Paggamot ng mga katutubo Dysfunction ng adrenal cortex

Ang paggamot ng congenital adrenogenital syndrome ay binubuo sa pag-aalis ng kakulangan ng glucocorticoids at hyperproduction ng corticosteroids, na may anabolic at virilizing effect.

Ang therapy na may glucocorticoids na may congenital adrenogenital syndrome ay maaaring palitan. Rebounding feedback ng pitiyuwitari-adrenal cortex, at sa gayon ay inhibited nadagdagan pagtatago ng ACTH ng pitiyuwitari glandula, na siya namang ay humahantong sa pagsugpo ng release ng mga androgens sa pamamagitan ng adrenal cortex. Ito binabawasan ang pagbuo ng intermediate produkto ng biosynthesis - 17 oksiprogesterona at progesterone, at dahil dito, ang biosynthesis at pagtatago ng androgens. Sa matagal na paggamit ng glucocorticoids (prednisolone, atbp.), Nababawasan ang virilization ng katawan. Bilang isang resulta ng pag-alis ng "androgen preno" sa pagpapatupad ng mga katawan "target" para sa mga batang babae at kababaihan, feminization ay nangyayari sa ilalim ng impluwensiya ng kanilang sariling ovarian hormones bumuo ng breast naibalik panregla cycle. Karagdagang pagpapakilala ng mga sex hormones ay karaniwang hindi kinakailangan. Ang mga lalaki ay may totoong sekswal na pag-unlad, lumilitaw ang spermatogenesis, paminsan-minsan ang mawala-tulad ng mga formasyon ng mga testicle ay nawawala.

Inirerekomenda upang magsimula sa isang malaking dosis ng dexamethasone para sa mabilis na pag-pagpigil ng adrenocorticotropic aktibidad, at androgen hyperfunction ng adrenal cortex ginagamot pasyente na ginagamit para sa mga kaugalian-diagnostic test: bigyan 4 tablets (2 mg) ng dexamethasone tuwing 6 na oras para sa 2 araw at pagkatapos ay pababa sa 0, 5-1 mg (1-2 tablet). Kung gayon ang mga pasyente ay karaniwang inililipat sa prednisolone. Kung ang diagnosis ng katutubo adrenogenital syndrome Walang duda na prednisolone pinangangasiwaan sa 10 mg / araw para sa 7-10 na araw at pagkatapos ay muling matukoy ihi 17-KS pagdumi o 17 oksiprogesterona level sa dugo. Depende sa mga resulta na nakuha, ang dosis ng prednisolone ay nadagdagan o nabawasan. Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng iba't ibang mga steroid na gamot ay kinakailangan. Halimbawa, sa kaso ng mga pasyente sintomas adrenal kasalatan kinakailangan upang gamitin glucocorticoids para sa papalapit na pagkilos ng natural na hormone cortisol. Kapag ito ay ipinasok at dezoksikortikosteronatsetat (Dox), at pagkain lasa idinagdag asin, karaniwang 6-10 g bawat araw. Ang parehong paggamot ay inireseta at may isang form ng asin ng sakit.

Ang talahanayan ay nagpapakita ng kalahating buhay, ibig sabihin, ang kalahating buhay ng ilang mga sintetikong steroid analogues na may kaugnayan sa kanilang glucocorticoid at aktibidad ng mineralocorticoid. Ang data ng aktibidad na ito ay ipinahiwatig na may kaugnayan sa corticosol, ang tagapagpahiwatig na kinuha bilang isa.

Aktibidad ng iba't ibang mga glucocorticoid na gamot

Ang gamot	Biological half-life, min	Nagbubuklod sa protina,%	Aktibidad
			Glucocorticoid	Mineral-corticoid
Cortisol Cortisone Prednisolone Prednisone Dexamethasone Aldosterone	80 30 200 60 240 50	79 75 73.5 72 61.5 67	1 0.8 4.0 3.5 30 0.3	1 0.6 0.4 0.4 0 500-1000

Comparative analysis ng iba't-ibang mga gamot na ginagamit sa paggamot sa makipag-ugnayan sa mga katutubo adrenogenital syndrome ay nagpakita na ang pinaka-angkop na mga ahente ay dexamethasone at prednisolone. Bilang karagdagan, ang prednisolone ay may ilang mga sosa-retarding na ari-arian, na positibo sa paggamot ng mga pasyente na may kamag-anak na kakulangan sa kakulangan ng mineralocorticoid. Sa ilang mga kaso, ang isang kumbinasyon ng mga gamot ay kinakailangan. Kaya, kung prednisolone sa isang dosis ng 15 mg ay hindi bawasan ihi 17-KS sa normal na halaga, ito ay kinakailangan upang magtalaga ng mga bawal na gamot mas Matindi suppresses ang pagtatago ng ACTH, hal dexamethasone 0,25-0,5-1 mg / araw, madalas sa kumbinasyon na may 5 -10 mg ng prednisolone. Dosis ay depende sa estado ng mga pasyente, ang kanyang presyon ng dugo, tae ng 17-CC at 17-ACS pawis at antas 17 oksiprogesterona dugo.

Dahil sa kahirapan sa pagpili ng pinakamainam na dosis ng bawal na gamot, ang paggamot ay ipinapayong magsimula sa isang ospital sa ilalim ng kontrol ng pagpapalabas ng 17-CS sa ihi at antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo. Sa hinaharap, ito ay patuloy sa isang batayang outpatient sa ilalim ng patuloy na pangangasiwa ng dispensaryo.

Ang paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay dapat na patuloy na isinasagawa at para sa buhay. Ang average na dosis ng prednisolone ay karaniwang 5-15 mg / araw. Kung ang isang pasyente ay bumuo ng isang intercurrent na karamdaman, ang dosis ng gamot ay nadagdagan depende sa kurso ng sakit, karaniwang 5-10 mg. Side epekto ng glucocorticoids ay bihirang, sinusunod lamang sa kaso ng paglampas sa ang physiological dosis at maaaring ipakilala sintomas ng isang complex ng Cushing sakit (isang pagtaas sa timbang ng katawan, ang hitsura ng mga maliliwanag na mag-inat marks sa katawan, matronizm, hypertension). Ang sobrang dosis ng glucocorticoids ay kadalasang humantong sa osteoporosis, nabawasan ang kaligtasan sa sakit, ang pagbuo ng mga o ukol sa duka at duodenal ulcers. Upang mapupuksa ang mga phenomena ay dapat na unti-unting kinokontrol tae ng 17-COP sa ihi o sa antas ng 17-oksiprogesterona sa dugo upang mabawasan ang dosis. Upang kanselahin o matakpan ang paggamot sa anumang kaso imposible.

Minsan mga pasyente na may sapul sa pagkabata adrenogenital syndrome ginagamot hindi tama ang magtatalaga sa kanila ng mas malaking dosis ng glucocorticoids, paglalapat ng pasulput-sulpot na paggamot na may glucocorticoids pagkansela intercurrent sakit (sa halip ng pagtaas ng dosis). Ang pagtanggi sa paghahanda kahit na sa loob ng maikling panahon ay nagiging sanhi ng isang pagbabalik ng sakit, na manifested sa pamamagitan ng isang pagtaas sa pagpapalabas ng 17-CS na may ihi. Sa karagdagan, pang-matagalang pahinga sa paggamot at sa untreated pasyente ay maaaring bumuo adenomatosis o kanser sa adrenal cortex, fine-cystic pagkabulok ng ovaries sa mga batang babae at kababaihan, testicular tumor formation sa mga lalaki. Sa ilang mga kaso, ang kawalan ng paggamot sa mga pasyente bilang isang resulta ng matagal na hyperstimulation ACTH nangyayari unti-unting pag-ubos adrenocortical isang paghahayag ng talamak adrenal kakapusan.

Sa paggamot ng hypertensive form ng sakit, kasama ang glucocorticoids, ginagamit ang antihypertensives. Ang paggamit lamang ng mga antihypertensive na gamot ay hindi epektibo. Sa pamamagitan ng form na ito, ang paulit-ulit na paggamot na may glucocorticoids ay lubhang mapanganib, dahil ito ay tumutulong sa mga komplikasyon mula sa cardiovascular system at mga bato, na kung saan ay humantong sa paulit-ulit na Alta-presyon.

Hindi tulad ng virilnoe (uncomplicated) na form ng sakit, paggamot ng mga pasyente na may sapul sa pagkabata adrenogenital syndrome, hypertensive form ay dapat tumuon hindi lamang sa data ng tae ng 17-KS sa ihi, na maaaring minsan maging napakataas kahit na sa isang mataas na hypertension. Bilang karagdagan sa mga klinikal na data, ang kawastuhan ng sapat na therapy ay natutukoy sa pamamagitan ng mga resulta ng pag-aaral ng fractional tae ng 17-OCS sa ihi, lalo deoxycortisol. Hindi tulad ng iba pang mga anyo ng paggamot kinalabasan sa mga pasyente na may Alta-presyon anyo ng congenital adrenogenital syndrome ay depende sa napapanahong pagsisimula ng therapy at kalubhaan ng Alta-presyon sa kanyang simula.

Ang mga pasyente na may soltering form ng congenital adrenogenital syndrome na walang paggamot ay namamatay sa maagang pagkabata. Ang mga dosis ng glucocorticoid na gamot ay napili sa parehong paraan tulad ng sa viril (uncomplicated) form ng sakit. Ang paggamot ay dapat magsimula sa parenteral (dahil sa madalas na pagsusuka at pagtatae) (pagpapakilala ng mga glucocorticoid na gamot. Kasama ng glucocorticoids, ang mga mineralocorticoid na sangkap ay inireseta: ang table salt ay idinagdag sa pagkain (3-5 g para sa mga bata, 6-10 g para sa mga matatanda).

Sa panahon ng unang buwan ng paggamot na pinangangasiwaan ng 0.5% ng langis na solusyon dezoksikortikosteronatsetata (Dox) 1-2 ml intramuscularly araw-araw na depende sa mga pasyente sa panahon ng 10-15 araw na may isang unti-unti pagbawas sa araw-araw na dosis (ngunit hindi mas mababa sa 1 ml) o pagtaas ng agwat sa pagitan ng injections (pagkatapos ng 1-2 araw hanggang 1 ml).

Sa kasalukuyan, sa halip na solusyon sa langis ng Doxa, ang paghahanda ng fructose fructose (florinef) ay ginagamit, na may pangunahing epekto ng mineralocorticoid. Ang isang tablet ay naglalaman ng 0.0001 o 0.001 g ng gamot. Magsimula ng paggamot na may tableta sa umaga na may unti-unting pagtaas sa dosis alinsunod sa clinical at biochemical data. Ang tinatayang maximum na pang-araw-araw na dosis ng gamot ay 0.2 mg. Ang side effect ng cortinef ay fluid retention (edema). Sa araw-araw na kinakailangan para sa gamot na higit sa 0.05 mg, kinakailangan upang mabawasan ang dosis ng glucocorticoid drugs (prednisolone) upang maiwasan ang labis na dosis. Ang dosis ay pinili para sa bawat pasyente na isa-isa. Ang pagkawala ng dyspeptic phenomena, pagtaas sa timbang ng katawan, pag-aalis ng dehydration, normalisasyon ng electrolyte balance ay mga tagapagpahiwatig ng positibong epekto ng droga.

Ang kirurhiko paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome ay ginagamit upang puksain ang binibigkas na mga viral manifestations ng panlabas na genitalia sa mga taong may genetic at gonadal na kasarian sa babae. Ito ay idinidikta hindi lamang ng cosmetic necessity. Ang heterosexual na istraktura ng panlabas na genitalia minsan ay humahantong sa isang pathological pagbuo ng pagkatao at maaaring maging sanhi ng pagpapakamatay. Bilang karagdagan, ang maling istraktura ng panlabas na pag-aari ay pumipigil sa normal na sekswal na buhay.

Paggamot ng glucocorticoid gamot sa post-pubertal edad nagiging sanhi ng mabilis na pag-feminization ng katawan sa mga pasyente na may genetic at babae gonadal sex, pag-unlad ng mammary glands, matris, puki, ang itsura ng regla. Samakatuwid, ang pagpapatakbo ng mga plastik na muling pagtatayo ng mga panlabas na mga bahagi ng genital ay dapat na mas mahusay na maisagawa nang maaga hangga't maaari mula sa simula ng paggamot (hindi mas maaga kaysa 1 taon). Sa ilalim ng impluwensiya ng glucocorticoid therapy, ang entrance sa vagina ay napalaki nang malaki, ang clitoral tension ay bumababa, na kung saan technically pinapadali ang operasyon. Sa pagsasakatuparan ng nagmumuling-tatag pagtitistis sa mga panlabas na genitalia mga batang babae at kababaihan na may congenital adrenal syndrome ay dapat sumunod sa mga prinsipyo ng proximity mas malapit hangga't maaari sa isang normal na configuration, vulvar, na nagbibigay ng naaangkop na kosmetiko epekto at ang posibilidad ng sekswal na aktibidad, at karagdagang pagpapatupad ng pagkamayabong. Kahit na may mga matutulis na virilization ng panlabas na genitalia (klitoris sa penisoobrazny penial urethra) para sa compensating glucocorticoid therapy ay hindi kailanman ay magkakaroon na itaas ang tanong ng pagbuo ng isang artipisyal na puki, ito bubuo sa kurso ng paggamot hanggang sa normal na laki.

Paggamot ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome sa pagbubuntis

Na may tamang paggamot, na nagsimula kahit na sa pagtanda, posible na makamit ang normal na sekswal na pag-unlad, ang simula ng pagbubuntis at panganganak. Sa panahon ng pagbubuntis ito ay kinakailangan upang isaalang-alang na ang mga ito ay mga pasyente na may kakulangan sa glucocorticoid ng adrenal cortex. Samakatuwid, para sa anumang diin ng estado, kailangan nila ng karagdagang pangangasiwa ng glucocorticoid. Sa karamihan sa kanila, ang matagal na pagkakalantad sa androgens ay humantong sa pag-unlad ng endometrium at myometrium. Ang bahagyang pagtaas sa antas ng androgens na may hindi sapat na dosis ng prednisolone ay nakakasagabal sa normal na kurso ng pagbubuntis at kadalasan ay humahantong sa kanyang tuluyang pagkagambala.

Napag-alaman ng gawain ng ilang mananaliksik na sa mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome sa pagbubuntis, ang kakulangan ng estriol ay sinusunod. Lumilikha din ito ng isang panganib ng pagkalaglag. Sa isang mataas na antas ng androgens sa katawan ng isang buntis dahil sa isang hindi sapat na dosis ng prednisolone, intrauterine virilization ng panlabas na genitalia para sa isang babae fetus ay posible. Sa pagkakaroon ng kaugnayan sa mga katangian ng paggamot ng mga pasyente na may katutubo adrenal syndrome sa panahon ng pagbubuntis ay dapat na sa ilalim ng mahigpit na kontrol ng ihi 17-KS sa ihi o sa antas ng 17-oksiprogesterona sa dugo, na kung saan ay dapat na manatiling sa loob ng normal na saklaw. Sa huling buwan ng pagbubuntis o may isang nagbabala na pagkakuha ng pasyente ang pasyente ay dapat ilagay sa maternity hospital at, kung kinakailangan, upang madagdagan ang dosis ng prednisolone o ipakilala ang mga karagdagang estrogen at gestagens. Sa kaso ng isang nagbabala na pagkakuha, dahil sa kakulangan ng ischemic-cervical, kung minsan kailangan mong ilagay ang mga seams sa cervix. Ang unang ossification ng balangkas ay bumubuo ng isang makitid pelvis, na kadalasang nangangailangan ng paghahatid ng caesarean section.

Ang pagpili ng sex sa mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome

Minsan, sa kapanganakan, ang isang bata na may genetic at gonadal na kasarian, dahil sa ipinahayag na masculinization ng panlabas na genitalia, nagkakamali i-install ang lalaki sex. Sa binibigkas na pubertal virilization, ang mga kabataan na may totoong babaeng sex ay inaalok upang baguhin ang kanilang kasarian sa lalaki. Ang paggamot na may glucocorticoids ay humahantong mabilis sa pagsasabwatan, pagpapaunlad ng mga glandula ng mammary, ang paglitaw ng regla, hanggang sa pagpapanumbalik ng pagpapagamot ng bata. Sa congenital adrenogenital syndrome sa mga taong may genetic at gonadal na sex na babae, kailangan lamang na pumili ng isang babaeng kasarian.

Ang pagpapalit ng kasarian sa kaso ng maling kahulugan nito ay isang napakahirap na tanong. Dapat itong malutas sa pinakamaagang panahon ng pasyente pagkatapos ng isang komprehensibong pagsusuri sa isang dalubhasang ospital, isang sexopathologist, isang psychiatrist, isang urolohista at isang gynecologist. Bilang karagdagan sa endocrine-somatic factors, dapat isaalang-alang ng doktor ang edad ng pasyente, ang lakas ng kanyang mga psychosocial at psychosexual settings, ang uri ng kanyang nervous system. Ang patuloy at mapanghamon na sikolohikal na paghahanda ay kinakailangan kapag nagbabago ang sex. Ang paunang paghahanda at kasunod na pag-angkop ay minsan ay kukuha ng 2-3 taon. Ang mga pasyente ay itinatago nagkamaling itinalaga silang lalaki, tiyak na mamamatay sterility, madalas tubos pagkaimposible ng buhay dahil sa kapangitan "titi", ang pare-pareho ang paggamit ng mga androgens sa background ng glucocorticoid therapy. Sa ilang mga kaso, ito ay kinakailangan upang mag-alis sa pag-alis ng mga internal na genital organ (uterus na may mga appendage), na kadalasang humahantong sa pagpapaunlad ng malubhang post-stroke syndrome. Ang pangangalaga ng lalaki sa sex na may mga pasyente na may genetic at gonadal na kasarian ng babae ay maaaring isaalang-alang ng isang medikal na error o isang resulta ng insufficiently malubhang sikolohikal na paghahanda ng pasyente.

Ang forecast para sa buhay at trabaho sa napapanahong paggamot ay kanais-nais. Sa hindi regular na paggamot, lalo na ang hypertensive at asin-pagkawala ng mga uri ng congenital adrenogenital syndrome, ang mga pasyente ay maaaring makaranas ng mga komplikasyon (eg, persistent hypertension) na humantong sa kapansanan.

Klinikal na pagsusuri ng mga pasyente na may congenital adrenogenital syndrome

Upang mapanatili ang nakakagamot na epekto na nakuha sa lahat ng anyo ng congenital adrenogenital syndrome, kinakailangan ang isang pang-matagalang paggamit ng glucocorticoids, na nangangailangan ng regular na follow-up ng mga pasyente na may endocrinologist. Hindi bababa sa 2 beses sa isang taon sinusuri niya ang mga ito at nag-aayos ng eksaminasyon ng isang ginekologo at urologist. Ang pag-aaral ng excretion ng 17-CS na may ihi o antas ng 17-hydroxyprogesterone sa dugo ay dapat ding gawin ng hindi bababa sa 2 beses sa isang taon.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]