Mga estratehiya para sa paggamot ng diabetic nephropathy

Ang diskarte sa paggamot ng diabetic nephropathy ay maaaring maging kondisyon na nahahati sa tatlong yugto:

• pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy, na naglalayong pigilan ang pagbuo ng bato patolohiya sa mga pasyente na may normoalbuminuria;
• pangalawang pag-iwas sa diabetic nephropathy (paggamot ng mga pasyente na may microalbuminuria upang maiwasan ang malubhang protina ng proteinuric ng diabetikong nephropathy);
• Ang pag-iwas sa tersiyaryo ng diabetic nephropathy (paggamot sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may proteinuria upang mapabagal ang pag-filter ng pag-andar ng mga bato at ang pag-unlad ng talamak na pagkabigo ng bato).

Pangunahing pag-iwas

Ang layunin ng pangunahing pag-iwas sa diabetic nephropathy ay upang pigilan ang paglitaw ng microalbuminuria sa mga pasyente na may diabetes mellitus na may normoalbuminuria na kabilang sa grupo na may mataas na panganib na magkaroon ng pinsala sa diabetes sa bato. Ang panganib na grupo para sa microalbuminuria ay binubuo ng mga pasyente na may diabetes mellitus na may:

• hindi sapat na kabayaran ng karbohidrat metabolismo (HbA1c> 7%);
• tagal ng diyabetis ng higit sa 5 taon;
• hyperfiltration at maubos ang functional reserve ng bato;
• ang pagkakaroon ng retinopathy;
• ang pagkakaroon ng hyperlipidemia.

Compensation ng karbohidrat metabolismo ay nakakamit sa pamamagitan ng isang rational pagpili ng antidiabetic gamot. Ang mga malalaking pag-aaral magpahiwatig na ang pinakamainam na kabayaran ng karbohidrat metabolismo (pagbaba NbA1s na mas mababa sa 7.5%) ginawa ito posible na mabawasan ang panganib ng pag-unlad ng microalbuminuria hanggang 34%, at proteinuria pamamagitan ng 43% sa DCCT pag-aaral at mabawasan ang panganib ng pagbuo ng microvascular komplikasyon sa pamamagitan ng 25% sa UKPDS pag-aaral.

Ang paggamit ng ACE inhibitors para sa normalisasyon ng intrarenal hemodynamics sa isang dose ng subpressor (5 mg / araw) ay tinalakay. Sa pag-aaral ng M.V. Shestakova may diabetes pasyente na may hyperfiltration at kawalan ng bato functional reserve ng paggamot na may ACE inhibitors sa suppressive dosis para sa 1 buwan na humantong sa pagpapanumbalik ng hemodynamic mga parameter intraglomerular. Gayunpaman, para sa pangwakas na pag-unlad ng mga taktika ng paggamot, kailangan ang malaki, kontrolado, randomized na mga pagsubok.

Kaya, ang mga pangunahing mga prinsipyo ng mga pangunahing pag-iwas sa diabetes nephropathy ay itinuturing na ideal (pinakamainam) kompensasyon ng karbohidrat metabolismo - pagpapanatili NA1s <7.5% at pagtatalaga ng ACE inhibitors na may mga palatandaan intraglomerular Alta-presyon (sa kawalan ng functional bato reserve) kahit na sa normal na mga antas ng presyon ng dugo

Pangalawang pag-iwas

Pangalawang pag-iwas sa diabetes nephropathy ay nagsasangkot ng paggamot hakbang na naglalayong pumipigil sa paglala ng bato pathological pagbabago sa diabetes pasyente na may diabetes nephropathy sa yugto ng microalbuminuria. Tulad ng nabanggit na mas maaga, ito ang huling, nababaligtad na yugto ng diabetikong nephropathy, kaya napakahalaga na i-diagnose ito sa oras at gawin ang lahat ng kinakailangang mga hakbang sa pag-iwas.

Mayroong ilang mga pinakamahalagang panganib na kadahilanan para sa mabilis na pag-unlad ng diabetic nephropathy sa entablado ng microalbuminuria:

• HbA1c> 7.5%; albuminuria higit sa 100 mg / araw;
• presyon ng arterya> 130/85 mm Hg;
• kabuuang serum kolesterol higit sa 5.2 mmol / l.

Tulad ng sa mga naunang yugto bilang pangunahing nakakagaling na mga prinsipyo upang maiwasan mikrolbuminurii paglipat sa proteinuria, isinasaalang-alang compensation ng karbohidrat metabolismo at pagwawasto ng bato hemodynamics, kung kinakailangan isakatuparan ang antihypertensive at hypolipidemic therapy.

Para sa kompensasyon ng karbohidrat metabolismo sa mga pasyente na may uri ng 1 diabetes pagsasanay ng intensive insulin therapy ay dapat na pangunahing sa pagkamit ng kalidad ng metabolic control. Upang petsa, nai-gaganapin para sa higit sa 5 malaking multicenter randomized pagsubok kinumpirma ng mga benepisyo ng intensive insulin therapy, kumpara sa tradisyunal na sa attaining magandang compensation ng diyabetis at ang pag-iwas sa paglala ng diabetes nephropathy sa yugto ng microalbuminuria.

Kapag ang pagtatasa ng mga resulta ng pananaliksik na ito ay natagpuan na hindi lahat ng mga antas ng microalbuminuria ay nababaligtad, kahit na may pinakamainam na kabayaran ng karbohidrat metabolismo. Kaya, sa Steno Ipinakita ng pananaliksik na ang mga antas ng microalbuminuria ay mas mababa sa 100 mg / araw kompensasyon ng diyabetis humantong sa isang pagbaba sa ihi puti ng itlog tae sa normal na mga halaga para sa microalbuminuria> 100 mg / araw, kahit na matapos matagal na kabayaran ng diabetes ihi puti ng itlog tae rate ay hindi bawasan .

Ang isang malaking bilang ng mga randomized double bulag na kinokontrol na pag-aaral ng ACE inhibitors nephroprotective tagal ng aktibidad mula 2 hanggang 8 taon sa normotensive mga pasyente na may diabetes ng uri diabetom1 na may diabetes nephropathy sa hakbang microalbuminuria. Ang lahat ng mga pag-aaral, nang walang exception, pinapayagan na dumating sa isang kasunduan na ACE inhibitors ay epektibo sa inhibiting ang paglala ng diabetes nephropathy sa yugto ng microalbuminuria. Sa karamihan ng mga malalaking pag-aaral natagpuan na ng 235 mga pasyente na may uri ng 1 diabetes na may microalbuminuria sa 2 taon proteinuria paggamot na binuo sa lamang ng 7% ng mga pasyente pagtanggap ng captopril, at sa 21% ng mga pasyente pagtanggap ng placebo (Ang Microalbuminuria captopril Study Group, 1996) . Long-matagalang paggamot (mahigit sa 8 taon) ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may microalbuminuria maaari ring mapanatili bato function na at pagsasala, na pumipigil sa taunang tanggihan sa GFR.

Data ng mga banyagang at domestic mga may-akda sa paggamit ng ACE inhibitors sa mga pasyente na may diabetes type 2 diabetes ay medyo mas maliit kumpara sa mga pasyente na may diabetes ng uri ng 1 diabetes, ngunit ito ay mas kapani-paniwala. Ang ipinahayag na nephroprotective effect mula sa paggamit ng mga gamot ng pangkat na ito ay nakuha sa mga pasyente. Ang unang pang-matagalang, randomized, double-bulag na pag-aaral sa paggamit ng isang ACE inhibitor sa mga pasyente na may uri ng 2 diabetes na may microalbuminuria ay nagpakita na pagkatapos ng 5 taon ng paggamot na may proteinuria binuo sa lamang 12% ng mga pasyente, habang ang paggamot ng placebo - sa 42% ng mga pasyente. Ang taunang rate ng tanggihan sa GFR sa mga pasyente na itinuturing na may ACE inhibitors pinabagal sa 5 beses kumpara sa mga pasyente na natanggap placebo.

Sa pagtukoy ng dyslipidemia (hypercholesterolemia at / o hypertriglyceridemia) sa mga pasyente na may microalbuminuria ay kinakailangan upang magsagawa ng isang complex ng mga hakbang na naglalayong ang normalisasyon ng lipid metabolismo, hyperlipidemia nagsisilbing isang pangunahing kadahilanan na sa paglala ng diabetes nephropathy. Kasama sa mga hakbang na ito ang parehong non-drug therapy at prescribing active medicines. Ang matagumpay na pagpapagamot ng lipid na liping ay maaaring makabuluhang mapabagal ang rate ng pag-unlad ng diabetic nephropathy.

Ang pagpapanumbalik ng impaired intrarenal hemodynamics ay maaaring makamit rin ng mga di-gamot na pamamaraan, lalo na sa pamamagitan ng paghihigpit sa pagkonsumo ng protina ng hayop. Sa mga pang-eksperimentong pag-aaral, ipinakita na ang isang high-protein diet ay humantong sa isang pagtaas sa intralobular hypertension at, dahil dito, sa mabilis na pag-unlad ng glomerulosclerosis. Para sa kadahilanang ito, sa yugto ng microalbuminuria, inirerekomenda na ang pagkonsumo ng protina na may pagkain ay moderately nabawasan upang mabawasan ang intra-tserebral na hypertension. Ang pinakamainam na nilalaman ng protina sa diyeta sa yugtong ito ng pinsala sa bato ay hindi dapat lumampas sa 12-15% ng kabuuang pang-araw-araw na calorie na nilalaman ng pagkain, na hindi higit sa 1 g ng protina bawat kilo ng timbang ng katawan.

Pangunahing prinsipyo ng pangalawang pag-iwas sa diabetic nephropathy:

• perpekto (optimal) kompensasyon ng karbohidrat metabolismo - pagpapanatili ng HALAc <7.5%;
• ang paggamit ng ACE inhibitors sa mga dosis ng subpressor sa isang normal na antas ng arterial pressure at sa mediotherapeutic na dosis na may pagtaas ng presyon ng dugo;
• pagdadala ng therapy ng pagbaba ng lipid (na may malubhang hyperlipidemia);
• isang diyeta na may katamtamang paghihigpit ng protina ng hayop (hindi hihigit sa 1 g ng protina bawat 1 kg ng timbang ng katawan).

Tertiary prophylaxis

Babala sunud tanggihan sa bato pagsasala function at pag-unlad ng talamak ng bato kabiguan sa mga pasyente na may diabetes sa proteinuric stage diabetes nephropathy ay tinatawag na tersiyaryo-iwas sa diabetes nephropathy.

Panganib kadahilanan azotvydelitelnoy sunud tanggihan sa bato function na sa mga pasyente ng diabetes sa stage proteinuria: NA1s> 8%, presyon ng dugo> 130/85 mmHg, hyperlipidemia (kabuuang suwero kolesterol sa paglipas ng 5.2 mmol / L, suwero triglycerides mas malaki kaysa sa 2, 3 mmol / l), proteinuria mas malaki kaysa sa 2 g / d, mataas na protina diyeta (higit sa 1 gramo ng protina sa bawat 1 kg ng timbang ng katawan), walang systemic paggamot ng Alta-presyon (sa partikular, ACE inhibitors).

Batay sa mga panganib kadahilanan para sa mabilis na pag-unlad ng talamak na kabiguan ng bato, ang mga pangunahing nakakagaling na mga prinsipyo sa ganitong phase - kompensasyon ng karbohidrat metabolismo, presyon ng dugo pagwawasto, lipid-pagbaba ng therapy, mababang-protina diyeta.

Sa mga pasyente na may type 1 na diyabetis, ang pinaka-rational na paraan ng pagpapanatili ng kompensasyon / subcompensation ng metabolismo ng carbohydrate sa yugto ng proteinuria ay ang paraan ng intensive insulin therapy; sa mga pasyente na may type 2 diabetes mellitus - ang paggamit ng oral hypoglycemic na gamot. Sa kanilang kawalan ng kakayahan, ang mga pasyente ay inilipat sa insulin therapy.

Sa yugto ng proteinuria mula sa matagumpay na pagpili ng mga antihypertensive na gamot, ang hinaharap na kapalaran ng pasyente na may diyabetis ay nakasalalay. Kung ang isang pasyente na may malubhang diabetes nephropathy pamahalaan upang patatagin ang presyon ng dugo sa isang antas na hindi hihigit sa 130/85 mmHg, ang bilis pagbabawas ng bato filter slows down na 3-5 beses, na kung saan makabuluhang pagkaantala sa simula ng panahon ng mga terminal kabiguan ng bato. Ang maximum na epektibo sa mga pasyente na may diabetes nephropathy sa proteinuria hakbang ay ACE inhibitors, na kung saan ay may isang makapangyarihan antihypertensive at nephroprotective epekto. Upang mapahusay ang antihypertensive effect, ang mga gamot ng pangkat na ito ay maaaring isama sa mga blockers ng kaltsyum channel, diuretics, beta-blockers.

Root aktibong lipid-pagbaba ng therapy para sa mga pasyente na may diabetes ay dapat na lamang pagkatapos ng kompensasyon (o subcompensation) karbohidrat metabolismo. Habang pinapanatili pagkatapos noon kolesterol sa loob ng 5,2-6,2 mmol / l inireseta hypolipidaemic non-drug therapy, na may kasamang mababang-kolesterol diyeta pagsunod, na nagpapalawak sa dami ng pisikal na aktibidad, pagbabawal ng alak reception at iba pa. Kung sa panahon 3 months walang ganoong kaganapan humantong sa isang pagbaba sa antas ng kolesterol, pagkatapos ay magreseta ng nakapagpapagaling na lipid-pagbaba ng therapy.

Hypolipidemic aktibong pharmacological therapy pinangangasiwaan direkta sa kaso ng mataas na antas ng mga antas ng suwero kolesterol (mahigit sa 6.5 mmol / l), tulad ng kolesterol halaga ay kaugnay sa mataas na panganib ng dami ng namamatay mula sa cardiovascular sakit.

Sa yugto ng binibigkas na proteinuria, isang mas malalang pagbawas sa paggamit ng protina ng hayop ay ipinakilala - hanggang sa 0.7-0.8 g bawat 1 kg ng timbang sa katawan. Ang ganitong mga paghihigpit ay kinakailangan upang mabawasan ang hemodynamic pasanin sa bato, provoked sa pamamagitan ng mataas na protina diyeta, at bawasan ang pag-filter ng pag-load sa protina sa bato. Ang pagiging epektibo ng mababang-protina diyeta sa mga pasyente na may diabetes ay may matagal na napatunayan na sa maraming mga klinikal na pag-aaral na nagpapakita ng isang pagbabawas ng proteinuria, progresibong pagbabawas pagbabawas ng bilis bato pagsasala, stabilize ng presyon ng dugo sa mga pasyente na may malubhang yugto ng diabetes nephropathy. Ang ganitong paghihigpit sa mga protina paggamit ng mga hayop upang ma-obserbahan hindi lamang sa mga pasyente na may katamtaman proteinuria, ngunit din sa mga pasyente pagkakaroon binuo nephrotic syndrome, kung saan protina pagkawala sa ihi lumampas sa 3.5 g / araw.