Leukemia sa mga bata

Ang childhood leukemia ay isang pangkalahatang termino para sa mga malignant na tumor na nagmumula sa mga hematopoietic na selula, na bumubuo ng humigit-kumulang 1/3 ng lahat ng oncological morbidity sa mga bata. Ang oncological morbidity (leukemia, lymphomas at solid tumor) sa Ukraine ay humigit-kumulang 15 kaso bawat taon bawat 10,000 bata at kabataan, na sa ganap na bilang ay higit sa 15,000 mga batang bagong diagnosed na may sakit bawat taon.

Ang saklaw ng leukemia sa iba't ibang rehiyon ay nag-iiba mula 4 hanggang 5 bawat 100,000 batang wala pang 15 taong gulang na may pinakamataas sa edad na 3.5-4 na taon. 75% ng mga pasyente ay mga bata na may acute lymphoblastic leukemia (LAHAT); 15-20% - may talamak na non-lymphoblastic leukemia (ANLL); 1-3% - may talamak na myeloid leukemia (CML); ang natitira - na may hindi matukoy na mga variant ng acute leukemia (AL).

Ang talamak na leukemia ay isang heterogenous na grupo ng mga sakit sa tumor ng sistema ng dugo (hemoblastoses), kung saan ang pangunahing pinsala sa utak ng buto ay nangyayari sa pamamagitan ng mga selulang tumor ng hematopoietic na pinagmulan, na may pagsugpo sa normal na hematopoiesis at paglusot ng iba't ibang mga tisyu at organo ng mga selula ng tumor.

Ang unang paglalarawan ng isang pasyente na may leukemia ay ginawa ng Pranses na doktor na si Alfred Velpeau, na noong 1827 ay gumamot sa isang 63 taong gulang na florist na may matinding panghihina, lagnat, hepatosplenomegaly at mga bato sa ihi. Nabanggit ni Velpeau ang pagkakapareho ng dugo ng pasyenteng ito sa likidong oatmeal at iminungkahi na ang sakit ay nauugnay sa ilang "white blood corpuscles". Ang terminong "leukemia" (isinalin mula sa Griyego - "puting dugo") ay ipinakilala sa siyentipikong sirkulasyon noong 1856 ng German pathologist na si Rudolf Virchow. Dahil hindi maipaliwanag ni Virchow ang sanhi ng matinding pagtaas ng bilang ng mga puting selula ng dugo (leukocytes), sinabi na lang niya ang larawang nakita niya sa peripheral blood. Matapos ang ilang data sa pathogenesis ng sakit ay nakuha noong 1920s, ang mga siyentipiko ng Sobyet (Ellerman, Kassirsky) ay nagmungkahi ng mga bagong termino upang ilarawan ang sakit - "leukemia" at "hemoblastosis", na, sa kanilang opinyon, ay mas mahusay na tumutugma sa kakanyahan ng sakit, dahil ang leukemia ay hindi nangyayari sa lahat ng mga pasyente, at ang sakit mismo ay nauugnay hindi sa utak ng buto, ngunit sa utak ng buto. Sa ibang mga wikang Europeo, ang tradisyonal, Virchowian na terminong "leukemia" ay napanatili pa rin.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Epidemiology ng leukemia sa mga bata

Ang saklaw ng talamak na leukemia sa pagkabata ay 2-5 kaso bawat 100,000 bata bawat taon. Ang acute lymphoblastic leukemia (ALL) ay nangyayari sa 75-85% ng mga kaso ng leukemia sa mga bata, na ginagawa itong pinakakaraniwang oncological disease sa pagkabata. Ang LAHAT ay kadalasang nangyayari sa mga batang may edad 2 hanggang 5 taon. Ang mga lalaki ay bahagyang mas malamang na magkasakit kaysa sa mga babae (1.3:1).

Ang acute nonlymphoblastic leukemia (ANLL) ay nangyayari na may dalas na 0.6-0.8 kaso bawat 100,000 bata at bumubuo ng 18-20% ng lahat ng leukemia sa mga bata. Sa mga nasa hustong gulang, ang ANLL ay ang pinakakaraniwang anyo ng leukemia, na nagkakahalaga ng 70% ng mga kaso. Ang average na edad ng mga apektado ay 60 taon. Sa mga bata, mas karaniwan ang ANLL sa mga unang taon ng buhay, mas madalas sa mga lalaki.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Mga sanhi ng Leukemia sa mga Bata

Nabatid na ang acute leukemia ay isang "clonal" na sakit. Ang isang mutation na nagaganap sa isang hematopoietic cell ay humahantong sa isang pagkabigo ng pagkita ng kaibhan nito sa yugto ng mga pinaka-immature forms (ang tinatawag na mga pagsabog) sa kanilang kasunod na paglaganap. Sa kasong ito, nabuo ang isang malignant na tumor, na pumapalit sa utak ng buto at pinipigilan ang normal na hematopoiesis. Ang mga selula ng tumor (sabog) ay umalis sa bone marrow sa dugo at kumalat sa buong katawan kasama ang daloy nito, na nagiging sanhi ng leukemic infiltration ng iba't ibang mga tisyu at organo. Ang pagtagos ng mga pagsabog sa pamamagitan ng hadlang ng dugo-utak na may kasunod na pagpasok ng mga lamad at bagay sa utak ng mga blast cell ay tinatawag na neuroleukemia.

Ang lahat ng mga cell ng tumor ay may karaniwang biochemical, morphological, immunological na katangian, na nagpapatunay ng kanilang karaniwang pinagmulan mula sa isang mutated cell. Ang pangunahing tanong ay kung ano ang mga sanhi ng somatic mutation na ito, pati na rin ang kawalan ng kakayahan ng mga sistema ng depensa ng katawan na labanan ang proseso ng tumor.

Sa karamihan ng mga kaso, imposibleng makahanap ng anumang etiologic factor sa sakit sa isang partikular na pasyente. Iilan lamang sa mga kadahilanan ng panganib ang mapagkakatiwalaang talakayin. Nabatid na ang insidente ng LAHAT sa mga bata ay tumaas nang husto sa Japan pagkatapos ng pambobomba sa Hiroshima at Nagasaki. Gayunpaman, sa kasalukuyan ay walang katibayan ng epekto ng mababang dosis ng radiation (halimbawa, X-ray) sa pagbuo ng talamak na leukemia. Ang paggamit ng radiation therapy, chemotherapy, sa partikular na mga gamot tulad ng etoposide, teniposide, cyclophosphamide (cyclophosphamide), procarbazine hydrochloride (procarbazine) para sa paggamot ng anumang oncological disease ay humahantong sa pag-unlad ng acute leukemia (karaniwan ay LAHAT) sa ilang mga pasyente pagkatapos ng 2-9 na taon, na may mga espesyal na katangian. Ang katotohanang ito ay naging posible na makilala ang pangalawang LAHAT bilang isang hiwalay na variant ng talamak na leukemia ayon sa modernong pag-uuri.

Ang B-cell ALL ay nauugnay sa impeksyon na dulot ng Epstein-Barr virus. Ang papel ng iba pang mga virus, sa partikular na mga retrovirus na nagdudulot ng leukemia sa mga hayop sa laboratoryo at responsable din sa pagbuo ng T-leukemia sa mga matatanda, sa simula ng talamak na leukemia sa mga bata ay hindi pa napatunayan.

Ang talamak na leukemia ay nangyayari nang mas madalas sa mga taong dumaranas ng ilang mga genetic na sakit. Ito ay, una sa lahat, mga sakit sa pag-aayos ng DNA, tulad ng Fanconi anemia, Bloom syndrome, Nijmegen syndrome, at iba pa. Sa pangunahing immunodeficiencies (ataxia-telangiectasia Louis-Barr, X-linked agammaglobulinemia, malubhang pinagsamang kakulangan sa immune, atbp.), Ang antitumor immunity ay naghihirap una sa lahat, na humahantong sa pag-unlad ng malignant neoplasms. Ang acute leukemia ay nangyayari rin nang mas madalas kaysa sa karaniwan sa populasyon sa mga bata na may iba pang genetic na sakit, tulad ng Down syndrome.

Ano ang sanhi ng leukemia sa isang bata?

Sintomas ng Leukemia sa isang Bata

Ang mga klinikal na sintomas ng talamak na leukemia sa mga bata ay lubos na nagbabago at binubuo ng mga sintomas na nagmumula bilang isang resulta ng pagpapalit ng tumor sa utak ng buto (at ang nagresultang pagtigil ng normal na hematopoiesis), pati na rin ang mga sintomas ng paglusot ng mga organo at tisyu sa pamamagitan ng mga pagsabog (tumor cells). Kapag tinatasa ang klinikal na kalagayan ng pasyente, ang mga sumusunod na sindrom ay nakikilala.

Anemic syndrome: pangkalahatang kahinaan, mabilis na pagkapagod, maputlang balat, systolic murmur sa tuktok ng puso, bilang resulta ng anemia na nauugnay sa hindi sapat na pagbuo ng mga pulang selula ng dugo sa utak ng buto. Ito ay humahantong sa pagbuo ng hemic hypoxia.

Hemorrhagic syndrome, na nangyayari ayon sa microcirculatory (petechial-spotted) na uri ng pagdurugo. Ang mga pagpapakita nito ay nag-iiba sa kalubhaan: mula sa maliliit na petechiae at ecchymoses sa balat at mauhog na lamad hanggang sa malalaking subcutaneous hemorrhages, matinding pagdurugo mula sa mauhog lamad (ilong, gastrointestinal, bato, may isang ina). Ang mga pangunahing katangian ng hemorrhages ay ang kawalaan ng simetrya ng sugat, ang koneksyon sa nakakapinsalang ahente sa pamamagitan ng lugar at oras ng paglitaw. Ang sanhi ng pagdurugo sa leukemia ay thrombocytopenia na nauugnay sa pagkawala o pagsugpo ng mga megakaryocytes at hindi sapat na produksyon ng mga platelet sa bone marrow, na ganap na pinalitan ng mga selula ng tumor.

Hyperplastic syndrome: pagpapalaki ng atay at pali (hepatosplenomegaly), lymph nodes (lymphadenopathy), ang hitsura ng leukemic infiltrates sa balat (leukemids), sa iba't ibang mga tisyu at organo (chloromas o - isang mas modernong termino - myeloid sarcomas). Ang pananakit ng buto ay isang karaniwang sintomas na nauugnay sa blast infiltration ng bone marrow, osteoporosis at pag-uunat ng periosteum. Ang pinalaki na mga lymph node ay karaniwang walang sakit, siksik, "malamig", hindi pinagsama sa mga nakapaligid na tisyu. Kapag palpating ang atay at pali, ang isang mabato na gilid ay tinutukoy, maaaring may sakit dahil sa pag-unat ng kapsula ng organ.

Ang mga madalas na nakakahawang sakit ay nangyayari dahil sa isang pagkagambala sa paggawa ng mga leukocytes sa pamamagitan ng bone marrow. Sa kasong ito, ang bata ay nagkakasakit ng matinding bacterial, fungal, at viral infection nang walang anumang maliwanag na dahilan para sa kanyang mga mahal sa buhay. Ang pagkakaroon ng ilang mga nakakahawang foci sa mga hindi nauugnay na lugar ay tipikal (halimbawa, pneumonia at felon, otitis at furunculosis).

Pagkalasing sa tumor: walang motibo na pagtaas sa temperatura ng katawan nang walang nakikitang foci ng impeksiyon, pagkawala ng gana, pagbaba ng timbang, asthenia ng central nervous system.

Ang mga sintomas ng neurological ng leukemia sa mga bata ay maaaring magpahiwatig ng pagkalat ng proseso ng leukemic sa central nervous system (neuroleukemia). Ang klinikal na larawan ay nakasalalay sa lokalisasyon ng proseso; ang sugat ay maaaring madalas na ganap na walang sintomas. Ang pinaka-katangian na mga klinikal na palatandaan ay sakit ng ulo, pagkahilo, pagtaas ng gana na may pagtaas ng timbang. Maaaring may sakit sa mga kalamnan ng mga paa't kamay, mga cramp, pagsusuka, paninigas ng mga kalamnan ng occipital, mga sintomas ng Kerning at Brudzinsky, mga sintomas ng focal.

Kasama ang inilarawan na mga palatandaan, katangian ng lahat ng uri ng talamak na leukemia sa pangkalahatan, ang iba't ibang mga variant nito ay mayroon ding sariling mga klinikal na tampok, na, gayunpaman, ay hindi sumasalungat sa mga pangkalahatang palatandaan ng sakit.

Ang pangkalahatang lymphadenopathy ay mas karaniwan para sa iba't ibang variant ng LAHAT, pati na rin para sa mga variant ng M4 at M5 ng AML. Sa T-linear ALL, mayroong mas madalas na pinsala sa mga lymphoid organ ng mediastinum (thymus at lymph nodes), ang komplikasyon nito ay bara ng respiratory tract, superior vena cava compression syndrome (pamamaga ng itaas na kalahati ng katawan). Ang mature na B-linear ALL ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabilis na paglaki ng mass ng tumor, at ang hyperplastic syndrome ay mas madalas na ipinapakita sa pamamagitan ng pagtaas ng lymphoid tissue sa lugar ng ulo at leeg.

Sa M2 variant ng APL, ang mga chloroma ay nangyayari nang mas madalas kaysa sa iba pang mga uri ng leukemia. Sa mga variant ng M4 at M5 ng APL, mas madalas na sinusunod ang gingival hyperplasia. Sa talamak na promyelocytic leukemia (leukemia t(15; 17) o M3 ayon sa FAB), nangyayari ang malubhang hemorrhagic syndrome, na pangunahing nauugnay sa coagulopathy at samakatuwid ay sinamahan ng isang uri ng hematoma ng pagdurugo. Ang mga pagpapakita ng disseminated intravascular coagulation syndrome ay maaari ring magsimula sa pagpapakita ng sakit sa M4 na variant ng APL. Ang variant ng M4 ay nailalarawan sa pamamagitan ng isang mas madalas na pagkakaroon ng paunang pinsala sa central nervous system - neuroleukemia. Ang Arthralgia, serositis, at hemolytic anemia ay katangian ng erythroblastic leukemia sa klinikal na larawan. Ang megakaryoblastic na variant ng ONLL ay nailalarawan sa pamamagitan ng myelofibrosis at osteosclerosis, na lubos na nagpapalubha sa bone marrow puncture biopsy at ginagawang problema ang interpretasyon ng morphological examination ng puncture.

Sintomas ng Leukemia sa mga Bata

Pag-uuri ng leukemia

Noong 1889, iminungkahi ni Ebstein ang polymorphism ng leukemia at iminungkahi na hatiin ito sa talamak at talamak, at Naegeli noong 1900 sa lymphoid at myeloid. Sa pagpapalalim ng kaalaman tungkol sa likas na katangian ng sakit, ang paglitaw ng mga bagong pamamaraan ng pagsusuri sa mga pasyente, at ang paghahambing ng mga resulta ng paggamot, na dati ay tila katulad na mga varieties ng parehong anyo ng leukemia, ito ay nagiging lalong malinaw kung gaano kalaki at heterogenous ang isang grupo ng mga sakit ay nakatago sa ilalim ng pangalang "leukemia".

Ang French-American-British classification (FAB), na iminungkahi noong 1976, ay karaniwang tinatanggap pa rin sa mundo. Nagbibigay ito ng paghahati ng mga talamak na leukemia ayon sa mga morphological na katangian ng mga selula ng tumor. Ang acute lymphoblastic leukemia at acute non-lymphoblastic leukemia ay nakikilala.

Acute lymphoblastic leukemia (LAHAT).

• L1 - LAHAT na may maliit na lymphoblast morphology.
• L2 - LAHAT na may malaking polymorphic lymphoblast morphology.
• L3 - LAHAT na may morpolohiya ng malalaking polymorphic lymphoblast na may mga vacuole.

Acute nonlymphoblastic leukemia (ANLL).

• M0 - undifferentiated leukemia.
• Ml - myeloblastic leukemia na walang pagkahinog.
• M2 - myeloblastic leukemia na may pagkahinog.
• M3 - promyelocytic leukemia.
• M4 - myelomonocytic leukemia at myelomonocytic leukemia na may eosinophilia (M4eo).
• M5 - monoblastic leukemia (M5a) at monocytic leukemia (M5b).
• MB - erythromylosis.
• M7 - megakaryoblastic leukemia.

Sa kasamaang palad, ito ay naka-out na ang mga morphological na tampok ng mga selula ng tumor ay hindi nagbibigay sa amin ng kumpletong impormasyon tungkol sa mga varieties, inaasahang pagbabala, at hindi palaging pinapayagan kaming mag-navigate sa pagpili ng mga taktika sa paggamot para sa isang partikular na pasyente. Samakatuwid, noong 2001, iminungkahi ng World Health Organization (WHO) ang isang bagong klasipikasyon ng talamak na leukemia, na dapat na magkasundo ng mga clinician at morphologist. Acute non-lymphoblastic leukemia (ANLL).

ONLL na may mga katangiang genetic abnormalities:

• ONLL na may pagsasalin ng chromosome 8 hanggang chromosome 21, na nagreresulta sa pagbuo ng AML1/ETO gene (t(8;21) (q22;22) AML1/ETO);
• ONLL na may inversion o translocation ng chromosome 16 (inv 16(p 13q22) o t( 16; 16)(p 13;q22) CBFp/MYHll);
• ONLL na may pagsasalin ng chromosome 15 hanggang chromosome 17 a(15;17)(r22;r12) PMb/rAra);
• ONLL na may iba't ibang anomalya ng chromosome 11 (11 r23).
• ONLL na may multilineage dysplasia:
• ONLL laban sa background ng preleukemic disease (myelodysplastic syndrome o myeloproliferative disease);
• ONLL nang walang napatunayang preleukemic disease, ngunit may dysplasia ng hindi bababa sa 50% ng mga cell, na nagpapakita ng mga palatandaan ng ilang linya ng myeloid differentiation.
• Ang ANLL na nauugnay sa therapy ay pangalawang ANLL. Ang ganitong uri ay nabubuo sa mga pasyente na dati nang nakatanggap ng chemotherapy para sa ilang iba pang sakit na oncological.
• Ang ONLL, na hindi kasama sa nakaraang tatlong grupo, ay inuri ayon sa morphological na pamantayan ng pag-uuri ng RAV, kung saan 8 mga subtype ang nakikilala. Sa pangkat na ito, ang mga variant na nangyayari nang hiwalay (lubhang bihira) sa pagkabata ay nakikilala:
  • talamak na basophilic leukemia;
  • talamak na panmyelosis na may myelofibrosis;
  • myeloid sarcoma.

Ang talamak na biphenotypic leukemia ay nakikilala nang hiwalay, kung saan ang mga selula ng tumor ay nagdadala ng mga morphological, cytochemical, immunological na mga palatandaan ng myeloid at lymphoid differentiation lines o sabay na B- at T-linear na mga palatandaan. Ang tinatawag na mga variant ng bilinear, kapag ang tumor ay binubuo ng ilang independiyenteng clone ng mga blast cell, ay kasama rin sa grupong ito ng acute leukemia.

Ang acute lymphoblastic leukemia (ALL) ay nahahati sa mga variant ayon sa mga immunological na katangian ng mga lymphoblast na tumutugon sa pagkabigo sa iba't ibang yugto ng pagkita ng kaibahan sa T- o B-lymphocytes.

T-linear na mga opsyon:

• pro-T;
• pre-T;
• mature T.

B-linear na mga opsyon:

• pro-B;
• pre-pre-B (o pangkalahatan);
• pre-B;

Ang F ay isang mature na B-cell na variant na may b3-cell morphology ayon sa FAB.

Bilang karagdagan, ang LAHAT na may mga katangian ng genetic abnormalities ay nakikilala.

• LAHAT na may Philadelphia chromosome t(9;22)(q34;ql 1) BCR/ ABL.
• LAHAT na may pagsasalin t(4;l 1 )(q21;q23) MLL/AF4.
• LAHAT na may pagsasalin t(12;21) TEL/AM L.

Ang pag-uuri ng WHO ay nagbibigay-daan sa mas tumpak na pagkakakilanlan ng iba't ibang mga therapeutic group at pagpapasiya ng pagbabala ng sakit. Ang mga variant ng ONLL na may t(8;21), t(15;17), inv 16 at humigit-kumulang na katumbas na mga variant ng morphological ayon sa FAB (M2, M3, M4eo) ay nailalarawan sa pamamagitan ng medyo paborableng pagbabala sa panahon ng polychemotherapy. Kasabay nito, ang mga variant ng ONLL na may llq23 MLL, pangalawang ONLL, ONLL na may multilinear dysplasia ay nailalarawan ng isang napakahirap na pagbabala, sa kabila ng chemotherapy na isinasagawa ayon sa mga modernong protocol.

Sa LAHAT, ang hindi bababa sa kanais-nais na pagbabala ay sinusunod sa mga kaso ng LAHAT na may Philadelphia chromosome at infantile ALL t(4;11), na nangyayari sa unang taon ng buhay. Kasabay nito, ang LAHAT ng t(12;21) at hyperdiploid na mga variant, kung saan ang bilang ng mga chromosome sa mga tumor cells ay tumaas, ay medyo tumutugon sa paggamot.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Paano makilala ang leukemia sa mga bata?

Ang diagnosis ay batay sa katangian ng klinikal na larawan, anamnestic data at mga pagsubok sa laboratoryo. Kung pinaghihinalaan ang talamak na leukemia, kinakailangang gumawa ng kumpletong bilang ng dugo na may mandatoryong pagkalkula ng bilang ng puting selula ng dugo. Ang mga pangunahing katangian ng kumpletong bilang ng dugo para sa talamak na leukemia ay magiging mga palatandaan din na nagpapahiwatig ng depresyon ng normal na hematopoiesis - anemia, thrombocytopenia, agranulocytosis (nabawasan ang mga antas ng hemoglobin, erythrocytes, platelets at neutrophils). Kapag kinakalkula ang bilang ng white blood cell, ang leukemic gaping ay katangian - ang hitsura ng maagang granulocyte precursors (blasts, myeloblasts, promyelocytes), na karaniwan ay wala sa peripheral blood, at mature segmented neutrophils sa kawalan ng late precursors, na maaaring naroroon sa isang leukemoid reaction, (band metamyeloucytrophils). Ang hitsura ng mga blast cell sa leukocyte formula sa pagkakaroon ng anemia, thrombocytopenia, at agranulocytosis ay ginagawang malinaw ang diagnosis ng talamak na leukemia sa panahon ng pangkalahatang pagsusuri sa dugo, gayunpaman, upang kumpirmahin ang diagnosis at matukoy ang uri ng talamak na leukemia, isang biopsy sa utak ng buto ay kinakailangan.

Ang pagsusuri sa utak ng buto ay karaniwang ginagawa sa pamamagitan ng isang puncture biopsy ng anterior o posterior superior iliac spine. Minsan ang isang pagbutas ng itaas na ikatlong bahagi ng sternum (sternal puncture) ay ginaganap, at sa mga bata sa mga unang linggo ng buhay - isang pagbutas ng calcaneus o tibial tuberosity. Gumagawa ito ng likidong red bone marrow, na sumasailalim sa morphological, cytochemical, immunological at genetic testing upang maitatag ang uri ng acute leukemia. Kapag nagsasagawa ng biopsy, dapat palaging gamitin ang prinsipyo ng reference testing (pagsasagawa ng mga katulad na pagsusuri sa iba't ibang mga independiyenteng laboratoryo).

Ang Morphological (cytological) na pagsusuri ng bone marrow ay isang bilang ng bilang ng mga hematopoietic cells (myelokaryocytes) na may karaniwang paglamlam. Ang Myelogram ay ang resulta ng bilang na ito, ipinapakita nito ang porsyento ng mga populasyon ng cell ng bone marrow. Ang criterion para sa diagnosis ng acute leukemia ay higit sa 30% leukemic (blast) cells (WHO criterion - higit sa 20%). Tinutukoy din ng pagsusuri sa morpolohiya ang mga tampok na istruktura ng mga blast cell, na, kasama ang kanilang mga cytochemical na katangian, ay sumasailalim sa pag-uuri ng RAB ng leukemia.

Ang pagsusuri sa cytochemical ay batay sa pagtuklas ng iba't ibang linya ng pagkita ng kaibahan ng mga blast cell sa pamamagitan ng pagtatasa ng pagkakaroon ng iba't ibang biochemical marker (pangunahin ang mga enzyme) sa kanila. Ang mataas na aktibidad ng myeloperoxidase (MPO) ay partikular para sa myeloid, granulocytic line ng pagkita ng kaibhan. Ang mga lymphoblast at megakaryoblast ay palaging MP O-negatibo. Ang mga monoblast ay maaaring alinman sa MPO-positive o negatibo. Ang reaksyon sa mga lipid na may itim na Sudan ay hindi gaanong tiyak, kadalasan ito ay positibo sa parehong mga cell bilang MPO. Sa mga bihirang kaso, ang mga sudan-positibong lymphoblast ay nabanggit. Kaya, ang MPO- at sudan-positibong variant ng leukemia ay kinabibilangan ng mga variant ng M1, M2, M3 at M4 ayon sa FAB. Ang marker ng monocytic at megakaryocytic differentiation series ay non-specific esterase (alpha-naphthyl esterase) inhibited by sodium fluoride, ie M4, M5 at M7 variants ayon sa FAB ay maaaring ituring na NE-NaP-positive. Glycogen staining (PAS reaction) ay ginagamit para sa differential diagnostics sa pagitan ng LAHAT at LAHAT. Sa mga lymphoblast, ang reaksyon ng PAS ay lumilitaw bilang mga butil, habang sa mga selula ng myeloid na pinagmulan, ang nagkakalat na paglamlam ng cytoplasm ay nabanggit. Mayroong iba pang mga pagsusuri sa cytochemical, ngunit hindi pinapayagan ng pamamaraang ito ang pagtukoy sa lahat ng uri ng talamak na leukemia, na nakikilala sa pag-uuri ng WHO. Ang pangunahing lugar ng aplikasyon nito ay myeloid leukemia. Sa bawat partikular na kaso, ang diagnosis ng iba't ibang uri ng talamak na leukemia ay maaari lamang gawin batay sa lahat ng pamamaraan ng pananaliksik (morphological, cytochemical, immunological, genetic).

Napakahalaga ng pagsusuri sa immunological, una sa lahat, para sa pagtukoy ng LAHAT ng variant, pati na rin para sa differential diagnosis na may mga variant ng AML. Ang pamamaraan ay batay sa pagtukoy ng lamad at cytoplasmic na mga marker ng mga leukemic na selula ng iba't ibang linya ng pagkita ng kaibhan at mga yugto ng kapanahunan gamit ang may label na monoclonal antibodies. Ang hanay ng mga tumor cell marker na tinutukoy gamit ang pamamaraang ito ay tinatawag na immunophenotype. Sa mga nagdaang taon, ang paraan ng daloy ng cytometry ay naging pinaka-malawak na ginagamit upang suriin ang mga resulta ng immunophenotyping, na nagpapahintulot sa awtomatikong pagbibilang ng bilang ng mga may label na elemento ng cellular at, sa gayon, pagkakaroon ng pangwakas na konklusyon sa araw ng pagbutas ng bone marrow. Ang internasyonal na sistema ng mga kumpol ng pagkita ng kaibhan (CD) ng mga leukocyte antigens ay ginagamit upang suriin ang immunophenotype ng mga blast cell. Para sa diagnosis ng LAHAT, mahalagang matukoy ang tinatawag na maagang mga marker na nasa mga undifferentiated lymphoblasts (CD34, CD10), at antigens ng B-cell (CD19, CD20, CD22) at T-cell (CD3, CD5, CD7, CD4, CD8) na mga linya ng pagkita ng kaibahan. Batay sa immunophenotype, ang isang pangwakas na diagnosis ng LAHAT na variant ay maaaring gawin alinsunod sa modernong pag-uuri. Sa kaso ng ANLL, kinakailangan upang matukoy ang mga antigen ng mga stem cell ng dugo (CD34), myeloblast at monoblast (CD 13, CD33), megakaryoblast (CD61), erythroblast (glycophorin A) at iba pang mga marker na nasa mga cell ng iba't ibang linya ng pagkita ng kaibhan sa iba't ibang yugto ng kapanahunan.

Ang genetic na pagsusuri ay karaniwang nagsasangkot ng paghahanap para sa mga pinaka-katangian at madalas na nagaganap na mga genetic na abnormalidad na kinakailangan upang makapagtatag ng tumpak na diagnosis ayon sa klasipikasyon ng WHO. Para sa layuning ito, ginagamit ang molecular genetic testing, na batay sa prinsipyo ng polymerase chain reaction (PCR). Ang mga partikular na mutasyon (chimeric genes) ay hinahanap. Pinapayagan ng PCR hindi lamang na masuri ang iba't ibang uri ng leukemia, kundi masuri din ang mga resulta ng paggamot, ang tinatawag na minimal residual disease (MRD), sa isang sitwasyon kung saan ang isang populasyon ng mga blast cell na hindi nakikilala sa panahon ng morphological testing ay nananatili sa bone marrow. Sa ilang mga kaso, ginagamit ang karaniwang pagsusuri ng cytogenetic (karyotyping), na nagbibigay-daan upang suriin ang buong hanay ng mga chromosome. Ito ay kailangang-kailangan para sa pag-diagnose ng mga pagbabago sa bilang ng mga chromosome, pati na rin para sa paghahanap ng mga bihirang aberration. Bilang karagdagan, ang fluorescent in situ hybridization (FISH) na pamamaraan ay ginagamit, na nagbibigay-daan upang makita ang mga chimeric gene na may mataas na katumpakan gamit ang DNA probes, gamit, halimbawa, ang mga handa na cytological na paghahanda ng bone marrow.

Upang makita ang pinsala sa central nervous system (neuroleukemia), kinakailangan ding suriin ang cerebrospinal fluid; para dito, isinasagawa ang lumbar puncture. Ang antas ng protina at glucose ay tinutukoy, at ang isang cytological na pagsusuri ng sediment (cytosis) ay ginaganap. Ang pagtuklas ng 5 o higit pang mga blast cell bawat microliter ay diagnostic. Sa pagkakaroon ng mga katangian ng mga sintomas ng neurological at ang kawalan ng isang diagnostic na bilang ng mga selula ng tumor sa cerebrospinal fluid, ang isang computer o magnetic resonance imaging ng ulo ay isinasagawa upang masuri ang neuroleukemia.

Upang masuri ang neuroleukemia, kinakailangan na humingi ng tulong sa mga espesyalistang consultant (neurologist at ophthalmologist). Sa bagay na ito, ang pagsusuri sa fundus ay may pangunahing kahalagahan. Sa katangian, ang mga pagkakaiba sa kulay ng mga arterya at ugat ay nawawala. Ang mga ugat ay dilat, paikot-ikot, puno ng dugo, ang mabagal na daloy ng dugo sa kanila ay kahawig ng pagbuhos ng buhangin sa isang orasa. Ang mga dingding ng mga ugat sa mga peripheral na seksyon ay natatakpan ng isang maputi-puti na "manggas", na kumakatawan sa mga akumulasyon ng paravasal ng mga pagsabog. Minsan ay matatagpuan ang mga mapuputing nodule na napapalibutan ng mapula-pula na hangganan. Ang pag-ulap ng retina, ang pagpapalawak ng mga hangganan ng optic nerve disc ay madalas na nabanggit. Minsan makikita ang mga pagdurugo at ang nagresultang retinal detachment.

Ang pagsusuri sa ultratunog (US) ng cavity ng tiyan at retroperitoneal space ay ginagawa sa lahat ng pasyenteng may pinaghihinalaang acute leukemia. Ito ay nagbibigay-daan upang matukoy ang focal leukemic lesions ng parenchymatous organs, pinalaki ang mga lymph node at pagbuo ng mga chloroma sa visceral tissue. Ang ultratunog ng mga testicle sa mga lalaki ay napakahalaga para sa pag-diagnose ng kanilang mga sugat, dahil madalas silang maging mapagkukunan ng pagbabalik sa dati sa hinaharap.

Ginagamit ang chest X-ray upang masuri ang pinsala sa mga baga at lymphoid organ ng mediastinum.

Ang talamak na leukemia sa mga bata ay isang malubhang sistematikong sakit, na nakakaapekto sa lahat ng mga organo at sistema ng katawan sa isang paraan o iba pa. Samakatuwid, upang masuri ang mga sugat na ito, ang lahat ng mga pasyente ay sumasailalim sa isang biochemical blood test na may mandatoryong pagtukoy ng natitirang nitrogen (uric acid, urea, creatinine), aktibidad ng atay at pancreatic enzyme (ALT, AST, g-GTP, alkaline phosphatase, LDH, amylase), kabuuang konsentrasyon ng protina, direkta at hindi direktang bilirubin, electrolytes, semu-phasereactive indicator ng protina (semu-fase-reactive na tagapagpahiwatig ng protina). Ang pangunahing kahalagahan ay ang pagpapasiya ng mga tagapagpahiwatig ng pagkasira ng cell (konsentrasyon ng potasa, uric acid, aktibidad ng LDH), na maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng gayong kakila-kilabot na komplikasyon bilang acute tumor lysis syndrome, na nangangailangan ng agarang paggamot.

Upang matukoy ang malubhang systemic disorder, ang kondisyon ng kalamnan ng puso (electrocardiography, echocardiography), hemostasis system (coagulogram), at urinary system (pangkalahatang pagsusuri ng ihi) ay tinasa din. Ang mga pag-aaral ng mga antas ng serum immunoglobulin, mga pagsusuri sa serological para sa isang hanay ng mga impeksyon na nauugnay sa pagsasalin ng dugo (HIV, syphilis, hepatitis, SMU), pati na rin ang mga oportunistikong impeksyon (mycoplasma, chlamydia, herpes virus, bulutong-tubig, Epstein-Barr) ay isinasagawa.

Differential diagnostics

Ang mga differential diagnostics ay isinasagawa, una sa lahat, na may tinatawag na leukemoid reactions, kung saan ang mga pagbabago ay nagaganap sa pangkalahatang pagsusuri ng dugo (mga precursor cell, atypical leukocytes, anemia ay napansin), at maaari ding magkaroon ng hepatosplenomegaly, lymphadenopathy. Ang mga pagbabagong ito ay mga reaktibong pagpapakita ng sakit (kadalasan ay isang nakakahawang proseso).

Ang infectious mononucleosis ay isang sakit na dulot ng Epstein-Barr virus. Ito ay nailalarawan sa pamamagitan ng lagnat, hepatosplenomegaly, generalised lymphadenopathy, atypical mononuclear cells sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo, anemia, at thrombocytopenia.

Ang pangkalahatang cytomegalovirus at iba pang mga impeksyon na dulot ng mga oportunistikong pathogen ay maaaring mangyari na may mga katulad na sintomas, na partikular na karaniwan para sa mga maliliit na bata. Sa mas matatandang mga bata, madalas na kailangang gawin ang differential diagnosis na may tuberculosis.

Sa malubhang proseso ng septic, anemia, thrombocytopenia, leukocytosis na may hitsura ng mga precursor cell, hanggang sa mga pagsabog, ay maaaring mangyari sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo.

Sa isang bilang ng mga systemic na sakit ng connective tissue, pangunahin ang systemic lupus erythematosus at panniculitis, ang pancytopenia ay maaaring mangyari kasama ng lagnat, hepatosplenomegaly, at hemorrhagic rash.

Ang iba pang mga systemic na sakit sa dugo ay aplastic anemia, talamak na myelogenous leukemia sa yugto ng blast crisis, atbp. Ang pancytopenia ay maaaring sumama sa matinding B12 at folate-deficiency megaloblastic anemia. Ang mga katulad na pagpapakita ng hemorrhagic syndrome at thrombocytopenia ay nangyayari din sa idiopathic thrombocytopenic purpura, kung minsan ay kasama ng posthemorrhagic anemia at lymphadenopathy (ng reaktibo na infectious na pinagmulan). Maaaring samahan ng pancytopenia ang kurso ng aplastic crisis, at anemia at leukocytosis na may hitsura ng maagang mga precursors - ang kurso ng hemolytic crisis sa iba't ibang hemolytic anemias.

Ang pancytopenia na may pagtuklas ng mga blast cell sa bone marrow ay maaaring mangyari sa metastasis ng mga solidong tumor.

Ang kakaiba ng mga reaktibong pagbabago sa pangkalahatang pagsusuri sa dugo ay ang kawalan ng isang leukemic gap na katangian ng talamak na leukemia, ang mga precursor cell ay may morpolohiya na naiiba sa tumor. Ang isang detalyadong anamnesis, ang appointment ng karagdagang, pangunahin ang serological na pag-aaral ay maaaring maging isang magandang tulong sa pagsasagawa ng differential diagnosis. Sa lahat ng mga kahina-hinalang kaso, inirerekomenda na magsagawa ng puncture biopsy ng bone marrow. Dapat alalahanin na ang pagtuklas ng isang nakakahawang sakit ay hindi nagbubukod sa diagnosis ng talamak na leukemia, ngunit sa kabaligtaran, ay maaaring isa sa mga sintomas na nagpapahintulot sa isa na maghinala nito.

Diagnosis ng leukemia sa isang bata

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Paggamot ng leukemia sa mga bata

Ang paggamot ng talamak na leukemia sa mga bata ay dapat isagawa lamang sa isang dalubhasang ospital, kung saan mayroong mga kinakailangang teknikal na kakayahan: mga pasilidad sa laboratoryo, isang intensive care unit o ward, kagamitan para sa pagsasalin ng dugo, sinanay at kwalipikadong tauhan.

Ang batayan ng paggamot ng talamak na leukemia sa mga bata ay polychemotherapy, na, tulad ng sa mga kaso ng paggamot ng iba pang mga sakit sa oncological, ay inireseta ng protocol ng paggamot. Ang protocol ay isang hanay ng mga patakaran na sumasalamin sa timing, dosis, paraan at kundisyon ng pangangasiwa ng isang partikular na gamot sa chemotherapy, tumutukoy sa isang listahan ng mga mandatoryong pag-aaral kapwa para sa mga pangunahing diagnostic at para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng therapy, pagsubaybay sa tinatawag na minimal na natitirang sakit. Tinutukoy din ng protocol ang timing at mga kondisyon ng obserbasyon sa dispensaryo. Depende sa dalas ng paglitaw sa populasyon ng isang partikular na anyo ng sakit na oncological, may mga internasyonal at pambansang protocol na nagkakaisa sa buong network ng mga hematological na klinika. Ang isa sa mga klinika na ito ay may pananagutan para sa sentro ng pananaliksik para sa isang tiyak na nosological na anyo ng oncological na sakit at nakikibahagi sa pagkolekta, pang-agham at istatistikal na pagproseso ng impormasyon sa paggamot ng bawat partikular na pasyente, nagbibigay ng tulong sa pagpapayo, rebisyon ng sanggunian ng mga pagsusuri sa diagnostic, bubuo ng isang update sa protocol batay sa karanasang empirikal na nakuha at modernong mga pangunahing pag-unlad. Ang isa pang mahalagang function ng research center ay randomization ng mga pasyente. Ang mga pasyente na may katulad na diagnosis at klinikal na katayuan ay tumatanggap ng iba't ibang paggamot sa iba't ibang yugto ng therapy. Ang mga resulta ng paggamot ng mga resultang grupo ay inihambing at ang data na nakuha ay ginagamit upang mapabuti ang protocol.

Kasama sa modernong diskarte ang tiyak na paggamot ng iba't ibang variant ng talamak na leukemia sa mga bata, na hinahati ang mga ito sa pamamagitan ng isang bilang ng mga palatandaan sa iba't ibang mga grupo ng therapeutic alinsunod sa mga kadahilanan ng panganib. Ang iba't ibang mga klinika ay gumagamit ng iba't ibang mga protocol para sa paggamot ng iba't ibang anyo ng talamak na leukemia. Ang mga kumbinasyon ng mga gamot sa chemotherapy, mga dosis at paraan ng kanilang pangangasiwa ay magkakaiba. Sa iba't ibang yugto ng LAHAT ng therapy, glucocorticoids (prednisolone, dexamethasone, methylprednisolone), alkaloids (vincristine), anthracyclines (daunorubicin), enzymes (beta-asparaginase), antimetabolites (methotrexate, mercaptopurine, thioguanine, cylatitarabine at iba pa), ifoscycline, cylatorubicin, ifos. ay karaniwang ginagamit. Para sa paggamot ng AML, pangunahing ginagamit ang anthracyclines (daunorubicin, idarubicin, mitoxantrone), antimetabolites (cytarabine, purinehol), alkaloids (etoposide), atbp.

Ang mga klasikal na prinsipyo ng polychemotherapy para sa talamak na leukemia sa mga bata ay ang pagpapatupad ng step-by-step na therapy: induction ng remission, consolidation, maintenance therapy, pag-iwas o paggamot ng mga komplikasyon (halimbawa, neuroleukemia).

Ang pangunahing layunin ng induction ay upang makamit ang clinical at hematological remission - ang pagkawala ng mga klinikal na sintomas ng sakit at mga blast cell mula sa bone marrow (mas mababa sa 5% sa myelogram).

Ang susunod na yugto ay ang pagsasama-sama, kung saan ang iba pang mga kumbinasyon ng mga gamot sa chemotherapy ay karaniwang ginagamit, na naglalayong labanan ang mga minimal na pagpapakita ng sakit (natirang tumor mass sa bone marrow, na hindi matukoy ng nakagawiang pagsusuri sa cytological at nangangailangan ng paggamit ng mga molecular genetic na pamamaraan). Ang pagkawala ng kaunting natitirang sakit ay nagpapakilala sa pagpapatawad ng molekular.

Kasama sa maintenance therapy ang pangmatagalang paggamit ng mga low-dose chemotherapy na gamot na ginagamit upang maiwasan ang maagang pagbabalik ng sakit. Sa kasalukuyan, hindi ginagamit ang maintenance therapy para sa lahat ng uri ng acute leukemia.

Ang paggamot sa neuroleukemia ay isang mahirap na gawain, dahil ang mga chemotherapy na gamot, kapag pinangangasiwaan nang pasalita o parenteral, ay mahinang tumagos sa hadlang ng dugo-utak. Sa mga pasyente na walang pinsala sa gitnang sistema ng nerbiyos, kinakailangan na magsagawa ng prophylaxis ng neuroleukemia, na binubuo ng regular na intrathecal na pangangasiwa ng mga gamot na chemotherapy sa panahon ng mga lumbar puncture at prophylactic cranial irradiation. Ang intrathecal na pangangasiwa ng mga gamot na chemotherapy na sinusundan ng pag-iilaw ay ginagamit din upang gamutin ang neuroleukemia. Gayunpaman, sa kasong ito, naka-install ang isang espesyal na reservoir ng Ommaya, na nagpapahintulot sa mga gamot na chemotherapy na maibigay sa central nervous system (direkta sa ventricles ng utak) na may mas mataas na dalas.

Sa mga nagdaang taon, binigyan ng espesyal na atensyon ang pagsasama ng mga alternatibong gamot, tulad ng mga ahente ng pagkakaiba-iba at mga monoclonal antibodies, sa mga protocol ng paggamot kasama ng chemotherapy. Para sa paggamot ng acute promyelocytic leukemia [APML 1(15;17)], kasama ng chemotherapy, ginagamit ang isang bitamina A derivative, tretinoin (ATRA). Wala itong cytostatic effect, ibig sabihin, hindi nito pinapatay ang mga tumor cell, ngunit pinapayagan silang mag-mature, magkaiba, at pagkatapos ay sumailalim sa apoptosis, tulad ng lahat ng non-tumor cells sa katawan. Ang paggamit ng tretinoin sa paggamot ng APML 1(15;17) ay naging posible upang makamit ang isang hindi pa nagagawang mataas na antas ng kaligtasan para sa myeloid leukemia - 85% sa grupong ito ng mga pasyente.

Bilang karagdagan, ang mga monoclonal na anti-CD20 antibodies (rituximab) ay kasalukuyang ginagamit upang gamutin ang mature na cell B-ALL, na nagpapahintulot sa mga tumor cell na ayusin upang palakasin ang epekto ng mga chemotherapy na gamot sa kanila. Ang iba pang mga ahente ng pagkakaiba ay binuo sa yugto ng klinikal na pagsubok - tyrosine kinase inhibitors (imatinib mesylate), histone acetylase inhibitors (depakine), monoclonal antibodies - anti-CD33 (gemtuzumab), anti-CD52 (alemtuzumab), interleukins at marami pang iba.

Ang isa sa mga pangunahing lugar ng pag-unlad ng mga therapeutic protocol ay ang pagbuo ng mga pamamaraan para sa pagtatasa ng tinatawag na minimal na natitirang sakit (MRD) - isang kondisyon kung saan nananatili ang isang maliit na populasyon ng mga selula ng tumor, na hindi natutukoy ng light microscopy. Sa sitwasyong ito, ang pagkakaroon ng mga pagsabog ay maaari lamang matukoy gamit ang mga molecular method. Ito ay tiyak sa paglaban sa MRD na ang lahat ng therapy ay naglalayong matapos ang pagkumpleto ng unang yugto - induction ng pagpapatawad. Ang standardisasyon ng mga pamamaraan ng pagtatasa ng MRD ay nagbibigay-daan para sa isang bagong pagkakakilanlan ng mga pangkat ng panganib ng mga pasyente na nasa kasunod na mga yugto ng polychemotherapy, at mas epektibong pag-iwas sa pagbabalik ng sakit.

Ang allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (HSCT) (bone marrow, peripheral blood stem cell, umbilical cord blood) ay ginagamit upang gamutin ang ilang mga variant ng acute leukemia, pangunahin ang mga relapses at pangunahing mga pasyente mula sa mga pangkat na may mataas na peligro. Ang mga indikasyon at tampok ng pamamaraan ng HSCT ay tinutukoy din sa bawat partikular na kaso ng protocol ng paggamot at nakasalalay sa variant ng talamak na leukemia, pangkat ng peligro, pagkakaroon ng isang kaugnay na donor, at ang antas ng histocompatibility ng transplant. Ang pangunahing prinsipyo ng pagkilos ay myeloablation (radikal na pag-alis ng bone marrow ng tatanggap na naglalaman ng mga tumor cells), pati na rin ang pag-activate ng antitumor immunity batay sa "graft-versus-leukemia" phenomenon.

Paano ginagamot ang leukemia sa mga bata?

Prognosis ng leukemia sa mga bata

Ang talamak na leukemia sa mga bata, tulad ng iba pang mga sakit sa oncological, nang walang tiyak na paggamot ay humahantong sa isang nakamamatay na kinalabasan sa 100% ng mga kaso. Ang pagtatasa ng mga resulta ng modernong therapy, pinag-uusapan nila ang tungkol sa limang taong rate ng kaligtasan, na maaaring pangkalahatan (hindi kasama ang paglitaw ng isang pagbabalik sa dati) at walang kaganapan (isinasaalang-alang ang mga kaso ng pag-unlad ng pagbabalik sa dati). Ang pangunahing kadahilanan na tumutukoy sa mga tagapagpahiwatig na ito ay ang biology ng tumor, pangunahin ang genetic na variant nito, pati na rin ang morphological, immunological na mga variant, tulad ng nabanggit sa itaas. Ang isang tiyak na papel ay nilalaro din ng klinikal na katayuan ng pasyente sa oras ng diagnosis. Sa kasong ito, ang halaga ng leukocytosis sa peripheral blood, ang pagkakaroon o kawalan ng neuroleukemia, at ang edad ng pasyente ay mahalaga. Para sa pangkalahatang pangkat ng mga pasyenteng may LAHAT, ang kaligtasan ng walang kaganapan ay 70%, para sa mga pasyenteng may ONLL - 50%.

Ang obserbasyon at rekomendasyon ng outpatient ay tinutukoy sa bawat partikular na kaso ng protocol ng paggamot at nakadepende sa uri ng talamak na leukemia at sa grupo ng panganib. Ang pagmamasid sa outpatient ay dapat isagawa sa isang dalubhasang sentro ng hematological. Ang mga pangunahing prinsipyo nito: kumpirmasyon ng pagpapatawad ng sakit, regular na eksaminasyon, pangkalahatang pagsusuri sa dugo, at, kung ipinahiwatig, pagsubaybay sa minimal na natitirang sakit, pag-andar ng mga panloob na organo, at ang estado ng central nervous system.

Ang mga pasyenteng sumailalim sa HSCT ay sumasailalim sa espesyal na follow-up. Ang mga pasyenteng ito ay nangangailangan ng pagsubaybay sa kondisyon ng transplant (pagsusuri para sa chimerism - ang pagkakaroon ng mga molecular marker ng hematopoietic system ng donor), pagsubaybay sa tinatawag na "graft versus host" na sakit, at pagtatasa ng infectious status (pangunahing regular na pagsusuri para sa isang hanay ng mga impeksyon sa viral).