Cholestasis: sintomas

Ang mga nangungunang sintomas ng cholestasis (parehong talamak at talamak) ay pangangati ng balat at malabsorption. Sa talamak na cholestasis sinusunod buto sakit (hepatic osteodystrophy), kolesterol deposito (xanthomas, xanthelasma) at pigmentation ng balat dahil sa ang akumulasyon ng melanin. Di tulad ng mga pasyente na may sakit na hepatocellular, ang kahinaan at pagkapagod ay hindi pangkaraniwan. Sa layunin ng pananaliksik, ang atay, bilang panuntunan, ay nadagdagan, na may makinis na gilid, pinalalapad, walang sakit. Ang Splenomegaly ay hindi pangkaraniwan kung walang biliary cirrhosis at portal hypertension. Ang mga feces ay kupas.

[1], [2], [3], [4], [5]

Pagsuntok ng balat at paninilaw ng balat

Ang pagtiis ng balat at paninilaw ng balat ay lumilitaw na may napakasadya na kapansanan sa paglaganap ng hepatocytes.

Pruritus kapag cholestatic syndromes sanhi pruritogenami, synthesized sa atay pati na rin ang endogenous opioid compounds na kumilos sa gitnang mekanismo neyrotransmitgernye. Marahil, ang isang tiyak na papel sa hitsura ng skin itch ay ang pagkakaroon ng mga acids ng apdo sa dugo at pangangati ng mga nerve endings ng balat. Gayunpaman, walang mahigpit na direktang ugnayan sa pagitan ng kasidhian ng pangangati ng balat at ng antas ng mga acids ng bile sa dugo. Ang pangangati ng balat sa syndrome ng cholestasis ay maaaring maging napaka maliwanag, masakit, gumagawa ng mga pasyente na magagalitin, nakakagambala sa pagtulog, ginagawa kang patuloy na kumamot. Ang skin scratching tinutukoy maramihang, abrasions, na kung saan ay maaaring maging nahawaang, thickened balat ay nagiging tuyo (na nag-aambag sa isang taba-malulusaw bitamina A kakulangan, ang pagsipsip ng kung saan sa cholestasis lumabag).

Ito ay ipinapalagay na pruritus sa cholestasis nagiging sanhi ng mga compounds normal excreted sa apdo at maaaring synthesize sa atay (Ito ay ipinapahiwatig ng ang paglaho ng pangangati sa terminal stage atay failure). Ang paggamit ng cholestyramine ay epektibo, ngunit ang gamot ay may kakayahang magbigkis ng maraming mga compounds, na hindi pinapayagan ang paghihiwalay ng isang partikular na ahente na responsable para sa pagpapaunlad ng pruritus.

Ang mas mataas na pansin ay nakuha sa mga compounds na maaaring maging sanhi ng balat pangangati sa pamamagitan ng nakakaapekto sa central mekanismo neurotransmitter. Ang data mula sa mga eksperimentong pag-aaral ng hayop at mga resulta ng pagsusuri sa droga ay nagpapahiwatig ng papel ng endogenous opioid peptide sa pagpapaunlad ng pruritus. Sa mga hayop na may cholestasis, ang estado ng analgesia ay bubuo dahil sa akumulasyon ng endogenous na mga opiate, na maaaring alisin sa pamamagitan ng naloxone. Ang kalubhaan ng pangangati sa mga pasyente na may cholestasis ay nabawasan kapag ginagamot sa naloxone. Ang antagonist ng 5-HT3-serotonin receptors ondansetron ay binabawasan din ang pangangati sa mga pasyente na may cholestasis. Ang karagdagang pagsisiyasat ay kinakailangan ng pathogenesis ng balat pangangati at ang paghahanap para sa epektibo at ligtas na mga pamamaraan upang labanan ang masakit na ito, kung minsan ay nagpapahirap sintomas ng cholestasis.

Ang jaundice ay maaaring lumitaw nang sabay-sabay sa cholestasis, at kung minsan ay sumali mamaya. Ang pangunahing sanhi ng jaundice ay isang paglabag sa pagpapalabas ng bilirubin at pagpasok nito sa dugo. Ang labis na bilirubin sa dugo ay nagiging sanhi ng naaangkop na paglamlam ng balat. Sa matagal na sindrom ng cholestasis jaundice ay maaaring makakuha ng isang maberde o madilim na lilim ng oliba. Bilang isang panuntunan, ang kapansin-pansin na jaundice ng balat at nakikitang mauhog na lamad ay lumilitaw sa isang antas ng bilirubin sa dugo ng 50 μmol / l at mas mataas.

Sa mga bihirang kaso, na may tinatawag na dissociated cholestasis, ang pagpapalabas ng bilirubin ay hindi maaaring maapektuhan, at walang jaundice.

Xanthoma skin

Xanthoma ng balat - isang medyo madalas at katangian marker ng cholestasis. Xanthomas ay flat o bahagyang itataas sa itaas ng balat ng pagbuo ng isang dilaw na soft consistency. Ang mga ito ay kadalasang matatagpuan sa paligid ng mga mata (sa itaas na takipmata - xanthelasm), sa lumalalang palmar, sa ilalim ng mga glandula ng mammary, sa leeg, dibdib, likod. Ang Xanthoma sa anyo ng tubercles ay matatagpuan sa extensor ibabaw ng malalaking joints, sa puwit. Marahil kahit na pagkatalo ng mga ugat, mga shell ng tendons, mga buto. Ang Xanthomas ay sanhi ng pagkaantala sa lipids sa katawan, hyperlipidemia at lipid na pagtataglay sa balat. Karaniwan ang xanthomas ay lumilitaw na may hypercholesterolemia na lumalagpas sa 11 mmol / l at umiiral sa loob ng 3 buwan o higit pa. Kapag inaalis ang sanhi ng cholestasis at normalizing ang antas ng kolesterol, xanthomas maaaring mawala.

Ang Xanthoma ng balat ay bubuo sa proporsyon sa antas ng mga lipid ng suwero. Ang hitsura ng xanthom ay nauna sa pamamagitan ng isang prolonged (higit sa 3 buwan) pagtaas sa serum kolesterol antas ng higit sa 11.7 μmol / l (450 mg%). Ang Xanthomas ay nawawala sa paglutas ng cholestasis at normalisasyon ng antas ng kolesterol o sa terminal na yugto ng kakulangan ng hepatic.

Ahoia calla at steatorea

Ang syndrome cholestasis cal nagiging kupas, puti (acholia), dahil sa kawalan ganyang bagay sterkobilinogena na kung saan ay nabuo sa malaking bituka dahil sa kawalan sa apdo Papasok 12-duodenum. Sabay-sabay na disrupted at taba pagsipsip sa maliit na bituka (dahil sa kakulangan ng apdo acids), na hahantong sa steatorrhea ( "taba" cal).

Steatorrhea na dulot ng kulang apdo acid asing-gamot sa bituka lumen kinakailangan para sa pagsipsip ng taba at taba malulusaw bitamina A, D, K, E, at tumutugon sa tindi ng paninilaw ng balat. Walang sapat na micellar dissolution ng lipids. Ang silya ay nagiging likido, bahagyang kulay, napakalaki, nakakasakit. Sa pamamagitan ng kulay ng mga feces posible upang hukom ang dynamics ng bara ng biliary tract (kumpleto, pasulput-sulpot, paglutas).

Isang maliwanag at matagalang paglabag sa taba pagsipsip ay tumutulong sa pagbuo ng pagbaba ng timbang.

[6], [7]

Kakulangan ng taba-matutunaw na mga bitamina

Sa sindrom ng cholestasis, ang pagsipsip ng mga bitamina-dilaw na bitamina A, D, E, K ay may kapansanan, at ang mga klinikal na palatandaan ng nararapat na hypovitaminosis ay lilitaw.

Ang kakulangan ng bitamina D ay humahantong sa pag-unlad ng tinatawag na hepatic osteodystrophy. Ginagamit din ito ng isang sabay-sabay na kapansanan ng kaltsyum pagsipsip sa bituka. Hepatic osteodystrophy ipinahayag buto lesyon, nagkakalat ng pag-unlad ng osteoporosis, na kung saan ay nailalarawan sa pamamagitan ng sakit sa buto ng gulugod, babasagin buto lumitaw, lalo na ang mga buto-buto, makagulugod compression fractures.

Ang pag-unlad ng osteoporosis ay nagsasangkot ng hindi lamang ang kakulangan ng bitamina D at isang paglabag sa bituka kaltsyum pagsipsip, ngunit din kadahilanan tulad ng labis na produksyon ng parathyroid hormone, sapat na pagtatago ng calcitonin, ang isang pagbaba ng osteoblast paglaganap ilalim ng impluwensiya ng isang labis ng bilirubin.

Ang kakulangan ng bitamina K ay ipinahayag sa pamamagitan ng pagbawas sa antas ng prothrombin sa dugo at hemorrhagic syndrome.

Bitamina E deficiency ay manifested dysfunction ng cerebellum (cerebellar ataxia), paligid neuropasiya (pamamanhid, nasusunog paningin sa mga binti, kahinaan ng kalamnan leg, binawasan sensitivity at litid reflexes), pagkabulok ng retina.

Ang mga klinikal na palatandaan ng kakulangan ng bitamina E ay kadalasang sinusunod sa mga bata at hindi gaanong madalas sa mga matatanda.

Ang kakulangan ng bitamina A ay ipinakita sa pamamagitan ng pagkatuyo at pagsukat ng balat (lalo na sa palad ng kamay) at pagkalinga sa mata sa madilim (pagbabawas ng madilim na pagbagay - "pagkabulag ng gabi").

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Ang pagbuo ng mga bato sa apdo

Ang pagbuo ng mga bato sa biliary tract ay maaaring maobserbahan sa prolonged pagkakaroon ng cholestasis. Mga klinikal at nakatulong na mga diagnostic. Ang posibleng komplikasyon ng cholelithiasis na may bacterial cholangitis, ang mga pangunahing sintomas na kung saan ay ang sakit sa kanang itaas na kuwadrante, lagnat na may panginginig, pagpapalaki ng atay).

Hepatic osteodystrophy

Ang pagkatalo ng mga buto ay isang komplikasyon ng mga talamak na sakit sa atay, lalo na ang cholestatic, kung saan ito ay lubusang pinag-aralan. May mga sakit sa buto at fractures. Ang maaaring maging sanhi ng mga ito ay osteomalacia at osteoporosis. Mga Pag-aaral sa pangunahing ng apdo sirosis at pangunahing sclerosing cholangitis ay nagpakita na sa karamihan ng mga kaso, buto pagkawala dahil sa Osteoporosis, bagaman tiyak na kahalagahan at osteomalacia.

Bone sakit ipinahayag sa pamamagitan ng sakit sa likod (karaniwan ay sa thoracic o panlikod gulugod), bawasan sa paglago ng makagulugod fractures compression na may minimal na trauma, lalo na ang mga buto-buto. Ang radiology ng spine ay nagpapahintulot sa amin na tuklasin ang pagbaba sa density at compression fractures ng vertebral bodies.

Ang mineral density ng bone tissue ay maaaring matukoy ng paraan ng double photometry ng pagsipsip. Sa 31% ng 123 kababaihan na may pangunahing biliary cirrhosis, ang pamamaraang ito ay ginamit upang makita ang matinding pinsala sa buto. Sa hinaharap, 7% ay nagpakita ng mga bali. Ang pagbawas ng densidad ng buto mineral ay nakita din sa mga pasyente na may malalim na maagang pangunahing sclerosing cholangitis na may nadagdagang antas ng bilirubin.

Ang pathogenesis ng buto pinsala ay hindi ganap na tinukoy. Maraming salik ang nasasangkot. Ang normal na istraktura ng buto tissue ay pinananatili sa pamamagitan ng balanse ng dalawang magkaibang direksyon na proseso: buto resorption sa tulong ng osteoclasts at ang pagbuo ng isang bagong buto sa pamamagitan ng osteoblasts. Ang pag-aayos ng tisyu ng tiyan ay nagsisimula sa pagbawas sa bilang ng mga cell na hindi aktibo na buto zones. Ang mga osteoclast, na nagpapaikut-ikot sa buto, bumubuo ng mga lacunas. Sa ibang pagkakataon ang mga selulang ito ay halo-halong may mga osteoblast, na pinupuno ang lacuna ng bagong buto (osteoid), collagen at iba pang mga protina ng matris. Pagkatapos ay depende sa kaltsyum, at samakatuwid ay depende sa bitamina D, ang mineralization ng osteoid ay nangyayari. Ang metabolic bone disorder ay kinabibilangan ng dalawang pangunahing anyo: osteomalacia at osteoporosis. Sa osteoporosis, ang pagkawala ng buto ng tisyu (matris at mineral na elemento) ay sinusunod. Nakakaapekto sa Osteomalacia ang mineralization ng osteoid. Ang pagpapatunay ng mga sakit sa buto sa talamak na cholestasis ay natupad sa tulong ng biopsy at pag-aaral ng bone tissue gamit ang mga espesyal na pamamaraan.

Ipinakita ng mga pag-aaral na, sa karamihan ng mga kaso, ang hepatic osteodystrophy ay kinakatawan ng osteoporosis. Sa malubhang cholestatic diseases, parehong pagbaba sa pagbuo ng isang bagong buto at isang pagtaas sa resorption ng tissue ng buto ay naipahayag. Iminumungkahi na sa maagang bahagi, ang pre-cirrhotic stage ng sugat, may pagkagambala sa proseso ng pagbuo ng buto, habang sa sirosis, ang pagtaas ng resorption ay nangyayari. Sa mga kababaihan na walang sakit sa atay, ang proseso ng bagong pagbuo ng buto at resorption ng buto ng tisyu na may isang pamamalan ng huli ay pinalakas sa menopos. Ito ay maaaring maglaro ng pinsala sa buto sa pangunahing biliary cirrhosis sa mga kababaihan sa menopos.

Ang sanhi ng osteoporosis sa talamak na cholestatic atay sakit ay hindi pa ganap na itinatag. Maaaring magkaroon ng maraming mga kadahilanan ang pathogenetic kabuluhan sa metabolismo ng buto tissue: bitamina D, calcitonin, parathyroid hormone, paglago hormon, sex hormones. Ang kalagayan ng mga buto sa mga pasyente na may matagal na cholestasis ay naiimpluwensyahan ng mga panlabas na kadahilanan tulad ng limitadong kadaliang kumilos, malnutrisyon, pagbaba ng kalamnan mass. Ang antas ng bitamina D ay nabawasan dahil sa isang paglabag sa pagsipsip, hindi sapat na paggamit mula sa pagkain, hindi sapat na pagkakalantad ng araw. Gayunpaman, ang paggamot na may bitamina D ay hindi nakakaapekto sa kondisyon ng bone tissue. Ang mga proseso ng pag-activate ng bitamina D sa atay (25-hydroxylation) at sa mga bato (1-hydroxylation) ay hindi lumabag.

Sa kamakailang mga pag-aaral, ang pagbawas sa paglaganap ng mga osteoblast sa pamamagitan ng plasma na nagmula sa mga pasyenteng may jaundice ay ipinapakita; na may pagbabawal na epekto ng walang kumbinasyon bilirubin, ngunit hindi mga bile acids | 451. Ang mga datos na ito ay nagpapahintulot sa amin na ipaliwanag ang mga kaguluhan sa pagbuo ng buto sa talamak na cholestasis, ngunit nangangailangan ng karagdagang kumpirmasyon.

Ang paggamot sa ursodeoxycholic acid ay hindi titigil sa pagkawala ng buto masa sa mga pasyente na may pangunahing biliary cirrhosis. Pagkatapos ng pag-transplant sa atay, ang density ng buto ay tumataas lamang pagkatapos ng 1-5 na taon. Sa unang taon, ang mga spontaneous fractures ay madalas na sinusunod sa 35% ng mga pasyente na may pangunahing sclerosing cholangitis. Marahil ang isa sa mga dahilan para sa mataas na saklaw ng fractures ay ang paggamit ng corticosteroids para sa layunin ng immunosuppression. Ang antas ng bitamina D ay hindi bumalik sa normal para sa ilang buwan pagkatapos ng paglipat. Sa bagay na ito, inirerekomenda ang pagpapalit na therapy.

Ang pagtukoy sa antas ng bitamina D sa mga pasyente na may talamak na cholestasis ay napakahalaga, dahil ang osteomalacia, sa kabila ng pambihira, ay madaling gamutin. Sa pag-aaral ng isoenzymes ng serum alkaline phosphatase, bilang karagdagan sa hepatic, ang buto ng bahagi ng enzyme ay maaaring tumaas. Sa antas ng kaltsyum at posporus sa suwero, imposibleng mahulaan ang pag-unlad ng mga pagbabago sa buto. Nagpapakita ang radiography ng mga pagbabago na katangian ng osteomalacia: palsipikado-fractures, Loozer zone. Ang radyasyon ng mga kamay ay nagpapakita ng mga rarefaction ng bone tissue. Kapag ang biopsy ng buto, ang malawak na hindi nakakalipas na mga osteoid mass na nakapalibot sa trabeculae ay nakilala. Maraming dahilan ang pagbaba ng bitamina D. Ang mga pasyente na may talamak na cholestasis ay hindi gumugugol ng sapat na oras sa hangin sa ilalim ng ray ng araw, pagmasdan ang isang hindi sapat na diyeta. Ang Steatorrhea, ang kapansanan sa pagsipsip ay maaaring lalala ng matagal na paggamit ng cholestyramine.

Ang isa pang pagpapakita ng pathology ng buto ay masakit na osteoarthropathy ng mga ankles at pulso - isang hindi komportable na komplikasyon ng mga malalang sakit sa atay.

Metabolic disorders of copper

Humigit-kumulang 80% ng hinihigang tanso ay karaniwang excreted na may apdo at inalis sa mga feces. Sa lahat ng anyo ng cholestasis, ngunit lalo na talamak (hal, pangunahing ng apdo sirosis, pangunahing sclerosing cholangitis, apdo atresia), may ay isang akumulasyon ng tanso sa atay tulad ng konsentrasyon karaniwan para ni Wilson ng sakit o kahit na lumalagpas sa kanila. Sa mga bihirang kaso, ang isang pigmented na corneal ring na kahawig ng ring ng Kaiser-Fleischer ay matatagpuan.

Ang mga deposito ng tanso sa atay ay inihayag sa panahon ng eksaminasyon ng histochemical (kulay na may rhodanin) at maaaring ma-quantified sa pamamagitan ng biopsy. Ang nakapagpapalusog na protina ng tanso ay matatagpuan sa panahon ng kulay na may orsein. Ang mga pamamaraang ito ay hindi direktang nakumpirma ang diagnosis ng cholestasis. Ang tanso, na nakukuha sa cholestasis, ay tila walang hepatotoxic effect. Nakita ng electron microscopy ang tanso sa electron-siksik na lysosomes, ngunit ang mga pagbabago sa mga organel na nauugnay sa pagkilos ng cytosolic copper ay hindi katangian ng sakit ni Wilson. Sa cholestasis, ang tanso ay natipon sa loob ng hepatocyte sa isang di-nakakalason na anyo.

Pag-unlad ng kakulangan ng hepatocellular

Ang kakulangan ng atay at atay ay dahan-dahan, ang pag-andar ng atay na may cholestasis ay nananatiling mahabang panahon. Ang pagkabigo ng atay ay nauugnay sa tagal ng jaundice na 3-5 taon; Ito ay pinatunayan sa pamamagitan ng isang mabilis na pagtaas sa jaundice, ang hitsura ng ascites, edema, isang pagbaba sa antas ng albumin sa suwero. Ang balat na bumabagsak ay bumababa, ang pagdurugo ay hindi maaaring gamutin sa parenteral na pangangalaga ng bitamina K. Sa terminal stage, ang hepatic encephalopathy ay bubuo.

Mikrosomal oksihenasyon ng mga gamot. Sa mga pasyente na may intrahepatic cholestasis, ang pagbawas sa nilalaman ng cytochrome P450 ay proporsyonal sa kalubhaan ng cholestasis.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Extrahepatic sintomas ng cholestasis

Bukod sa naturang mga maliliwanag na mga tampok tulad ng paninilaw ng balat, nangangati, cholestasis sinusunod sa iba pang, mas kitang-kitang manifestations aral higit sa lahat sa apdo sagabal. Ang malubhang komplikasyon ay maaaring mangyari kung ang pasyente ay humina (pag-aalis ng tubig, pagkawala ng dugo, pagpapagaling, pagpapagamot ng medikal na diagnostic). Binago ang cardiovascular system, lumabag vascular reaksyon bilang tugon sa hypotension (vasoconstriction). Ang sensitivity ng mga bato sa damaging epekto ng arterial hypotension at pagpapataas ng hypoxia. Nilabag ang mga reaksyon ng pagtatanggol ng katawan para sa sepsis, pagpapagaling ng sugat. Ang pagtaas sa prothrombin oras naitama sa pamamagitan ng pagpapakilala ng bitamina K, ngunit maging sanhi ng pamumuo disorder ay maaaring platelet Dysfunction. Ang mauhog lamad ng tiyan ay nagiging mas madaling kapitan ng sakit sa ulceration. Ang mga dahilan para sa naturang mga pagbabago ay magkakaiba. Ang mga glandiko acids at bilirubin maputol ang metabolismo at pag-andar ng mga cell. Ang pagbabago sa komposisyon ng mga suwero lipids ay nakakaapekto sa istraktura at pag-andar ng mga lamad. Maaaring magkaroon ng damaging effect ang Endotoxemia. Kaya, metabolic at functional abnormalities sa mga pasyente na may malubhang paninilaw ng balat at cholestasis, sa ilalim ng ilang mga kundisyon (surgery, medical diagnostic pagmamanipula) ay maaaring humantong sa talamak bato kabiguan, dumudugo, sinamahan ng mahinang sugat pagpapagaling at mataas na panganib ng pagbuo ng sepsis.

Sa bihirang mga namamana na uri ng cholestasis ay ang Sumerskill syndrome at sakit (syndrome) ng Byler.

Sammerskilla Syndrome - benign relapsing familial cholestasis ay nailalarawan sa pamamagitan ng paulit-ulit episode holsstaticheskoy paninilaw ng balat, mula sa unang bahagi ng pagkabata at kanais-nais course (nang walang kinahinatnan sa sirosis).

Disease (syndrome) Baylera - progresibong familial intrahepatic cholestasis, dahil sa patolohiya ng gene sa kromosomang XVIII, nailalarawan sa malalang course na may unang bahagi ng pagbuo ng apdo sirosis at kamatayan.

Ang intrahepatic cholestasis ng mga buntis na kababaihan ay isang mabait na sakit na nabubuo sa panahon ng pagbubuntis, na ipinakita ng syndrome ng cholestasis.

Ang pathogenesis ng sakit ay sanhi ng nadagdagang pagtatago ng progesterone, estrogens, placental hormones at mataas na kolesterol synthesis sa atay. Posible na ang pagbubuntis ay predisposes sa ang hitsura ng dati umiiral na mga genetic defects ng bile pagtatago. Ang intrahepatic cholestasis ng mga buntis na kababaihan ay bubuo sa mga huling buwan ng pagbubuntis at ipinahayag sa pamamagitan ng paninilaw ng balat, skin galing at mga palatandaan ng laboratoryo ng cholestasis. 

Ang histological na pagsusuri ng atay ay nagpapakita ng centrolobular cholestasis na walang nekrosis ng hepatocytes.

Sa nakalipas na mga taon, ang sindrom ng "endangered ducts ng bile " ay tinalakay . Kabilang dito ang mga sakit na nailalarawan sa pamamagitan ng pagbawas ng mga ducts ng apdo:

• pangunahing biliary cirrhosis ng atay;
• pangunahing sclerosing cholangitis;
• Ang autoimmune cholangitis (tumutugma sa clinical at morphologically sa pangunahing bileary cirrhosis, ngunit naiiba mula dito sa kawalan ng antimitochondrial antibodies);
• Cholangitis ng kilalang etiology (may cytomegalovirus infection, cryptosporidiosis, laban sa immunodeficiency states, kabilang ang AIDS);
• paulit-ulit na bakterya cholangitis na may impeksyon ng mga cysts ng intrahepatic ducts (na may sakit sa Caroli);
• congenital atresia o bile duct hypoplasia;
• Cholestasis ng primovicrosis at isarcoidosis.

[20], [21], [22]