Paggamot ng glomerulonephritis

Ang paggamot ng glomerulonephritis ay nagtatakda ng mga sumusunod na gawain:

• upang masuri kung gaano kalaki ang aktibidad at ang posibilidad ng pag-unlad ng magpapagod at kung pinag-aaralan nila ang panganib ng paglalapat ng ilang mga therapeutic effect;
• makamit ang pabalik na pag-unlad ng pinsala sa bato (perpektong - ganap na paggaling);
• itigil ang pag-unlad ng magpapagod o hindi bababa sa mabagal ang rate ng pagtaas sa bato pagkabigo.

Etiolohikal na paggamot ng glomerulonephritis

Ang reverse development ng pinsala sa bato ay maaaring matamo lalo na sa pamamagitan ng isang etiological diskarte sa paggamot, ngunit ang paggamot ng glomerulonephritis ay posible lamang sa ilang mga pasyente. Ang etiolohikal na paggamot ay ang paggamit ng antibiotics sa post-streptococcal nephritis at nephritis na nauugnay sa subacute infective endocarditis; antiviral na gamot para sa glomerulonephritis na nauugnay sa virus; tiyak na paggamot ng syphilitic at malarial, paratuberculous nephritis na may pagpapalabas ng mga immune complex at kumpletong lunas; pag-alis ng tumor sa paraneoplastic nephrotic syndrome; pagtigil ng pagkuha ng angkop na gamot na nagdulot ng droga nephritis; patuloy na pag-iwas sa alkohol nephritis, ang pagbubukod ng mga allergic factor sa atopic nephritis.

Pagbaligtad ng hindi napapanahong pag-aalis ng etiological kadahilanan ay tunay na tunay, bilang ebedensya sa pamamagitan ng aming pagmamasid ng mga pasyente nepritis sanhi ng subacute infective endocarditis, paraneoplastic jade paratuberkuloznym IgA-nepritis at iba pa.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Pathogenetic paggamot ng glomerulonephritis

Humantong sa pagbabalik ng glomerulonephritis, ihinto o pabagalin ang paglala nito Maaari pathogenetic paggamot ng glomerulonephritis, na naglalayong sa mga o iba pang mga pathogenesis: immune proseso, pamamaga, intravascular pagkakulta. Sa isang tiyak na lawak, ang antihypertensive therapy ay nalalapat din sa pathogenetic therapy, at sa ilang mga kaso din diuretiko therapy.

Karamihan sa mga pondo pathogenetic therapy ng nepritis ( glucocorticoids, cytotoxic ahente, kabilang ang pumipili, ang heparin, plasmapheresis) ay may isang malawak na hanay ng mga pagkilos na humahadlang sa homeostatic proseso ay madalas na maging sanhi ng malubhang komplikasyon, na kung saan ay nagbibigay-daan upang tawagin ang kanilang mga paraan ng "aktibo" o "agresibo" paggamot ng nepritis. Appointment aktibong paggamot na ipinapakita sa mga yugto ng nepritis kapag halata na papel na ginagampanan ng immune nagpapasiklab proseso o intravascular pagkakulta sa paglala ng sakit.

Ang kumplikadong pagsusuri ng mga clinical manifestations at morphological larawan ng sakit ay isang pinakamainam na diskarte sa pagtukoy ng antas ng aktibidad ng proseso at ang kalubhaan ng nephrosclerosis.

Ang paggamot ng glomerulonephritis ay ang mga sumusunod:

• na may mataas na aktibidad glomerulonephritis, lalo na glomerulonephritis na may nephrotic syndrome, kinakailangan ang immunosuppressive therapy. Tanging sa pagkakaroon ng contraindications sa aktibong therapy o ang imposibility ng pagsasagawa nito para sa anumang kadahilanan ay limitado sa nagpapakilala paggamot, pati na rin ang appointment ng ACE inhibitors at statins;
• na may unang nagbubunga ng nephrotic syndrome, lalo na kung walang hematuria at hypertension, ang paggamot ng glomerulonephritis na may glucocorticoids ay ipinahiwatig. Sa kasunod na mga pag-uulit, ang paggamot ay nagsisimula sa glucocorticoids (kung ang unang episode ng paggamot na may glucocorticoids ay epektibo), pagkatapos ay cytostatics o cyclosporine ay inireseta;
• na may mga progresibong porma ng nephritis (na may mabilis na pagtaas sa antas ng creatinine), malaking dosis ng glucocorticoids at cytostatics ay ibinibigay sa loob at / o sa anyo ng pulses;
• para sa nakatagong nephritis na may proteinuria> 1 g / araw ACE inhibitors ay ipinahiwatig;
• walang mga pare-parehong taktika para sa mga hematuric form (tingnan ang "Paggamot ng IgA Nephropathy").

Sa kasalukuyan, ang mga sumusunod na grupo ng mga bawal na gamot ay ginagamit upang gamutin ang nephritis: glucocorticoids, cytotoxic drugs, ACE inhibitors, anticoagulants, antiaggregants, mga drug-lowering drugs; sa ilang mga sitwasyon, ang paraan ng "makina" immunosuppression - plasmapheresis - ay napakahalaga.

Glucocorticoids at paggamot ng glomerulonephritis

Ang mga glucocorticoids sa loob ng ilang dekada ay nananatiling isa sa mga pangunahing paraan ng pathogenetic therapy ng nephritis.

Mekanismo ng pagkilos

Glucocorticoids nagtataglay parehong anti-namumula at immunosuppressive epekto, nakakasagabal sa isang kamay, upang ang pag-andar ng nagpapaalab cell at pagbubuo ng humoral pamamaga kadahilanan, at iba pang mga - sa immune tugon, na may higit sa cell kaysa sa antibody.

Ang mga pangunahing mekanismo ng pagkilos ng glucocorticoids, na humahantong sa pagsugpo ng nagpapaalab na tugon at immune response, ay:

• ang muling pamimigay ng mga nagpapaalab na selula at ang immune system mula sa daluyan ng dugo sa ibang mga organo ng immune system, na binabawasan ang kanilang pagpasok sa nagpapakalat na pokus at sa gayon ay nagpipigil sa pag-unlad ng nagpapaalab na reaksyon;
• pagsugpo ng produksyon ng maraming mga tagapamagitan kasangkot sa pagtitiyaga at immune tugon at pamamaga (cytokines, metabolites ng arachidonic acid, ang aktibong oxygen radicals, proteolytic enzymes, atbp), pati na rin nabawasan sensitivity sa mga mediators ng namumula at immune cells (pagsugpo ng synthesis ng lamad receptors para sa mga cytokine, pagdaragdag ng produksyon ng mga antagonist sa receptor, atbp.).

Impluwensiya sa nagpapasiklab reaksyon

Ang mga glucocorticoid ay nakagambala sa lahat ng mga yugto ng nagpapaalab na tugon. Ang antas ng anti-inflammatory activity ng glucocorticoids ay may kaugnayan sa kanilang konsentrasyon sa mga lugar ng pamamaga, at samakatuwid ay depende sa dosis at ruta ng pangangasiwa.

Glucocorticoids guluhin ang pagdirikit ng tao neutrophils sa endothelium ng capillaries, pagbawalan ang pag-agos ng macrophages, nakakaapekto sa kanilang function block release ng cytokines (IL-1, IL-6, TNF-alpha, at iba pa.) At pagbawalan ang produksyon ng mga macrophages tiyak na proteolytic enzymes (collagenase, elastase, activator ng plasminogen); habang glucocorticoids pagbawalan tumor at antimicrobial aktibidad ng macrophages.

Bilang karagdagan, kapag pinangangasiwaan ng intravenously sa mataas na dosis, ang glucocorticoids ay nagbabago ng kemikal na istraktura ng basal lamad ng glomeruli na may kasunod na pagbaba sa proteinuria.

Epekto sa immune response

Sa mga tao, glucocorticoids maging sanhi ng lumilipas lymphopenia, pagbawalan macrophage antigen pagtatanghal sa T cell, pag-activate ng T-lymphocytes (sa pamamagitan ng pagbabawas ng IL-2 production) - helper, suppressor at cytotoxic mga subset.

Sa kaibahan sa mga selulang T, ang mga selulang B ay mas sensitibo sa mga glucocorticoid. Ang epekto ng glucocorticoids sa produksyon ng mga antibodies ay dosis nakasalalay: mababa ay hindi nakakaapekto sa ito, maaari bawasan ang mataas na antas ng immunoglobulin (dahil sa ang aktibidad pagsugpo ng mga cell T-helper).

Kapag ibinibigay intravenously sa mataas na dosis glucocorticoids magkaroon ng isang mas malinaw na epekto sa mga cell T: pagpigil ng produksyon ng mga cytokines na taasan ang pagkamatagusin ng lamad basement glomerular; pagbawas ng vascular permeability na dulot ng mga immune complex.

Sa klinikal na mga posisyon ay mahalaga upang panatilihin sa isip: upang sugpuin ang migration ng mga leukocytes sa nagpapaalab mga site at cellular immune tugon ay nangangailangan ng mas mababang dosis ng glucocorticoids, at para sa pagsugpo ng functional aktibidad ng mga leukocytes at humoral kaligtasan sa sakit - mas mataas na dosis ng glucocorticoids.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Mga pahiwatig para sa appointment ng glucocorticoids sa nephritis

Ang mga karaniwang indication para sa appointment ng glucocorticoids sa nephritis ay:

• minarkahan ng aktibidad ng bato;
• pagkakaroon ng nephrotic syndrome na walang malubhang hypertension at hematuria (morphologically - minimal glomerular changes, mesangioproliferative at membranous nephritis).

Paggamot sa mas promising focal-segmental glomerulosclerosis, mesangiocapillary glomerulonephritis at nagkakalat ng glomerulosclerosis sa kinalabasan ng anumang sagisag glomerulonephritis.

Ang mga partikular na indikasyon para sa mga indibidwal na clinico-morphological variants ng glomerulonephritis ay isasaalang-alang sa ibaba.

Mga pamamaraan (mga scheme) ng glucocorticoid therapy sa nephritis

Iba't-ibang pamamaraan (mode) ng application ng glucocorticoids sa glomerulonephritis. Upang makamit ang epektibong konsentrasyon ng glucocorticoids sa larangan ng immune pamamaga at edema sa bato tissue na kung saan ang daloy ng dugo ay nabawasan nang malaki-laki, epektibo 2 mode ng administrasyon ng glucocorticoids - mahaba araw-araw na pangangasiwa ng mataas at Katamtamang mataas na dosis ng glucocorticoids (prednisolone) sa loob at intravenous ultrahigh dosis (na tinatawag na pulses) glucocorticoids (prednisolone o methylprednisolone).

Araw-araw na paggamit ng mataas na dosis ng prednisolone

Depende sa kalubhaan ng glomerulonephritis prednisolone sa mataas na dosis [1-2 mg / kghsut) para sa 1-2 na buwan] ay maaaring magbigay sa loob ng 2-3 oras (ang pangunahing bahagi sa oras ng umaga), o isang beses sa umaga. Sa unang kaso, na may praksyonal na pangangasiwa ng prednisolone, ang mas mahusay na kontrol sa pamamaga ng bato ay nakamit, ngunit ang mas kaunting mga epekto ay mas malamang na umunlad at mas malinaw. Samakatuwid, inirerekomenda ng ilang mga may-akda sa unang pagkakataon (mga klinikal na palatandaan ng pagpapabuti) upang ilipat ang pasyente mula sa isang praksyonal hanggang sa isang beses na pagpasok. Pagkatapos, kapag ang positibong epekto ay nakamit, ang pang-araw-araw na dosis ay unti-unting nabawasan sa pinakamababang posibleng antas ng suporta.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Ang pagkuha ng mataas na dosis ng prednisolone bawat iba pang mga araw

Kapag ang pagkuha ng glucocorticoids sa isang araw ay mas mababa kaysa sa araw-araw na paggamit, ang pagpapaandar ng hypothalamic-pitiyuwitari-adrenal system ay pinigilan. Sa kasong ito, ang dosis ng prednisolone, kung saan ang pasyente ay tumatagal ng bawat iba pang araw tuwing umaga, ay katumbas ng doble araw-araw na dosis ng araw-araw na paggamit. Ang pamamaraan na ito ay madalas na ginagamit sa pediatric practice, mas madalas sa mga matatanda. Ang efficacy ay malapit sa maginoo na pamamaraan, ngunit ang mga epekto ay hindi pangkaraniwan, ang mga bata ay walang pagpaparit sa paglago. Ang naturang alternating regimen ay partikular na ipinahiwatig para sa maintenance therapy.

Pulse therapy na may methylprednisolone

Upang mabilis na maabot ang mataas na konsentrasyon ng glucocorticoids sa plasma ng dugo ng pulse intravenous methylprednisolone para sa maraming mga taon na ginagamit para sa paggamot ng bato allograft pagtanggi crises. Ang bilang ng mga komplikasyon, bilang panuntunan, ay maliit. Ang isang katulad na diskarte ay ginagamit para sa paggamot ng mabilis na umuunlad crescentic glomerulonephritis, at iba pang mga malubhang anyo ng glomerulonephritis, at walang dumadaloy formation semilunar (hal, nagkakalat proliferative glomerulonephritis sa mga pasyente na may systemic lupus erythematosus). Procedure ay binubuo ng intravenous drip para sa 20-40 min 0.5-1.5 g methylprednisolone (o prednisolone, ay medyo mas mababa epektibo sa sitwasyong ito) na kung saan ay paulit-ulit na 2 na beses sa panahon ng mga sumusunod na araw para sa isang kabuuang dosis ng 3-4 g ng bawal na gamot . Sa halos 30 taon ng karanasan sa ang application ng naturang isang pamamaraan ng pangangasiwa ng glucocorticoids (mula noong 1977), naniniwala kami na ito ay isang relatibong ligtas na paraan upang mabilis na makamit ang kontrol ng malubhang pamamaga ng glomeruli. Ang pamamaraan ay kontraindikado sa mga pasyente na may malubhang hypertension, pati na rin ang myocarditis o malubhang cardiomyopathy.

Suportang therapy

Pagkatapos ng kurso ng mataas na dosis ng paggamot (karaniwan ay sa loob ng 2 buwan) bawasan ang dosis (kadalasan sa panahon ng parehong panahon, at sa systemic sakit mas mabagal) upang suportahan (10-20 mg / araw). Timing maintenance therapy empirically tinutukoy, ay karaniwang 2 buwan, kung minsan (lalo na sa glomerulonephritis nauugnay sa systemic sakit) ay nangangailangan ng isang pang-matagalang maintenance therapy, kahit na para sa ilang taon, habang paglalaan ng bawal na gamot sa bawat iba pang mga araw na nagiging sanhi ng mas kaunting mga epekto kaysa sa araw-araw na glucocorticoid therapy, sa kabilang ang kapag ang dosis ng glucocorticoids para sa alternating therapy ay 2-3 beses na mas mataas kaysa sa araw-araw na paggamit. Kaugnay nito, ang pinakamahusay na taktika maintenance therapy na may glucocorticoids ay itinuturing na bawasan ang araw-araw na dosis ng ang pinakamababang posibleng antas at pagkatapos ay lumilipat sa isang alternating rehimen sa paggamit ng 2-fold araw-araw na dosis ng reception.

Kung ang pagsupil sa mga aktibidad ng glomerulonephritis o magpanatili normal bato function na nangangailangan ng walang habas na dosis ng glucocorticoids, kung may mabilis na epekto ng glucocorticoid therapy, ito ay ipinapayong reseta cytostatic epekto. Pinapayagan nito ang paggamit ng mas maliliit na dosis ng glucocorticoids at sa gayon ay mabawasan ang panganib ng mga epekto.

Mga epekto ng glucocorticoids

Salungat na mga epekto ng glucocorticoids ay maaaring mangyari nang mabilis (euphoria, depression, hindi pagkakatulog, nadagdagan gana, corticosteroid psychosis, fluid retention, nabawasan asukal tolerance), at ilang oras pagkatapos ng simula ng paggamot (labis na katabaan, myopathy, striae, balat pagkasayang, hirsutism, cataracts, paglago pagpaparahan , steroid diabetes, osteoporosis, avascular nekrosis at buto fractures, acne at mga oportunistikong impeksiyon). Una nawawala matapos ang withdrawal ng glucocorticoid therapy, habang ang huli ay maaaring ma-imbak para sa isang mahabang panahon.

Ang biglaang pag-aalis ng glucocorticoids pagkatapos ng kanilang matagal na pagtanggap ay humahantong sa isang nagbabagang buhay na adrenal crisis. Ang mga palatandaan ng isang paparating na krisis sa adrenal ay kasama ang karamdaman, lagnat, kalamnan at sakit ng ulo, pagpapawis at hypotonia na may mainit na paa dahil sa pagluwang ng mga peripheral vessel.

Cytostatic (cytotoxic) na gamot at paggamot ng glomerulonephritis

[22], [23], [24], [25]

Alkylating ahente (cyclophosphamide at chlorobutin)

Ang Cyclophosphamide (CFA) at chlorbutin ay mga alkylating compound na hinihigop sa bituka kapag natutunaw, at pagkatapos ay binago sa mga aktibong metabolite sa atay. Ang pangunahing mekanismo ng pagkilos ng mga metabolites na ito ay ang cross-linking ng mga nucleic acids, na nakakaapekto sa proseso ng transcription ng impormasyon na kinakailangan para sa synthesis ng protina at, nang naaayon, cell division.

[26], [27]

Cyclophosphamide

Ang kalahating-buhay ng cyclophosphamide ay 6 na oras, at ito ay nagpapalawak sa sabay na pagtanggap ng allopurinol. Sa napakataas na dosis, ang cyclophosphamide ay nagbabawal sa dibisyon ng lahat ng mga selula sa katawan, at clinically ang pinakamahalagang mga kahihinatnan ng pagpigil sa utak ng buto. Kapag kinuha sa paraang binibigkas sa doses na mabawasan ang antas ng white blood cells sa 3000 na mga cell. / Ml (bilang ng mga cells 1500 neutrophils. / L), immune tugon sa mga bagong antigens (mediated sa pamamagitan ng parehong T at B cells) inhibited. Ang mga dosis ng cyclophosphamide mas mababa epekto sa pamamaga, maaaring pagbawalan ang paglaganap ng fibroblasts at sa gayon ay ang pagbuo ng fibrosis, ngunit ang pangunahing epekto - ang pagpigil ng immune system.

[28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35],

Pagkuha ng cyclophosphamide sa loob

Ang Cyclophosphamide ay karaniwang ginagamit sa isang dosis ng 2-2.5 mg / (kilo). Na may malubhang pinsala sa mga bato (sa pamamagitan ng uri ng mabilis na progresibong glomerulonephritis) na may systemic vasculitis ay maaaring magsimula sa isang dosis ng 3.5-4 mg / kghsut). Inaasahang tanggihan sa bilang ng mga leukocytes sa paligid ng dugo sa tinatayang 3500 na mga cell. / Ul (ngunit hindi mas mababa sa 3000 na mga cell. / L), ang neutrophil nilalaman ay 1000-1500 Cl. / Ml. Ang bilang ng mga puting selula ng dugo ay bumababa sa loob ng ilang araw o linggo. Sa panahon na ito ito ay napakahalaga upang ibuyo immunosuppression hindi bababa sa bawat iba pang mga araw upang suriin ang bilang ng mga leukocytes sa paligid ng dugo, kaya na kapag ang pagbabawas ng bilang ng mga bilang sa ibaba ang pinapayagan sa antas na dosis ay maaaring nabawasan o abolished.

Dahil ang pagpapapanatag ng antas ng leukocytes, ang kanilang nilalaman ay dapat na subaybayan nang hindi kukulangin sa isang beses sa loob ng 2 linggo. Sa paglipas ng panahon, ang dosis ng cyclophosphamide, na kinakailangan upang mapanatili ang mga leukocytes sa tamang antas, ay dapat mabawasan. Kung sabay-sabay na may cyclophosphamide prednisolone (na kung saan pinangangalagaan ang buto utak ng pagpigil), pagkatapos ay pagbabawas ng dosis ng prednisone ay dapat na nabawasan at ang dosis ng cyclophosphamide.

Mga side effect ng cyclophosphamide treatment

Side epekto sa paggamot ng cyclophosphamide ay maaaring short-term, mawala pagkatapos ng pagtigil ng paggamot (alibadbad, pagsusuka, pagtatae, alopecia at impeksyon pagbuo sa panahon ng leukopenia), at pang-matagalang (pagkabigo ng gonads na may ang posibilidad ng kasunod na kawalan ng katabaan, kung ano ito ay kinakailangan upang balaan ang mga pasyente, hemorrhagic pagtanggal ng bukol, teratogenic epekto, mga bukol at mga malalang impeksiyon). Kapag pinagsama-samang dosis ng 200 mg / kg mabigat na posibilidad ng epekto ay mababa, ngunit ito ay nagdaragdag makabuluhang sa mas mataas na pinagsama-samang dosis ng 700 mg / kg. Sa ganitong koneksyon, kapag pagtugon sa ang isyu ng pang-matagalang paggamot na may cyclophosphamide pasyente (lalo na batang lalaki) kailangan upang ipaalam sa kanila tungkol sa mga posibleng komplikasyon. Sa napakataas na dosis ay maaaring bumuo ng syndrome ng hindi naaangkop na pagtatago ng ADH.

Intravenous pulse-therapy ng cyclophosphamide

Ang pananaliksik ng koponan Nephrology, na pinangunahan ng J. Balow at A. Steinberg (National Institutes of Health, USA), sa unang bahagi ng '80s iminungkahing para sa paggamot ng mga pasyente na may lupus glomerulonephritis "pulse therapy" cyclophosphamide, na kung saan ay itinuturing na sa sandaling ito, at ito ay lubos na epektibong sa parehong oras ay may mas kaunting mga side effect kaysa sa conventional cyclophosphamide ingestion. Ginamit namin ang isang dosis ng 0.5-2.0 g / m ² surface area katawan, nagiging sanhi ng isang pagbawas sa mga white blood cell count maximum ng 2000- 3000 cell. / L, na nangyayari sa pagitan ng mga araw 8-12 m, pagkatapos ay ang leukocytes ay ibinabalik sa normal na mga 3 minuto linggo. Ang mga pulse ay ginagamit bawat 3 buwan, ang tagal ng paggamot ay 2 taon o higit pa. Ito ay natagpuan na ang dalas ng mga komplikasyon mula sa pantog sa mode na ito (1 pulso sa 3 buwan) ay makabuluhang nabawasan. Marahil ito ay dahil sa ang katunayan na ang tagal ng contact ng mga nakakalason metabolites ng cyclophosphamide sa mga pader ng pantog ay nabawasan sa humigit-kumulang 36 na oras bawat 3 na buwan at ang kabuuang dosis sa loob ng 3 buwan din bumababa. Ang mga impeksiyon, parehong malubha at mas malala (halimbawa, herpes zoster), ay patuloy na sinusunod, lalo na sa panahon ng pinakamababang pagbaba sa bilang ng mga leukocytes. Ang malubhang problema ay nanatiling amenorrhea, bagaman ang dalas nito ay bumaba nang bahagya (45% sa halip na 71%, na sinusunod na may matagal na oral therapy).

Sa kasunod na taon, ito at higit pa sa loob ng ilang mga sentro ay inaalok bagong mga mode ng paggamit ng cyclophosphamide, sa partikular ng isang pagtaas sa mga rate ng pulso hanggang sa 1 oras bawat buwan sa unang phase ng therapy sa paggamot ng lupus, pati na rin ang talamak idiopathic glomerulonephritis. Ang pagiging epektibo ng paggamot ay maaaring hinuhusgahan hindi mas maaga kaysa sa 6 na buwan. Kung may mga palatandaan ng pagpapabuti, magpatuloy sa paggamot na may glomerulonephritis sa loob ng isa pang 3 buwan; sa hinaharap - kung kinakailangan upang magpatuloy sa paggamot, ang mga break sa pagitan ng mga pulso ay dapat na tumaas hanggang 2-3 na buwan. Ang panganib na magkaroon ng mga epekto ay nakasalalay sa kabuuang dosis ng gamot.

Kapag nagdadala ng pulse therapy sa cyclophosphamide, ang mga sumusunod na kondisyon ay dapat matugunan:

• upang maiwasan ang malubhang buto utak hadlang dosis ng gamot ay dapat na tumugma sa antas ng GFR, tulad ng cyclophosphamide metabolites excreted sa pamamagitan ng bato (paghahanda ibinibigay intravenously sa 150-200 ML ng isotonic solusyon ng sosa klorido para sa 30-60 minuto):
  • sa normal na CF, 15 mg / kg timbang ng katawan ng pasyente (o humigit-kumulang 0.6-0.75 g / m ² ibabaw ng katawan ng katawan);
  • KF hindi bababa sa 30 ml / min - 10 mg / kg (o tungkol sa 0.5 g / m ² ).
• mahigpit na kontrol white blood cell count sa 10th at 14th araw pagkatapos ng pulso therapy: Falling puting dugo cell count - 4,000 cells / mm - dagdagan ang susunod na dosis <2000 cell / mm mabawasan ang susunod na dosis sa pamamagitan ng 25%, na may leukocyte antas.>. Cyclophosphamide sa pamamagitan ng 25% (hanggang sa 1 g / m ² );
• para sa pag-iwas sa pagduduwal at pagsusuka inirerekumenda serotonin receptor antagonists: Reglan 10 mg 3 beses sa isang araw, 4-8 mg ng ondansetron loob ng 3-4 beses bawat 4 h (Bilang kahalili - o navoban Latran); maaaring isama sa isang solong dosis ng 10 mg dexamethasone sa loob;
• upang maiwasan ang mga nakakalason epekto ng mga metabolites ng cyclophosphamide sa mucosa ng pantog: ihi dalas pagpapasigla (high consumption sa loob ng tuluy-tuloy) at pagtanggap mesna nagli-link sa pantog nakakalason metabolites (4 na beses bawat 3 oras, ang kabuuang dosis ay tumutugon sa 80% ng dosis ng cyclophosphamide).

Ang paggamit ng mathematical modeling kinilala prognostic palatandaan, na nagpapahintulot sa mga pasyente upang ipalagay in advance ang pagiging sensitibo sa ultra-mataas na dosis ng cyclophosphamide therapy, kaya pag-iwas sa hindi nararapat na destination immunosuppressants. Ang mga resulta ng pagtatasa, na isinasagawa sa 44 na pasyente na may glomerulonephritis, ay nagpapahiwatig na:

• Ang paggamot ng glomerulonephritis na may ultra-mataas na dosis ng cyclophosphamide ay kasiya-siya na hinihingi ang karamihan (89%) ng mga pasyente na may talamak na glomerulonephritis;
• sa dulo ng paggamot, isang positibong epekto ay naitala sa halos 50% ng mga pasyente na dati ay lumalaban sa oral immunosuppressive therapy;
• magandang pang-matagalang kinalabasan ay maaaring inaasahan sa mga pasyente na may normal na antas ng creatinine at tagal ng sakit ay hindi higit sa 2 taon. Katumpakan ng pagtaya (lalo na sa mataas na creatinine antas ng limitasyon at higit sa 2 taon ng sakit) ay nagdaragdag sa panahon bato byopsya: isang mas mataas na kahusayan ay maaaring ipinapalagay na may MN at MPGN uH, mas mababang - na may focal segmental glomerulosclerosis, at sclerosing glomerulonephritis sagisag. Gayunman mahalaga immunological aktibidad stage na proseso: kapag ang lahat ng morphological itaas embodiments kaligtasan ng buhay sa mataas morphological index na aktibidad;
• upang makamit ang epekto (sa mga pasyente na potensyal na sensitibo sa cyclophosphamide), ang pang-matagalang paggamot na may glomerulonephritis (hindi bababa sa 6.0 g ng cyclophosphamide sa loob ng 6 na buwan o higit pa) ay kinakailangan. Ang hindi sapat na paggagamot nang masakit ay nagpapalala sa pagbabala, lalo na sa isang nakataas na antas ng creatinine;
• positibong tugon ng pasyente sa dulo ng kurso ng paggamot (kumpleto o bahagyang pagpapatawad) - isang tagapagpahiwatig ng isang magandang prolong na mahaba ang saklaw;
• ang kawalan ng isang agarang sagot ay gumagawa ng isang mahusay na forecast malamang na hindi.

Chlorbutine

Magtalaga ng dosis na 0.1-0.2 mg / kght). Ang kalahating buhay ay 1 oras; ito ay ganap na metabolized. Ang Chlorobutin ay kumikilos nang mas mabagal kaysa sa cyclophosphamide, at ang kaugnay na pagsamsam ng buto ng buto ay mas mabilis na lumalaki at mas madalas na baligtarin. Kasama sa mga side effect ang mga gastrointestinal disorder at kakulangan ng gonadal. Ang mas bihirang epekto ay pulmonary fibrosis, convulsive seizures, dermatitis at nakakalason na pinsala sa atay. Ang mga tumor ay mas madalas kaysa sa pagtrato ng cyclophosphamide.

Sa mga kabataang lalaki, ang cyclophosphamide ay ginustong (mas gonadotoxic kaysa sa chlorbutin) sa isang dosis ng <2 mg / (kilo); sa mga kababaihan at matatandang lalaki - chlorbutin (ang mga ovary ay mas sensitibo sa nakakalason na epekto ng alkylating na gamot) sa isang dosis na 0.15 mg / (kilo).

[36], [37]

Antimetabolites at paggamot ng glomerulonephritis

[38], [39], [40]

Azathioprine

Ang Azathioprine, isang analogue ng purine base ng hypoxanthine, ay isang hinalaw na 6-mercaptopurine. Ang metabolites ng azathioprine ay nagpipigil sa mga enzymes na kinakailangan para sa synthesis ng DNA, kaya supilin ang anumang immune response na nangangailangan ng cell division. Azathioprine kumuha ng isang dosis ng 1-3 mg / kg / kghsut), kung saan ang dosis ay nababagay sa gayon ay upang mapanatili ang bilang ng mga leukocytes sa dugo ay hindi mas mababa sa 5000 na mga cell. / Ml. Ang pangunahing epekto ay ang panunumbalik ng buto sa utak, lalo na ang neuropathy na may pag-unlad ng mga impeksiyon. Iba pang mga komplikasyon ay kinabibilangan ng anemia, thrombocytopenia, hepatitis, dermatitis, stomatitis, alopecia, Gastrointestinal disorder at isang mas mataas na panganib ng pagbuo ng mga bukol, lalo na balat kanser at lymphoma.

Sa pangkalahatan, sa paghahambing sa cyclophosphamide, ang azathioprine ay kumikilos nang mas aktibo sa pamamaga ng bato, ngunit nagiging sanhi ng mas kaunting mga seryosong komplikasyon. Sa mga pasyente na may mga palatandaan ng kabiguan ng bato, ang azathioprine ay hindi inirerekomenda na ibibigay kasama ng allopurinol, na nagbabawal sa inactivation nito.

[41], [42], [43], [44],

Selective immunosuppressants at paggamot ng glomerulonephritis

Cyclosporine A

Cyclosporin A - cyclic polypeptide fungal pinagmulan - ay synthesized sa 1980. Dahil ang katawan ay eliminated sa pamamagitan ng ang atay sa pamamagitan ng apdo maliit na tubo. Epekto ng cyclosporin A sa immune tugon hindi lamang dahil sa ang aktibidad pagsugpo ng mga cell T-helper sa panahon ng antigen pagtatanghal, ngunit produksyon ng IL-2, paglaganap ng cytotoxic T-cell, at din hindi direkta (sa pamamagitan ng pagsugpo ng T-cell) activation ng mga cell B. Sa nabuo na antibody response, walang epekto ang cyclosporine A.

Ang pinakamalaking karanasan sa cyclosporine A ay naipon sa pag-transplant ng bato. Sa mga nakalipas na taon, ito ay ginagamit para sa paggamot ng isang steroid-resistant nephrotic syndrome, na may mas mababang dosis na inireseta upang maiwasan ang nephrotoxic effect kaysa sa pag-transplant ng bato. Ayon sa ilang data, hindi katulad ng mga pasyente na may transplanted kidney, ang pagiging epektibo ng cyclosporine A sa mga pasyente na may glomerulonephritis ay hindi malinaw na nauugnay sa konsentrasyon ng gamot sa plasma ng dugo.

Ang Cyclosporin A ay maaaring isang alternatibong paggamot para sa mga pasyente na may glomerulonephritis na may steroid-resistant o steroid na nakadepende sa nephrotic syndrome. Higit sa lahat, ito ay ang mga pasyente na may minimal na pagbabago (lipoid nephrosis) at focal segmental glomerulosclerosis sa pathogenesis ng kung saan i-play ng isang papel sa labis na produksyon lymphokines pinigilan na may cyclosporin A.

Ang dalas ng mga positibong resulta ng paggamot ay nasa pinakamaliit na pagbabago ng tungkol sa 80%, na may FSGS - 50%. Sa ating pag-aaral, paggamot ng glomerulonephritis, cyclosporine A ay sinamahan ng kapatawaran sa 20 ng 25 pasyente na may steroid-umaasa nephrotic syndrome at steroidrezistentnym.

Bago paggamot, siguraduhin na magsagawa ng isang bato byopsya : interstitial esklerosis, pantubo pagkasayang at vascular lesyon makahadlang ang appointment ng cyclosporine A. Sa mga pasyente na mas matanda kaysa sa 60 taon, ang gamot ay nagdaragdag ng panganib ng pagbuo ng mga bukol.

Ang unang dosis ng cyclosporine A bawat araw para sa mga matatanda ay 2.5-5 mg / kg, para sa mga bata - 6 mg / kg. Depende sa morpolohiya ng glomerulonephritis, ang pagbaba ng proteinuria ay kadalasang sinusunod sa loob ng 1-3 na buwan. Level cyclosporine A sa dugo ay hindi laging may kaugnayan sa ang pagiging epektibo ng paggamot, ngunit ito ay kapaki-pakinabang para sa pagsubaybay ng mga pasyente pagkuha ng mga bawal na gamot linaw at pagtuklas ng mga posibleng pakikipag-ugnayan ng cyclosporin A sa iba pang mga gamot. Mandatory control ng function ng bato: pagtaas ng antas ng creatinine sa pamamagitan ng 30% na may kaugnayan sa paunang nangangailangan ng pagbawas sa dosis ng cyclosporine A sa pamamagitan ng 30-50%.

Ang pinaka-seryosong epekto ay nephrotoxicity, na depende sa dosis at kadalasang nababaligtad, at ang pag-unlad ng hypertension, na nauugnay sa isang spasm ng afferent glomerular arterioles.

Ang iba pang mga epekto ay hypertrichosis, gingival hypertrophy (na may azithromycin, at posibleng metronidazole).

Cyclosporine nephrotoxicity kapag talamak na pangangasiwa ng clinically ito ay madalas na mahirap upang masuri. Ang patuloy na tatanggap cyclosporin para sa 12-38 na buwan sinamahan ng isang makabuluhang pagtaas ng tubulo-interstitial fibrosis, sa kanyang timbang sa paulit-ulit na biopsies ay magkakaugnay sa ang halaga segmental glomerular esklerosis sa isang unang biopsy, mga antas ng creatinine sa unang pagkakataon ng biopsy, at isang dosis ng cyclosporin lumalagpas 5 , 5 mg / kg kada araw. Nephrotoxicity maaaring maging clinically bale-wala, dahil ang isang direktang ugnayan sa pagitan ng ang kalubhaan ng pinsala sa istraktura at ang estado ng bato function na no. Upang maiwasan ang nephrotoxicity kinakailangan ang sapat na likido paggamit at mapatalsik bilang malayo hangga't maaari, iba pang nephrotoxic gamot, lalo na NSAIDs, tulad ng sa mga pasyente na may hypovolemia ng prostaglandin blockade maaaring kapansin-pansing makabawas sa kakayahan ng bato daloy ng dugo.

Pagkatapos ng pagpawi ng cyclosporine A, ang pagbabalik ng nephrotic syndrome at isang di-rhythmic syndrome na nakasalalay sa steroid ay maaaring maging isang cyclosporin A-dependent. Gayunpaman, ang mga pasyente na may komplikasyon ng steroid therapy ay hinihingi ang cyclosporin Isang medyo mahusay.

[45], [46], [47], [48], [49], [50], [51], [52],

Tacrolimus (FK-506) at mycophenolate mofetil

Sa kasalukuyan, ang mga pagtatangka ay ginagawa upang magamit ang mga bagong immunosuppressants sa nephrology - tacrolimus at mycophenolate mofetil.

Tacrolimus (FK-506) - isang calcineurin inhibitor, sa pamamagitan ng mekanismo ng aksyon ay malapit sa cyclosporin A, medyo pumipili ng mga CD4 T-helpers; marahil, medyo suppresses ang release ng cytokines; posible na ang pagbawalan epekto sa produksyon ng mga vascular pagkamatagusin kadahilanan ay hindi ibinukod. Sa eksperimento, ang pagpapakilala ng FK-506 ay pumigil sa pagpapaunlad ng autoimmune nephritis sa mga daga.

Tacrolimus ay may parehong spectrum ng mga maraming mga side effect na cyclosporin A: talamak at talamak nephrotoxicity, neurotoxicity, Alta-presyon, hyperlipidemia, nadagdagan na antas ng potassium, at urik acid.

Mycophenolate mofetil, mycophenolic acid hinalaw - isang inhibitor ng inosine monophosphate dehydrogenase, depletes guanidine nucleotides sa mga cell, nang pili inhibits ang paglaganap ng T at B-lymphocytes, antibody produksyon at pagbubuo ng cytotoxic T lymphocytes. Higit pa rito, glycosylation inhibits molecule pagdirikit na maaaring makaapekto ang pag-agos ng mga lymphocytes sa nagpapasiklab lesyon sa transplants ay tinanggihan. Inilapat lalo na sa transplantology. Inhibits paglaganap sa tissue kultura, mesangial cell ng daga at pag-unlad ng tao na walang cell nekrosis o apoptosis.

Mycophenolate mofetil ay isang bilang ng mga malubhang epekto mula sa gastrointestinal sukat: alibadbad, pagsusuka, pagtatae, - dahil na kung saan ay kinakailangan upang mabawasan ang dosis o kanselahin sa paggamot ng glomerulonephritis. Ang Leukopenia ay bubuo ng parehong dalas tulad ng appointment ng azathioprine. Ang panganib ng pag-unlad ng mga oportunistikang impeksyon ay ang pagtaas.

Ang isang bagong form ng bawal na gamot (myforth), natutunaw lamang sa bituka, nagiging sanhi ng mas kaunting mga side effect sa bahagi ng gastrointestinal tract at nagbukas ng paraan para sa isang mas malawak na paggamit ng gamot na ito.

Ang mga klinikal na obserbasyon na may glomerulonephritis ay kaunti pa rin. Kaya naman, F. Schweda et al. (1997) nakakamit kapatawaran sa panahon ng paggamot na may tacrolimus batang babae na may minimal na pagbabago glomerular at NA lumalaban sa glucocorticoids at cyclosporin A, para sa 20 na buwan nang walang anumang maliwanag na epekto. M. Choi et al. (1997) ay ginagamit para sa mycophenolate mofetil therapy sa 8 mga pasyente na may steroid o isang cyclosporin A-nakasalalay nephrotic syndrome (na may iba't ibang morphological batayan) - kondisyon pinabuting sa 6 mga pasyente. Ang pinakadakilang karanasan na nakuha sa kinokontrol na pagsubok sa mga pasyente na may nagkakalat ng proliferative lupus nepritis, na kung saan ay ginamit bilang napakatinding mofetilamikofenolat [Chan, 2000] o pagsuporta [Contreras, 2004] therapy. Ang pangunahing konklusyon ng mga pag-aaral: Mycophenolate mofetil ay mabisa nang cyclophosphamide, na nagiging sanhi nepritis kapatawaran, ngunit pinatataas ang kaligtasan ng buhay ng mga pasyente dahil sa mas kaunting septic komplikasyon.

Pinagsamang paggamot ng glomerulonephritis

Kabilang sa mga pinagsamang rehimensyong paggamot, ang pinaka karaniwang paggagamot ng paggamot ay glucocorticoids na may cytostatics at ang tinatawag na 4-component na pamumuhay.

Ang mga glucocorticoids na may kumbinasyon sa iba't ibang cytostatics ay maaaring ibibigay nang pasalita, pati na rin ang parenteral. Kaya, halimbawa, ginanap sa methylprednisolone pulso therapy na sinusundan ng oral paggamit ng prednisone at cytotoxic gamot, cyclophosphamide pulse therapy at methylprednisolone. Mag-apply upang maging pinagsama scheme pulso therapy: sa 1 st araw ng intravenous cyclophosphamide 800-1200 mg at 1000 mg ng methylprednisolone o prednisolone sa susunod na dalawang araw - lamang methylprednisolone o prednisolone.

Ang isang kakaibang pamamaraan ng pagtanggap na may alternatibong glucocorticoids at cytostatics ay iminungkahi ng S. Ponticelli et al. (1984). Sa panahon ng unang 3 araw sa 1 buwan na paggamot ugat methylprednisolone (1000 mg) sa susunod na 27 araw methylprednisolone araw-araw na bibig dosis ng 0.4 mg / kg, ibig sabihin, 28 mg na may timbang na 70 kg; Sa ikalawang buwan ng paggamot, ang pasyente ay tumatagal ng chlorobutin lamang sa isang napakataas na dosis ng 0.2 mg / kghs. 14 mg na may timbang na 70 kg. Ang 2-buwan na ikot na ito ay paulit-ulit na 3 beses; ang kabuuang tagal ng paggamot ay 6 na buwan.

[53], [54]

Anim na buwan na therapy na may methylprednisolone at chlorobutin ("PONTICELLI Scheme")

A. Buwan 1 st, 3 rd, ika-5

Methylprednisolone - 1000 mg intravenously para sa 3 araw na may kasunod na paggamit ng prednisolone sa bibig, 0.5 mg / kghs) - 27 araw.

B. Buwan 2 nd, ika-4, ika-6 na taon

Chlorbutin - 0.2 mg Dkgsut) - sa loob ng 30 araw

Mga Rekomendasyon:

Intravenous methylprednisolone - isang dosis ay maaaring bawasan hanggang 500 mg bawat pulso sa mga pasyente na may timbang na timbang na mas mababa sa 50 kg.

Chlorbutin - ang dosis ay dapat mabawasan sa 0.1 mg / kghs) na may isang antas ng white blood cell na mas mababa sa 5000 na mga cell / mm ³ at ganap na naalis sa antas na mas mababa sa 3000 na mga cell / mm ³.

Mga posibleng pagbabago

Ang Chlorbutin ay ipinapakita sa isang dosis ng 0.1 mg / kg bawat araw:

• sa mga kabataang lalaki upang maiwasan ang azoospermia;
• sa mga pasyente na pagkatapos ng 1 buwan ng paggamot na binuo leukopenia.

Noong 1968 g. P.Kincaid-Smith iminungkahi upang pagsamahin sa paggamot ng mabilis na umuunlad glomerulonephritis immunosuppressants (prednisone at cytotoxic ahente) na may anticoagulants (heparin, na sinusundan ng kanyang kapalit warfarin) at antiplatelet (dipyridamole 400 mg / araw). Nang maglaon, ang kombinasyong ito ay tinatawag na 4-component scheme. Inilapat katulad na mga scheme, kung saan sa halip ng cyclophosphamide pinangangasiwaan hlorbutin din. Bukod dito, may ay ibinigay ang isang binagong scheme para sa 8 linggo prednisolone 60 mg / araw, azathioprine 2 mg / kghsut) dipyridamole 10 mg / kghsut), ang heparin - sa isang dosis na nagiging sanhi ng isang pagdodoble thrombin oras. Pagkatapos, sa panahon ng taon ay patuloy na paggamot na may azathioprine glomerulonephritis at dipyridamole sa parehong dosis ng heparin fenilinom papalitan (sa isang dosis na nagiging sanhi ng isang pagdodoble ng oras prothrombin). Ang mga katulad na mga scheme ay inirerekomenda nang walang prednisolone.

Sa ilang mga pasyente na may mabagal na progresibong pagkabigo ng bato, ang agresibong paggamot na may corticosteroids at / o cytostatics ay maaaring mapabuti ang function ng bato. Kasabay nito, ang mga pasyente na may kakulangan ng bato ay mas sensitibo sa side effect ng immunosuppressants. Sa bagay na ito, ang paggamot ng glomerulonephritis ay dapat gamitin lamang sa makatotohanang mga pagkakataon na magkaroon ng isang pagpapabuti.