Pag-opera sa kanser sa pantog

Ang operative treatment ng pantog kanser (Ta, Tl, CIS)

Transurethral resection ng pantog

Maingat na pagsusuri sa pantog gamit optika na may isang iba't ibang mga anggulo (laging 30 °, 70 °, bihirang 120 °) ay hindi maaari lamang tuklasin ang lahat ng mga bukol (kabilang ang mga lugar na mapagkakamalang CIS), kundi pati na rin upang matukoy ang mga plano ng mga operasyon.

Ang transurethral resection ng pantog ay ginagawa gamit ang optika ng 30 ° sa ilalim ng mga kondisyon ng pare-pareho na patubig, na pumipigil sa overflow nito. Ito ay maaaring humantong sa paggawa ng maliliit na pader at panganib ng pagbubutas. Transurethral pagputol ng pantog sa isang video monitoring nagbibigay tumaas (at mas mahusay na) mga larawan, ay nagbibigay-daan sa iyo upang subaybayan ang operasyon sa iba pang mga tao para sa layunin ng pag-aaral at upang idokumento ang buong operasyon. Una, ang endovezical bahagi ng tumor ay aalisin sa pamamagitan ng hiwalay na mga seksyon, at pagkatapos nito base ay resected sa nakikitang tissue ng kalamnan. Ang materyal ay ipinadala sa morpolohiya na pag-aaral sa magkakahiwalay na lalagyan. Ang malayang pag-flotating ng mataas na pagkakaiba-iba ng mga bukol ay kadalasang posible at mas pinipili (kinuha) ng isang loop nang wala sa paggamit ng elektrikal na enerhiya, na nag-aalis ng panganib ng pagbubutas. Ang mga low-differentiated na tumor ng solid na istraktura, pati na rin ang mga base ng anumang tumor, ay dapat na alisin ang electrosurgically sa kasunod na hemostasis. Ang katuparan ay nagpapalala sa posibilidad ng isang kasunod na pag-aaral ng morphological ng paghahanda ng kirurhiko.

Pagkatapos kumpletong pagputol ginanap sa karagdagang slice loop, o "malamig" biopsy tiyani base bukol para morpolohiko kahulugan ng tumor panghihimasok sa maskulado layer (sumangguni sa drug morphological pag-aaral nang hiwalay). Ang huling pagsusuri ng kalidad ng hemostasis ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng kaunting patubig o sa pagtatapos nito.

Ayon sa kaugalian, transurethral pagputol ng pantog ay isinagawa gamit irrigant bilang matsura tubig, asin solusyon dahil wala ang paglipat ng koryente, na hahantong sa pagpapakalat ng mga electric enerhiya mula sa unipolar resectoscope loop. Sa nakalipas na mga dekada, ang isang gliserol solusyon ay mas madalas na ginagamit, na kung saan ay mas mahal, ngunit ito ay may isang kalamangan sa tubig. Ang resectoscopes na may bipolar electrodesection ay ngayon na binuo at ay lalong ginagamit. Ang huli ay nagpapahintulot sa pagsasagawa ng operasyon sa paggamit ng 0.9% sodium chloride solution at bawasan ang panganib ng reflex irritation n. Obturatorius. Na maaaring humantong sa isang matalim pag-urong ng adductor kalamnan ng hita na may posibleng pagbubutas ng pantog. Babalaan ang mga ito ay lubos na malubhang komplikasyon ng pangkalahatang kawalan ng pakiramdam posible ng pagpapakilala ng kalamnan relaxants o lokal na administrasyon sa pasak fossa 20-30 ML ng lidocaine, na kung saan ay hindi palaging maaasahan.

Pag-alis ng isang tumor sa diverticula ng pantog

Sa kasong ito, kailangan mong maging maingat. Diverticulum protrusion ng mauhog lamad (nang walang pinagbabatayan ang mask na layer), samakatuwid ang resection ay halos hindi umaalis na humahantong sa pagbubutas ng pantog. Gayunpaman, na may mataas na pagkakaiba-iba na mga tumor, posible na magsagawa ng pagputol at pag-tubo ng base ng tumor. Sa kaso ng pagbubutas, ang pagpapahaba ng transurethral drainage ng pantog (5 araw) ay nagbibigay ng pagpapagaling. Sa mababang antas ng mga tumor ng diverticulum, ang resection ng pantog o radical cystectomy ay ipinahiwatig. Ang mga tumor na matatagpuan sa harap ng dingding o sa ilalim ng pantog ay maaaring mahirap ma-access. Ang pinakamababang pagpuno ng pantog at presyon ng suprapubic ay tumutulong sa pagtanggal ng mga naturang mga bukol. Napakabihirang, lalo na sa sobrang napakataba na mga pasyente, ang TUR ng pantog ay posible lamang sa pamamagitan ng pansamantalang urethrosis na pansamantala na inilalapat.

Pag-alis ng mga bukol sa urethra

Kailangan ng espesyal na pag-iingat ang TUR ng pantog para sa mga tumor na matatagpuan sa bibig ng mga ureter. Upang maiwasan ang paghadlang sa itaas na ihi ng trangkaso dahil sa cicatricial narrowing ng ureteral mouth, tanging ang cutting regimen ay dapat gamitin, kung kinakailangan, ang resection of mouth mismo ay posible. Sa mga ganitong kaso, mas mainam na pansamantalang patuyuin ang bato sa isang catheter o stent, o magbigay ng masaganang diuresis sa susunod na 24 na oras. Para sa tumpak na pagtatanghal ng sakit, ang tumor ay dapat alisin gamit ang isang layer ng kalamnan para sa pagsusuri ng morphological ng antas ng pagsalakay. Kung hindi man, kailangan ng paulit-ulit na TUR ng pantog. Ang pinakamaliit na pagdurugo at mga sintomas ng nanggagalit ay karaniwang para sa maagang postoperative period. Ang malubhang komplikasyon (makabuluhang hematuria, clinical manifestation ng pantog sa pagbubutas) ay nangyayari sa mas mababa sa 5% ng mga kaso, bagaman sa cystography perforation ay napansin sa karamihan ng mga pasyente. Sa karamihan ng mga kaso, ang extraperitoneal perforation ng pantog ay nangyayari, ngunit ang intraperitoneal perforation ay posible sa mga tumor na matatagpuan sa ilalim ng pantog. Sa pagbubukas ng extraperitoneal, sapat na ang haba (hanggang 5 araw) ang transurethral drainage ng pantog. Sa pagbubutas ng intra-tiyan, ang isang bukas na operasyon ay madalas na kinakailangan. Maingat na atensyon sa mga teknikal na detalye ng operasyon (pag-iwas sa labis na pagtaas ng pantog, pag-iwas sa reflex irritation ng nerve) ay maaaring makabuluhang bawasan ang panganib ng pagbubutas ng pantog.

Paulit-ulit na transurethral resection

Minsan muling transurethral pagputol ng pantog ay kinakailangan dahil sa hindi ikapangyayari ng kumpletong pag-alis ng tumor sa unang operasyon (malaking sukat tumor, pangkatawan kahirapan sa pagkarating, ang panganib ng pagbubutas, ang sapilitang pagwawakas ay dahil sa intraoperative komplikasyon, atbp). Ngunit higit retransmission indikasyon para transurethral pagputol ng pantog ay magiging iba pang mga kadahilanan (T1 maganda differentiated mga bukol, kakulangan ng kalamnan tissue sa paghahanda). Kapag muling transurethral pagputol ng pantog, na kung saan ay ginanap sa panahon ng 6 na linggo pagkatapos ng unang operasyon, ang mga natitirang tumor sa interbensyon zone napansin sa 40% ng mga kaso.

Sa kawalan ng kalamnan tissue sa paghahanda ng kirurhiko, ang mababang-grade tumor T1 pagkatapos ng paulit-ulit na interbensyon sa karamihan ng mga pasyente ay inuri bilang stage T2. Ang paulit-ulit na transurethral resection ng pantog ay nagbabago ng mga taktika ng paggamot sa isang third ng mga pasyente. Ito ay pangkaraniwang tinatanggap na ang mga pasyente na may sakit na stage T1 at may mababang antas na yugto. Ito tumor ay nangangailangan ng pangalawang TUR.

Paggamot ng kanser sa pantog (yugto T2, T3, T4)

Radical cystectomy

Mga pahiwatig para sa radical cystectomy:

• kanser sa pantog sa entablado T2-T4a, N0-Nx. M0;
• ang mga tumor ng mataas na panganib ng kanser (mababa ang grado na transitional-cell cancer ng stage T1, CIS, lumalaban sa tumor adjuvant immunotherapy);
• non-transient cell histological uri ng tumor na insensitive sa chemo- at radiotherapy.

Ang "pag-save" ng cystectomy ay ipinahiwatig para sa hindi matagumpay na hindi operasyon na paggamot (chemotherapy, radiation therapy) o hindi matagumpay na resection ng pantog.

Sa radical cystectomy, ang preoperative chemo o radiotherapy ay hindi ipinahiwatig.

Contraindications to radical cystectomy

Kabilang dito ang mga malubhang co-morbidities at isang hindi katanggap-tanggap na mataas na panganib sa pagpapatakbo para sa pasyente.

Ang pamamaraan ng radikal na cystectomy ay kinabibilangan ng pag-alis ng pantog mula sa nakapaligid na mataba tissue at kalapit na mga bahagi ng katawan (prostate at seminal vesicle sa mga kalalakihan at matris na may mga appendage sa mga kababaihan). Ang mga ureters ay excised sa juxtavezic departamento at, sa ilalim ng CIS, isagawa ang kanilang morphological express examination. Kapag ang tumor ay matatagpuan sa rehiyon ng leeg ng pantog sa mga kababaihan o sa urethral section ng urethra, ang mga lalaki ay ipinapakita na magsagawa ng dissectomy (sabay-sabay o sa ikalawang yugto). Ang isang bahagi ng mga tao ay maaaring mapanatili ang potency sa pamamagitan ng pagpapanatili ng mga paraprostatic neuromuscular bundle (katulad ng RP technique).

Ang pelvic lymphadenectomy ay isang sapilitan na bahagi ng radical cystectomy. Ang apektadong lymph nodes sa radical cystectomy ay magbubunyag sa 10% ng mga pasyente na yugto ng T1 at sa bawat ikatlong pasyente ng entablado T3-T4a. Ang lymphadenectomy ay may mahusay na prognostic value, pinapayagan nito na matukoy ang pangangailangan para sa adjuvant systemic chemotherapy, at sa ilang mga pasyente na may kaunting sugat ng lymph nodes nagpapabuti ng mga resulta ng operasyon.

Bagaman malinaw na ang isang ugali upang mapalawak mula sa panloob na mga hangganan lymphadenectomy zone, panlabas na mga karaniwang iliac vessels, at predkrestovoy na lugar sa aortic th pagsasanga, ay kasalukuyang isinasaalang-alang ang standard na pagtanggal ng lymph nodes ng pasak fossa rehiyon.

Express byopsya ng kahina-hinalang lymph nodes ay nagbibigay-daan intraoperative matukoy ihi diversion plano (ang pagtuklas ng metastases ay maaaring tumagal ng isang mas simple at secure na uri nito).

Ang mga komplikasyon ng operasyon at pagkamatay sa radikal na cystectomy sa loob ng huling 2-3 na dekada ay makabuluhang nabawasan, ngunit gayunpaman bumubuo ng 30 at 3.7%, ayon sa pagkakabanggit. Ang mga komplikasyon sa huli ay karaniwang nauugnay sa over-tubus urinary diversion. Ang panganib ng impotence ay mataas at depende sa edad ng mga pasyente at ang pamamaraan ng operasyon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Nasepuzyrnoe ihi diversion at kapalit (pagpapalit) ng pantog

Bilang isang resulta ng masinsinang pagpapaunlad ng problema sa paghihiwalay ng ihi pagkatapos ng cystectomy, maraming bilang ng iba't ibang mga operasyon ang ipinakilala sa clinical practice.

Mga grupo ng mga operasyon ng kawalan ng ihi ng ihi at kapalit (pagpapalit) ng pantog.

• "Wet" kutaneostomy (ureterostomy intestinal conduits).
• "Dry" pagpapanatili (kontinente) kutaneostomy sa paglikha ng mababang presyon ng mga reservoir ng ihi mula sa iba't ibang bahagi ng bituka.
  (tiyan, jejunum, malaking bituka).
• Pag-alis ng ihi sa bituka (rectal pantog, ureterosigmostomy, sigmorectal reservoir Mainz-Pouch P).
• Bladder pagpapalit (pagpapalit) tangke ng mababang presyon na nabuo mula sa isang iba't ibang mga bituka (ileum, pataas colon. Sigmoid colon) at anastomoznruemogo may lamad yuritra department.

Ang ureterocutaneosostomy, na isinagawa hanggang ngayon, ay isang sapilitang operasyon (ang pangangailangan upang mabawasan ang panganib). Ang klorikal na ureterosigmostomiyu sa ngayon ay halos hindi ginagamit dahil sa mataas na dalas ng impeksyon sa ihi at ang panganib ng adenocarcinoma sa lugar ng ureteric-intestinal anastomosis.

Sa huling dalawang dekada, ang mga operasyon sa pagbubuo ng mababang presyon ng bituka sa mga reservoir sa ihi ay naging napakapopular. Ang prinsipyo ng paglikha ng mababang presyon ng reservoirs ay batay sa antisecious dissection ng bituka, na sinusundan ng pagbuo ng isang spherical na tangke. Ang pagkawala ng isotonic contraction ng gat ay nagbibigay ng mababang presyon sa reservoir, at ang spherical na hugis ay nagbibigay ng mataas na kapasidad nito. Ang anastomosing ang ureters sa reservoir ay maaaring maisagawa na may o walang antireflux na pamamaraan. Continence (continence) ay nangyayari dahil submucosal lokasyon efferent gat segment outputted sa balat (Mitrofanova prinsipyo), ang paggamit nito ng natural o pagsipsip balbula (bauginievoy flap). Ang periodic catheterization ng reservoir ay isinagawa ng pasyente nang nakapag-iisa.

Sa kabila ng katotohanan na ang karamihan sa mga pamamaraan ng paghubog ng ihi ay nagbibigay ng isang mahusay na kalidad ng buhay, sa mga nakaraang taon, higit pa at higit na paggamit ay matatagpuan sa kapalit (pagpapalit) ng pantog.

Ang radical cystectomy na may urinary diversion ay isang komplikadong interbensyon, samakatuwid ang operasyon ay dapat gumanap lamang sa mga espesyal na sentro kung saan ang mga operasyon ay regular na ginagawa. Ang pangwakas na desisyon sa radical cystectomy at ang pagpili ng paraan ng derivasyon ay isinasagawa lamang sa batayan ng may-kaalamang pahintulot ng pasyente.

Ang karagdagang pamamahala ng kanser sa pantog

Ang mga rekomendasyon para sa pagsubaybay sa mga pasyente na may mga mababaw na tumor ng pantog pagkatapos ng kanilang pag-alis (TUR ng pantog) ay nakasalalay sa yugto at antas ng pagkita ng kaibahan ng tumor, pati na rin ang iba pang mga kadahilanan ng panganib.

Ang mababaw na kanser ng pantog (Ta, Tl, CIS)

Para sa pagsusuri ng mga pasyente na may mababaw na mga tumor ng pantog, cystoscopy at ultrasonography ay maaaring isagawa. Intravenous urography at maraming biopsy ng mucosa ng pantog. Ang cystoscopy ay ang "pamantayan" ng mga pasyente ng pagmamanman pagkatapos ng TUR ng pantog, at pagkatapos ng 3 buwan ito ay ginagawa ng lahat ng mga pasyente.

Sa mataas na pagkakaiba-iba ng mga tumor ng yugto Ta (mga 50% ng lahat ng mga pasyente) kinakailangan upang magsagawa ng cystoscopy sa 3 at 9 na buwan at pagkatapos ay taun-taon sa loob ng 5 taon. Ang mga morpolohiya na katangian ng mga tumor sa kaso ng pag-ulit ay nananatiling pareho sa 95% ng mga pasyente.

Ang mga pasyente na may mataas na panganib (15% ng lahat ng mga pasyente) ay nangangailangan ng cystoscopy tuwing 3 buwan sa loob ng 2 taon, pagkatapos bawat 4 na buwan sa ikatlong taon pagkatapos ng operasyon at pagkatapos ay tuwing anim na buwan sa loob ng 5 taon. Bilang karagdagan, ang taunang intravenous urography (5 taon) ay ipinapakita.

Sa mga pasyente na may average na antas ng panganib sa kanser, ang taktika ng pagmamasid ng cystoscopic ay intermediate sa kalikasan at depende sa dati nang iniharap na prognostic signs.

Kung ang standard na paggamot ng kanser sa pantog ay hindi matagumpay (pag-ulit, pag-unlad), napili ang isang bagong taktika. Kung ang mababaw na tumor ay umuunlad sa panghihimasok sa mask ng pader ng pantog, ang radical cystectomy ay ipinahiwatig. Ang karaniwang paggamot ng kanser sa pantog ay dapat isaalang-alang na hindi epektibo sa pag-unlad ng sakit (pangunahing tumor Ta - pagbabalik sa T1). Ang hitsura ng mababang antas ng mga cell o ang pagpapaunlad ng CIS. Kung ang pagbabalik ng dati (kahit na sa parehong yugto ng sakit) ay lumalaki nang maaga sa post-TUR period (pagkatapos ng 3-6 na buwan), ang paggamot ng kanser sa pantog ay dapat ding isaalang-alang na hindi epektibo. Sa ilang mga pasyente sa chemotherapy pagbabago immunotherapy ay maaaring humantong sa kapatawaran, gayunpaman hindi maganda differentiated tumors radikal cystectomy ay ginustong dahil sa mataas na panganib ng panghihimasok sa tumor sa maskulado layer na may pag-unlad ng metastases. Kahit na "kanais-nais" bukol Tur paulit-ulit na may intravesical chemotherapy o immunotherapy humantong sa pagbabawas ng pantog kapasidad, pag-ihi nang malaki nabalisa, ang paggawa ng pagpapatupad ng mas maraming mga ginustong radikal cystectomy.

Ang mga paulit-ulit na tumor ay madalas na napansin sa unang 2 taon ng follow-up. Sa bawat pagbabalik ng sakit, ang bilang ng dalas ng pagmamasid ng cystoscopic ay nagsisimula mula sa simula. Ang posibilidad ng pag-ulit ay pananatilihin sa 10-12 taon, at mga pasyente na may paulit-ulit na sakit sa loob ng unang 4 na taong gulang ay kailangang mas mababa cystoscopic control buhay, o nagsasagawa ang mga ito cystectomy.

Na may isang solong mataas na differentiated tumor ng entablado Ta at walang pag-ulit, ang pagmamasid ay maaaring tumigil pagkatapos ng 5 taon. Sa ibang mga kaso, ito ay kinakailangan para sa 10 taon, at para sa mga pasyente na may mataas na panganib ng kanser - para sa buhay.

Hindi maaaring palitan ng ultrasonography ang cystoscopy. Ang Cytological examination ng ihi ay hindi gaanong nakapagbibigay-kaalaman para sa mataas na pagkakaiba-iba ng mga bukol, ngunit ito ay itinuturing na isang mahalagang paraan ng pagmamasid para sa mababang-grade na mga tumor (lalo na ang CIS).

Ang mga paulit-ulit na biopsy ng pantog na mucosa ay ipinapahiwatig lamang sa mga kaso ng abnormality o positibong resulta ng pagsusuri ng cytological sa mga pasyente na may CIS.

Nakakasakit na pantog kanser (entablado T2, T3, T4)

Ang mga pasyente pagkatapos ng radical cystectomy at radiation therapy ay dapat na sundin para sa pinakamaagang posibleng pagtuklas ng paglala ng sakit (lokal na pagbabalik sa dati, metastasis). Kung kinakailangan, magsasagawa ito ng karagdagang mga nakakagaling na mga panukala ( "pag-save" ang ineffectiveness ng cystectomy radiotherapy uretrektomiya o nephroureterectomy sa kanser lesyon ng yuritra o yuriter. Systemic chemotherapy).

Ang pantay na mahalaga ay ang pagmamasid ng mga posibleng epekto at komplikasyon ng tuberculosis ng ihi at ang kanilang napapanahong pag-aalis.

Pagkatapos ng radical cystectomy, ang unang pag-aaral ng control ay ginaganap 3 buwan pagkatapos ng operasyon. Kabilang dito ang pisikal na eksaminasyon, pagpapasiya ng antas ng serum creatinine at pagtatasa ng balanse ng acid-base, pagsusuri ng ihi, ultrasonography ng bato, atay at retroperitoneal space. Dibdib ng x-ray. Ang ganitong pagsusuri ng pagsusuri ay dapat isagawa tuwing 4 na buwan. Sa pagkakaroon ng mga metastases sa mga lymph nodes (pN +), ito ay kinakailangan ding magsagawa ng CT ng pelvic organs at bone scintigraphy. Ang mga pasyente na may CIS ay nangangailangan ng karagdagang regular na pagsusuri sa itaas na daanan ng ihi. Kung ang cystectomy ay hindi naalis ang yuritra, kinakailangan din itong magsagawa ng urethroscopy at cytological examination ng flushing mula sa urethra.

Pagkatapos ng radiotherapy sa mga bahay-tubig kasama ang mga pag-aaral na iniharap sa itaas kanser, ay ipinapakita rin nagdadala CT pelvis, cystoscopy at ihi saytolohiya ay ang pinakamalaking panganib ay sa lokal na pagpapatuloy ng sakit.

Pagbabala para sa kanser sa pantog

Limang-taon kaligtasan ng buhay ay nakasalalay sa mga yugto ng sakit at 75% sa yugto ng pt1, 63% - sa pt2, pt3 sa 31% na hakbang, at 24% - sa pT4. Ang ikalawang kadahilanan sa pagtukoy ng mga resulta ng paggamot ng pantog kanser, ang pagkakaroon ng metastases sa lymph nodes.

Radiation therapy ng mga invasive neoplasms ng pantog (yugto T2, T3, T4)

Ang limang-taong rate ng kaligtasan para sa pantog kanser sa mga yugto T2 at T3 ay 18-41%. Ang mga lokal na relapses ay lumilikha ng 33-68% ng mga pasyente. Pagkamit ng tagumpay sa paggamot ng kanser sa pantog ay posible lamang sa pamamagitan ng malapit na kooperasyon ng mga doktor ng iba't ibang mga specialties (urolohista, radiation oncologist, himioterapevt, morpolohiya), at maingat na pagsubaybay ay kinakailangan para sa napapanahong "salvage" cystectomy sa kawalan ng ang epekto ng radiation therapy.