Malabsorption (malabsorption syndrome)

Ang malabsorption (malabsorption syndrome, malabsorption syndrome, chronic diarrhea syndrome, sprue) ay hindi sapat na pagsipsip ng nutrients dahil sa kapansanan sa panunaw, pagsipsip o proseso ng transportasyon.

Naaapektuhan ng malabsorption ang mga macronutrients (hal., mga protina, carbohydrates, fats) o micronutrients (hal., mga bitamina, mineral), na nagdudulot ng malaking pagkawala ng dumi, mga kakulangan sa nutrisyon, at mga sintomas ng gastrointestinal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Ano ang nagiging sanhi ng malabsorption?

Ang malabsorption ay maraming dahilan. Ang ilang mga pagbabago sa malabsorption (hal., celiac disease) ay nakakasagabal sa pagsipsip ng karamihan sa mga nutrients, bitamina, at trace elements (pangkalahatang malabsorption); ang iba (hal., pernicious anemia) ay mas pinipili.

Ang pancreatic insufficiency ay nagdudulot ng malabsorption kapag higit sa 90% ng pancreatic function ay may kapansanan. Ang hyperacidity (hal., Zollinger-Ellison syndrome) ay pumipigil sa lipase at fat digestion. Ang liver cirrhosis at cholestasis ay nagpapababa ng liver bile synthesis at ang pagdaloy ng mga bile salts sa duodenum, na nagiging sanhi ng malabsorption.

Mga sanhi ng Malabsorption

Mekanismo	Dahilan
Hindi sapat na paghahalo sa tiyan at/o mabilis na paglabas ng tiyan	Gastric resection ayon sa Billroth II Gastrocolic fistula Gastroenterostomy
Kakulangan ng digestive factor	Biliary obstruction Talamak na pagkabigo sa atay Talamak na pancreatitis Cholestyramine-induced bile salt deficiency Cystic fibrosis ng pancreas Maliit na bituka lactase deficiency Pancreatic cancer Pancreatic resection Maliit na bituka sucrase-isomaltase deficiency
Pagbabago ng kapaligiran	Secondary motility disorders sa diabetes, scleroderma, hyperthyroidism Labis na paglaki ng microflora - blind intestinal loop (deconjugation of bile salts) Diverticula Zollinger-Ellison syndrome (mababang pH sa duodenum)
Talamak na pinsala sa epithelial ng bituka	Talamak na impeksyon sa bituka Alcohol Neomycin
Talamak na pinsala sa epithelial ng bituka	Amyloidosis Mga sakit ng mga organo ng tiyan Crohn's disease Ischemia Radiation enteritis Tropical malabsorption Whipple's disease
Maikling bituka	Ileojejunal anastomosis sa obesity Pagputol ng bituka (hal., para sa Crohn's disease, volvulus, intussusception, o gangrene)
Paglabag sa transportasyon	Acanthocytosis Addison's disease Lymphatic drainage disorder - lymphoma, tuberculosis, lymphangiectasia

Pathophysiology ng malabsorption

Ang panunaw at pagsipsip ay nangyayari sa tatlong yugto:

1. sa loob ng lumen ng bituka, ang hydrolysis ng mga taba, protina at carbohydrates ay nangyayari sa ilalim ng pagkilos ng mga enzyme; pinapataas ng mga bile salt ang solubilization ng taba sa yugtong ito;
2. panunaw ng cellular microvilli sa pamamagitan ng mga enzyme at pagsipsip ng mga produkto ng pagtatapos;
3. lymphatic transport ng nutrients.

Ang malabsorption ay bubuo kung ang alinman sa mga phase na ito ay nagambala.

Mga taba

Binabagsak ng mga pancreatic enzymes ang long-chain triglycerides sa mga fatty acid at monoglycerides, na pinagsama sa mga acid ng apdo at phospholipid upang bumuo ng mga micelle na dumadaan sa mga enterocytes ng jejunum. Ang mga hinihigop na fatty acid ay muling isina-synthesize at pinagsama sa protina, kolesterol, at phospholipid upang bumuo ng mga chylomicron, na dinadala ng lymphatic system. Ang medium-chain triglyceride ay maaaring direktang masipsip.

Ang hindi hinihigop na mga taba ay nakakakuha ng mga bitamina na natutunaw sa taba (A, D, E, K) at posibleng ilang mineral, na nagiging sanhi ng kakulangan nito. Ang labis na pag-unlad ng microflora ay humahantong sa deconjugation at dehydroxylation ng mga asin ng apdo, na nililimitahan ang kanilang pagsipsip. Ang hindi nasisipsip na mga apdo ay nakakairita sa colon, na nagiging sanhi ng pagtatae.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Mga karbohidrat

Binabagsak ng mga enzyme sa microvilli ang mga carbohydrate at disaccharides sa kanilang mga component na monosaccharides. Ang microflora sa malaking bituka ay nag-ferment ng mga hindi hinihigop na carbohydrates sa CO2 _, methane, H2, at short-chain fatty acids (butyrate, propionate, acetate, at lactate). Ang mga fatty acid na ito ay nagdudulot ng pagtatae. Ang mga gas ay nagdudulot ng pamumulaklak at utot.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mga ardilya

Ang Enterokinase, isang enzyme sa microvilli ng enterocytes, ay nagpapagana ng trypsinogen sa trypsin, na nagpapalit ng maraming pancreatic protease sa kanilang mga aktibong anyo. Ang mga aktibong pancreatic enzyme ay nag-hydrolyze ng mga protina sa mga oligopeptides, na direktang hinihigop o na-hydrolyzed sa mga amino acid.

Mga sakit na nauugnay sa malabsorption syndrome

• Exocrine pancreatic insufficiency.
• Malformations ng pancreas (ectopia, anular at bifurcated gland, hypoplasia).
• Shwachman-Diamond syndrome.
• Cystic fibrosis.
• Kakulangan sa trypsinogen.
• Kakulangan sa lipase.
• Pancreatitis.
• Cholestasis syndrome ng anumang etiology.
• Pangunahing sakit sa bituka.
• Pangunahing karamdaman ng panunaw at pagsipsip ng mga protina at carbohydrates:
  • kakulangan ng enterokinase, duodenase, trypsinogen;
  • kakulangan sa lactase (lumilipas, pangunahing uri ng pang-adulto, pangalawa);
  • kakulangan ng sucrase-isomaltase;
  • congenital malabsorption ng monosaccharides (glucose-galactose, fructose).
• Pangunahing karamdaman ng pagsipsip ng mga sangkap na natutunaw sa taba:
  • abetalipoproteinemia;
  • may kapansanan sa pagsipsip ng mga asin ng apdo.
• Malabsorption ng electrolyte:
  • pagtatae ng chloride,
  • pagtatae ng sodium.
• Micronutrient malabsorption:
  • bitamina: folates, bitamina B ₁₂;
  • amino acids: cystine, lysine, methionine; Hartnup disease, nakahiwalay na tryptophan absorption disorder, Lowe syndrome;
  • mineral: enteropathic acrodermatitis, pangunahing hypomagnesemia, familial hypophosphatemia; idiopathic primary hemochromatosis, Menkes disease (copper malabsorption).
• Congenital disorder ng enterocyte structure:
  • congenital microvillous atrophy (microvillous inclusion syndrome);
  • bituka epithelial dysplasia (tuffting enteropathy);
  • syndromic na pagtatae.
• Nagpapaalab na sakit sa bituka.
• Mga impeksyon sa bituka.
• sakit ni Crohn.
• Mga sakit na allergic sa bituka.
• Mga nakakahawang sakit at nagpapaalab na bituka sa congenital immunodeficiencies:
  • sakit ni Bruton;
  • Kakulangan sa IgA;
  • pinagsamang immunodeficiency;
  • neutropenia;
  • nakuha immunodeficiency.
• Autoimmune enteropathy.
• Sakit sa celiac.
• Pagbawas ng ibabaw ng pagsipsip.
• Short bowel syndrome.
• Blind loop syndrome.
• Protein-energy malnutrisyon.
• Patolohiya ng mga daluyan ng dugo at lymphatic (intestinal lymphangiectasia).
• Endocrinopathies at mga tumor na gumagawa ng hormone (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoid, atbp.).
• Parasitic lesyon ng gastrointestinal tract.

[ 13 ]

Mga sintomas ng malabsorption

Ang kapansanan sa pagsipsip ng mga sangkap ay nagdudulot ng pagtatae, steatorrhea, bloating, at gas. Ang iba pang mga sintomas ng malabsorption ay nagreresulta mula sa mga kakulangan sa nutrisyon. Madalas pumapayat ang mga pasyente sa kabila ng sapat na nutrisyon.

Ang talamak na pagtatae ay ang pangunahing sintomas. Ang steatorrhea ay mataba na dumi, isang senyales ng malabsorption, na bubuo kung higit sa 6 g/araw ng taba ang nailabas sa dumi. Ang steatorrhea ay nailalarawan sa pamamagitan ng mabahong amoy, mapusyaw na kulay, sagana at mataba na dumi.

Ang mga markang kakulangan sa bitamina at mineral ay nabubuo habang umuunlad ang malabsorption; Ang mga sintomas ng malabsorption ay nauugnay sa mga partikular na kakulangan sa nutrisyon. Ang kakulangan sa bitamina B12 _{ay maaaring} sanhi ng blind pouch syndrome o pagkatapos ng malawakang pagputol ng distal na ileum o tiyan.

Mga sintomas ng malabsorption

Mga sintomas	Malabsorption agent
Anemia (hypochromic, microcytic)	bakal
Anemia (macrocytic)	Bitamina B12, folate
Pagdurugo, pagdurugo, petechiae	Bitamina K at C
Mga kalamnan cramp at sakit	Sa, Md
Edema	protina
Glossitis	Bitamina B2 at B12, folate, niacin, iron
Pagkabulag sa gabi	Bitamina A
Sakit sa mga limbs, buto, pathological fractures	K, Md, Ca, bitamina D
Peripheral neuropathy	Bitamina B1, B6

Ang amenorrhea ay maaaring magresulta mula sa malnutrisyon at isang mahalagang sintomas ng sakit na celiac sa mga kabataang babae.

Diagnosis ng malabsorption

Ang malabsorption ay pinaghihinalaang sa mga pasyente na may talamak na pagtatae, pagbaba ng timbang, at anemia. Minsan halata ang etiology. Ang talamak na pancreatitis ay maaaring mauna sa mga yugto ng talamak na pancreatitis. Ang mga pasyenteng may sakit na celiac ay karaniwang may matagal na pagtatae na pinalala ng mga pagkaing mayaman sa gluten at maaaring may mga katangian ng dermatitis herpetiformis. Ang liver cirrhosis at pancreatic cancer ay karaniwang nagdudulot ng jaundice. Ang paglaki ng tiyan, labis na flatus, at matubig na pagtatae 30 hanggang 90 minuto pagkatapos ng pagkain ng carbohydrate ay nagmumungkahi ng kakulangan ng disaccharidase enzyme, kadalasang lactase. Ang nakaraang operasyon sa tiyan ay nagpapahiwatig ng short bowel syndrome.

Kung ang kasaysayan ay nagmumungkahi ng isang partikular na dahilan, ang mga pagsisiyasat ay dapat na nakadirekta sa diagnosis nito. Kung walang malinaw na dahilan, ang mga pagsusuri sa dugo sa laboratoryo (hal., kumpletong bilang ng dugo, mga indeks ng pulang selula, ferritin, Ca, Mg, albumin, kolesterol, PT) ay maaaring makatulong sa pagsusuri.
Kung masuri ang macrocytic anemia, dapat sukatin ang mga antas ng serum folate at B12. Ang kakulangan sa folate ay katangian ng proximal small bowel mucosal disorders (hal., celiac disease, tropical sprue, Whipple's disease). _Maaaring mangyari ang mababang antas ng B12 sa pernicious anemia, talamak na pancreatitis, bacterial overgrowth syndrome, at terminal ileitis. Ang kumbinasyon ng mababang B12 _at mataas na antas ng folate ay maaaring magmungkahi ng bacterial overgrowth syndrome dahil ang bituka ng bakterya ay gumagamit ng bitamina B12 at synthesize ang folate.

Ang microcytic anemia ay nagpapahiwatig ng kakulangan sa iron, na maaaring makita sa celiac disease. Ang albumin ay isang pangunahing tagapagpahiwatig ng katayuan sa nutrisyon. Ang pagbaba ng albumin ay maaaring magresulta mula sa pagbaba ng paggamit, pagbaba ng synthesis, o pagkawala ng protina. Ang mababang serum carotene (isang precursor ng bitamina A) ay nagmumungkahi ng malabsorption kung sapat ang pagkain sa pagkain.

[ 14 ], [ 15 ]

Pagkumpirma ng malabsorption

Ang mga pagsusuri upang kumpirmahin ang malabsorption ay kapaki-pakinabang kapag ang mga sintomas ay malabo at ang etiology ay hindi alam. Karamihan sa mga pagsusuri sa malabsorption ay sinusuri ang fat malabsorption dahil madali itong sukatin. Ang kumpirmasyon ng carbohydrate malabsorption ay maliit na pakinabang kung ang steatorrhea ay unang nakita. Ang mga pagsusuri para sa malabsorption ng protina ay bihirang ginagamit dahil ang mga pagsukat ng fecal nitrogen ay sapat.

Ang direktang pagsukat ng taba ng dumi sa loob ng 72 oras ay ang pamantayan para sa pagtatatag ng steatorrhea, ngunit ang pagsusuri ay hindi kailangan kung ang steatorrhea ay halata at ang sanhi ay makikilala. Kinokolekta ang dumi sa loob ng 3 araw na panahon kung saan ang pasyente ay kumonsumo ng higit sa 100 g ng taba bawat araw. Ang kabuuang taba ng nilalaman ng dumi ay sinusukat. Ang taba ng dumi na higit sa 6 g/araw ay itinuturing na abnormal. Bagama't ang matinding fat malabsorption (stool fat na higit sa 40 g/araw) ay nagmumungkahi ng pancreatic insufficiency o small intestinal mucosal disease, hindi matukoy ng pagsusuring ito ang isang partikular na sanhi ng malabsorption. Dahil ang pagsusulit ay hindi kasiya-siya at labor-intensive, hindi ito dapat gawin sa karamihan ng mga pasyente.

Ang stool smear staining na may Sudan III ay isang simple at direktang paraan, ngunit hindi quantitative, para sa pagpapakita ng taba na nilalaman ng dumi. Ang Steatocrit ay isang gravimetric test na isinagawa bilang pangunahing stool test; sensitivity ay iniulat na 100% at pagtitiyak 95% (gamit ang 72-oras na dumi ay karaniwan). Gamit ang infrared reflectance analysis, ang dumi ay maaaring masuri nang sabay-sabay para sa taba, nitrogen, at carbohydrates at maaaring maging nangungunang pagsubok.

Dapat ding magsagawa ng D-xylose absorption test kung ang etiology ay hindi malinaw. Ito ang pinakamahusay na noninvasive na pagsubok upang masuri ang integridad ng mucosa ng bituka at makilala ang mga mucosal lesyon mula sa pancreatic disease. Ang pagsusulit na ito ay may specificity na hanggang 98% at sensitivity ng 91% para sa small intestinal malabsorption.

Ang D-xylose ay hinihigop ng passive diffusion at hindi nangangailangan ng pancreatic enzymes para sa panunaw. Ang mga normal na resulta ng pagsubok ng D-xylose sa pagkakaroon ng katamtaman hanggang sa malubhang steatorrhea ay nagpapahiwatig ng kakulangan ng exocrine pancreatic kaysa sa maliit na bituka na mucosal pathology. Ang bacterial overgrowth syndrome ay maaaring magdulot ng abnormal na mga resulta ng pagsusuri sa D-xylose dahil sa metabolismo ng mga pentose sugar ng enteric bacteria, na nagpapababa sa mga kondisyon para sa D-xylose absorption.

Sa walang laman na tiyan, ang pasyente ay umiinom ng 25 g ng D-xylose sa 200-300 ML ng tubig. Kinokolekta ang ihi sa loob ng 5 oras, at kinukuha ang venous blood sample pagkatapos ng 1 oras. Ang mga antas ng D-xylose sa serum na mas mababa sa 20 mg/dL o mas mababa sa 4 g sa ihi ay nagpapahiwatig ng kapansanan sa pagsipsip. Maaaring makita ang mga maling mababang antas sa sakit sa bato, portal hypertension, ascites, o naantalang pag-alis ng laman ng tiyan.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosis ng mga sanhi ng malabsorption

Ang endoscopy na may biopsy ng small intestinal mucosa ay ginagawa kung may pinaghihinalaang sakit sa maliit na bituka o kung ang mga pagbabago sa D-xylose test ay nakita sa napakalaking steatorrhea. Ang maliit na bituka na biopsy ay dapat ipadala para sa bacterial culture at colony count upang matukoy ang pagkakaroon ng bacterial overgrowth syndrome. Ang mga histologic na tampok sa maliit na bituka mucosa biopsy ay maaaring magtatag ng isang tiyak na sakit ng mucosa.

Ang maliit na bituka radiography ay maaaring magbunyag ng mga anatomic na pagbabago na nagdudulot ng paglaki ng bacterial. Kabilang dito ang jejunal diverticula, fistula, blind intestinal loops at anastomoses kasunod ng mga surgical procedure, ulcerations, at stenosis. Ang radiography ng tiyan ay maaaring magbunyag ng pancreatic calcifications na katangian ng talamak na pancreatitis. Ang mga pag-aaral sa barium ng maliit na bituka (maliit na bituka follow-through o enteroclysm) ay hindi diagnostic, ngunit ang mga natuklasan ay maaaring magbigay ng ilang impormasyon tungkol sa mucosal na sakit (hal., dilat na maliit na bituka loop, thinned o thickened mucosal folds, magaspang fragmentation ng barium column).

Ang mga pagsusuri para sa pancreatic insufficiency (hal., stimulated secretin test, bentiromide test, pancreolauril test, serum trypsinogen, stool elastase, stool chymotrypsin) ay isinasagawa kung ang kasaysayan ay nagmumungkahi ng sakit, ngunit ang mga pagsusuri ay hindi sensitibo sa banayad hanggang katamtamang pancreatic disease.

Ang Xylose breath test ay nakakatulong sa pag-diagnose ng bacterial overgrowth. Ang Xylose ay kinukuha nang pasalita at ang konsentrasyon sa ibinubuga na hangin ay sinusukat. Ang Xylose catabolism sa pamamagitan ng bacterial overgrowth ay nagiging sanhi ng paglitaw nito sa exhaled air. Ang pagsubok ng hininga ng hydrogen ay sumusukat ng hydrogen sa exhaled air, na nabuo sa pamamagitan ng pagkasira ng carbohydrates ng microflora. Sa mga pasyente na may kakulangan sa disaccharidase, ang mga bituka ng bakterya ay sumisira sa mga hindi hinihigop na carbohydrates sa colon, na nagdaragdag ng nilalaman ng hydrogen sa exhaled na hangin. Kinukumpirma lamang ng lactose hydrogen breath test ang kakulangan sa lactase at hindi ginagamit bilang pangunahing diagnostic test sa malabsorption workup.

Sinusuri ng Schilling test ang malabsorption ng bitamina B12. Mayroon itong apat na hakbang upang matukoy kung ang kakulangan ay dahil sa pernicious anemia, pancreatic exocrine insufficiency, bacterial overgrowth, o ileal disease. Ang pasyente ay kumukuha ng 1 mcg ng radiolabeled cyanocobalamin nang pasalita, na may 1000 mcg ng walang label na cobalamin na na-inject nang intramuscularly upang mababad ang hepatic binding sites. Ang ihi na nakolekta sa loob ng 24 na oras ay sinusuri para sa radyaktibidad; Ang pagbawi ng ihi na mas mababa sa 8% ng oral na dosis ay nagpapahiwatig ng cobalamin malabsorption (hakbang 1). Kung ang mga abnormalidad ay nakita sa hakbang na ito, ang pagsusuri ay paulit-ulit na may pagdaragdag ng intrinsic factor (hakbang 2). Ang pernicious anemia ay nasuri kung ang karagdagan na ito ay nag-normalize ng pagsipsip. Ang hakbang 3 ay isinasagawa pagkatapos ng pagdaragdag ng pancreatic enzymes; Ang normalisasyon ng index sa yugtong ito ay nagpapahiwatig ng pangalawang malabsorption ng cobalamin dahil sa pancreatic insufficiency. Ang Stage 4 ay isinasagawa pagkatapos ng antibacterial therapy, kabilang ang laban sa anaerobes; Ang normalisasyon ng index pagkatapos ng antibiotic therapy ay nagpapahiwatig ng labis na paglaki ng microflora. Ang kakulangan sa Cobalamin bilang resulta ng sakit na ileal o pagkatapos ng pagputol nito ay humahantong sa mga pagbabago sa lahat ng yugto.

Kasama sa mga pagsisiyasat para sa mas bihirang mga sanhi ng malabsorption ang serum gastrin (Zollinger-Ellison syndrome), intrinsic factor at parietal cell antibodies (pernicious anemia), sweat chloride (cystic fibrosis), lipoprotein electrophoresis (abetalipoproteinemia), at plasma cortisol (Addison's disease).

[ 23 ], [ 24 ]