Talamak na pamamaga demyelinating polyneuropathy

Talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy (CIDP) - symmetric polyneuropathy o polyradiculoneuropathy ipinahayag kalamnan kahinaan, nabawasan sensitivity at paresthesias.

Ang talamak na pamamaga ng demyelinating polyneuropathy ay medyo bihirang sa pagkabata. Isang pag-aaral ang inilarawan sa 13 mga pasyente na may edad na 1.5 hanggang 16 taong gulang, 3 sa kanila ay mayroong 23% na sakit monophasic, 4 (30%) ay nagkaroon ng isang episode, 6 (46%) ay nagkaroon ng maraming episodes exacerbations. Sa mga bata, ang simula ng mga sintomas ay bihira na nauna sa impeksiyon, ang simula ay madalas na unti-unti, na ang mga pagbabago sa lakad ay madalas na isang pasinaya.

[1], [2], [3],

Pathogenesis

Tulad ng Guillain-Barre syndrome, pamamaga at demyelination ng mga ugat ugat at proximal magmungkahi na ang mga katangian ng sakit at pathological pagbabago ay pinakamahusay na ipinaliwanag sa pamamagitan ng isang serye ng mga immune proseso. Sa koneksyon na ito ay maaaring ng kahalagahan ng T at B lymphocytes, neural tiyak na antibodies sa mga antigens, activate macrophages, cytokines (tulad ng TNF-a) at ng mga bahagi pampuno. Sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, gayunpaman, mas malala pa ang immunological cascade kaysa sa Guillain-Barre syndrome. Lalo na maliwanag dahil sa ilang mga tiyak na mga immunological mekanismo sa CIDP ay sinusunod para sa mas matagal at mas malamang na mangyari kusang pagpapatawad kaysa sa Guillain-Barré syndrome. Ang paghahanap para sa isang sagot sa tanong na ito ay maaaring humantong sa ang pagkatuklas na Guillain-Barre sindrom at talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy - talamak at talamak mga variant ng parehong proseso, na kung saan ay naiiba sa ilang mga tiyak na immune mekanismo.

Pang-eksperimentong allergic neuritis (EAP) ay nagsisilbing patunay ng kahalagahan ng immune mekanismo sa pathogenesis ng talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy, at ang mga posibleng relasyon ng talamak at talamak nagpapaalab demyelinating polyradiculoneuropathy. Ang kuneho nabakunahan na may isang solong malaking dosis ng mga paligid myelin bubuo pang-eksperimentong allergic neuritis may talamak progresibong o relapsing. Ang klinikal, electrophysiological at pathomorphological katangian ng kondisyong ito at CVD sa mga tao ay katulad. Bagaman nakilala ang antimielin antibodies, ang mga partikular na T cell na sagot ay hindi nakilala. Panimula Lewis daga myelin o myelin protina P2 at PO ay mas talamak EAP bersyon, na kung saan ay maaaring mailipat sa syngeneic hayop gamit antigen (P2 at PO) - specific T cell. Ang mga mekanismo ng humoral ay maaari ring magkaroon ng ilang kabuluhan kung ang mga antibodies ay maaaring tumagos sa hematoneural barrier. Paglabag gematonevralnogo barrier maaaring maging sanhi ng pagtuklas pagpapakilala ovalbumin-tiyak activate T lymphocytes na sinusundan ng intraneural iniksyon ng ovalbumin. Sa ibabaw nito bubuo endoneurial perivenous nagpapasiklab paglusot ng T lymphocytes at macrophages sa unit-unlad ng liwanag at demyelination na maaaring maging lubhang pinahusay na sa pamamagitan ng sabay-sabay na administrasyon antimielinovyh immunoglobulins. Sa gayon, sa ganitong pang-eksperimentong modelo ng T-lymphocytes maipon sa paligid nerbiyos, pagbabago gematonevralnogo pagkamatagusin barrier at, kasama antimielinovymi antibodies maging sanhi ng pangunahing demyelination, at ang kanilang mga epekto ay dosis umaasa.

Mga elemento ng immune atake, humahantong sa ang pagbuo ng talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy sa mga tao ay kilala hindi kasing ganda ng sa kaso ng Guillain-Barre syndrome o pang-eksperimentong modelo. Sural ugat byopsya sa mga pasyente na may CIDP nakita infiltration CD3 ⁺  T lymphocytes sa 10 ng 13 mga kaso, ang T cell ay natagpuan sa mga epineurium sa 11 ng 13 mga kaso. Bilang karagdagan, ang mga endovenous cluster ng CD68 ⁺  macrophage ay madalas na natagpuan . Hindi tulad ng Guillain-Barre sindrom, talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy sa cerebro-spinal fluid ay hindi mataas na antas ng cytokines at suwero - antas ng TNF-alpha cytokine.

Ang presensya at ang papel ng dominanteng grupo ng nagpapalipat-lipat antibodies sa mga pasyente na may talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy aral na mas masahol pa kaysa sa Guillain-Barré syndrome. Antibodies kgangliozidu ng GM1, na may kaugnayan sa LGM, nakita lamang 15% ng mga pasyente na may CIDP, na may isang solong pasyente ang natagpuan IgG antibodies sa GM1. Bukod dito, 10% lamang ng mga pasyente na may CVD ang nagpapakita ng mga senyales ng serological ng impeksiyon ng S. Jejuni. IgG- at IgM-antibodies sa ibang gangliosides, chondroitin sulpate, sulfatide o myelin protina napansin sa mas mababa sa 10% ng mga kaso. Maraming mga pasyente na may dahan-dahan progresibong kurso at electrophysiological mga palatandaan ng demyelination ang natagpuan IgM-monoclonal antibodies na magbigkis sa utak ng tao tubulin. Gayunpaman, sa isang mas malaking serye ng mga pasyente na may CVD, ang mga antibodies sa beta-tubulin ay napansin ng paraan ng immunoblot sa 10.5% lamang ng mga kaso. Sa gayon, sa kaibahan sa Guillain-Barre sindrom, talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy hindi nauugnay sa anumang partikular na impeksyon at nadagdagan ang titers ng antibodies sa myelin autoantigens o glyukokonyugatam. Higit pang mga pananaliksik ay kailangan upang makilala ang mga kadahilanan na mag-trigger ang pagbuo ng talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy, at matukoy ang pagkakasunod-sunod ng mga pathogenic reaksyon na humahantong sa pag-unlad ng sakit.

[4], [5], [6], [7], [8], [9],

Mga sintomas talamak na pamamaga demyelinating polyneuropathy

Karaniwan, ang sintomas ay lumalaki nang hindi bababa sa 2 buwan, na may matatag na pag-usad, tulad ng hakbang na pag-usad o pabalik-balik na mga pattern ng daloy. Sa ilang mga pasyente, ang symptomatology ay maaaring lumaki sa isang nakamamatay na kinalabasan, ang iba ay may pang-matagalang pagbabago ng kurso na may maraming mga exacerbations at remisyon. Maaaring sundin ang kahinaan sa parehong proximal at distal na mga kalamnan. Tendon reflexes ay weakened o drop out. Ito ay madalang, ngunit posibleng kasangkot ang mga cranial nerves - oculomotor, block, draining nerves.

Isang pag-aaral, na kasama 67 mga pasyente na nakamit ang mga klinikal at electrophysiological pamantayan ng talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy, 51% sa kanila mga o iba pang mga deviations mula sa mga klasikal na larawan ng talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy nakilala, kabilang ang 10% - purong kilusan disorder, 12% - sensory ataxia syndrome, 9% - maramihang mga painting mononeuritis, 4% - paraplegiya syndrome, 16% - relapsing kurso na may pabalik-balik episode na resembled syn drill ng Guillain-Barre. Sa parehong serye, 42% ng mga pasyente ay may sakit na sindrom - mas madalas kaysa sa naunang mga obserbasyon. Mga pasyente na may diabetes ay maaaring bumuo ng progresibong moderately ipinahayag nakararami motor polyneuropathy na kinasasangkutan ng mga mas mababang limbs, na kung saan satisfies parehong mga electrophysiological at klinikal na pamantayan para sa talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diagnostics talamak na pamamaga demyelinating polyneuropathy

Sa talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy, tulad ng sa Guillain-Barre syndrome, mayroon mahalagang diagnostic halaga EMG bilis pagsukat ng mga ugat, ang pag-aaral ng cerebrospinal fluid. Ang mga pagsusuri sa dugo ng biochemical ay tumutulong upang ibukod ang metabolic polyneuropathies, na maaaring magkaroon ng mga katulad na manifestations (eg, polyneuropathies sa diabetes, uremia, pinsala sa atay at hypothyroidism). Mahalaga rin na ibukod ang polyneuropathies na nauugnay sa impeksyon sa HIV at Lyme disease. Ang mga electrophoresis ng mga protina ay nagpapahintulot na ibukod ang monoclonal gammopathy, na maaaring maganap sa myeloma o monoclonal gammopathy ng hindi kilalang pinanggalingan. Ang pagkakita ng monoclonal gammopathy ay isang indikasyon para sa paghahanap ng osteosclerotic myeloma o nakahiwalay na plasmacytoma sa pamamagitan ng radiography ng mga buto. Bilang karagdagan, sa kasong ito, kinakailangan ding suriin ang ihi para sa monoclonal protein, at kung minsan ay magsagawa ng pananaliksik sa utak ng buto.

Kapag may mga pagbabagong nakita EMG motor unit potensyal ay tipikal ng denervation at fibrillation ng iba't ibang kalubhaan, depende sa tagal at kalubhaan ng sugat. Ang bilis ng motor at ng madaling makaramdam fibers sa itaas na at mas mababang mga paa't kamay ay karaniwang slows higit sa 20% (kung ang demyelinating proseso ay hindi limitado sa panggulugod magpalakas ng loob Roots at proximal ugat). Maaaring napansin na may iba't ibang grado ng kalubhaan ng mga bloke at oras ng pagpapakalat kabuuang kalamnan aksyon potensyal o pagkilos potensyal ng mga nerve fibers. Ang mga mahahabang latency sa sakit na ito ay kadalasang pinahaba. Ang bilis ng proximal na mga segment ng nerbiyos ay pinabagal sa mas malaking lawak kaysa sa distal na mga segment. Electrophysiological criteria bahagyang pagpapadaloy block sa talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy ay higit pa sa isang 20% pagbaba sa kabuuang amplitude ng kalamnan aksyon potensyal sa proximal magpalakas ng loob pagpapasigla kumpara sa malayo sa gitna (halimbawa, sa siko at pulso). Ang multifocal motor neuropathy ay itinuturing na isang hiwalay na sakit, hindi nauugnay sa CVD. Gayunman, ang pagkakaroon ng bahagyang bloke ng motor fibers sa talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy ay nagpapahiwatig ng isang tiyak na o-overlap na klinikal at electrophysiological data na may multifocal motor neuropasiya at talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy.

Sa pag-aaral ng cerebrospinal fluid, ang antas ng protina ay karaniwang lumampas sa 0.6 g / l, at ang cytosis ay nananatiling normal (hindi hihigit sa 5 mga cell). Ang lokal na synthesis ng IgG ay maaaring tumaas. Posible ring taasan ang antas ng Q-albumin, na nagpapahiwatig ng pinsala sa barrier ng dugo-utak o dugo-utak.

Ang biopsy ng nerbiyos ng nerbiyos ay maaaring magkaroon ng isang tiyak na diagnostic value, na nagpapakita ng mga palatandaan ng pamamaga at demyelination, at kung minsan ay binibigkas ang pamamaga ng myelin sheath. Sa pag-aaral ng mga fibers ng nerve, ang mga palatandaan ng segmental demyelination ay maaaring napansin, ngunit sa ilang mga kaso predominates axonal pagkabulok.

Sa mga nakalipas na taon, ang isang bilang ng mga ulat ay lumitaw sa kakayahan ng MRI na kilalanin ang mga palatandaan ng kasalukuyang proseso ng pamamaga sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Sa MRI ng brachial plexus, nakita ang isang simetriko na pagtaas sa intensity signal sa T2-weighted na mga imahe. Ang isang matalim na pampalapot ng mga ugat ng buntot ng kabayo ay maaari ring napansin sa MRI ng rehiyon ng lumbar-sacral. Bilang karagdagan, sa CVD, ang isang pampalapot ng mga putik ng nerve ay posible na may pagtaas sa intensity ng signal sa mga rehimen ng proton density at T2 sa mga zone ng demyelination na itinatag electrophysiologically. Ang katotohanan ay kagiliw-giliw na sa klinikal na pagpapabuti ang mga sugat ay tumigil upang maipon ang kaibahan matapos ang pagpapakilala ng gadolinium. Ipinapahiwatig nito na ang focal disruption ng pagpapadaloy ay maaaring tumutugma sa mga zone ng nagpapaalab na sugat na may paglabag sa hematoneural barrier.

[15]

Paggamot talamak na pamamaga demyelinating polyneuropathy

Immunosuppressive therapy ay isa sa mga pangunahing paggamot para sa talamak nagpapaalab demyelinating polyneuropathy. Hanggang kamakailan, ang mga corticosteroids ay itinuturing na mga gamot na pinili. Ang kanilang pagiging epektibo ay ipinakita sa mga random na kinokontrol na mga pagsubok. Prednisone paggamot ay karaniwang magsimula sa isang dosis ng 60-80 mg / araw, na kung saan ang mga pasyente ay tumatagal nang isang beses sa umaga para sa 8 linggo, at pagkatapos ay dahan-dahan bawasan ang dosis sa 10 mg bawat buwan at sa mga kasunod na paglipat sa paglalaan ng bawal na gamot sa bawat iba pang mga araw. Tumaas na kalamnan lakas ay karaniwang nagsisimula sa loob ng ilang buwan ng paggamot at ay patuloy para sa 6-8 na buwan, kung saan ang oras sa pag-abot sa pinakamataas na posibleng halaga. Sa pamamagitan ng pagbabawas ng dosis o maalis posibleng paulit-ulit na corticosteroids, na nangangailangan ng isang bumalik sa isang mas mataas na dosis ng mga bawal na gamot o iba pang paggamot aplikasyon. Ang pangunahing problema sa isang mahabang reception kortikosteroidrv - makakuha ng timbang, pangyayari Kushingoid stroke, hypertension, kapansanan sa asukal tolerance, pagkabalisa o pagkamayamutin, hindi pagkakatulog, osteoporosis, aseptiko nekrosis ng hip, cataracts. Ang mga side effect na ito ay maaaring maging isang napaka-makabuluhang problema sa klinikal, lalo na kung ang gamot ay dapat makuha sa isang mataas na dosis. Minsan pinipilit nilang lumipat sa isa pang paraan ng paggamot.

Sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, ang epektibo ng plasmapheresis ay ipinakita rin. Sa isang maagang prospective, double-blind, controlled na pag-aaral, plasmapheresis ang naging sanhi ng isang makabuluhang pagpapabuti sa tungkol sa isang-katlo ng mga pasyente na may CVD. Sa isang kamakailan-lamang na double bulag na pag-aaral ng 18 dati untreated pasyente ay sapalarang nahahati sa dalawang grupo - ang tubig ng mga grupo para sa 4 na linggo natupad 10 sesyon out plasmapheresis, ang pamamaraan na ito sa isa pang simulate. Ang mga resulta ay nagpakita na ang plasmapheresis ay naging sanhi ng isang makabuluhang pagpapabuti sa lahat ng nasusukat na parameter sa 80% ng mga pasyente. Matapos makumpleto ang kurso ng plasmapheresis, 66% ng mga pasyente ay nagkaroon ng isang pagbabalik sa dati, na naka-regress pagkatapos ng muling pagpapatuloy ng plasmapheresis sa pamamagitan ng isang bukas na pamamaraan. Gayunpaman, nabanggit na kinakailangan ang immunosuppressive therapy upang patatagin ang epekto. Sa mga pasyente na hindi tumugon sa paggamot na may plasmapheresis, ang prednisolone ay epektibo. Kaya, ang data na iniharap ay nagpapahiwatig ng pagiging epektibo ng plasmapheresis sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Gayunpaman, ito ay isang mahal na paggamot na nangangailangan ng maramihang mga pamamaraan, nag-iisa o kasama ng mga immunosuppressive agent, tulad ng prednisolone. Dahil walang kinokontrol na mga pag-aaral na isinagawa na magpapahintulot sa pinakamainam na dalas ng mga sesyon ng plasmapheresis na matutukoy sa ilang paggamit o sa kumbinasyon ng prednisolone, ang iba't ibang mga pakana ay nabuo na empirikal. Ang ilang mga may-akda pinapayo hold ang unang sesyon ng plasmapheresis sa loob ng 2-3 linggo para sa 6 na linggo, habang ang iba inirerekomenda plasmapheresis 2 mga sesyon bawat linggo para sa 3 linggo at pagkatapos ay isang sesyon bawat linggo para sa tatlong linggo. Matapos makamit ang isang pagpapabuti sa klinikal at electrophysiological data, ang paggamot ay maaaring ipagpatuloy, at ang pasyente ay dapat suriin bawat isang beses sa isang linggo. Minsan inirerekomenda na huwag pigilan ang paggamot, ngunit patuloy na magsagawa ng mga sesyon ng plasmapheresis, ngunit mas bihira. Kung ang pagpapabuti ay nakakamit, ngunit ang mga madalas na sesyon ng plasmapheresis ay kinakailangan upang mapanatili ito, ang pagdaragdag ng 50 mg ng prednisone bawat araw ay maaaring mabawasan ang pangangailangan para sa plasmapheresis. Sa mga sumusunod, ang dalas ng mga sesyon ng plasmapheresis ay maaaring mabawasan at lumipat sa pagkuha ng prednisolone bawat iba pang araw. Kung ang plasmapheresis ay hindi epektibo, isaalang-alang ang paggamit ng alternatibong mga immunosuppressive agent.

Ang intravenous immunoglobulin sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy, tulad ng ipinapakita sa pamamagitan ng clinical studies, ay kasing epektibo ng plasmapheresis. Sa isang double-blind, placebo-controlled, prospective cross-over study, 25 pasyente ang patuloy na tumanggap ng immunoglobulin (400 mg / kg) o placebo sa loob ng 5 magkakasunod na araw. Gamit ang paggamit ng immunoglobulin, ang lahat ng mga parameter na sinusuri ay makabuluhang mas mahusay kaysa sa placebo. Nabanggit din na ang epekto ng immunoglobulin ay mas mataas sa mga pasyente na may tagal ng sakit na hindi hihigit sa 1 taon. Sa 10 mga pasyente na may isang pabalik na kurso ng talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy na tumutugon sa immunoglobulin, ang pagpapabuti sa pangitain ay nagpatuloy sa average na tungkol sa 6 na linggo. Sa kasong ito, sa lahat ng 10 mga pasyente, ang epekto ay pinananatili at nagpapatatag ng pulse-therapy na may immunoglobulin, na ibinibigay sa isang dosis na 1 g / kg. Kaya, ang pagiging epektibo ng immunoglobulin sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy ay tumutukoy sa pagiging epektibo ng plasmapheresis. Tulad ng nabanggit na, ang immunoglobulin ay isang mahal na lunas, ngunit ang mga epekto nito ay medyo madali. Sa isang pag-aaral, isang pagtatangka ang ginawa upang ihambing ang lahat ng tatlong pamamaraan sa paggamot sa 67 mga pasyente na may CVD. Bilang isang resulta, ito ay natagpuan na plasma exchange, intravenous immunoglobulin at corticosteroids maging sanhi ng pagpapabuti ng humigit-kumulang sa parehong dalas, ngunit isang makabuluhang functional na pagpapabuti na-obserbahan kapag gumagamit ng plasmapheresis. Sa mga 26 pasyente na hindi tumugon sa paunang paggamot, 9 pasyente (35%) iniulat na pagpapabuti sa ang application ng isang alternatibong paraan ng paggamot, at 11, na kung saan kinakailangan ang paggamit ng ikatlong paraan ng paggamot, minarkahan pagpapabuti sa 3 pasyente lamang (27%). Sa pangkalahatan, sa serye na ito, 66% ng mga pasyente ay positibong tumutugon sa isa sa tatlong pangunahing paggamot para sa talamak na nagpapaalab na demyelinating polyneuropathy. Tulad ng Guillain-Barre syndrome, kailangang suriin ang bisa ng iba't ibang mga kumbinasyon ng tatlong pangunahing paggamot sa isang prospective, kinokontrol na klinikal na pagsubok.