroplasty na ang mga naturang pinsala, bagama't medyo bihira, ay may mahalagang papel sa paggana at nangangailangan ng maagang pagkilala at wastong rehabilitasyon. [10]

Sa pagsasagawa ng interbensyon, ang mga rehiyonal na pagharang sa antas ng sacral plexus at mga ugat ng nerbiyos sa ilalim ng gabay ng ultrasound ay tinatalakay bilang bahagi ng paggamot ng neuropathic pain at postoperative pain syndrome. Ang pangunahing layunin ng mga modernong pamamaraan ay upang mapabuti ang katumpakan ng pagpasok at mabawasan ang panganib ng mga komplikasyon, dahil sa pagkakaiba-iba ng anatomiya at ang kalapitan ng mga daluyan ng dugo at mga organo ng pelvis. [11]

Talahanayan 5. Pagsusuri ng mga sugat ng sacral plexus at mga kaugnay na istruktura

Paraan	Ano ang sagot sa pagsasagawa?	Kapag ito ay lalong kapaki-pakinabang
Pagsusuri sa neurolohikal	Mapa ng kahinaan, mga reflexes, sona ng disturbance sa pandama	Ang unang hakbang ay nakakatulong upang piliin ang "sahig" ng pagkatalo
Elektromiograpiya	Natutukoy ang pagkakaiba ng plexopathy, mononeuropathy at radiculopathy	May halo-halong larawan ng sakit at kahinaan
Magnetic resonance imaging	Nakakakita ng mga prosesong volumetric, edema, hemorrhages, mga pagbabago sa buto	Kung pinaghihinalaan mo ang pinsala, pamamaga, o pamamaga
Magnetic resonance neurography	Ipinapakita nang mas detalyado ang mga nerbiyos at ang kanilang mga senyas	Para sa hindi malinaw na plexopathy at malalang sakit
Pagbara sa pagsusuri	Sinusuri ang kontribusyon ng isang partikular na nerbiyos sa pananakit	Kung pinaghihinalaan ang pudendal neuralgia at ilang neuropathies

[12]

Talahanayan 6. Mga karaniwang klinikal na senaryo at kung aling mga sangay ang pinakamadalas na kasangkot

Senaryo	Karaniwang mekanismo	Aling mga sanga ang kadalasang apektado?
Trauma sa pelvis	Pag-unat at pag-compress ng pelvic wall	Maraming sanga ng plexus nang sabay-sabay
Operasyon sa balakang	Traksyon, pag-access, lokal na ischemia	Superior gluteal nerve, minsan ay sciatic
Talamak na pananakit ng balakang	Kompression at iritasyon	Pudendal nerve, minsan ay posterior cutaneous nerve ng hita
Kompresyon sa rehiyon ng gluteal	Makitid na espasyo malapit sa kalamnan ng piriformis	Sciatic nerve, katabing maiikling sanga
Tumor o pamamaga ng pelvis	Paglusot, edema	Mga sanga ng plexus sa kahabaan ng tumor at mga daluyan ng dugo

[13]