Mga trophic ulcer sa diabetes

Ang kaugnayan ng therapy ng mga sugat sa paa ay nangangailangan ng pagkakakilanlan ng diabetic foot syndrome. Ang mga trophic ulcers sa diyabetis ay isang pathological na kondisyon ng mga paa sa patolohiya na ito ng endocrine system, na nangyayari laban sa background ng pinsala sa peripheral nerves, mga daluyan ng dugo, balat at malambot na mga tisyu, buto at kasukasuan at ipinakita ng talamak at talamak na mga depekto sa ulcerative, buto at joint lesyon, purulent-necrotic at gangrenous-ischemic na proseso.

Ang mga pangunahing bahagi ng kumplikadong paggamot ng trophic ulcers sa diabetes:

• kompensasyon ng sakit na may pagpapapanatag ng mga antas ng asukal sa dugo sa pamamagitan ng pagrereseta ng insulin at iba pang mga antidiabetic na gamot;
• immobilization o pagbabawas ng apektadong paa;
• lokal na therapy ng ulcerative-necrotic lesyon gamit ang mga modernong dressing;
• sistematikong naka-target na antibiotic therapy;
• pagpapagaan ng kritikal na ischemia
• kirurhiko paggamot, kabilang ang, depende sa sitwasyon, revascularization ng paa, necrectomy sa lugar ng ulser depekto at paghugpong ng balat.

Ang paggamot sa mga trophic ulcer sa diabetes ay ang pinakamahalagang hakbang upang maiwasan ang pagbuo ng mga malubhang komplikasyon na humahantong sa pagkawala ng isang paa. Ayon sa iba't ibang mga may-akda, 6 hanggang 14 na linggo ng paggamot sa outpatient ay kinakailangan para sa kumpletong paggaling ng isang depekto sa ulser. Ang pagpapagaling ng mga kumplikadong depekto sa ulser (osteomyelitis, phlegmon, atbp.) ay nangangailangan ng mas mahabang panahon, na may inpatient therapy lamang na tumatagal ng 30-40 araw o higit pa.

Upang maisagawa ang sapat na therapy, kinakailangan upang suriin ang lahat ng mga kadahilanan na nakakaimpluwensya sa pagpapagaling ng mga ulcerative defect tulad ng trophic ulcers sa diabetes:

• neuropathies (pagtukoy ng sensitivity ng vibration gamit ang isang graduated tuning fork, sakit, tactile at temperature sensitivity, tendon reflexes, electromyography);
• vascular status (arterial pulsation, ultrasound Doppler of arteries at duplex angioscanning, kapag nagpaplano ng reconstructive surgeries - angiography, kabilang ang magnetic resonance angiography);
• microcirculatory disorder (transcutaneous oxygen tension, laser Doppler flowmetry, thermography, atbp.);
• dami at lalim ng pinsala sa tissue (visual na pagtatasa at rebisyon ng sugat, photometry, ultrasound ng malambot na mga tisyu, radiography, CT, MRI);
• nakakahawang kadahilanan (pagtukoy ng husay at dami ng lahat ng uri ng microflora na may pagtatasa ng sensitivity ng antibacterial).

Ang pagpapapangit ng paa at biomechanical disorder ay humantong sa abnormal na muling pamamahagi ng presyon sa plantar surface ng paa, na may kaugnayan sa kung saan ang pagbabawas ng paa ay ang batayan para sa parehong pag-iwas at paggamot ng diabetic ulcerative defects. Ang mga trophic ulcer sa diabetes ay hindi maaaring gumaling hanggang sa maalis ang mekanikal na pagkarga sa paa. Ito ay nakakamit sa pamamagitan ng paggamit ng orthopedic insoles at sapatos, foot orthoses, na pinili nang paisa-isa para sa bawat pasyente sa mga dalubhasang orthopaedic center. Sa mas malubhang mga kaso, pati na rin sa panahon ng paggamot sa inpatient ng pasyente, ginagamit ang bed rest, saklay at wheelchair.

Ang mga hindi kumplikadong plantar trophic ulcer sa diabetes ay mahusay na ginagamot ng mga naaalis na bota na gawa sa magaan na sintetikong materyales (kabuuang contact cast). Ang mga materyales na ito (Scotchcast-3M at Cellocast-Lohmann) ay hindi lamang napakalakas, ngunit magaan din, na nagpapanatili ng kadaliang kumilos ng pasyente. Ang mekanismo ng pagbabawas kapag inilalapat ang bendahe na ito ay binubuo ng muling pamamahagi ng karga patungo sa takong, na nagreresulta sa pagbaba ng presyon sa forefoot na nagdadala ng depekto sa ulser. Kapag bumubuo ng isang bendahe sa projection ng isang plantar trophic ulcer sa diabetes, ang isang window ay ginawa upang maiwasan ang suporta sa lugar ng depekto ng ulser. Ang bendahe ay naaalis, na nagpapahintulot na gamitin lamang ito habang naglalakad at pinapadali ang pangangalaga. Ang paggamit ng bendahe ay kontraindikado sa kaso ng ischemia ng paa, edema ng paa at mga pagbabago sa pamamaga.

Ang mga trophic ulcer sa diabetes ay ginagamot nang iba. Ang therapy na ito ay depende sa kondisyon, yugto ng proseso ng sugat. Ang lokal na therapy at pangangalaga mismo ay maaaring magbayad para sa pangmatagalang pinsala, neuropathy at ischemia, ngunit ang isang sapat na pagpipilian ng diskarte sa lokal na therapy ay nagpapahintulot sa iyo na pabilisin ang mga proseso ng reparative. Ang mga trophic ulcer sa diabetes ay hindi maaaring gamutin ng mga agresibong antiseptics (hydrogen peroxide, potassium permanganate, atbp.), na may karagdagang nakakapinsalang epekto sa mga tisyu dahil sa neuropathy at ischemia. Ang ibabaw ng ulser ay dapat tratuhin ng isang stream ng isotonic sodium chloride solution. Upang gamutin ang mga ulcerative lesyon, sinubukan nilang gumamit ng mga interactive na dressing na hindi naglalaman ng mga cytotoxic na bahagi. Kabilang dito ang mga paghahanda mula sa pangkat ng hydrogels at hydrocolloids, alginates, biodegradable wound dressing batay sa collagen, mesh atraumatic wound dressing at iba pang mga ahente na inireseta depende sa yugto ng proseso ng sugat at ang mga katangian ng kurso nito, alinsunod sa mga indikasyon at contraindications para sa paggamit ng isang partikular na dressing.

Sa pagkakaroon ng binibigkas na hyperkeratosis sa circumference ng isang trophic ulcer sa diabetes at sa pagbuo ng necrotic tissue, ang pangkalahatang tinatanggap na paraan ay itinuturing na mekanikal na pag-alis ng mga lugar ng hyperkeratosis at tissue necrosis gamit ang isang scalpel. Sa kabila ng katotohanan na ang mataas na kalidad na paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng pagtanggal ng nasirang tissue na may scalpel at autolytic o paglilinis ng kemikal ay hindi pa natupad, sumasang-ayon ang mga eksperto na ang pinakamahusay na paraan ay kirurhiko. Sa kaso ng mga kumplikadong trophic ulcers sa diabetes (phlegmon, tendinitis, osteomyelitis, atbp.), Ang kirurhiko paggamot ng purulent-necrotic focus na may malawak na pagbubukas ng buong proseso ng pathological at pag-alis ng hindi mabubuhay na tissue ay ipinahiwatig. Ang mga hindi kumplikadong trophic ulcer sa diabetes, na nagaganap na may malubhang ischemia ng paa, ay hindi ginagamot ng necrectomy, dahil ang anumang aktibong interbensyon sa sitwasyong ito ay maaaring humantong sa pagpapalawak ng depekto ng ulser, pag-activate ng impeksyon at pag-unlad ng gangrene ng bahagi ng paa.

Ang mga trophic ulcer sa diabetes na kumplikado ng impeksyon ay isang kondisyon na nagbabanta sa buhay, dahil sa mga advanced na kaso o sa hindi sapat na paggamot ay humahantong ito sa mataas na pagputol ng paa sa 25-50% ng mga kaso. Kung ang mga pasyente ay mas madaling kapitan sa pagbuo ng mga nakakahawang sugat kaysa sa mga pasyente na walang pinag-uugatang sakit ay isang kontrobersyal na isyu. Gayunpaman, walang alinlangan na ang mga kahihinatnan ng impeksyon sa diabetic foot syndrome ay mas malala, na malamang dahil sa pagiging natatangi at pagiging kumplikado ng anatomical na istraktura ng paa, pati na rin ang mga kakaibang katangian ng nagpapasiklab na tugon dahil sa metabolic disorder, neuropathy at ischemia. Ang mga causative agent sa mababaw na impeksyon ng trophic ulcers sa diabetes, na klinikal na kinakatawan ng cellulitis, sa mga tipikal na kaso ay gram-positive aerobic at anaerobic cocci. Trophic ulcers sa diabetes, kumplikado sa pamamagitan ng pagbuo ng isang malalim na impeksyon sa paa na may paglahok ng mga tendon, kalamnan, joints at buto sa purulent-necrotic na proseso, pati na rin sa kaso ng tissue ischemia, ang impeksiyon ay polymicrobial sa kalikasan at kadalasang binubuo ng mga asosasyon ng gram-positive cocci, gram-negative rods at anaerobes. Ang antibacterial therapy sa mga sitwasyong ito ay nakumpirma na epektibo sa maraming randomized na pag-aaral na may antas ng mga rekomendasyon na "A". Sa kaso ng cellulitis, ang ciprofloxacin o ofloxacin na may clindamycin o metronidazole, levofloxacin o moxifloxacin sa monotherapy, ang mga protektadong penicillin (amoxiclav, atbp.) ay inireseta bilang empirical antibacterial therapy. Bilang karagdagan sa mga scheme sa itaas, ang mga kumbinasyon ng III-IV generation cephalosporins na may metronidazole, sulperazone at carbapenems ay ginagamit para sa malalim na impeksyon sa paa.

Ang mga palatandaan ng kritikal na ischemia ay hinalinhan ng iba't ibang mga bypass na interbensyon, mga endovascular na pamamaraan (subcutaneous transluminal angioplasty, arterial stenting, atbp.) o isang kumbinasyon ng parehong mga diskarte. Ang revascularization ng paa ay teknikal na posible sa karamihan ng mga pasyente na may ischemic form ng diabetic foot syndrome. Matapos ang pag-aalis ng limb ischemia at pagpapanumbalik ng normal na microcirculation, ang kurso ng proseso ng sugat sa lugar ng depekto ng ulser ay pareho sa mga pasyente na may ischemic, halo-halong at neuropathic na anyo ng diabetic foot syndrome at may kanais-nais na pagbabala. Kung hindi posible na maibalik ang daloy ng dugo sa pamamagitan ng revascularization ng paa, kung gayon ang mga trophic ulcer sa diabetes ay nauugnay sa isang mataas na panganib ng pagkawala ng paa.

Pagkatapos ng reconstruction ng lower extremity arteries, kinakailangan na huminto sa paninigarilyo, kontrolin ang hypertension at dyslipidemia, at magreseta ng acetylsalicylic acid at platelet disaggregants. Ang isang bilang ng mga pag-aaral na kinokontrol ng placebo ay nagpakita na ang pharmacological na paggamot, kabilang ang pangangasiwa ng prostaglandin E: (alprostadil) na mga gamot, ay may positibong epekto sa peripheral na daloy ng dugo sa mga pasyente na may kritikal na limb ischemia, ngunit sa kasalukuyan ay walang nakakumbinsi na data sa pagiging epektibo ng naturang therapy para sa pagpapakilala ng ilang mga gamot o regimen ng paggamot sa pang-araw-araw na pagsasanay.

Ang isang katulad na sitwasyon ay nangyayari din sa paggamot ng diabetic neuropathy. Sa mga gamot na ginamit, ang mga paghahanda ng thioctic acid (thioctacid), multivitamins (milgamma, atbp.), Actovegin ay ginagamit. Ang pagiging epektibo ng mga gamot na ito para sa paggamot ng naturang patolohiya bilang trophic ulcers sa diabetes ay hindi pa napag-aralan mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya. Gayunpaman, ang mga random na pag-aaral sa pag-aalis ng mga sintomas at pagpapakita ng neuropathy na may paghahanda ng thioctic acid ay nagsiwalat ng kanilang medyo mababang pagiging epektibo kapwa sa kanilang sarili at sa paghahambing sa placebo.

Sa yugto II ng proseso ng sugat, ang surgical treatment ng diabetic foot syndrome ay dapat kumpletuhin sa pamamagitan ng reconstructive at restorative operations gamit ang iba't ibang mga plastic surgery techniques upang mapanatili ang pagsuporta sa function ng paa at mas maagang rehabilitasyon ng mga pasyente. Para sa kirurhiko paggamot ng plantar ulcerative defects, ang dulong lugar ng tuod ng paa, at ang lugar ng takong, ginagamit ang iba't ibang paraan ng full-layer skin grafting. Ang pinakakaraniwang ginagamit na pamamaraan ay rotational fasciocutaneous flap grafting, sa ilang mga kaso, ang isang bilobed fasciocutaneous plantar flap ayon kay Zimani-Osborne ay ginagamit, at ang grafting na may sliding VY flaps ng paa ayon kay Dieffenbach ay ginagamit. Kapag ang mga plantar pathologies ay pinagsama sa osteomyelitis ng metatarsal head o osteoarthritis ng metatarsophalangeal joint, ang paghugpong na may dorsal skin flap ng displaced toe ay ginagamit. Upang isara ang malalaking depekto ng plantar ulcer, posibleng gumamit ng rotational skin-fascial flap na kinuha mula sa hindi nakasuportang ibabaw ng paa. Ang sugat ng donor ay sarado na may split skin flap.

Walang malalaking multicenter na randomized na pag-aaral na nagpapatunay sa bisa ng mga plastik na pamamaraan para sa pagsasara ng trophic ulcers sa diabetes kumpara sa konserbatibong paraan ng paggamot, ngunit ang mga eksperto ay sumasang-ayon na ang surgical treatment ay isang mas mabilis at mas cost-effective na paraan upang maalis ang mga sakit na ito.

Ayon sa ilang mga pag-aaral, ang pagbabala para sa paggamot ng naturang patolohiya bilang trophic ulcers sa diabetes ay hindi nakasalalay sa tagal ng sakit, ngunit ang mga matatanda at senile na edad ng pasyente ay may malaking epekto sa kinalabasan ng paggamot at nauugnay sa isang mataas na panganib ng pagputol ng paa.