Ang mga pangunahing sakit ng dugo sa mga bata

Sa mga bata, lalo na sa maagang edad, ang pinaka-karaniwan ay isang sakit sa dugo, tulad ng anemia. Ang anemia ay tinukoy bilang isang pagbawas sa halaga ng hemoglobin (mas mababa sa 110 g / l), o ang bilang ng mga pulang selula ng dugo (mas mababa sa 4x10 ¹² / l), o pareho. Depende sa antas ng pagbabawas sa pula ng dugo nilalaman makilala light (Hb 90-110 g / l), katamtaman (60-80 g Hb / l) at malubhang (HB mas mababa sa 60 g / l) uri ng anemia.

Ang anemia sa mga bata ay clinically manifested sa pamamagitan ng iba't ibang grado ng palu-halik ng balat at nakikita mauhog lamad. Sa acute anemia naganap (posthemorrhagic) mga pasyente magreklamo ng pagkahilo, ingay sa tainga, sa ibabaw ng puso auscultated systolic bumulung-bulong, at vascular - ". Sa mga nangungunang" ingay Pinaka-karaniwan sa mga bata sa panahon ng unang tatlong taon ng minarkahan bakal kakulangan anemya sa mga bata ng paaralan edad - posthemorrhagic pagbuo pagkatapos ng express o nakatagong dumudugo (lalo na gastrointestinal, bato at may isang ina). Sa mga pasyente na may anemia, mahalaga na malaman ang kapasidad ng pagbabagong-buhay ng utak ng buto. Para dito, ang bilang ng mga reticulocytes ay natutukoy. Ang reticulocytosis ay laging nagpapahiwatig ng sapat na pag-andar ng buto ng utak. Kasabay nito, ang kawalan ng reticulocytes sa paligid ng dugo at ang kanilang napakababang mga numero (hindi naaayon sa antas ng anemia) ay maaaring maging isa sa mga palatandaan ng hypoplasia (aplastic anemia).

Sa anemya, bilang isang patakaran, ang mga erythrocyte ng irregular na hugis (poikilocytosis) at iba't ibang laki (anisocytosis) ay natagpuan. Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng hemolytic anemia. Maaari silang maging congenital o nakuha. Sa clinically, ang hemolysis ay madalas na sinamahan ng isang pagtaas sa temperatura ng katawan, pala at iba't ibang antas ng jaundice, isang pagtaas sa atay at spleen. Sa hemolytic anemia Minkowski-Schoffar sinusunod microspherocytosis. Gamit ang nakuha na hemolytic anemia, ang laki ng erythrocytes ay karaniwang hindi nagbabago.

Kadalasan hemolysis sinusunod kapag eritrotsitopatiyah syndrome, na kung saan ay batay sa isang pagbaba ng enzyme aktibidad sa erythrocytes na may hemoglobinopathies kung saan doon ay isang likas disorder ng globin bahaging ito ng hemoglobin istraktura.

Ang isang espesyal na lugar ay inookupahan ng hemolytic disease ng mga bagong silang, na dulot ng hindi pagkakatugma ng antigen sa mga erythrocyte ng sanggol at ina. Ang hindi pagkakatugma na ito ay maaaring nasa Rh factor (LI) o sa ABO system. Mas malala ang unang anyo. Sa mga kasong ito, ang mga pulang selula ng dugo ng fetus ay tumagos sa dugo ng ina at nagdudulot ng produksyon ng mga hemolysin. Motherboard hemolysins ng pagtaas gestational edad pumasa transplacentally sa sanggol, at maging sanhi ng kanya hemolysis, na kung saan ay may sintomas sa kapanganakan anemia, malubhang paninilaw ng balat (hanggang sa nuclear), pinalaki atay at pali. Sa partikular na malubhang mga form, ang sanggol ay maaaring mamatay (dropsy ng sanggol).

Leukocytosis at leukopenia sa mga bata

Pagbabago sa puting selyo ng dugo ay maaaring ipinahayag sa mga pagtaas at pagbaba sa bilang ng mga puting selyo ng dugo. Ang pagtaas ng bilang ng mga leukocytes (sa mga bata sa itaas 10x10 ⁹ / L) ay tinatawag na leukocytosis, pagbabawas (mas mababa sa 5x10 ⁹ / l) _ leukopenia. Ito ay mahalaga upang malaman kung saang nabuo elemento ng puting selyo ng dugo ay isang pagtaas o pagbaba sa bilang ng mga puting selyo ng dugo. Ang pagbabago ng bilang ng mga leukocytes maaaring madalas mangyari dahil sa neutrophils o lymphocytes. Mas madalas na sinusunod ang mga pagbabago sa bilang ng mga eosinophils at monocytes. Leukocytosis - absolute neutrophilia - Properties at nahawa suppurative nagpapasiklab sakit (sepsis, pneumonia, nahawa meningitis, osteomyelitis, apendisitis, purulent cholecystitis). Neutrophilia panahon nahawa sakit sinamahan ng ilang pagpapabata - shift sa leukocyte formula iniwan saksakin at Young, bihirang upang myelocytes. Mas mababa ang tinukoy na neutrophilia sa dipterya, scarlet fever. Sa hematological malignancies sa mga bata - Dugo Karamdaman (lalo na sa leukemias) - maaaring ma-obserbahan lalo na mataas na leukocytosis tampok na katangian ng kung saan ay ang pagkakaroon ng mga wala pa sa gulang peripheral corpuscles dugo (lymph at myeloblasts). Sa talamak na lukemya, leukocytosis ay partikular na mataas na (daan-daang libo), kung saan sa formula ay naglalaman ng lahat puting selyo ng dugo leukocytes palampas form. Sa talamak na lukemya, ang dugo sa formula ay kadalasang sinusunod hiatus leicemicus, kapag naroroon sa paligid ng dugo pati na lalo wala pa sa gulang na mga cell at isang maliit na bilang ng mga mature (segment neutrophils) nang walang palampas form. Lymphemia - absolute lymphocytosis - katangi-asymptomatic impeksiyon lymphocytosis (minsan sa itaas 100x10 ⁹ / L), ubong-dalahit - (20 ... 30) × 10 ⁹ / L, nakakahawa mononucleosis. Kapag ang unang dalawang mga kundisyon - mature lymphocytes, sa nakakahawa mononucleosis parehong hindi pangkaraniwang hugis - shirokotsitoplazmennye. Lymphocytosis dahil sa wala pa sa gulang na mga cell - lymphoblasts - Property lymphoid lukemya. Kamag-anak lymphocytosis obserbahan sa viral impeksiyon (influenza, acute respiratory viral sakit, tigdas, rubella, atbp).

Eosinophil leukemoid reaksyon tulad ng pagtaas ng mga eosinophils sa paligid ng dugo katangi-allergy sakit (bronchial hika, suwero pagkakasakit), bulati sa tiyan (ascariasis, toxocariasis et al.) At protozoan infections (giardiasis et al.). Minsan mayroong leukemoid monocytic reaksyon, ang likas na katangian ng kung saan ay hindi laging malinaw. Kamag-anak monocytosis katangi-rubella, malarya, leishmaniasis, dipterya, ni Vincent angina, Simanovsky, beke atbp

Leukopenia mas karaniwang dahil sa ang pagbabawas ng neutrophils - neutropenia. Neutropenia sa mga bata ay itinuturing na isang pagbawas sa ang ganap na bilang ng mga puting selyo ng dugo (neutrophils) sa 30% sa ibaba ng edad na pamantayan. Ang Neutropenia ay maaaring maging congenital at nakuha. Kadalasan sila ay nangyari pagkatapos paglunok ng mga gamot (lalo na cytostatics -. 6-mercaptopurine, cyclophosphamide, at iba pa, na ginagamit sa paggamot ng kanser sa mga pasyente, at din sulfonamides, amidopirina) mapag-galing mula sa typhoid fever, na may brucellosis, sa panahon ng pagsabog sa tigdas at rubella , na may malaria. Leukopenia nailalarawan sa pamamagitan ng viral impeksyon, pati na rin ang isang bilang ng mga karamdaman nailalarawan sa pamamagitan ng partikular na malubhang.

Ang Neutropenia sa kumbinasyon ng malubhang anemya ay nabanggit na may hypoplastic anemia. Ang kamag-anak at absolute lymphopenia ay sinusunod sa immunodeficient na kondisyon. Ito ay bubuo ng ilang buwan pagkatapos ng simula ng clinical signs ng immunodeficiency (pangunahin dahil sa T-lymphocytes).

Hemorrhagic syndrome sa mga bata

Ang terminong "hemorrhagic syndrome" ay tumutukoy sa tumaas na dumudugo tulad ng dumudugo mula sa mauhog membranes ng ilong, ang paglitaw ng dinudugo sa balat at joints, Gastrointestinal dumudugo, at iba pa .. Sa klinikal na kasanayan, ito ay ipinapayong upang pumili ng maramihang mga uri ng dumudugo.

1. Kapag gematomnom type natutukoy sa pamamagitan ng malawak na hemorrhages sa ilalim ng balat tissue sa ilalim ng aponeurosis, sa sires lamad, ang mga kalamnan at joints na may pag-unlad ng deforming arthrosis, contractures, pathological fractures. May labis na post-traumatic at postoperative hemorrhages, mas bihirang kusang dumudugo. Ang late na katangian ng pagdurugo ay ipinahayag, ibig sabihin, ilang oras pagkatapos ng trauma. Ang uri ng hematomic ay katangian ng hemophilia A at B (kakulangan ng VIII at IX na mga kadahilanan).
2. Petechial-batik-batik, o microcirculatory uri ay nailalarawan sa pamamagitan ng petechiae, ecchymosis sa balat at mauhog membranes, spontaneous o nagaganap sa slightest trauma dumudugo - epistaxis, gingival, may isang ina, bato. Hematomas ay bihira, ang musculoskeletal system ay hindi nagdurusa. Ang postoperative dumudugo, maliban sa dumudugo pagkatapos ng tonsillectomy, ay hindi sinusunod. Madalas at mapanganib na hemorrhages sa utak; bilang isang patakaran, ang mga ito ay sinundan ng mga petechial hemorrhages sa balat at mga mucous membrane. Microcirculatory i-type ang sinusunod kapag thrombocytopenia at thrombocytopathy sa hypo at disfibrinogenemiyah, kakulangan ng X, V at factor II.
3. Mixed (mikrotsirkuljatorno-gematomny) uri ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang kumbinasyon ng dalawa dati nang nabanggit form at ilang mga tampok: predominates microcirculatory type gematomny i-type ang ipinahayag nang bahagya (mas maganda hemorrhages sa ilalim ng balat tisiyu). Ang mga hemorrhage sa mga joints ay bihira. Ang uri ng dumudugo sinusunod sa von Willebrand sakit at syndrome, Willebrand-Jurgens bilang deficit koagyulent aktibidad ng plasma salik (VIII, IX, VIII + V, VII, XIII) ay pinagsama kasama platelet Dysfunction. Mula sa nakuha na mga form, ang ganitong uri ng pagdurugo ay maaaring sanhi ng sindrom ng intravascular coagulation, labis na dosis ng anticoagulants.
4. Ang vasculitic-purple type ay sanhi ng exudative-inflammatory phenomena sa microvessels laban sa background ng immunoallergic at nakakahawa-nakakalason disorder. Ang pinakakaraniwang sakit ng grupong ito ay hemorrhagic vasculitis (o Shenlaine-Henoch syndrome). Ang hemorrhagic syndrome ay kinakatawan symmetrically matatagpuan, higit sa lahat sa mga paa't kamay sa rehiyon ng mga malalaking joints, na may mga elemento na malinaw na delimited mula sa malusog na balat. Ang mga elemento ng pantal ay lumalaki sa ibabaw nito, ay kinakatawan ng mga papules, blisters, blisters, na maaaring sinamahan ng nekrosis at crusting. Marahil ay isang daloy ng pag-ilid, ang "pamumulaklak" ng mga elemento mula sa kulay-ula hanggang dilaw, na sinusundan ng isang mahusay na pagbabalat ng balat. Sa uri ng vasculitic-purple, ang mga sakit sa tiyan ay posible na may mabigat na dumudugo, pagsusuka, macro- at (mas madalas) microhematuria.
5. Ang uri ng angiomatous ay katangian para sa iba't ibang anyo ng telangiectasias. Ang pinakakaraniwang uri ay ang sakit na Rundu-Osler. Sa ganitong uri ng pagdurugo ay hindi kusang-loob at traumatiko dumudugo sa balat, subcutaneous tissue, at iba pang bahagi ng katawan, ngunit may pabalik-balik dumudugo mula sa mga site angiomatous-modify na sasakyang-dagat - ilong, bituka, bihirang - hematuria at baga.

Ang klinikal na paghihiwalay ng mga variant ng pagdurugo ay nagbibigay-daan upang matukoy ang isang hanay ng mga pag-aaral ng laboratoryo na kinakailangan upang linawin ang diyagnosis o sanhi ng hemorrhagic syndrome.

Kakulangan ng hematopoiesis sa utak ng buto

Ang Myelopthisis ay maaaring bumuo ng mabilis kapag mayroong isang sugat ng ilang mga myelotoxic kadahilanan, halimbawa, isang malaking dosis ng bensina o matalim radiation. Minsan reaksyon na ito ay nangyayari sa mga bata bilang isang resulta ng mga indibidwal na mataas na sensitivity sa antibiotics (eg, chloramphenicol), sulfonamides, cytostatics, anti-namumula o analgesic ahente. Sa kabuuang pagkatalo ng lahat ng mikrobyo ng buto utak hematopoiesis nagsasalita ng "panmyelophthisis", o kabuuang aplasia ng hemopoiesis. Mga karaniwang clinical manifestations ay maaaring isama ang mataas na lagnat, pagkalasing, hemorrhagic rashes o dumudugo, necrotic pamamaga at ulceration sa mucous membranes proseso, mga lokal o pangkalahatan mycoses impeksiyon o sintomas. Ang dugo - pancytopenia na may walang mga palatandaan ng pagbawi ng dugo, buto utak pankteyt - lahat ng anyo ng cellular pag-ubos ng mga mikrobyo, ang larawan cell mga labi at tinatanggalan ng laman.

Kadalasan, ang kakulangan ng hematopoiesis sa mga bata ay nagpapakita ng isang dahan-dahang pag-unlad na sakit, at ang mga sintomas ay tumutugma sa pinaka-kasangkot na mikrobyo ng hematopoiesis. Sa pediatric practice, ang mga pasyente na may congenital constitutional forms ng hematopoietic insufficiency ay maaaring matagpuan.

Ang constitutional aplastic anemia, o Fanconi anemia, ay nangyayari sa mga pinaka-tipikal na kaso pagkalipas ng 2-3 taon, ngunit kung minsan kahit na nasa mataas na paaralan. Debut ito ng sakit mula sa pagsisimula ng monocytopenia o anemya, alinman sa leukopenia o thrombocytopenia. Sa unang yugto, ang sanhi ng paggamot ay pangkalahatang kahinaan, pamumutla, dyspnea, sakit sa puso. Sa pangalawang variant - persistent infections and lesions ng mauhog lamad ng oral cavity, na may pangatlong bersyon ng pasinaya - nadagdagan dumudugo at bruising sa balat. Sa loob ng ilang linggo, minsan buwan at bihirang mas mahaba, mayroong isang natural na paglipat sa bitsitopenia (dalawang sprouts) at, sa wakas, pancytopenia ng paligid dugo. Ang kabiguan ng utak ng buto sa karamihan ng mga pasyente ay sinamahan ng maramihang mga anomalya ng balangkas at partikular na tipikal ng aplasia ng isa sa mga buto sa hugis ng bituin. Ang aktwal na anemya na may tulad na pancytopenia ay naiiba sa pamamagitan ng isang malinaw na pagkahilig upang madagdagan ang laki ng mga sirkulasyon ng erythrocytes (macrocytic anemia), at madalas na mga leukocyte. Kinukumpirma ng isang cytogenetic na pag-aaral ang epekto ng nadagdagang "kahinaan" ng mga chromosome sa lymphoid cells.

Ang pinaka-makabuluhang katutubo sakit, na sinamahan ng isang monocytopenic syndrome para sa paligid ng dugo, ay iniharap sa ibaba.

Erythroblastic aplasia:

• congenital hypoplastic anemia;
• Blackfen-Daymond;
• lumilipas na erythroblastopenia ng pagkabata;
• lumilipas na aplika sa mga sakit na may talamak na hemolysis ng erythrocytes.

Neutropenia:

• Kostmann's disease;
• Schweckman-Daimond syndrome;
• cyclic neutropenia.

Thrombocytopenia:

• thrombocytopenia sa panahon ng aplasia ng radius;
• amahokaryotic thrombocytopenia.

Maraming mga sakit sa dugo sa mga bata, pati na rin ang mga di-hematological na sakit, ay ipinakikita ng mga cytopenic syndromes anuman ang katutubo na kakulangan ng hematopoiesis ng buto ng utak. Sa mga kasong ito, mayroong isang transient nakuha hemopoiesis mababang produktibo, bilang ito ang mangyayari, halimbawa, kapangyarihan pagkabigo, o kamag-anak kakulangan ng hematopoiesis sa mataas na bilis ng pagkalugi ng mga selula ng dugo o sa kanilang pagkawasak.

Ang mababang kahusayan ng erythropoiesis, na simulates clinically hypoplastic anemia, ay maaaring mangyari kapag ang natural na physiological stimulants ng erythropoiesis ay kulang. Kasama sa mga ito ang hypoplasia ng bato o talamak na pagkabigo ng bato sa pagkawala ng produksyon ng erythropoietin.

Kakulangan ng teroydeo glandula ay din madalas manifested sa pamamagitan ng persistent anemya. Kung minsan ang sanhi ng inhibiting erythropoiesis ay makikita sa ang pathogenesis ng ilang mga kadahilanan pangunahing somatic sakit, kasama na ang pagkain disorder at, mielodepressivny effect at talamak pamamaga, at madalas na mga side effect ng mga gamot nagtatrabaho.

Kulang-kakulangan, o "nakapagpapalusog," anemya

Sa mga bansa o muling i-Gion ang paglaganap ng gutom ng mga bata sa pamamagitan ng uri ng malnutrisyon ay isang natural na kasamang anemizatsiya gutom at genesis laging polyetiology. Kasama ang mga kadahilanan ng kakapusan sa pagkain, sa pinagmulan nito ang isang malubhang papel ay nilalaro ng maraming matinding at malalang impeksiyon, helminthiases at parasitosis. Sa mga bansa na may medyo nakaayos buhay at kalusugan kultura ng nutritional anemya ay pinaka-madalas na napansin sa mga bata, kung saan sa isang limitadong hanay ng mga pagkain ay ginagawang imposible upang magbigay ng isang balanseng set ng lahat ng mga kinakailangang nutrients. Lalo na ang kritikal ang pagkakaroon ng bakal para sa mga bata na ipinanganak nang maaga o may mababang timbang sa katawan. Sa preterm na kapanganakan, ang bata ay pinagkaitan ng isang panahon ng pagkakaroon ng nutrients (pagtitipid), na may kaugnayan sa mga tuntunin ng huling mga linggo ng pagbubuntis. Sila ay kulang sa matatabang enerhiya na sangkap na kinakailangan para sa bagong panganak, at, sa partikular, bakal, tanso at bitamina B12. Ang breast milk, lalo na sa isang malnourished nursing mother, ay hindi maaaring magbayad para sa kakulangan ng pagdeposito ng nutritional components. Iron kakulangan ay isang panganib para sa parehong oxygen supply ng sa pamamagitan ng dugo pula ng dugo deficit disorder at sa pamamagitan ng tissue mekanismo oxygen transmission mula sa dugo sa tisyu. Samakatuwid ang espesyal na alertness ng mga Pediatricians observing mga bata ng isang maagang edad na may kaugnayan sa pagkakaloob ng bata na may sapat na nutrisyon at pumipigil sa kanyang anemization. Ang pagpapakilala ng gatas ng buong baka o mga paghahalo nito sa nutrisyon ng sanggol ay maaaring makaapekto sa pagkakaloob ng bakal sa katapusan ng 1-2 taon ng buhay. Mayroong madalas na pagkawala ng bakal na may erythrocytes, na lumilitaw sa lumen ng bituka na may diapedesis. Sa wakas, sa panahon ng pagdadalaga, lalo na sa mga batang babae na nagsimula ng pag-regla, may muling posibilidad na walang insecurity na may bakal at ang paglitaw ng anemya. Pediatric ay gumagamit ng ilang mga approach na laboratoryo na pagkilala na nagsimula bakal kakulangan, lalo na sa pamamagitan ng pagpapasiya ng ferritin, iron, transferrin saturation, at iba pa. D. Gayunpaman, ang unang linya diagnostic ay walang pagsala hematological mga pag-aaral na naglalayong sa isang relatibong maagang pagkakatuklas ng unang palatandaan ng anemia.

Ang listahan ng mga sustansya, ang kakulangan na kung saan ay humahantong sa anemya, at kung minsan ay leukopenia, ay maaaring malawak. Ang kumbinasyon ng mga kakulangan sa bakal at tanso sa isang maagang edad at may mga karamdaman sa pagkain sa lahat ng mga pangkat ng edad ay ipinahiwatig na. Kaso inilarawan at megaloblastic anemya sa mga bata sa bitamina kakulangan o folic acid o thiamine, hypochromic anemia na may kakulangan ng bitamina B6, hemolytic anemya na may kakulangan ng Vitamin E sa LBW sanggol.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Hemoglobinopathies sa mga bata

Malawak na ang mga ito sa mga kinatawan ng mga grupong etniko na lumitaw mula sa Aprika, Asya, Gitnang Silangan at Mediteraneo. Ang mga karamdaman ng pangkat na ito ay dahil sa carriage at genetic inheritance ng abnormal na istraktura ng globin sa hemoglobin. Ang mga kinatawan ng grupong ito, ang pinaka-karaniwan, ay sickle cell anemia at thalassemia (malaki at maliit). Karaniwang manifestations ng hemoglobinopathies ay talamak anemya, splenic at hepatomegaly, hemolytic crises, polyorganous lesyon dahil sa hemosiderosis o hemochromatosis. Ang mga impeksiyong intercurrent ay nagdudulot ng mga krisis sa pinagbabatayanang sakit.

Ang susi sa pagkilala ay ang biochemical na pag-aaral ng hemoglobin. Ang pagkilala ay posible na sa unang tatlong buwan ng pagbubuntis ayon sa trophoblast biopsy data.

Talamak na lukemya sa mga bata

Ang lukemya ay ang pinaka karaniwang uri ng malignant neoplasm sa mga bata. Kasabay nito, ang napakaraming mga talamak na leukemias ay nagmumula sa lymphoid tissue (85%). Ito ay marahil dahil sa iba pang mabilis na paglago rate ng lymphoid formations sa mga bata, na lumampas sa mga rate ng paglago ng anumang iba pang mga organo at tisyu ng katawan. Bilang karagdagan sa pinakamalakas na pagpapasigla ng paglago sa pamamagitan ng sistema ng paglago ng hormon at insulin, ang mga lymphoid formations ay dinagdagan ng maraming impeksyon, pagbabakuna, at trauma. Inihayag na ang "peak" ng dalas ng childhood leukemia ay nangyayari sa hanay ng edad na 2 hanggang 4 na taon, at ang pinakamataas na dalas ng lukemya ay naobserbahan sa pinaka-maayos na pamilya, kapaligiran ng sambahayan at nutrisyon ng mga bata. Ang isang kakaibang pagbubukod ay mga bata na may sakit na Down na may mataas na panganib ng lukemya.

Ang klinikal na mga palatandaan ng lukemya pinagsama-aalis ng normal hematopoiesis na may anemya, thrombocytopenia at madalas hemorrhagic manifestations, hyperplastic mga pagbabago sa dugo-bumubuo ng bahagi ng katawan - pinalaki atay, pali, lymph nodes, madalas gilagid, testicles sa mga lalaki at ang lahat ng mga laman-loob, na kung saan ay napapailalim sa tumor paglaganap. Ang pangunahing paraan upang mag-diagnose - isang pahayag ng anaplastic paglaganap ng hematopoietic cell sa biopsies buto o myelogram. Para sa higit sa 20 taon bilang acute lymphoblastic lukemya sa mga bata ay may ceased na maging isang malalang sakit. Ang paglalapat ng modernong mga scheme ng chemotherapy, minsan sa kumbinasyon sa utak ng buto paglipat, mga garantiya o prolonged kaligtasan ng buhay, ang anumang mga praktikal na lunas sa sakit sa karamihan ng mga pasyente.

Ang iba pang mga morphological forms ng acute leukemia ay maaaring magpatuloy nang mas matigas ang ulo, at ang mga pangmatagalang resulta ng kanilang paggamot ay medyo mas masahol pa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]