Ovarian hyperstimulation syndrome.

Ang Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ay isang iatrogenic na komplikasyon batay sa hyperergic na hindi makontrol na tugon ng mga ovary sa pangangasiwa ng mga gonadotropin sa mga siklo ng pagpapasigla ng obulasyon at mga programa ng teknolohiyang tulong sa reproduktibo.

Ang sindrom ay maaaring mahayag pagkatapos ng induction ng obulasyon na may clomiphene o sa simula ng pagbubuntis sa isang spontaneous cycle.

[ 1 ]

Epidemiology

Ang saklaw ng ovarian hyperstimulation syndrome ay nag-iiba mula 0.5 hanggang 14% na may iba't ibang mga scheme ng pagpapasigla ng obulasyon at hindi malamang na bumaba. Ang sakit ay may iba't ibang antas ng kalubhaan at maaaring nakamamatay dahil sa pagbuo ng mga komplikasyon ng thromboembolic o ARDS. Ang inaasahang dami ng namamatay ay 1 sa 450-500 libong kababaihan. Ang mga malubhang anyo ng sindrom, na nangangailangan ng ospital sa intensive care unit, ay nangyayari sa 0.2-10%. Ayon sa Russian National Register of Assisted Reproductive Technology Methods, ang insidente ng malubhang OHSS noong 2004 ay 5.6%.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Mga sanhi ng Ovarian Hyperstimulation Syndrome

Mga kadahilanan ng peligro para sa pagbuo ng ovarian hyperstimulation syndrome:

• edad na wala pang 35 taon,
• asthenic na pangangatawan,
• ang pagkakaroon ng polycystic o multifollicular ovaries,
• pagkahinog ng higit sa sampung follicle sa protocol ng pagpapasigla ng obulasyon,
• paggamit ng gonadotropin-releasing hormone agonist na gamot at mataas na dosis ng gonadotropin,
• ang simula ng pagbubuntis,
• suporta sa luteal phase na may mga paghahanda ng hCG,
• mga allergic na sakit.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paano nagkakaroon ng ovarian hyperstimulation syndrome?

Ang ovarian hyperstimulation syndrome ay nangyayari laban sa background ng abnormal na mataas na konsentrasyon ng mga sex hormones sa plasma ng dugo, na negatibong nakakaapekto sa mga pag-andar ng iba't ibang mga sistema ng katawan, lalo na ang mga ovary, at nailalarawan sa pamamagitan ng pagtaas sa laki ng mga ovary, kung minsan ay hanggang sa 20-25 cm ang lapad, na may pagbuo ng follicular at luteal stromal cysts sa kanila laban sa background ng binibigkas na edema. Ang trigger para sa pagbuo ng sindrom ay ang pagpapakilala ng isang ovulatory dosis ng chorionic gonadotropin. Ang pag-unlad ng sindrom ay batay sa kababalaghan ng "nadagdagang vascular permeability", na humahantong sa isang napakalaking paglabas ng likido na mayaman sa protina sa ikatlong espasyo, ang interstitium at ang pagtitiwalag nito sa pag-unlad ng hypovolemia, hemoconcentration, oliguria, hypoproteinemia, electrolyte imbalance, nadagdagan na aktibidad ng mga enzyme ng atay, ang pagbuo ng ascites, hydrothorax o walang hypoperivdium shock. Gayunpaman, ang "factor X" na nagdudulot ng fluid transudation ay nananatiling hindi alam. Sa mga malalang kaso, nangyayari ang anasarca, acute renal failure, thromboembolic complications, at ARDS.

Sa kasalukuyan, ang ovarian hyperstimulation syndrome ay isinasaalang-alang mula sa pananaw ng SIRS, laban sa background kung saan nangyayari ang napakalaking pinsala sa endothelium. Sa mga pasyente na may OHSS, ang mataas na konsentrasyon ng interleukins (IL-1, IL-2, IL-6, IL-8), tumor necrosis factor (TNF-a, TNF-(3)), na nagpapahusay sa synthesis ng prostaglandin ng mga ovary, ovarian neovascularization at vascular permeability, ay natagpuan sa peritoneal transudate. Sa ilalim ng impluwensya ng mga proinflammatory cytokine, nangyayari ang systemic activation ng mga proseso ng coagulation. Ang magnitude ng leukocytosis ay nauugnay sa kalubhaan ng SIRS. Ang pinsala sa organ-systemic sa OHSS ay katulad ng pinsalang nangyayari sa sepsis. Ang papel ng microbial factor sa OHSS at ang kontribusyon nito sa pagbuo ng SIRS ay kasalukuyang pinag-uusapan. Ipinapalagay na ang mga mikroorganismo na kumonekta sa mga bituka at genitourinary tract ay maaaring tumagos sa kabila ng kanilang tirahan at magkaroon ng epekto sa katawan na katulad ng sa sepsis.

Mga sintomas ng ovarian hyperstimulation syndrome

Ang kalubhaan ng sindrom ay direktang nauugnay sa kalubhaan ng mga hemodynamic disorder na sanhi ng klinikal na larawan. Ang simula ng sindrom ay maaaring unti-unti na may pagtaas ng mga sintomas o biglaang (talamak), kung saan ang isang matalim na muling pamamahagi ng likido sa katawan ay nangyayari sa loob ng ilang oras na may akumulasyon sa mga serous na lukab. Kapag lumitaw ang sindrom, ang mga reklamo ng kahinaan, pagkahilo, sakit ng ulo, pagkutitap ng "lumilipad" sa harap ng mga mata, igsi ng paghinga sa pamamahinga at sa panahon ng pisikal na pagsusumikap, tuyong ubo na tumitindi sa posisyong nakahiga, tuyong bibig, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, bloating, isang pakiramdam ng distensiyon, pag-igting, sakit ng tiyan madalas na walang malinaw na lokalisasyon ng pag-ihi, panlabas na lagnat, bihirang pag-ihi. bumangon.

Sa mga pasyenteng may ovarian hyperstimulation syndrome, maaaring magkaroon ng respiratory failure dahil sa limitadong lung mobility dahil sa ascites, ovarian enlargement, o pleural effusion. Ang kurso ng malubhang OHSS sa yugto ng pagpapakita ay maaaring kumplikado ng talamak na hydrothorax, ARDS, pulmonary embolism, pulmonary embolism, atelectasis, at intra-alveolar hemorrhage. Ang pleural effusion ay nasuri sa humigit-kumulang 70% ng mga kababaihan na may katamtaman hanggang malubhang OHSS, at ang pagbubuhos ay maaaring unilateral o bilateral at nangyayari laban sa background ng ascites. Sa OHSS, ang displacement at compression ng mediastinal organs dahil sa napakalaking right-sided pleural effusion na may pag-unlad ng shock ay inilarawan, pati na rin ang isang nakamamatay na kinalabasan sa isang babaeng may OHSS at hydrothorax dahil sa atelectasis, napakalaking pagdurugo sa alveolar lumen.

Mga karamdaman sa hemodynamic. Sa katamtaman at malubhang OHSS, nangyayari ang arterial hypotension at tachycardia.

Ascites. Ang tiyan ay distended, madalas na panahunan, masakit sa lahat ng mga lugar, ngunit mas madalas sa hypogastrium sa projection ng mga ovary.

Dysfunction ng bato at atay. Ang pagpapanatili ng ihi, oliguria, anuria, hepatomegaly ay sinusunod.

Ang kurso ng OHSS sa 80% ng mga pasyente na may malubhang anyo ng sindrom ay sinamahan ng lagnat. Sa 20% ng mga kababaihan, ang lagnat ay nangyayari laban sa background ng impeksyon sa ihi, sa 3.8% - dahil sa pneumonia, sa 3.3% - isang impeksyon sa itaas na respiratory tract. Ang thrombophlebitis dahil sa pag-install ng isang intravenous catheter ay nagiging sanhi ng lagnat sa 2%, pamamaga ng subcutaneous fat sa site ng pagbutas ng tiyan pader sa panahon ng laparocentesis - sa 1% ng mga pasyente. Ang impeksyon ng surgical wound ay nangyayari sa 1%, at post-injection abscesses (intramuscular administration ng progesterone) sa 0.5%. Ang lagnat ng hindi nakakahawang genesis sa bawat pangalawang pasyente na may OHSS ay malamang na nauugnay sa mga endogenous pyrogenic na mekanismo. Ang mga nakahiwalay na kaso ng sepsis sa malubhang OHSS ay inilarawan.

Laban sa background ng pag-unlad ng sindrom, ang isang exacerbation ng latent talamak sakit somatic ay nangyayari.

Pag-uuri

Walang solong pag-uuri ng ovarian hyperstimulation syndrome. Batay sa mga sintomas ng klinikal at laboratoryo, ang apat na antas ng kalubhaan ng sindrom ay nakikilala:

1. Banayad na OHSS. Ang kakulangan sa ginhawa sa tiyan, mga ovary hanggang sa 8 cm ang lapad na mayroon o walang mga cyst, ang mga parameter ng laboratoryo ay normal. Ang banayad na OHSS ay tinatawag na "controlled ovarian hyperstimulation", dahil ang kundisyong ito ay sinusunod sa ganap na lahat ng mga cycle ng superovulation stimulation at kasalukuyang hindi itinuturing na isang pathological syndrome na nangangailangan ng paggamot.
2. Katamtamang OHSS. Katamtamang sakit sa lahat ng bahagi ng tiyan, pagduduwal, pagsusuka, pagtatae, mga ovary na may diameter na 8-12 cm na may mga cyst, ultrasound at/o mga klinikal na palatandaan ng ascites, hematocrit ay hindi lalampas sa 45%, leukocytosis - 10-16x10 ⁹ /l, hypercoagulation (D-dimer - higit sa 0.5 μg na konsentrasyon - higit sa 0.5 μg / ml, fibr0μg). mg/dl, APTT, INR - sa loob ng mga normal na limitasyon).
3. Matinding OHSS. Hematocrit na higit sa 45%, leukocytosis 17-24x10 ⁹ /l, hypercoagulation (D-dimer na higit sa 5 μg/ml, fibrinogen na higit sa 600 mg/dl), mga ovary na higit sa 12 cm ang lapad na may mga cyst, lahat ng clinical at laboratory signs ng katamtamang OHSS at tense ascites, liver dysfunctional mas mababa kaysa sa hydrothorax, disfunction ng atay kaysa sa 12 cm. 0.5 ml/(kg h)].
4. Kritikal na OHSS. Hematocrit na higit sa 55%, leukocytosis na higit sa 25x109/l, tense ascites, bilateral hydrothorax, hydropericardium, anasarca, pinalaki na mga ovary hanggang 20-25 cm, oliguria o anuria, acute renal failure, thromboembolic complications, ARDS.

Ang ovarian hyperstimulation syndrome ay nahahati din sa maaga at huli.

Kung ang OHSS ay nangyayari sa luteal phase at hindi naganap ang pagtatanim, ang sindrom ay bigla at kusang nawawala sa simula ng regla, na bihirang umabot sa isang malubhang anyo. Kung nangyari ang pagtatanim, kadalasan ang isang pagkasira sa kondisyon ng pasyente ay sinusunod sa unang 12 linggo ng pagbubuntis. Ang late OHSS ay sanhi ng isang makabuluhang pagtaas sa hCG sa plasma ng dugo at kadalasang nauugnay sa pagtatanim at maagang pagbubuntis.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mga kahihinatnan at komplikasyon

Ang mga komplikasyon ng ovarian hyperstimulation syndrome ay maaaring magpatuloy sa pagbuo ng mga komplikasyon ng thromboembolic. Ang sanhi ng trombosis sa OHSS ay nananatiling hindi alam, ngunit ang pangunahing papel sa pathogenesis ng kondisyong ito ay nauugnay sa mataas na konsentrasyon ng mga sex hormone, proinflammatory cytokine, hemoconcentration at pagbaba sa VCP. Ang mahabang panahon ng pag-ospital, limitadong aktibidad ng motor, pagbaba ng venous return dahil sa pagtaas ng mga ovary, pagtaas ng aktibidad ng coagulation factor, fibrinolysis inhibitors at platelets ay nagbibigay ng karagdagang kontribusyon sa mataas na panganib na magkaroon ng thrombotic complications na nauugnay sa OHSS. Ipinakita na sa 84% ng mga pasyente na may mga komplikasyon ng thromboembolic na lumitaw pagkatapos ng induction ng obulasyon at sa mga programa ng teknolohiyang tulong sa reproduktibo, ang kanilang pag-unlad ay naganap laban sa background ng pagbubuntis. Sa 75% ng mga kaso, ang pagbuo ng thrombus ay nabanggit sa venous bed na may isang nangingibabaw na lokalisasyon sa mga sisidlan ng itaas na paa't kamay, leeg at ulo (60%). Ang isang bilang ng mga pasyente ay nasuri na may spontaneous arterial thrombosis na naisalokal sa mga cerebral vessel. Mas madalas, ang thrombi ay naobserbahan sa femoral, popliteal, carotid, subclavian, iliac, ulnar, mesenteric arteries at aorta. Ang panitikan ay nagpapakita ng isang obserbasyon ng pagbuo ng occlusion ng central retinal artery na may pagkawala ng paningin sa OHSS. Ang saklaw ng pulmonary embolism sa mga pasyente na may OHSS at deep vein thrombosis ng lower extremities ay 29%, habang sa mga kababaihan na may OHSS at deep vein thrombosis ng upper extremities at arterial thrombosis, ang panganib ng komplikasyon na ito ay makabuluhang mas mababa at 4 at 8%, ayon sa pagkakabanggit.

Ang mga malubhang kaso ng ovarian hyperstimulation syndrome ay maaaring sinamahan ng mga komplikasyon na nangangailangan ng interbensyon sa kirurhiko - pagkalagot ng isang ovarian cyst at pagdurugo ng intra-tiyan, pamamaluktot ng mga appendage ng may isang ina, ectopic na pagbubuntis.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnosis ng ovarian hyperstimulation syndrome

Ang diagnosis ng ovarian hyperstimulation syndrome ay itinatag batay sa data ng anamnesis, isang komprehensibong klinikal, laboratoryo at instrumental na pagsusuri na nagpapakita ng pinalaki na mga ovary na may maraming mga cyst, binibigkas na hemoconcentration at hypercoagulation sa isang pasyente na gumamit ng mga teknolohiyang tumulong sa reproduktibo o kinokontrol na induction ng obulasyon sa cycle na ito upang makamit ang pagbubuntis.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pananaliksik sa laboratoryo

Klinikal na pagsusuri sa dugo

Hematocrit higit sa 40%, hemoglobin konsentrasyon higit sa 140 g/l, leukocytosis hanggang sa 50x10 ⁹ /l nang walang kaliwang shift, thrombocytosis hanggang sa 500-600x10 ⁶ /l. Ang hemoconcentration (hematokrit na higit sa 55%) ay nagpapahiwatig ng potensyal na banta sa buhay.

[ 18 ], [ 19 ]

Pagsusuri ng dugo ng biochemical

Electrolyte imbalance, kabilang ang hyperkalemia (higit sa 5.3 mmol/l) at hyponatremia (higit sa 135 mmol/l), na humahantong sa pagbaba ng osmolarity ng plasma. Hypoproteinemia (kabuuang protina na higit sa 66 g/l), hypoalbuminemia (albumin na mas mababa sa 35 g/l), mataas na C-reactive na protina, nadagdagan ang mga transaminases sa atay hanggang sa 800 U/l, sa ilang mga kaso nadagdagan ang GGT o alkaline phosphatase, sa ilang mga pasyente - nadagdagan ang konsentrasyon ng creatinine nang higit sa 80 μamol/l at 8.ure3.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Coagulogram

Tumaas na antas ng fibrinogen na higit sa 400 mg/dl, von Willebrand factor na higit sa 140%, nabawasan ang mga konsentrasyon ng antithrombin III sa ilalim ng 80%, D-dimer na higit sa 0.5 mcg/ml. Mga normal na halaga para sa APTT, PTI, INR.

[ 24 ]

Mga immunoglobulin ng dugo

Nabawasan ang konsentrasyon ng IgG at IgA sa plasma ng dugo. Pangkalahatang pagsusuri ng ihi. Proteinuria.

Pagsusuri ng komposisyon ng ascitic fluid

Mataas na nilalaman ng protina (higit sa 42 g/l) at albumin (higit sa 23 g/l), mababang bilang ng white blood cell, medyo mataas na bilang ng pulang selula ng dugo, mataas na konsentrasyon ng lahat ng proinflammatory cytokine, C-reactive na protina hanggang sa 135 mg/l (normal 0-8.2 mg/l), globulin fraction ng mga protina.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Mga marker ng tumor sa plasma ng dugo

Ang konsentrasyon ng CA-125, na sumasalamin sa napakalaking paglaganap ng ovarian tissue, ay umabot sa pinakamataas na halaga nito (hanggang sa 5125 U/ml) sa ika-2 linggo ng pag-unlad ng OHSS, kapag ang parehong mga ovary ay pinaka-pinalaki. Ang mataas na antas ng tumor marker ay nagpapatuloy hanggang sa 15-23 na linggo pagkatapos ng paglitaw ng mga palatandaan ng ovarian hyperstimulation syndrome, sa kabila ng paggamot.

Ang procalcitonin sa serum ng dugo ay tinutukoy sa 50% ng mga pasyente sa hanay na 0.5-2.0 ng/ml, na itinuturing na isang katamtamang systemic na nagpapasiklab na reaksyon.

Microbiological na pananaliksik

Kapag sinusuri ang ihi na itinago mula sa puki at cervical canal, ang mga hindi tipikal na pathogen na Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E coli ay nakahiwalay sa dami ng higit sa 10,000 CFU/ml.

Instrumental na pananaliksik

Ultrasound ng mga pelvic organ

Pinalaki ang mga ovary mula 6 hanggang 25 cm ang lapad na may maraming mga cyst, ang matris ay normal sa laki o pinalaki, ang pagkakaroon ng libreng likido sa pelvic cavity at normal na progresibong singleton o maramihang pagbubuntis.

Ultrasound ng mga organo ng tiyan

Ang pagkakaroon ng libreng likido sa lukab ng tiyan sa halagang 1 hanggang 5-6 litro. Normal na sukat at istraktura ng atay o hepatomegaly. Mga palatandaan ng biliary dyskinesia. Kapag sinusuri ang mga bato, ang calyceal-pelvic complex ay hindi nagbabago.

Ultrasound ng mga pleural cavity

Pagkakaroon ng libreng fluid EchoCG. Laban sa background ng hemodynamic disturbances, nabawasan ang EF, nabawasan ang end-diastolic volume, nabawasan ang venous return, sa ilang mga kaso - ang pagkakaroon ng libreng likido sa pericardial cavity.

ECG

Pagkagambala ng ritmo tulad ng ventricular extrasystole, tachycardia, diffuse metabolic at mga pagbabago sa electrolyte sa myocardium. X-ray ng dibdib. Isinasagawa kung pinaghihinalaang ARDS at thromboembolism. Ang isang katangian ng X-ray na paghahanap sa ARDS ay ang hitsura ng isang pattern ng "ground glass" at nagkakalat na multifocal infiltrates ng medyo mataas na density (consolidation) na may mahusay na tinukoy na air bronchi, ibig sabihin, ang pagbuo ng malawak na pinsala sa parenchyma ng baga. Sa pulmonary embolism, ang X-ray ay nagpapakita ng mataas na posisyon ng diaphragm dome, discoid atelectasis, kalabisan ng isa sa mga ugat ng pulmonary o isang "cut off" na ugat, pag-ubos ng pattern ng pulmonary sa ibabaw ng ischemic area ng baga, at isang peripheral triangular shadow ng pamamaga.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Mga indikasyon para sa konsultasyon sa iba pang mga espesyalista

Dahil sa paglahok ng lahat ng mga organo at sistema sa proseso ng pathological, ang isang pagsusuri ng isang therapist ay sapilitan. Kung pinaghihinalaan ang mga komplikasyon ng thrombotic, kinakailangan ang isang konsultasyon sa isang vascular surgeon. Sa pagkakaroon ng binibigkas na hydrothorax, ang isang konsultasyon sa isang thoracic surgeon ay kinakailangan upang magpasya sa pagsasagawa ng isang pleural puncture.

Paggamot ng ovarian hyperstimulation syndrome

Ang kawalan ng isang malinaw na konsepto ng pathophysiology ng OHSS ay ginagawang imposible na magsagawa ng epektibo, pathogenetically substantiated na paggamot na nagbibigay-daan sa epektibo at agarang paghinto ng pag-unlad ng sindrom at maraming mga organ disorder na kasama ng malubhang anyo ng ovarian hyperstimulation syndrome. Sa kasalukuyan, walang tiyak na therapy para sa ovarian hyperstimulation syndrome, kaya ang mga hakbang sa paggamot para sa mga pasyenteng ito ay nabawasan sa pathogenetic therapy hanggang sa kusang pagbabalik ng sindrom habang ang konsentrasyon ng hCG sa plasma ng dugo ay bumababa sa loob ng 7 araw sa mga cycle kung saan hindi naganap ang pagbubuntis, o 10-20 araw kapag naganap ang pagbubuntis. Karamihan sa mga pasyenteng naospital sa mga intensive care unit ay tinatanggap na na may diagnosis ng OHSS pagkatapos ng paggamot sa outpatient, na binubuo ng pang-araw-araw na pagtatasa ng timbang at diuresis, limitasyon ng labis na pisikal na aktibidad at sekswal na aktibidad, labis na pag-inom kasama ang pagdaragdag ng mga solusyon na mayaman sa electrolytes, at pana-panahong pagsusuri sa dugo. Ang talakayan ng diskarte sa paggamot para sa grupong ito ng mga pasyente ay nagsasangkot ng komprehensibong symptomatic na paggamot na naglalayong pigilan ang pag-unlad ng PRF sa pamamagitan ng pagpapanumbalik ng CCP, pag-aalis ng hemoconcentration, electrolyte imbalance, pagpigil sa acute renal failure, ARDS at thromboembolic complications.

Stage 1 - pagtatasa ng kalubhaan ng kondisyon

Ang unang hakbang sa pagtukoy ng mga taktika ng pamamahala ng isang pasyente na may ovarian hyperstimulation syndrome ay upang masuri ang hemodynamics at respiratory function. Kinakailangan din na magsagawa ng kumpletong pisikal na pagsusuri na may masusing pag-aaral ng kondisyon ng mga limbs, ulo at leeg na lugar upang ibukod ang deep vein thrombosis at mag-install ng peripheral venous catheter o central vein catheterization. Ang subclavian vein catheterization ay pinakaangkop, dahil ang panganib ng trombosis sa kasong ito ay ang pinakamababa. Ang catheterization ng pantog ay kinakailangan upang masuri ang diuresis. Kinakailangang suriin ang mga parameter ng klinikal na pagsusuri ng dugo, mga electrolyte ng plasma ng dugo, protina, aktibidad ng enzyme sa atay, creatinine, antas ng urea, at mga parameter ng coagulogram araw-araw. Ang ultrasound ng tiyan ay isinasagawa upang matukoy ang antas ng pagpapalaki ng ovarian at ang pagkakaroon ng mga ascites.

[ 35 ], [ 36 ]

Stage 2 - infusion therapy

Ang drug therapy ng mga pasyente na may OHSS ay dapat na naglalayong mapanatili ang hemodynamics at pagpapakilos ng fluid na nakapaloob sa cavity ng tiyan sa pamamagitan ng paglikha ng negatibong balanse ng sodium at tubig. Ang pangunahing layunin ay palitan ang dami ng umiikot na likido upang mabawasan ang hemoconcentration at mapanatili ang sapat na pagsasala ng bato. Ang mga crystalloid at colloid solution ay ginagamit para sa infusion therapy ng ovarian hyperstimulation syndrome.

Ang pagpili ng crystalloid solution ay tinutukoy ng electrolyte imbalance. Kapag tinutukoy ang dami ng mga crystalloid na pinangangasiwaan, kinakailangang isaalang-alang na sa mga kondisyon ng pangkalahatang pinsala sa endothelial, ang dami ng mga solusyon na ito ay dapat na 2-3 beses na mas mababa kaysa sa dami ng mga solusyon sa colloid, dahil ang pamamayani ng mga crystalloid ay nagpapalubha sa akumulasyon ng likido sa mga serous na lukab, at sa ilang mga kaso ay humahantong sa pagbuo ng anasarca.

Ang gamot na pinili para sa pagpapanumbalik at pagpapanatili ng intravascular volume sa mga pasyente na may OHSS ay hydroxyethyl starch 130/0 42 araw-araw na dami - 25-30 ml / kg. Ang hydroxyethyl starch 200/0 5 ay maaari ding gamitin sa pangunahing therapy ng OHSS sa dami ng 20 ml / (kg x araw). Gayunpaman, maaari itong maipon sa katawan at sa matagal na paggamit ay maaaring maging sanhi ng dysfunction ng atay at dagdagan ang antas ng mga transaminases sa atay, kung minsan hanggang sa 800 U / l. Sa contingent na ito ng mga pasyente, hindi naaangkop na gumamit ng hydroxyethyl starch 450/0 7 dahil sa mataas na panganib ng mga reaksiyong alerdyi, negatibong epekto sa pag-andar ng bato at atay, pagkasira ng mga parameter ng hemocoagulation (pagpapahaba ng oras ng pamumuo ng dugo, panganib ng mga komplikasyon ng hemorrhagic). Ang mga indikasyon para sa paggamit ng mga solusyon sa dextran ay limitado sa pamamagitan ng mataas na dalas ng mga reaksiyong alerdyi, negatibong epekto sa sistema ng hemostasis, pagpapalabas ng von Willebrand factor, induction ng proinflammatory cascade, at kawalan ng epekto sa mga rheological na katangian ng dugo sa mga dosis na ginamit. Ang pagbubuhos ng dextrans sa ilalim ng mga kondisyon ng pagtaas ng capillary permeability ay maaaring humantong sa pag-unlad ng tinatawag na dextran syndrome, na sinamahan ng OL, may kapansanan sa pag-andar ng atay at bato, at ang pagbuo ng coagulopathy. Ang mga solusyon sa gelatin ay hindi rin inilaan para sa infusion therapy sa OHSS.

Sa hypoproteinemia na mas mababa sa 25 g / l, isang 20% na solusyon sa albumin ang ginagamit, ang pang-araw-araw na dami ay 3 ml / kg. Inirerekomenda na gumamit lamang ng isang 20% na solusyon sa albumin, dahil ang oncotic pressure ng isang 20% na solusyon ay halos 100 mm Hg, at ang oncotic pressure ng isang 5% na solusyon ay mga 20 mm Hg. Sa ilalim ng mga kondisyon ng mataas na pagkamatagusin ng vascular endothelium, ang pagbubuhos ng isang 5% na solusyon sa albumin, sa kaibahan sa isang 20% na solusyon, ay humahantong sa isang mas masinsinang palitan sa extravascular pool at isang matalim na pagtaas sa oncotic pressure sa interstitium, na humahantong sa isang pagtaas sa interstitial hyperhydration ng mga baga.

Ang diuretics ay makatwiran sa kaso ng oliguria, peripheral edema, na umaabot sa mga halaga ng hematocrit na 36-38%. Ang napaaga o labis na reseta ng diuretics ay maaaring makapukaw ng paglala ng hypovolemia at hemoconcentration, na nagdaragdag ng panganib ng mga komplikasyon ng thrombotic. Ang furosemide ay pangunahing ginagamit - 20-40 mg isang beses intramuscularly o intravenously mabagal para sa 1-2 minuto.

Mga prinsipyo ng infusion therapy para sa ovarian hyperstimulation syndrome

Matapos maibigay ang paunang dosis ng crystalloid at colloid solution, ang dami ng karagdagang infusion therapy ay tinutukoy na isinasaalang-alang ang mga sumusunod na parameter: diuresis - mas mababa sa 1 ml/(kg h), hematocrit mas mababa sa - 40%, ibig sabihin ng arterial pressure - higit sa 70 mm Hg, central venous pressure - 8-10 mm H2O. Kapag naabot na ang tinukoy na mga parameter, ang infusion therapy ay tumigil. Maipapayo na ibigay ang kabuuang pang-araw-araw na dami ng mga solusyon sa pagbubuhos sa mga fraction sa buong araw. Ang pagkabigong sumunod sa mga pamamaraang ito ay nagreresulta sa pagbuo ng hemodilution, na naghihikayat sa mabilis na akumulasyon ng likido sa mga serous na lukab at pagkasira ng kondisyon ng pasyente. Ang isang tipikal na pagkakamali sa paggamot ng mga kababaihang may OHSS ay ang hindi makatwirang pagpapahaba ng infusion therapy kapag ang mga parameter ng hemodynamic ay na-normalize at isang pagtatangka na ganap na ihinto ang pagbuo ng OHSS bilang isang iatrogenic na kondisyon.

Stage 3 - pag-iwas sa mga komplikasyon

Pag-iwas sa thrombosis at thromboembolism

Ang batayan para sa pag-iwas sa mga komplikasyon ng thrombotic sa ovarian hyperstimulation syndrome ay ang pag-aalis ng hemoconcentration. Ang antithrombotic therapy ay ipinahiwatig kapag lumitaw ang mga palatandaan ng laboratoryo ng hypercoagulation. Ginagamit ang LMWH para dito:

• calcium nadroparin (araw-araw na dosis - 100 anti-Xa IU/kg 2 beses subcutaneously),
• dalteparin sodium (100-150 anti-Xa IU/kg 2 beses subcutaneously),
• enoxaparin sodium (1 ml/kg/araw) 1-2 beses subcutaneously).

Pagsubaybay sa laboratoryo - pagpapasiya ng aktibidad ng anti-Xa ng plasma 3 oras pagkatapos ng pangangasiwa ng LMWH, na nagbibigay-daan sa pagpapanatili ng isang epektibong dosis ng gamot sa loob ng ligtas na therapeutic range at sa gayon ay binabawasan ang posibilidad ng pagdurugo. Ang mga antithrombotic na gamot ay nagpapatuloy hanggang sa ma-normalize ang mga parameter ng coagulation ng dugo. Ang pagsubaybay ay isinasagawa sa pamamagitan ng pagtukoy ng konsentrasyon ng D-dimer sa plasma gamit ang isang quantitative na pamamaraan. Ang tagal ng pangangasiwa ng LMWH ay tinutukoy nang paisa-isa, at sa ilang mga kaso maaari itong lumampas sa 30 araw.

Pag-iwas sa mga nakakahawang komplikasyon

Isinasaalang-alang ang positibong epekto ng pagrereseta ng mga paghahanda ng immunoglobulin sa pag-iwas sa pangalawang impeksyon sa iba pang mga sakit na sinamahan ng pagkawala ng protina, maaaring asahan ng isa ang pagiging epektibo ng therapy na ito sa mga pasyente na may OHSS. Gayunpaman, para sa panghuling kumpirmasyon o pagpapabulaanan ng hypothesis na ito mula sa pananaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya, kinakailangan na magsagawa ng mga pag-aaral. Sa kasalukuyan, ang indikasyon para sa empirical antibacterial therapy ay ang panganib ng pangalawang impeksiyon sa mga pasyente sa kritikal na kondisyon o may hindi matatag na hemodynamics. Ang empirically napiling gamot ay binago batay sa mga resulta ng bacteriological testing. Kapag nagrereseta ng empirical antibacterial therapy, kinakailangang magabayan ng impormasyon sa kalubhaan ng sakit, mga kadahilanan ng panganib para sa impeksyon, at mga katangian ng paglaban sa antibiotic sa isang partikular na ICU.

Suporta sa nutrisyon

Ito ay ibinibigay sa bawat os sa lahat ng mga pasyente na may malubha at kritikal na OHSS. Kinakailangang sundin ang mga rekomendasyon:

• halaga ng enerhiya 25-35 kcal/(kgxday),
• glucose - mas mababa sa 6 g/(kg x araw),
• lipid - 0.5-1 g/(kg x araw),
• protina - 1.2-2 g/(kg x araw),
• karaniwang pang-araw-araw na hanay ng mga microelement at bitamina.

Stage 4 - mga pamamaraan ng kirurhiko

Mga indikasyon para sa laparocentesis sa mga kababaihan na may ovarian hyperstimulation syndrome:

• progresibong tense ascites,
• oliguria na mas mababa sa 0.5 ml/dkg/min),
• isang pagtaas sa konsentrasyon ng creatinine na higit sa 80 μmol/l o pagbaba sa clearance nito,
• hemoconcentration na may halaga ng hematocrit na higit sa 40%, hindi pumapayag sa pagwawasto ng gamot.

Maaaring piliin ang transabdominal o transvaginal access para sa laparocentesis. Ang mga pinalaki na ovary ay lumilikha ng mga teknikal na paghihirap, kaya naman ang paggamit ng ultrasound control ay napakahalaga. Ang pangmatagalang drainage ng cavity ng tiyan (transabdominal laparocentesis) mula 14 hanggang 30 araw na may bahaging pag-alis ng peritoneal transudate na may apyrogenic cystoFix® catheter ay may ilang mga pakinabang, dahil ito ay nagbibigay-daan sa pag-iwas sa isang beses na paglisan ng isang malaking volume ng peritoneal transudate at sa gayon ay nag-aalis ng intradynamic pressure na nagiging sanhi ng pag-stabilize ng intradynamic disorder, na nagiging sanhi ng pag-stabilize ng intradynamic disorder. kondisyon ng pasyente, at pag-iwas sa paulit-ulit na pagbutas sa lukab ng tiyan upang maalis ang ascitic fluid sa kategoryang ito ng mga pasyente. Ang kabuuang dami ng inilikas na ascitic fluid sa panahon ng paggamot ng malubhang OHSS ay maaaring mula 30 hanggang 90 litro.

Sa mga pasyente na may hydrothorax laban sa background ng ovarian hyperstimulation syndrome, ang isang wait-and-see approach ay makatwiran. Kapag nabuo ang hydrothorax, ang isang pagbutas ng pleural cavity ay isinasagawa lamang sa kaso ng malubhang progresibong respiratory failure.

Pamantayan para sa pagsisimula ng suporta sa paghinga sa malubha at kritikal na ovarian hyperstimulation syndrome:

• kakulangan ng kusang paghinga at pathological na mga ritmo ng paghinga,
• pagbaba sa respiratory index sa mas mababa sa 200 mm Hg,
• mga arrhythmias sa puso na nagbabanta sa buhay,
• patuloy na tachycardia higit sa 120,
• matinding hypotension,
• tachypnea higit sa 40,
• paglahok ng mga accessory na kalamnan sa paghinga.

Sa kaso ng pagbuo at paglipat ng ARDS sa mekanikal na bentilasyon, ang mga sumusunod ay ginagamit:

• maliit na dami ng paghinga (6 ml/kg),
• presyon ng inspirasyon <30 cm H2O,
• PEEP (>10 cm H2O),
• Ginagamit ang alveolar recruitment maneuver.

Ang kirurhiko paggamot para sa ovarian hyperstimulation syndrome ay makatwiran lamang sa pagkakaroon ng talamak na patolohiya ng pamamaluktot ng appendage, pagkalagot ng ovarian cyst, pagdurugo mula sa ovarian cyst. Sa kaso ng ovarian torsion, ang laparoscopic untwisting ng ovary ay pinaka-epektibo. Ang karaniwang pagkakamali sa diskarte sa paggamot para sa mga pasyenteng may hindi komplikadong OHSS ay ang emergency na operasyon at pagputol ng humigit-kumulang 30-50% ng ovarian tissue o bilateral oophorectomy.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]