Namamagang lalamunan sa isang bata: mga sanhi at paggamot

Ang edema ng lalamunan sa mga bata ay isang kolektibong klinikal na sindrom kung saan ang mga tisyu ng pharynx at upper respiratory tract ay namamaga, na nagpapaliit sa daanan ng hangin. Sa mga sanggol, ang daanan ng hangin sa una ay makitid, kaya kahit na ang banayad na pamamaga ay mabilis na humahantong sa maingay na paglanghap, pamamalat, isang tumatahol na ubo, intercostal retractions, at mga palatandaan ng respiratory failure. Ang kundisyong ito ay nangangailangan ng mabilis na pagtatasa ng kalubhaan at, kung mayroong anumang mga pulang bandila, agarang pag-alis ng daanan ng hangin. [1]

Ang pinakakaraniwang sanhi ng edema sa mga bata ay viral croup, allergic edema at anaphylaxis, bacterial deep neck infection, bacterial tracheitis, at, mas madalas, epiglottitis, na naging hindi gaanong karaniwan sa panahon ng pagbabakuna laban sa Haemophilus influenzae type b, ngunit may mapanganib at mabilis na pagsisimula. Ang wastong pamamahala ay batay sa klinikal na pagtatasa, maagang pangangasiwa ng corticosteroids para sa croup, epinephrine para sa anaphylaxis, at agarang pag-refer sa isang nakaranasang espesyalista sa daanan ng hangin kung pinaghihinalaan ang obstruction. [2]

Ang kahirapan sa diagnosis ay ang iba't ibang mga sanhi ay gumagawa ng mga katulad na sintomas ngunit nangangailangan ng iba't ibang mga diskarte. Halimbawa, ang isang batang may epiglottitis ay hindi dapat pilitin na ipasuri ang kanilang oropharynx, dahil ito ay maaaring humantong sa kumpletong pagbara, samantalang ang mga steroid at adrenaline na paglanghap ay mahalaga para sa croup. Samakatuwid, ang mga kagawaran ng emerhensiya ay gumagamit ng mga algorithm ng stratification ng panganib at tumawag sa pinaka may karanasan na anesthesiologist at otolaryngologist sa unang senyales ng isang mahirap na daanan ng hangin. [3]

Epidemiology

Ang croup ay nananatiling pinakakaraniwang sanhi ng biglaang maingay na inspirasyon at pamamalat sa mga bata 6 na buwan hanggang 6 na taong gulang, na may pinakamataas na insidente sa mga batang wala pang 3 taong gulang at sa panahon ng taglagas at taglamig. Karamihan sa mga kaso ay banayad at hindi nangangailangan ng ospital, ngunit ang ilang mga bata ay nangangailangan ng pagmamasid pagkatapos ng paglanghap ng epinephrine at systemic steroid. [4]

Ang epiglottitis sa populasyon ng bata ay nabawasan nang husto pagkatapos ng pagpapakilala ng mass vaccination laban sa Haemophilus influenzae type b, ngunit hindi pa ganap na nawala: ang mga kaso ng atypical, kabilang ang hindi nakakahawang etiology, pati na rin ang mga paglaganap ng invasive H. influenzae sa Europa noong 2022 ay inilarawan, na nangangailangan ng onco-vigilanted o uncompromised na mga bata. [5]

Ang mga impeksyon sa malalim na leeg—retropharyngeal at peritonsillar abscesses—ay hindi gaanong karaniwan kaysa croup ngunit maaaring humantong sa matinding bara at sepsis; madalas silang nakakaapekto sa mga bata dahil sa pagkakaroon ng mga retropharyngeal lymph node. Sa mga nagdaang taon, tumataas ang atensyon sa mga diskarte sa radiation na nagpapaliit sa dosis ng radiation. [6]

Ang allergic edema at anaphylaxis ay mahalagang sanhi ng talamak na sagabal sa mga bata sa lahat ng edad. Bagama't medyo bihira ang mga malubhang anyo, ang pagkaantala ng pangangasiwa ng epinephrine ay nauugnay sa mas mataas na panganib ng pagkasira at mga biphasic na reaksyon, kaya ang edukasyon ng pamilya at ang pagkakaroon ng mga autoinjector ay nagliligtas ng buhay. [7]

Mga dahilan

• Mga impeksyon sa viral: parainfluenza, ang mga respiratory virus ay nagdudulot ng pamamaga ng larynx, subglottis, at trachea—sa klinika, "croup." Binabawasan ng mga steroid ang pamamaga ng pamamaga at pinapabuti ang mga kinalabasan. [8]
• Mga impeksiyong bacterial: epiglottitis, bacterial tracheitis, retropharyngeal at peritonsillar abscesses - may posibilidad na mabilis na umunlad at nangangailangan ng antibiotic at madalas na interbensyon para sa drainage.[9]
• Allergic edema at anaphylaxis: pagkain, kagat ng insekto, mga gamot. Unang linya: intramuscular epinephrine. [10]
• Bradykinin edema: Ang hereditary angioedema ay bihira ngunit mapanganib dahil sa kakulangan ng tugon sa antihistamines at glucocorticoids; mga partikular na ahente ang ginagamit. [11]

Mga kadahilanan ng peligro

Ang prematurity, murang edad, kawalan ng pagbabakuna sa Hib, anatomikal na maliliit na daanan ng hangin, kamakailang mga impeksyon sa viral, atopy, kilalang allergy sa pagkain, dating anaphylaxis, at isang family history ng hereditary angioedema ay nagpapataas ng panganib ng malubhang sakit. Para sa mga impeksyon sa malalim na leeg, ang mga kamakailang impeksyon sa upper respiratory tract at mucosal trauma ay mga karagdagang salik. [12]

Pathogenesis

Sa viral croup, ang pamamaga ng mucous membrane sa ilalim ng vocal cords ay nagdudulot ng pamamaga at pagbuo ng malapot na pagtatago. Sa mga bata, kahit isang milimetro na lapad na pagbawas sa radius ng lumen ay kapansin-pansing nagpapataas ng resistensya ng airflow, na nagreresulta sa inspiratory stridor at isang tumatahol na ubo. Ang mga corticosteroids ay nagbabawas sa produksyon at pamamaga ng mediator, habang ang inhaled adrenaline ay nagdudulot ng pansamantalang vasoconstriction ng mauhog lamad, na mabilis na nagpapalawak ng lumen. [13]

Sa epiglottitis, ang bacterial o non-infectious na proseso ay nagdudulot ng pamamaga ng epiglottis at mga nakapaligid na tissue, na nagpapahirap sa daanan ng hangin na mag-intubate. Anumang pagmamanipula sa isang nakadapa na posisyon o malupit na depresyon sa dila na may isang tongue depressor ay maaaring biglang lumala ang patency. Samakatuwid, ang pagsusuri at pamamahala ng daanan ng hangin ay isinasagawa ng isang dalubhasang espesyalista. [14]

Sa anaphylaxis, ang mast cell degranulation ay humahantong sa pangkalahatang vasodilation at pagtaas ng vascular permeability, na nagreresulta sa mabilis na laryngeal edema. Ang adrenaline ay kumikilos sa α- at β-adrenergic na mga receptor, pinipigilan ang mucosal na mga daluyan ng dugo, binabawasan ang edema at bronchospasm, at nananatiling tanging ahente na nagpapababa ng dami ng namamatay. [15]

Mga sintomas

Ang mga pangunahing sintomas na nangangailangan ng agarang atensyon ay kinabibilangan ng: inspiratory stridor sa pamamahinga, matinding retractions, tachypnea, pagbaba ng malay, cyanosis, paglalaway na may pasulong na paghilig at pagtanggi na humiga, pamamalat o "kumakahol" na ubo, pati na rin ang mga palatandaan ng isang systemic allergic reaction at pagbaba ng presyon ng dugo. Ang mga palatandaang ito ay nangangailangan ng agarang atensyon mula sa isang senior na espesyalista at paghahanda para sa mahirap na intubation. [16]

Nasa ibaba ang "mga pulang bandila".

Talahanayan 1. Mga pulang bandila para sa isang batang may namamaga na lalamunan

sign	Ano ang ibig sabihin nito?	Aksyon
Stridor sa pahinga, retractions, pagkapagod	Nagbabantang sagabal	Tumawag kaagad sa pinaka may karanasan na espesyalista sa daanan ng hangin at maghanda ng kagamitan.
Paglalaway, posisyon ng tripod, pagtanggi na suriin ang oropharynx	Pinaghihinalaang epiglottitis	Huwag abalahin ang bata, magbigay ng oxygen, maghanda para sa kinokontrol na intubation
Mottling, hypotension, generalised urticaria	Anaphylaxis	Ibigay kaagad ang adrenaline intramuscularly
Masikip na pananakit ng leeg, limitadong extension, lagnat	Impeksyon sa malalim na leeg	Apurahang visualization at konsultasyon sa ENT
Nabawasan ang ingay sa paghinga, "tahimik" na bata	Pagkahapo at kritikal na sagabal	Isaalang-alang ang agarang pamamahala sa daanan ng hangin

Batay sa mga klinikal na patnubay para sa talamak na upper airway obstruction at croup sa mga bata.[17]

Mga anyo at yugto

• Croup: mula sa banayad (isang tumatahol lamang na ubo at pamamalat) hanggang sa malala na may patuloy na stridor at pag-urong. Tinutukoy ng pagtatasa ng kalubhaan kung saan gagamutin: sa bahay, sa unit ng pagmamasid, o sa intensive care unit. [18]
• Epiglottitis: talamak na simula, mataas na lagnat, matinding pananakit ng lalamunan, paglalaway, postura na nakasuporta sa harap, pagtanggi na magsalita o humiga. Nangangailangan ng kontroladong pamamahala sa daanan ng hangin. [19]
• Bacterial tracheitis: mataas na lagnat, nakakalason na hitsura, magaspang na stridor, purulent discharge, mahinang tugon sa paglanghap ng epinephrine. Ang mga antibiotic at kung minsan ay kailangan ang airway debridement. [20]
• Mga abscess sa malalim na leeg: sakit kapag lumiliko ang ulo, trismus, "drooling", minsan torticollis; panganib ng mabilis na pagkasira. [21]
• Allergic edema at anaphylaxis: mabilis na pag-unlad ng pamamaga ng mga labi, dila, larynx, urticaria, wheezing, o hypotension. Ang unang linya ay epinephrine. [22]

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang mga pangunahing panganib ay hypoxia, respiratory arrest, ang pangangailangan para sa emergency intubation o tracheostomy, at septic complications sa deep neck infection. Ang pagkaantala ng pangangasiwa ng epinephrine sa panahon ng anaphylaxis ay nagpapataas ng panganib ng isang biphasic na reaksyon at pag-ospital. Ang paulit-ulit na croup ay maaaring humantong sa paulit-ulit na mga pagbisita sa departamento ng emerhensiya at magdamag na ospital. [23]

Ang epiglottitis at bacterial tracheitis ay maaaring umunlad nang mabilis upang makumpleto ang bara at pagkabigo sa paghinga. Samakatuwid, kung pinaghihinalaan, ang paghahanda para sa kinokontrol na intubation ng isang may karanasan na koponan ay mahalaga. [24]

Diagnostics (mga pagsubok at instrumental na pamamaraan)

Ang diagnosis ay nagsisimula sa isang pagtatasa ng paghinga at oxygen saturation nang hindi nakakapukaw ng stress. Sa tipikal na croup, ang mga pagsubok sa laboratoryo at imaging ay hindi kailangan; ang susi ay ang klinikal na pagtatasa ng kalubhaan at pagtugon sa mga steroid at inhaled epinephrine.[25]

Kung pinaghihinalaang epiglottitis, iwasan ang agresibong pagsusuri sa oropharynx at pagpoposisyon ng bata. Ang pagsusuri at pamamahala sa daanan ng hangin ay isinasagawa sa ilalim ng mga kontroladong kondisyon na may partisipasyon ng isang anesthesiologist at ENT specialist, pagkatapos ay kunin ang mga kultura at inireseta ang target na antibacterial therapy. [26]

Mga impeksyon sa malalim na leeg: Sa maliliit na bata, ang lateral neck radiographs na may tamang pagpoposisyon at inspirasyon ay maaaring ang unang pagsubok; sa mga bata na matatag, ginagamit ang contrast-enhanced CT upang linawin ang lawak at planuhin ang interbensyon, sa bawat pagsisikap na ginagawa upang bawasan ang dosis. Ang ilang mga sentro ay gumagamit ng ultrasound upang matukoy ang pagkakaiba sa pagitan ng mga infiltrate at abscesses at upang gabayan ang pagbutas. [27]

Talahanayan 2. Ano, kailan at bakit magrereseta

Sitwasyon	Ano ang unang gagawin	Kapag kailangan ng pananaliksik
Karaniwang magaan na cereal	Pagsusuri ng kalubhaan, dexamethasone	Walang kinakailangang pananaliksik
Mabigat na cereal	Adrenaline inhalation, dexamethasone, pagmamasid	Ang X-ray ay hindi ipinahiwatig; ang pagsusuri ay lamang sa kaso ng atypia
Pinaghihinalaang epiglottitis	Huwag istorbohin, magbigay ng oxygen, tumawag sa isang anesthesiologist at espesyalista sa ENT.	Mga Pagsisiyasat - pagkatapos ma-secure ang daanan ng hangin
Pinaghihinalaang abscess	Pagtatasa ng patency ng daanan ng hangin	Lateral radiography, pagkatapos ay CT na may contrast gaya ng ipinahiwatig; ultrasound kung maaari

Batay sa mga klinikal na patnubay para sa talamak na bara, croup, at abscess sa leeg.[28]

Differential diagnosis

Talahanayan 3. Ano ang mga pangunahing sanhi ng pamamaga ng lalamunan sa mga bata?

Estado	Mga Pangunahing Tampok	Mga Pulang Watawat	Unang linya
Mga cereal	Tahol ng ubo, pamamaos, stridor, mas madalas sa gabi	Pagkapagod, stridor sa pahinga	Dexamethasone, adrenaline inhalation para sa katamtaman hanggang sa malalang kaso
Epiglottitis	Biglang sakit, drooling, pasulong na postura, pagtanggi na humiga	Ang anumang pagmamanipula ay maaaring lumala ang kondisyon.	Kontroladong intubation, antibiotics
Bacterial tracheitis	Mataas na temperatura, nakakalason na hitsura, purulent crust	Hindi magandang tugon sa adrenaline	Antibiotics, sanitasyon sa respiratory tract
Retropharyngeal abscess	Sakit kapag pinalawak ang leeg, paglalaway, torticollis	Mabilis na progresibong sagabal	Visualization, antibiotics, drainage
Anaphylaxis	Mga pantal, pamamaga ng mga labi at dila, paghinga, hypotension	Mabilis na pagkasira, biphasic	Adrenaline intramuscularly, pagmamasid

Para sa mga detalye, tingnan ang mga mapagkukunan sa croup, epiglottitis, abscesses, at anaphylaxis. [29]

Paggamot

Pangkalahatang mga prinsipyo: Ang bata ay dapat nasa komportableng posisyon; hindi sila dapat pilitin na humiga. Ang oxygen ay ibinibigay kung kinakailangan, ngunit hindi nito mapapawi ang sagabal. Kung ang isang "mahirap na daanan ng hangin" ay isang banta, ang pinaka may karanasan na espesyalista ay agad na tinawag at ang mga kagamitan para sa kinokontrol na intubation ay inihanda. [30]

Croup. Ang lahat ng mga bata ay inireseta ng isang solong dosis ng dexamethasone; ang isang dosis na 0.6 mg/kg ng timbang ng katawan ay napatunayang mabisa sa katamtaman hanggang sa malubhang mga kaso. Sa katamtaman hanggang malubhang mga kaso, ang adrenaline inhalations ay idinagdag, na nagbibigay ng mabilis ngunit panandaliang pagpapabuti; ang bata ay sinusubaybayan para sa panganib ng pag-ulit ng mga sintomas. Sa ilang malalang kaso, ginagamit ang humidified air, kung minsan ay pinaghalong helium-oxygen, at sa mga kaso ng pagkahapo, kinokontrol na intubation. [31]

Epiglottitis at bacterial tracheitis. Kung pinaghihinalaan, huwag magsagawa ng aktibong pagsusuri sa oropharynx o subukang mangolekta ng mga pamunas mula sa isang gising na bata. Tiyakin ang airway patency gamit ang pinakamainam na posibleng paraan sa presensya ng isang anesthesiologist at ENT specialist, pagkatapos ay simulan ang intravenous antibiotics laban sa mga malamang na pathogen ayon sa lokal na protocol. [32]

Mga impeksyon sa malalim na leeg. Ang paunang antibacterial therapy at pagpapasya sa pagpapatuyo ay ginawa sa konsultasyon sa isang espesyalista sa ENT. Maaaring gamitin ang ultratunog o CT scan para sa gabay sa panahon ng pagbutas ng abscess. Sa mga kaso ng toxicity, ang pagpapaospital sa intensive care unit ay inirerekomenda. [33]

Anaphylaxis at allergic edema. Ang una at pinaka-kagyat na panukala ay intramuscular adrenaline sa anterolateral thigh sa isang dosis na 0.01 mg/kg body weight, maximum na 0.3 mg sa mga bata, na paulit-ulit ayon sa ipinahiwatig. Ang mga antihistamine at glucocorticoids ay pandagdag lamang at hindi pinapalitan ang adrenaline. Ang pagmamasid ay kinakailangan dahil sa panganib ng isang biphasic reaksyon; para sa mga pamilyang nasa panganib, ang pagsasanay at isang autoinjector ay magagamit. [34]

Bradykinin angioedema. Ang mga partikular na ahente ay ginagamit para sa namamana na angioedema: icatibant sa weight-dependent doses, C1-esterase inhibitors, at prophylactic na gamot para sa mga may madalas na angioedema. Ang mga antihistamine at glucocorticoids ay hindi epektibo. [35]

Talahanayan 4. Kailan maospital

Sitwasyon	Base
Stridor sa pahinga, retractions, pagkapagod	Panganib ng pag-unlad, kailangan ang madalas na muling pagtatasa
Hindi magandang tugon sa dexamethasone at inhaled adrenaline	Panganib ng pag-ulit ng mga sintomas
Pinaghihinalaang epiglottitis, bacterial tracheitis, abscess	Posibilidad ng "mahirap na daanan ng hangin" at sepsis
Anaphylaxis na may mga sintomas sa paghinga	Panganib ng biphasic na reaksyon

Batay sa mga klinikal na algorithm ng profile. [36]

Talahanayan 5. Mga pangunahing dosis (mga alituntunin ng emergency department)

Paghahanda	Sitwasyon	Dosis
Dexamethasone	Mga cereal	0.6 mg/kg isang beses, maximum na 12-16 mg, ang mga ruta ng pangangasiwa ay katumbas ng bisa
Adrenaline para sa paglanghap	Ang croup ay katamtamang mabigat	Nebulization ng adrenaline 1 mg bawat ml, 5 ml, sa ilalim ng pagmamasid
Adrenaline intramuscularly	Anaphylaxis	0.01 mg/kg, maximum na 0.3 mg sa mga bata; ulitin kung kinakailangan
Icatibant	Namamana angioedema	12-25 kg: 10 mg; 26-40 kg: 15 mg; 41-50 kg: 20 mg; higit sa 50 kg: 30 mg; ulitin pagkatapos ng 6 na oras, maximum na 3 dosis bawat araw
Antibiotics	Mga sanhi ng bakterya	Ayon sa mga lokal na protocol pagkatapos ng pagtatasa ng mga posibleng pathogens

Ang mga dosis ay ibinubuod ayon sa kasalukuyang mga klinikal na alituntunin; ang pinal na desisyon ay ginawa ng pangkat na nagpapagamot. [37]

Talahanayan 6. Mga aksyon ng mga medikal na kawani sa pamamagitan ng minuto sa panahon ng isang malubhang episode

Mga minuto	Aksyon
0-1	Kilalanin ang mga pulang bandila, tumawag sa isang senior airway specialist, magbigay ng oxygen, at huwag abalahin ang bata.
1-3	Para sa croup - dexamethasone, para sa katamtaman hanggang malubha - paglanghap ng adrenaline; para sa anaphylaxis - intramuscular adrenaline
3-10	Maghanda ng kagamitan para sa mahirap na intubation; kung pinaghihinalaang epiglottitis, magbigay ng kontroladong pamamahala sa daanan ng hangin.
10:30	Muling pagtatasa: desisyon sa pag-ospital, imaging kung pinaghihinalaang abscess, pagsisimula ng antibiotics gaya ng ipinahiwatig

Synthesis ng mga klinikal na algorithm para sa talamak na sagabal sa mga bata. [38]

Pag-iwas

Ang pagbabakuna laban sa Haemophilus influenzae type b ay nananatiling kritikal na diskarte para mabawasan ang panganib ng epiglottitis at nauugnay na mga pangyayaring nagbabanta sa buhay. Mahalagang suriin ang katayuan ng pagbabakuna at abutin ang mga napalampas na dosis, lalo na sa mga batang nasa panganib. [39]

Para sa mga batang may kilalang allergy sa pagkain at anaphylaxis, ang pagsasanay sa pagkilala sa sintomas, pagdadala ng epinephrine auto-injector, at isang nakasulat na plano ng aksyon ng pamilya at paaralan ay mahalaga. Ang maagang pangangasiwa ng epinephrine ay binabawasan ang panganib ng malalang resulta. [40]

Pagtataya

Karamihan sa mga yugto ng viral croup ay gumagaling sa maagang pangangasiwa ng dexamethasone; ilang mga bata ay maaaring mangailangan ng follow-up dahil sa pag-ulit ng mga sintomas pagkatapos ng inhaled epinephrine.[41]

Ang epiglottitis, bacterial tracheitis, at malalim na leeg na impeksyon ay nagdadala ng panganib ng mabilis na pagkasira, ngunit ang mabilis na pamamahala ng daanan ng hangin at etiotropic therapy ay makabuluhang binabawasan ang saklaw ng mga komplikasyon at pagkamatay. Sa anaphylaxis, ang pagbabala ay tinutukoy ng bilis ng pangangasiwa ng adrenaline at ang pagkakaroon ng isang plano ng aksyon. [42]

FAQ

• Tanong 1. Paano naiiba ang croup sa epiglottitis?

Ang croup ay isang viral na pamamaga ng mga daanan ng hangin sa ilalim ng vocal cords, na nailalarawan sa pamamagitan ng tumatahol na ubo at stridor, kadalasang tumutugon sa dexamethasone at inhaled epinephrine. Ang epiglottitis ay pamamaga ng epiglottis, na sinamahan ng sakit, paglalaway, at pagtanggi na humiga; ang susi ay manatiling kalmado at mapanatili ang daanan ng hangin sa isang kontroladong kapaligiran. [43]

• Tanong 2. Kailangan ba ng antibiotic para sa croup?

Hindi, ang mga antibiotic ay hindi ipinahiwatig para sa tipikal na viral croup; ang mga steroid ang pangunahing, na may paglanghap ng epinephrine at pagmamasid kung kinakailangan. Ang mga antibiotic ay kinakailangan para sa mga sanhi ng bacterial, na maaaring makilala ng doktor batay sa klinikal na pagtatanghal at pagsusuri. [44]

• Tanong 3. Ano ang unang gamot na ginagamit para sa anaphylaxis sa isang bata?

Adrenaline intramuscularly sa isang dosis na 0.01 mg bawat kg ng timbang ng katawan, maximum na 0.3 mg; ang dosis ay paulit-ulit kung kinakailangan. Ang mga antihistamine at glucocorticoids ay pandagdag lamang. [45]

• Tanong 4. Mayroon bang anumang mga gamot "partikular para sa namamana angioedema"?

Oo. Ang icatibant, C1 esterase inhibitors, at iba pang modernong ahente ay ginagamit sa mga dosis na nakabatay sa timbang. Kung pinaghihinalaang namamana angioedema, ang bata ay pinamamahalaan sa konsultasyon ng isang immunologist. [46]

• Tanong 5. Kailan ako dapat pumunta sa emergency room?

Kung mayroong stridor sa pamamahinga, mga pag-urong, pagkapagod, paglalaway, isang pasulong na postura, pangkalahatang urticaria, pamamaga ng mga labi o dila, paghinga - ito ang mga dahilan para sa agarang paggamot. [47]