Talamak na pagkabigo sa atay sa mga bata

Ang talamak na pagkabigo sa atay sa mga bata (ALF) ay isang mabilis na pagbuo ng karamdaman ng sintetikong pag-andar ng atay, na nailalarawan sa pamamagitan ng malubhang coagulopathy at hepatic encephalopathy. Ang kawalan ng kasaysayan ng sakit sa atay ay isang kinakailangan para sa pagsusuri ng talamak na pagkabigo sa atay. Ang pagbawas sa PTI o isang pagtaas sa oras ng prothrombin, pati na rin ang pagbawas sa konsentrasyon ng blood coagulation factor V ng higit sa 50% ng pamantayan kasama ang anumang yugto ng hepatic encephalopathy na tumatagal ng mas mababa sa 26 na linggo ay nabanggit.

Ang terminong "fulminant liver failure" ay unang ipinakilala nina Trey at Davidson noong 1970 upang tukuyin ang isang clinical syndrome na nailalarawan sa acute onset, coagulopathy, at hepatic encephalopathy na nagaganap sa loob ng 8 linggo ng simula.

Ang diagnosis ng subfulminant liver failure ay itinatag kapag ang liver failure ay nabuo nang walang hepatic encephalopathy sa loob ng 26 na linggo.

Sa ilang mga kaso, ang talamak na pagkabigo sa atay ay nangyayari laban sa background ng isang dati nang hindi natukoy na sakit sa atay. Halimbawa, ang matinding liver failure ay maaaring ang unang sintomas ng Wilson's disease o alpha-1 antitrypsin deficiency. Kung ang mga nakaraang sakit ay napansin, ang terminong "acute liver failure" ay hindi ginagamit (dahil ang tagal ng sakit ay lumampas sa 26 na linggo). Gayunpaman, kung minsan imposibleng maitatag ang katotohanan ng malalang sakit sa atay. Ang pagbubukod ay ang mga pasyente na may sakit na Wilson, laban sa background kung saan ang impeksyon sa hepatitis B virus o ang pag-unlad ng autoimmune hepatitis ay nangyayari. Ang mga sakit na ito ay ang mga agarang sanhi ng panandaliang pagkabigo sa atay (mas mababa sa 26 na linggo).

Mga konseptong ginamit kaugnay ng oras ng pagsisimula ng hepatic encephalopathy pagkatapos ng pagtuklas ng jaundice:

• Hyperacute liver failure (mas mababa sa 7 araw).
• Talamak na pagkabigo sa atay (8 hanggang 28 araw).
• Subacute liver failure (4 hanggang 12 na linggo).

ICD-10 code

K 72 0 Talamak at subacute na pagkabigo sa atay.

K 72 9 Pagkabigo ng atay, hindi natukoy.

Epidemiology ng talamak na pagkabigo sa atay

Ang pagkalat ng talamak na pagkabigo sa atay ay medyo mababa. Gaya ng ipinakita ng mga pag-aaral, humigit-kumulang 2,000 kaso ang nasuri sa Estados Unidos taun-taon. Walang data sa saklaw ng talamak na pagkabigo sa atay sa mga Ruso sa panitikan. Ang dami ng namamatay mula sa talamak na pagkabigo sa atay ay may average na 3-4 na tao bawat taon bawat 1 milyong populasyon at depende sa maraming mga kadahilanan, pangunahin sa etiology at edad ng pasyente. Ang pinaka-prognostically hindi kanais-nais na mga sanhi ng talamak na pagkabigo sa atay ay viral hepatitis B at hepatitis delta, pati na rin ang edad (mas bata sa 10 at mas matanda sa 40 taon).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Ano ang nagiging sanhi ng talamak na pagkabigo sa bato?

Viral at drug-induced hepatitis ang mga pangunahing sanhi ng talamak na pagkabigo sa atay. Ayon sa data na nakuha sa USA, sa higit sa kalahati ng mga kaso, ang ARF ay nangyayari dahil sa pinsala sa atay na dulot ng droga. Sa 42% ng mga kaso, ang ARF ay sanhi ng labis na dosis ng paracetamol. Sa Europa, ang unang lugar sa mga sanhi ng ARF ay inookupahan din ng labis na dosis ng paracetamol. Sa mga umuunlad na bansa, ang viral hepatitis B at delta (bilang isang coinfection o superinfection) ay nangingibabaw sa mga sakit na nagdudulot ng ARF. Ang ibang viral hepatitis ay nagiging sanhi ng ARF nang mas madalas. Sa humigit-kumulang 15% ng mga pasyente, ang sanhi ng talamak na pagkabigo sa atay ay hindi matukoy.

Mga Dahilan ng Acute Liver Failure

Hepatitis virus A, B (+5), C, E, G7	Disorder ng synthesis ng bile acid
Cytomegalovirus	Galactosemia
Herpes simplex virus	Fructosemia
Epstein-Barr virus	Tyrosinemia
Paramyxovirus	Neonatal hemochromatosis
Adenovirus	Ang sakit ni Wilson
Mga gamot at lason	α-1-antitrypsin kakulangan
Depende sa dosis	Neoplastic
Acetaminophen	Lymphoma
CCI4	Mga metastases sa atay mula sa kanser sa suso o baga, melanoma
Pagkalason sa kabute ng Amanita	May kaugnayan sa pagbubuntis
Dilaw na posporus	Talamak na mataba na atay ng pagbubuntis
Bacillus cereus lason	HELLP syndrome (hemolysis, elevated liver function tests, pagbaba ng platelet count)
Idiosyncratic	Iba pang dahilan
Halothane	Budd-Chiari syndrome
Isoniazid	Veno-occlusive na sakit
Rifampicin	Autoimmune hepatitis
Vapproic acid	Ischemic shock sa atay
Disulfiram	Heat stroke
Mga nonsteroidal na anti-inflammatory na gamot	Reaksyon ng pagtanggi pagkatapos ng paglipat ng atay
Nortriptyline	Cryptogenic
Reye's syndrome (salicylic acid)
Halamang gamot
Iba pa

Mga Sintomas ng Acute Liver Failure

Ang mga pangunahing klinikal na sintomas ng talamak na pagkabigo sa atay ay paninilaw ng balat (hindi palaging nasuri) at sakit sa kanang hypochondrium. Ang atay ay hindi pinalaki sa pagsusuri. Ang pag-unlad ng ascites at ang kumbinasyon nito sa mga malubhang kaso na may peripheral edema at anasarca ay katangian. Ang mga hematoma ay minsan ay matatagpuan sa ibabaw ng balat. Ang pagdurugo mula sa mauhog lamad ng gastrointestinal tract ay madalas na napapansin, habang ang mga pasyente ay may mga dumi ng dumi (melena) o pagsusuka na may dugo. Ang encephalopathy ng iba't ibang kalubhaan at pagtaas ng presyon ng intracranial ay tinutukoy. Kapag ang cerebral edema ay nangyayari, ang systemic hypertension, hyperventilation, binagong pupillary reflexes, ang tigas ng kalamnan ay nabanggit, at sa mga malalang kaso, decerebrate coma.

Pagkatapos kumuha ng malalaking dosis ng paracetamol, ang anorexia ay bubuo sa unang araw, ang pasyente ay naaabala ng pagduduwal at pagsusuka (sila ay nawala sa ibang pagkakataon). Pagkatapos ay makikita ang mga sintomas ng talamak na pagkabigo sa atay na inilarawan sa itaas.

Sa pagkalason sa kabute, ang matinding pananakit ng tiyan at matubig na pagtatae ay sinusunod, na nagaganap 6-24 na oras pagkatapos kumain ng mga kabute at nagpapatuloy ng ilang araw (karaniwan ay mula 1 hanggang 4 na araw). Pagkatapos ng 2-4 na araw, nangyayari ang PE.

Diagnosis ng talamak na pagkabigo sa atay

[ 6 ], [ 7 ]

Pananaliksik sa laboratoryo

• Thrombocytopenia.
• Ang mga pagbabago sa mga tagapagpahiwatig na sumasalamin sa synthetic function ng atay. Nabawasan ang konsentrasyon ng albumin at kolesterol, blood coagulation factor V at fibrinogen, nabawasan ang aktibidad ng AChE, nabawasan ang PTI (o pagpapahaba ng prothrombin time).
• Makabuluhang pagtaas sa aktibidad ng transaminases ALT at AST. Sa kaso ng labis na dosis ng paracetamol, ang aktibidad ng AST ay maaaring lumampas sa 10,000 U/l (normal - hanggang 40 U/l). Ang pagtaas ng aktibidad ng alkaline phosphatase ay hindi palaging naitala.
• Tumaas na konsentrasyon ng bilirubin at ammonia sa serum ng dugo.
• Hypoglycemia.
• Tumaas na antas ng serum lactate.
• Nadagdagang konsentrasyon ng creatinine at urea sa serum ng dugo (na may pag-unlad ng hepatorenal syndrome).

Mga instrumental na diagnostic ng talamak na pagkabigo sa atay

Ang pagsusuri sa Ultrasound at Doppler ay nagpapakita ng mga di-tiyak na pagbabago: pag-ubos ng pattern ng vascular, mga sakit sa portal ng daloy ng dugo sa iba't ibang antas, at libreng likido sa lukab ng tiyan. Maliit ang laki ng atay.

Ang pagsusuri sa histological ng biopsy sa atay ay nagpapakita ng nekrosis ng mga hepatocytes, na sa karamihan ng mga kaso ay hindi pinapayagan na itatag ang sanhi ng sakit. Sa talamak na pagkabigo sa atay, ang puncture biopsy ay hindi ginagawa dahil sa mataas na posibilidad ng pagdurugo dahil sa hypocoagulation. Ang pag-aaral na ito ay ginagawa lamang kung kinakailangan ang paglipat ng atay o sa panahon ng autopsy.

Paggamot ng talamak na pagkabigo sa atay

Ang batayan ng paggamot para sa talamak na pagkabigo sa atay ay binubuo ng mga hakbang na naglalayong alisin ang mga etiological na kadahilanan (kung napansin) at therapy na nakabatay sa sindrom, na nagbibigay-daan para sa pagwawasto ng mga komplikasyon.

Sa mga kaso ng pagkalason ng paracetamol, ang gastric lavage ay isinasagawa sa pamamagitan ng isang malawak na tubo. Kung ang isang tablet ay matatagpuan sa tubig ng lavage, ang mga enterosorbents (halimbawa, activated carbon) ay inireseta. Kung walang tableta sa tubig sa paghuhugas, inirerekumenda na ibigay ang acetylcysteine sa isang dosis na 140 mg/kg (sa isang pagkakataon sa pamamagitan ng nasogastric tube), at pagkatapos ay magreseta ng 70 mg/kg pasalita tuwing 4 na oras sa loob ng tatlong araw. Ang acetylcysteine ay gumagawa ng pinakamalaking epekto kapag ginamit sa unang 36 na oras pagkatapos ng pagkalason ng paracetamol.

Ang pinakakaraniwang sanhi ng pagkalason ay ang mga mushroom ng genus Amatia at Galerina. Ang mga mushroom ng genus Amatia ay naglalaman ng a-amanitin, na may nakakalason na epekto sa pamamagitan ng hindi maibabalik na pagpigil sa RNA polymerase. Kasama sa therapy para sa kondisyong ito ang paggamit ng silibinin [pasalita sa isang dosis na 20-50 mg / (kg x araw)] at penicillin G [intravenously sa isang dosis na 1 mg / (kg x araw) o 1,800,000 IU / (kg x araw)]. Ang pagkilos ng silibinin ay batay sa kakayahang pigilan ang pagkuha ng a-amanitin ng mga hepatocytes at dagdagan ang aktibidad ng antioxidant. Ang gamot na ito ay gumagawa ng pinakamataas na epekto sa unang 48 oras pagkatapos ng pagkalason. Tinutulungan ng Penicillin G na bawasan ang konsentrasyon ng a-amanitin sa apdo sa pamamagitan ng pag-abala sa enterohepatic na sirkulasyon ng lason.

Mga hakbang na ginawa sa pagtuklas ng talamak na pagkabigo sa atay ng anumang etiology:

• Tinitiyak ang sapat na oxygenation. Magbigay ng karagdagang oxygen at, kung kinakailangan, mekanikal na bentilasyon.
• Pagwawasto ng mga metabolic disorder, electrolytes at balanse ng acid-base.
• Pagsubaybay sa mga parameter ng hemodynamic.
• Kontrol ng intracranial pressure.
• Parenteral na pangangasiwa ng glucose upang iwasto ang hypoglycemia.
• Pangangasiwa ng mannitol upang mabawasan ang ICP.
• Parenteral na pangangasiwa ng mga proton pump inhibitors o histamine II receptor blockers upang maiwasan ang pagdurugo ng gastrointestinal.

Paggamot ng mga komplikasyon ng talamak na pagkabigo sa atay

Hepatic encephalopathy

Upang iwasto ang PE, kinakailangang limitahan ang paggamit ng protina sa pagkain at magreseta ng lactulose sa dosis na 3-10 g/araw nang pasalita (para sa mga batang wala pang isang taon - 3 g/araw, mula 1 hanggang 6 na taon - 3-7 g/araw, 7-14 taon - 7-10 mg/araw).

Cerebral edema

Kasama sa mga pangkalahatang hakbang ang pagtiyak ng pahinga at isang tiyak na posisyon ng ulo (sa isang anggulo ng 100 degrees sa pahalang na ibabaw), pag-iwas sa arterial hypotension at hypoxemia. Ang partikular na therapy ay binubuo ng pagrereseta ng mannitol sa isang dosis na 0.4 g / kg bawat oras (intravenous bolus) hanggang sa normalisasyon ng ICP. Dapat tandaan na ang paggamit ng gamot na ito ay hindi epektibo sa kabiguan ng bato at hyperosmolarity ng serum ng dugo. Sa pagbuo ng hepatic coma, ang hyperventilation ay kadalasang may positibong epekto. Sa paggamot ng cerebral edema na sanhi ng talamak na pagkabigo sa atay, ang pangangasiwa ng mga gamot na glucocorticoid ay hindi naaangkop (dahil sa kakulangan ng epekto).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hypocoagulation

Ang FFP ay ibinibigay [intravenously sa pamamagitan ng drip sa isang dosis na 10 ml/(kg x araw)] at vicasol [intramuscularly o intravenously sa isang dosis na 1 mg/(kg x araw)]. Kung ang mga gamot ay hindi sapat na epektibo, ang mga kadahilanan ng pamumuo ng dugo ay ginagamit (Feiba TIM-4 Immuno - mga kadahilanan ng pamumuo ng dugo II, VII, IX at X sa kumbinasyon ng 75-100 IU/kg). Upang maiwasan ang pagdurugo ng gastrointestinal laban sa background ng hypocoagulation, ang parenteral na pangangasiwa ng mga proton pump inhibitors o histamine type II receptor blockers ay isinasagawa [halimbawa, quamatel sa 1-2 mg/(kg x araw) sa 2-3 dosis, ngunit hindi hihigit sa 300 mg/araw].

Hepatorenal syndrome

Kasama sa mga hakbang sa paggamot ang muling pagdadagdag ng BCC sa kaso ng hypovolemia (pagbubuhos ng 5% glucose solution), pangangasiwa ng dopamine [sa isang dosis na 2-4 mcg/(kg h)], at kung hindi epektibo ang mga gamot, isinasagawa ang HD. Inirerekomenda din na gumamit ng venovenous hemofiltration.

Ang pag-unlad ng sepsis ay isang indikasyon para sa paggamit ng mga antibacterial na gamot. Ang mga gamot ay inireseta na isinasaalang-alang ang sensitivity ng kulturang microflora. Ang paggamit ng antibiotics ay pinagsama sa passive immunization na may pentaglobin. Ang mga bagong silang ay inireseta ng 250 mg/kg, mga sanggol - 1.7 ml/(kg h) sa intravenously sa pamamagitan ng drip. Ang mga matatandang bata at matatanda ay inirerekomenda na magbigay ng 0.4 ml/(kg h) hanggang sa maabot ang kabuuang dosis na 100 ml, pagkatapos ay ang tuluy-tuloy na pagbubuhos ng pentaglobin4 ay isinasagawa sa susunod na 72 oras [sa 0.2 ml/(kg h), na tumataas ang rate ng pangangasiwa sa 15 ml/(kg h)].

Kung ang konserbatibong paggamot ay hindi epektibo at walang mga kontraindikasyon, inirerekomenda ang paglipat ng atay. Ang pagtukoy ng mga indikasyon para sa paglipat ng atay ay isang napakahirap na gawain. Kahit na may malubhang anyo ng talamak na pagkabigo sa atay, may pagkakataong gumaling. Sa kabilang banda, ang mga hindi maibabalik na pagbabago sa ibang mga organo, kabilang ang utak, ay maaaring mangyari anumang oras, na itinuturing na kontraindikasyon sa paglipat ng atay.

Sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa atay, ang kusang pagbawi ay bihirang nangyayari sa mga pasyente na may makabuluhang pagbawas sa synthetic function ng atay (mababang konsentrasyon ng albumin, malubhang coagulopathy), mataas na antas ng bilirubin, mababang aktibidad ng ALT, pati na rin sa isang mas mahabang panahon sa pagitan ng simula ng sakit at ang paglitaw ng mga palatandaan ng encephalopathy.

Pamantayan para sa pagtukoy ng mga indikasyon para sa paglipat ng atay sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa atay (ayon sa data mula sa iba't ibang mga pag-aaral):

• Tumaas na konsentrasyon ng bilirubin sa 299 µmol/l.
• Nadagdagang oras ng prothrombin (higit sa 62 s).
• Bumaba ang aktibidad ng ALT sa mas mababa sa 1288 U/L.
• Leukocytosis (higit sa 9 libo).
• Ang tagal ng sakit bago ang pag-unlad ng PE ay higit sa 10.5 araw.
• Edad sa ilalim ng dalawang taon.

Pag-iwas sa talamak na pagkabigo sa atay

Ang pag-iwas ay kinabibilangan ng paggamot at pag-iwas sa mga sakit sa atay na maaaring magdulot ng talamak na pagkabigo sa atay, pag-iwas sa paggamit ng mga potensyal na hepatotoxic na sangkap, labis na dosis ng gamot, kabilang ang paracetamol.

Ano ang pagbabala para sa talamak na pagkabigo sa atay?

Sa kaso ng labis na dosis ng paracetamol, ang mga karagdagang pamantayan para sa pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon ng pasyente ay ginagamit:

• Hypoglycemia (mas mababa sa 2.5 mmol/l).
• Tumaas na konsentrasyon ng creatinine (higit sa 200 mmol/l).
• Pagkakaroon ng metabolic acidosis (pH mas mababa sa 7.3).
• Nadagdagang oras ng prothrombin (higit sa 100 s).
• PE grade III.

Ang pagkakaroon ng mga karamdamang ito sa mga bata ay nagpapahiwatig ng mas mataas na posibilidad ng kamatayan at nagpapahiwatig din ng lumalalang pagbabala.

Hindi kanais-nais na mga kadahilanan ng prognostic sa pagbuo ng talamak na pagkabigo sa atay:

• Nadagdagang oras ng prothrombin (higit sa 100 s).
• Nabawasan ang antas ng blood coagulation factor V (mas mababa sa 20-30%).
• Matagal na jaundice (higit sa 7 araw).
• Edad (sa ilalim ng 11 at higit sa 40 taong gulang).

Ang talamak na pagkabigo sa atay dahil sa hepatitis A o pagkatapos ng pagkalason sa paracetamol ay may magandang pagbabala.

Karaniwang hindi masyadong mataas ang survival rate ng organ pagkatapos ng paglipat ng atay sa talamak na pagkabigo sa atay (kumpara sa operasyon para sa malalang sakit sa atay). Ayon sa literatura, ang survival rate ng mga pasyente pagkatapos ng emergency transplant sa unang taon ay 66%, at 59% sa loob ng limang taon. Pagkatapos ng mga operasyon na isinagawa para sa talamak na pagkabigo sa atay, depende sa diagnosis, ang pagtaas ng kaligtasan ay naitala sa 82-90% sa unang taon at sa 71-86% sa loob ng limang taon.