Namamagang Lalamunan: Mga Sanhi at Pangunang Lunas

Ang pamamaga ng lalamunan ay hindi isang diagnosis, ngunit isang kumplikadong sintomas: labis na akumulasyon ng likido sa mga tisyu ng pharynx o larynx, na nagpapaliit sa daanan ng hangin at nagiging sanhi ng pamamaos, isang bukol sa lalamunan, at kahirapan sa paglunok at paghinga. Iba-iba ang mga sanhi, mula sa mga reaksiyong alerhiya at biglaang angioedema hanggang sa mga impeksiyon (hal., ng epiglottis), mga pinsala, paso, at mga reaksyon sa droga. Sa mga malalang kaso, ang kondisyon ay mapanganib dahil sa mabilis na pag-unlad nito at ang panganib ng pagka-suffocation, kaya ang susi sa isang magandang resulta ay ang maagang pagkilala at naaangkop, sunud-sunod na paggamot. [1]

Ang klinikal na larawan ay depende sa antas ng sugat. Sa laryngeal edema, ang paghinga ay mas mabilis na apektado: maingay na paglanghap, stridor, at intercostal retractions ay nangyayari. Sa isang nakararami na bahagi ng pharyngeal, nangingibabaw ang sakit at kahirapan sa paglunok. Ang mga matatanda ay kadalasang may mas matatag na kondisyon kaysa sa mga bata, dahil ang kanilang daanan ng hangin ay mas makitid at anumang edema ay mas malala. Gayunpaman, ang mga fulminant form ay posible sa mga nasa hustong gulang, lalo na sa angioedema o mga impeksyon sa malalim na leeg. [2]

Mahalagang makilala sa pagitan ng dalawang pangunahing magkaibang mekanismo: histamine-mediated edema (mas karaniwan sa mga allergy at agarang reaksyon) at bradykinin-mediated edema (karaniwang ng hereditary angioedema at edema na nauugnay sa angiotensin-converting enzyme inhibitors). Tinutukoy nito ang pagpili ng gamot: ang adrenaline, antihistamines, at glucocorticosteroids ay epektibo sa histamine-mediated edema, ngunit hindi epektibo sa bradykinin-mediated edema, na nangangailangan ng mga partikular na ahente. [3]

Maaaring takpan ng pamamaga ng lalamunan ang iba't ibang kondisyon, kabilang ang talamak na epiglottitis (pamamaga ng epiglottis), peritonsillar abscess, cervical cellulitis, angioedema, paso, at mga banyagang katawan. Samakatuwid, ang proseso ng diagnostic ay nakabalangkas bilang isang "hagdan": isang parallel na pagtatasa ng daanan ng hangin at mga sanhi nito, pagliit ng mga manipulasyon na maaaring magpalala ng patency, at maagang paglahok ng mga espesyalista sa paghinga. [4]

Code ayon sa International Classification of Diseases, ika-10 at ika-11 na rebisyon

Sa International Classification of Diseases, Tenth Revision, ang pinakatumpak na code para sa laryngeal edema proper ay J38.4 "Laryngeal edema." Kabilang dito ang mga subtype na "glottic edema," "infraglottic," at "supraglottic" edema. Sa notasyon ng pagsasanay, ang isang causal code (hal., "reaksyon ng droga," "anaphylaxis") o isang kumplikadong code ng kondisyon (hal., "leeg abscess") ay kadalasang idinaragdag upang ipakita ang etiology. [5]

Sa International Classification of Diseases, Eleventh Revision, ang laryngeal edema ay inuri sa ilalim ng heading ng upper respiratory tract disease bilang CA0H.3 "Laryngeal edema." Kung ang edema ay bahagi ng angioedema, ginagamit ang mga naaangkop na kategorya (hal., EB04 "Angioedema"; para sa mga namamana na anyo, ginagamit ang mga espesyal na code). Sa totoong buhay na mga kaso, ang mga code ng "site" (larynx) at "mechanism" (anaphylaxis, angioedema) ay madalas na pinagsama upang mapanatili ang klinikal na kaugnayan. [6]

Talahanayan 1. Mga halimbawa ng coding ng pamamaga ng lalamunan

Klinikal na sitwasyon	International Classification of Diseases, ika-10 rebisyon	International Classification of Diseases, ika-11 rebisyon
Nakahiwalay na laryngeal edema	J38.4	CA0H.3
Laryngeal edema sa anaphylaxis	J38.4 + T78.2 (anaphylactic shock, hindi natukoy) o T78.4 (allergic reaction)	CA0H.3 + MC71 (anaphylaxis, naaangkop na kategorya)
Angioedema na may pagkakasangkot sa laryngeal	T78.3	EB04 (angioedema) + CA0H.3 (kung kinakailangan)
Edema sa nakakahawang epiglottitis	J38.4 + J04/J05/J39 ayon sa klinika	CA0H.3 + CA0B.0 (epiglottitis)

Epidemiology

Ang saklaw ng clinically makabuluhang pharyngeal edema ay nag-iiba depende sa sanhi. Para sa anaphylaxis, ang mga pandaigdigang pagtatantya ay mula sa humigit-kumulang 50 hanggang 112 na yugto bawat 100,000 tao-taon, na may habang-buhay na pagkalat na humigit-kumulang 0.3–5.1%. Gayunpaman, sa mga bata, ang saklaw ng saklaw ay mas malawak dahil sa mga pagkakaiba sa pamamaraan (mula 1 hanggang 761 bawat 100,000 tao-taon). Sa kabila ng pagtaas ng mga naospital, nananatiling mababa ang namamatay. [7]

Ang talamak na epiglottitis sa pagkabata ay naging napakabihirang dahil sa pagpapakilala ng Haemophilus influenzae type B na pagbabakuna (hal. sa Denmark pagkatapos ng pagsisimula ng pagbabakuna - mga 0.02 kaso bawat 100,000 bawat taon sa mga bata), ngunit sa mga matatanda ang kabuuang saklaw ay nananatili sa humigit-kumulang 1.9 kaso bawat 100,000 bawat taon; gayunpaman, ang proporsyon ng mga pasyente na nangangailangan ng interbensyon sa daanan ng hangin ay bumaba mula sa humigit-kumulang 18.8% hanggang 10.9% sa mga nakalipas na dekada. [8]

Ang Angiotensin-converting enzyme inhibitor-induced angioedema ay nangyayari sa humigit-kumulang 0.1–0.7% ng mga pasyente (hanggang 1.6% sa ilang cohorts), na may pinakamataas na panganib sa unang buwan ng paggamit. Sa mga taong may lahing Aprikano, ang panganib ay 3–5 beses na mas mataas kumpara sa mga hindi Aprikanong populasyon.[9]

Ang mga impeksyon sa malalim na leeg (nagmumula sa mga ngipin, tonsil, at mga glandula ng laway) ay hindi gaanong karaniwan ngunit potensyal na mapanganib dahil sa mabilis na pag-unlad at kompromiso sa daanan ng hangin. Ayon sa mga pagsusuri, ito ay isang medyo bihira ngunit malubhang kondisyon na may makabuluhang morbidity at ang pangangailangan para sa multidisciplinary management. [10]

Mga dahilan

Malaking etiologic group: agarang uri ng mga reaksiyong alerhiya (kabilang ang anaphylaxis sa mga pagkain, gamot, lason ng insekto), histamine-mediated angioedema, bradykinin angioedema (namamana, nakuha, at dulot ng droga kapag kumukuha ng angiotensin-converting enzyme inhibitors), impeksyon sa upper respiratory tract (epiglottitis, peritonsillegmoncess, peritonsillitis ng leeg). (kabilang ang paglanghap), mga pinsala sa kemikal, at mga banyagang katawan. [11]

Sa mga nasa hustong gulang, ang malaking proporsyon ng mga kaso ay dahil sa mga gamot: angiotensin-converting enzyme inhibitors, hindi gaanong karaniwang angiotensin receptor blockers at dipeptidyl peptidase-4 inhibitors. Ang mga reaksyong ito ay kadalasang nangyayari nang biglaan, nang walang urticaria, at hindi maganda ang pagtugon sa mga antihistamine at glucocorticosteroids. [12]

Ang panahon ng bakuna ay nagbago ng larawan ng epiglottitis: sa mga bata, ang saklaw ay bumaba nang husto, habang sa mga matatanda, ang proporsyon ng mga sanhi ng bacterial maliban sa Haemophilus influenzae (streptococci, staphylococci), pati na rin ang mga kumbinasyon ng viral-bacterial, ay tumaas. Ito ay makikita sa pagpili ng empirical antibacterial therapy. [13]

Ang mga impeksyon sa odontogenic, diabetes, immunosuppression, trauma, at pagbubutas ng dila ay nagpapataas ng panganib na magkaroon ng malalim na cervical space, na humahantong sa cellulitis at pangalawang pharyngeal at laryngeal edema. Ang maagang visualization at napapanahong pamamahala ng daanan ng hangin ay kritikal dito. [14]

Mga kadahilanan ng peligro

Para sa anaphylaxis - ang pagkakaroon ng pagkain, gamot o sensitization ng lason, bronchial hika, mga batang edad para sa mga sanhi ng pagkain; para sa mga sanhi ng droga - katandaan at magkakatulad na polypharmacy. Ang panganib ng pag-ulit ng anaphylaxis sa mga taon ng pagmamasid ay umabot sa 26.5-54.0%. [15]

Para sa bradykinin-induced angioedema, ang mga sumusunod ay nauugnay: paggamit ng angiotensin-converting enzyme inhibitors, African descent, ang unang 30 araw ng therapy, advanced age, dating mga pantal sa gamot, at pana-panahong allergy. Ang mga namamana na anyo ay may posibilidad na magkaroon ng isang familial pattern na may simula sa pagdadalaga. [16]

Para sa epiglottitis sa mga nasa hustong gulang, ang mga kadahilanan ng panganib ay kinabibilangan ng kakulangan ng pagbabakuna sa pagkabata, paninigarilyo, pag-abuso sa alkohol, diabetes, at immunosuppression. Sa mga bata, ang kakulangan ng pagbabakuna ay nananatiling pinakamahalagang kadahilanan ng panganib para sa mga malalang porma. [17]

Para sa mga impeksyon sa malalim na leeg - mahinang kalusugan ng ngipin, diabetes, trauma sa bibig, mga iniksyon at interbensyon sa lugar ng leeg, at pagkaantala sa paghingi ng tulong. [18]

Pathogenesis

Sa isang histamine-mediated reaction, ang mga mast cell ay naglalabas ng mga mediator (histamine, leukotrienes), ang mga daluyan ng dugo ay nagiging permeable, at ang likidong bahagi ng dugo ay tumutulo sa mga tisyu, na nagreresulta sa pamamaga ng laryngeal at pharyngeal mucosa. Ang kundisyong ito ay kadalasang sinasamahan ng pangangati, urticaria, at anaphylaxis at mahusay na tumutugon sa adrenaline, antihistamines, at glucocorticosteroids. [19]

Ang mekanismo ng bradykinin ay nagdaragdag sa aktibidad ng kallikrein-kinin system, na gumagawa ng labis na bradykinin, na kapansin-pansing nagpapataas ng vascular permeability. Ito ay kung paano gumagana ang hereditary angioedema at edema na nauugnay sa angiotensin-converting enzyme inhibitors. Ang mga klasikong "antiallergic" na gamot ay hindi epektibo dito; Ang mga gamot na humaharang sa bradykinin pathway o muling naglalagay ng mga antas ng C1 inhibitor ay kailangan. [20]

Sa mga impeksyon ng epiglottis, tonsil, at malalim na mga puwang ng leeg, ang pamamaga at microbial toxins ay nagdudulot ng pamamaga, hyperemia, infiltration, at kung minsan ay pagbuo ng abscess. Kahit na ang katamtamang pagtaas ng dami ng tissue sa mga anatomikong makitid na lugar ay kapansin-pansing nakapipinsala sa airway clearance at bentilasyon, na nagpapaliwanag ng pangangailangan para sa maingat na pagsusuri at maagang pagsubaybay sa daanan ng hangin. [21]

Ang edema ay maaaring lumala sa pamamagitan ng mga mekanikal na kadahilanan tulad ng pag-ubo, pagpupunas, at paghiga. Samakatuwid, ang transportasyon at pagsusuri ay isinasagawa nang malumanay, na iniiwan ang pasyente sa pinakakumportableng posisyon at iniiwasan ang paulit-ulit na pagtatangka sa instrumental na pagsusuri nang hindi inihahanda upang ma-secure ang daanan ng hangin. [22]

Mga sintomas

Ang allergic at histamine-mediated edema ay madalas na mabilis na umuunlad: pamamaos, igsi ng paghinga, stridor, pakiramdam ng pagkapuno sa lalamunan, posibleng pangangati at pamamantal, pagbaba ng presyon ng dugo, at pagduduwal. Habang lumalala ang mga sintomas, lumilitaw ang mga palatandaan ng reaksyon ng anaphylactic, na nangangailangan ng agarang pangangasiwa ng adrenaline. [23]

Angioedema na dulot ng Bradykinin ay kadalasang nangyayari nang walang pangangati o urticaria, nabubuo sa loob ng ilang oras, at maaaring makaapekto sa dila, labi, malambot na palad, larynx, at gastrointestinal tract (colicky pain). Mayroong isang link sa pagsisimula ng therapy na may angiotensin-converting enzyme inhibitors o isang family history ng hereditary angioedema. [24]

Ang epiglottitis sa mga matatanda ay nagpapakita ng sakit kapag lumulunok, naglalaway, isang muffled na "mainit na patatas" na boses, lagnat, at mabilis na pagkapagod sa paghinga; sa mga bata, ito ay nagpapakita ng mas malinaw na stridor at isang nakahilig na postura sa pag-upo. Ang makabuluhang hyperemia ng pharynx ay hindi palaging naroroon, na ginagawang "nakatago" ang kondisyon at madaling kapitan ng late diagnosis. [25]

Ang mga impeksyon sa malalim na leeg ay nagdudulot ng pagtaas ng pananakit, kawalaan ng simetrya sa leeg, lambot kapag lumiliko, trismus, minsan ay nakaumbok na tonsil (peritonsillar abscess), mabahong amoy, at lagnat. Anumang mga palatandaan ng progresibong kahirapan sa paghinga ay nangangailangan ng agarang pagsusuri sa daanan ng hangin. [26]

Pag-uuri, anyo at yugto

Batay sa mekanismo, ang edema ay inuri bilang histamine-mediated (allergy, anaphylaxis), bradykinin-induced (hereditary at drug-induced), inflammatory-infectious (epiglottitis, peritonsillar abscess, cervical cellulitis), traumatic, thermochemical, at mixed. Tinutukoy ng dibisyong ito ang unang linya ng therapy. [27]

Ayon sa antas - pharyngeal (nasopharynx at oropharynx), supraglottic (epiglottis at supraglottic space), vocal, subglottic, at halo-halong. Kung mas mababa ang antas, mas mataas ang panganib ng kritikal na pagpapaliit ng lumen, lalo na sa mga bata. [28]

Ayon sa dynamics - talamak (minuto-oras), subacute (oras-araw) at talamak na paulit-ulit (linggo-taon, halimbawa, sa namamana angioedema). Ayon sa kalubhaan - nang walang banta sa paghinga, na may banta (stridor, retractions) at nagbabanta sa buhay (nabawasan ang saturation ng oxygen, pagkahapo sa paghinga, pagkupas ng boses). [29]

Para sa mga nakakahawang anyo, ang pagtatanghal ng dula ay ginagamit batay sa pagkakaroon ng pagbuo ng abscess at paglahok ng mga puwang ng leeg; para sa proseso ng peritonsillar, isang infiltrative stage, abscess, at mga komplikasyon (kumakalat sa ibaba ng hyoid bone) ay nakikilala. [30]

Talahanayan 2. Klinikal na pag-uuri ng edema sa lalamunan

Criterion	Mga pagpipilian	Kahalagahan para sa mga taktika
Mekanismo	Histamine, bradykinin, nakakahawa, traumatiko, halo-halong	Tinutukoy ang pagpili ng "unang minuto" na mga gamot
Antas	Pharynx, epiglottis, glottis, subglottic space	Tinatasa ang panganib ng kritikal na sagabal
Dynamics	Talamak, subacute, talamak na paulit-ulit	Nakakaapekto sa saklaw ng pagsusuri
Kabigatan	Walang banta, banta, banta sa buhay	Tinutukoy ang algorithm ng pamamahala ng daanan ng hangin

Mga komplikasyon at kahihinatnan

Ang pangunahing panganib ay mabilis na sagabal sa daanan ng hangin, na humahantong sa asphyxia. Ito ay tipikal ng progresibong laryngeal edema ng anumang pinagmulan, lalo na sa bradykinin-mediated laryngeal edema at epiglottitis. Ang panganib ay mas mataas sa pagkaantala ng paggamot at walang ingat na mga diagnostic na pamamaraan nang walang wastong pamamahala sa daanan ng hangin. [31]

Ang mga nakakahawang anyo ay maaaring kumplikado ng mediastinitis, sepsis, jugular vein thrombosis (Lemierre's syndrome), at pagdurugo mula sa mga eroded vessel. Ang napapanahong visualization at drainage ay radikal na binabawasan ang mga panganib na ito. [32]

Sa mga pasyente na may drug-induced angioedema, ang mga paulit-ulit na episode ay posible kahit na mga buwan pagkatapos ng paghinto ng gamot, lalo na kung may mga kasabay na risk factor. Samakatuwid, mahalagang idokumento ang "ipinagbabawal" na grupo ng mga gamot sa rekord ng medikal at turuan ang pasyente sa plano ng aksyon. [33]

Ang mga psychological sequelae (takot sa pagkain, panic episodes), pati na rin ang post-intubation edema at cicatricial stenosis, ay bihira ngunit posible, lalo na pagkatapos ng maraming pagsubok sa intubation. Ito ay isang argumento na pabor sa pagpili ng isang "ligtas" na diskarte sa daanan ng hangin sa unang pagkakataon. [34]

Kailan magpatingin sa doktor

Kaagad - na may pagtaas ng maingay na paglanghap, pamamaos, hirap sa paghinga, cyanosis, paglalaway, kawalan ng kakayahang lumunok ng laway, biglaang paglaki ng dila o labi, o ang paglitaw ng mga pantal na may pagkahilo. Ang mga palatandaang ito ay tumutugma sa isang "nagbabantang" profile. [35]

Maagap - kung ang pamamaga ay nangyayari pagkatapos magsimula ng isang angiotensin-converting enzyme inhibitor, o kung may family history ng angioedema, o kung mataas ang lagnat, malubhang namamagang lalamunan, at trismus (pinaghihinalaang peritonsillar abscess o phlegmon). [36]

Binalak, ngunit walang pagkaantala - sa kaso ng dahan-dahang pagtaas ng mga sensasyon ng isang "bukol", boses ng ilong, kakulangan sa ginhawa kapag lumulunok nang walang kabiguan sa paghinga, lalo na sa mga naninigarilyo at mga pasyente na may reflux, upang ibukod ang talamak na pamamaga at mga sanhi ng tumor. [37]

Kapag may pag-aalinlangan, tumutuon sila sa pinakamasamang sitwasyon: mas mabuting ipakita muli ang pasyente sa isang espesyalista kaysa makaligtaan ang mapanganib na dinamika sa isang makitid na daanan ng hangin. [38]

Mga diagnostic

Ang unang hakbang ay isang sabay-sabay na pagtatasa ng daanan ng hangin at mga mahahalagang palatandaan. Kabilang dito ang oxygen saturation, respiratory rate, boses ("whisper," "hot potato"), postura ng bata, at ang pagkakaroon ng stridor. Kung may mga palatandaan ng isang banta, ang agarang pamamahala sa daanan ng hangin ay sinisimulan sa paglahok ng isang may karanasan na pangkat. [39]

Ang ikalawang hakbang ay isang naka-target na pagsusuri sa lalamunan na may matipid na mga maniobra. Sa isang matatag na pasyente, ang flexible nasofiber laryngoscopy ay ginagamit upang mailarawan ang epiglottis at glottis; sa isang hindi matatag na pasyente, ito ay ginagawa lamang kung ang daanan ng hangin ay agad na sinigurado. Para sa isang proseso ng peritonsillar, ang pharynx ay sinusuri, palpated, at, kung kinakailangan, isang pagbutas ay isinasagawa. [40]

Ang ikatlong hakbang ay ang mga pagsusuri sa laboratoryo gaya ng ipinahiwatig: isang kumpletong bilang ng dugo, mga nagpapasiklab na marker, at, kung pinaghihinalaang namamana angioedema, ang antas at functional na aktibidad ng C1 inhibitor, at ang antas ng bahagi ng C4. Sa kaso ng anaphylaxis, ang tryptase (mas mabuti sa mga maagang oras) ay isinasagawa; gayunpaman, ang klinikal na larawan ay pangunahin at hindi dapat ipagpaliban ang paggamot. [41]

Ang ikaapat na hakbang ay imaging. Kung pinaghihinalaang impeksyon sa malalim na leeg, ang "gold standard" ay isang contrast-enhanced na CT scan ng leeg upang tukuyin ang mga puwang at planuhin ang drainage; para sa epiglottitis sa mga nasa hustong gulang, ang isang lateral neck radiograph (ang "thumb sign") ay ginagawa kung minsan, ngunit lalong nakumpirma ang diagnosis sa endoscopically. [42]

Talahanayan 3. Minimum na kinakailangang diagnostic algorithm

Sitwasyon	Ano ang una nating gagawin?	Ano ang susunod nating gagawin?
Mga palatandaan ng banta sa paghinga	Tumawag kami ng isang nakaranasang koponan, nagbibigay ng oxygen, at naghahanda ng kagamitan para sa "gising" na intubation.	Desisyon tungkol sa intubation o tracheostomy
Pinaghihinalaang epiglottitis	Endoscopic imaging sa isang matatag na pasyente	Nagsisimula kami ng mga antibiotic at tinatalakay ang mga steroid.
Pinaghihinalaang peritonsillar abscess	Pagsusuri, pagbutas kung kinakailangan	Drainase + antibiotics
Pinaghihinalaang malalim na phlegmon	Computed tomography na may contrast	Drainage + malawak na spectrum na antibiotic

Differential diagnosis

Ang histamine-mediated at bradykinin-mediated edema ay nakikilala sa pamamagitan ng konteksto at kasamang mga kadahilanan: pangangati, urticaria, pakikipag-ugnay sa isang allergen, at isang tugon sa adrenaline ay katangian ng histamine-mediated edema; Ang mabagal na simula, kawalan ng pangangati at urticaria, kaugnayan sa isang angiotensin-converting enzyme inhibitor, o isang family history ay katangian ng bradykinin-mediated edema. Ito ang susi sa pagpili ng tamang paggamot. [43]

Ang edema na nauugnay sa anaphylaxis ay nakikilala mula sa epiglottitis at peritonsillar abscess sa pamamagitan ng kawalan ng mga naisalokal na purulent na sintomas at ang positibong epekto ng agarang adrenaline therapy. Ang epiglottitis ay kadalasang nagpapakita ng paglalaway, matinding sakit kapag lumulunok, at isang "tahimik" na boses. Ang peritonsillar abscess ay nailalarawan sa pamamagitan ng uvula displacement, tonsil asymmetry, at trismus. [44]

Ang malalim na cervical phlegmons ay ginagaya ang "karaniwang tonsilitis," ngunit ang sakit ay "mas malalim," tumataas ang kawalaan ng simetrya, at ang pananakit ay nangyayari kapag pinihit ang ulo; sa kaunting pagdududa, ang isang CT scan ay isinasagawa. Sa wakas, ang trauma ng paglanghap, pagkasunog ng kemikal, at mga banyagang katawan ay magkahiwalay na mga sitwasyon kung saan mahalaga ang mga pangyayari at X-ray endoscopy. [45]

Talahanayan 4. Differential diagnostic clues

sign	Higit pa para sa pamamaga ng histamine	Higit pa para sa bradykinin edema	Higit pa para sa impeksyon
Pangangati at pantal	Oo	Kadalasan hindi	Kadalasan hindi
Relasyon sa gamot	Anumang (antibiotic, pagkain)	Angiotensin-converting enzyme inhibitor	Hindi gaanong karaniwan (ngunit posible)
Sakit, lagnat, trismus	Bihira	Bihira	Madalas
Ang epekto ng adrenaline	Kakaiba	Mahina/wala	Hindi direkta (nagpapawi ng pamamaga, ngunit hindi ginagamot ang sanhi)

Paggamot

Unang minuto: Ang seguridad sa daanan ng hangin ay pinakamahalaga. Kung pinaghihinalaang mabilis na umuusad na sagabal, ang isang diskarte ng "gising" na intubation ay binuo habang pinapanatili ang kusang paghinga, binibigyan ng oxygen, at sinusubaybayan ang oxygen saturation at pulso. Ang sedation at muscle relaxation ay ginagamit lamang kapag ang koponan ay handa na upang agad na i-secure ang daanan ng hangin; kung hindi, may panganib ng isang "hindi makapag-ventilate, hindi makapag-intubate" na sitwasyon. Sa mga kumplikadong kaso, mas gusto ang mga diskarteng "gising" na may nababaluktot na bronkoskopyo at kahandaan para sa surgical access. [46]

Histamine-mediated edema at anaphylaxis: Ang pangunahing paggamot ay ang agarang intramuscular injection ng epinephrine sa gitna ng hita, paulit-ulit kung hindi epektibo, oxygen, at crystalloid na mga pagbubuhos. Ang mga antihistamine at glucocorticosteroids ay ginagamit upang kontrolin ang mga sintomas at maiwasan ang mga late-phase na reaksyon; hindi nila pinapalitan ang epinephrine. Pagkatapos ng pagpapapanatag, ang pasyente ay sinusunod, tinuturuan, at isang plano para sa hinaharap na aksyon ay binuo. Kung mayroong trigger (gamot, pagkain, kamandag ng insekto), isasagawa ang karagdagang pamamahala sa allergy. [47]

Bradykinin angioedema (namamana at dulot ng droga): hindi epektibo ang adrenaline, antihistamine, at glucocorticosteroids. Kabilang sa mga first-line na gamot ang C1 inhibitor concentrate (intravenously), ang bradykinin receptor antagonist icatibant (subcutaneously), at, mas madalas, ang kallikrein inhibitor ecallantide; sa kawalan ng mga partikular na ahente, maaaring gamitin ang sariwang frozen na plasma. Ang randomized at registry data ay nagpapatunay ng pagbawas sa oras sa paglutas ng edema sa tamang pagpili ng mga ahente na ito. Ang nakakasakit na angiotensin-converting enzyme inhibitor ay dapat na ihinto kaagad at permanente. [48]

Tungkol sa icatibant sa edema na dulot ng droga: mayroong positibong randomized na pag-aaral at magkakaibang mga resulta sa isa pang sample, kaya ang desisyon ay indibidwal batay sa kalubhaan ng edema at ang pagkakaroon ng isang C1 inhibitor. Sa anumang pagdududa tungkol sa isang banta sa paghinga, ang priyoridad ay ang pag-secure ng daanan ng hangin. Ang mga estratehiya sa droga ay tinatalakay nang kaayon ng, at hindi bilang kapalit ng, ligtas na bentilasyon. [49]

Epiglottitis sa mga nasa hustong gulang: Kung may banta, tiyakin ang daanan ng hangin (maaaring maiwasan ng ilang pasyente ang intubation nang may maingat na pagmamasid), simulan ang empirical intravenous antibiotics laban sa mga tipikal na pathogens (beta-lactamase inhibitor o third-generation cephalosporin ± metronidazole gaya ng ipinahiwatig), at isaalang-alang ang systemic glucocorticosteroids upang mabawasan ang pamamaga. Sa mga bata at may malubhang sintomas, mababa ang threshold para sa maagang intubation. Ang paulit-ulit na masakit na pagmamanipula nang walang paghahanda upang protektahan ang daanan ng hangin ay kontraindikado. [50]

Peritonsillar abscess: Ang pangunahing diskarte ay drainage (karayom o paghiwa) kasama ang antibiotic therapy, analgesia, at rehydration. Sinasaklaw ng mga empirical regimen ang streptococci, anaerobes, at mixed flora (hal., amoxicillin-clavulanate o penicillin na may metronidazole; clindamycin kung intolerant). Maaaring mapabilis ng glucocorticosteroids ang pagbawas ng sakit at pamamaga. Sa isang subset ng maingat na napiling mga pasyente na may maliliit na abscesses, ang mga konserbatibong diskarte ay ginalugad, ngunit ang pagpapatuyo ay nananatiling pamantayan. [51]

Malalim na phlegmon ng leeg: kung pinaghihinalaan, apurahang CT scan na may contrast, maagang pagsisimula ng malawak na spectrum na antibiotic, at konsultasyon sa operasyon para sa bukas o minimally invasive na drainage. Sa anumang pahiwatig ng banta sa paghinga, ang proteksyon sa daanan ng hangin ay isang priyoridad. Maaaring bawasan ng mga steroid ang pamamaga bilang bahagi ng kumbinasyong therapy ayon sa mga indibidwal na indikasyon. [52]

Post-intubation at traumatic edema: ang susi ay pagliit ng trauma, maingat na pamamaraan ng intubation, pagpili ng naaangkop na diameter ng tubo, humidified oxygen, systemic glucocorticosteroids gaya ng ipinahiwatig, at pagtatasa para sa pangangailangan para sa nebulized epinephrine para sa stridor. Sa mga kaduda-dudang kaso, mas mahusay na pansamantalang pahabain ang pagmamasid kaysa sa pagpapalabas ng pasyente na may "paulit-ulit" na edema. [53]

Pag-iwas sa rehabilitasyon at relapse: para sa anaphylaxis - edukasyon, epinephrine auto-dispenser, nakasulat na plano ng aksyon, referral sa isang allergist. Para sa namamana na angioedema - isang emergency na plano sa paggamot, pagsasanay sa self-administration ng mga gamot, talakayan ng pangmatagalang prophylaxis (subcutaneous o intravenous C1 inhibitor, monoclonal antibody sa kallikrein lanadelumab). Para sa edema na dulot ng droga - panghabambuhay na pag-iwas sa nakakasakit na grupo. [54]

Talahanayan 5. Ano ang nakakatulong sa bawat taong may namamagang lalamunan (buod)

Sitwasyon	Mga gamot sa unang linya	Tandaan
Anaphylaxis at histamine edema	Adrenaline intramuscularly, oxygen, infusions; antihistamines, glucocorticosteroids bilang pandagdag	Mahalaga ang adrenaline at ibinibigay kaagad.
Namamana at bradykinin edema	C1 inhibitor, icatibant, ecallantide; maaaring magkaroon ng sariwang frozen na plasma	Pagkansela ng mga trigger, pagsasanay
Epiglottitis	Pagmamasid o maagang proteksyon sa daanan ng hangin; antibiotics; steroid gaya ng ipinahiwatig	Sa mga matatanda, karamihan sa mga kaso ay maaaring gamutin nang walang intubation na may malapit na pagmamasid.
Peritonsillar abscess	Drainase + antibiotics	Maaaring mabawasan ng mga steroid ang sakit at pamamaga.
Mga impeksyon sa malalim na leeg	CT scan, malawak na spectrum na antibiotic, surgical drainage	Ang daanan ng hangin ay priority number 1.

Pag-iwas

Ang pagbabakuna laban sa Haemophilus influenzae type B ay kapansin-pansing nabawasan ang insidente ng childhood epiglottitis; ang pagpapanatili ng iskedyul ng pagbabakuna ay nananatiling pinakamahusay na pag-iwas sa malubhang nakakahawang pamamaga ng lalamunan. Para sa mga nasa hustong gulang, ang pamamahala ng mga malalang sakit at pagtigil sa paninigarilyo ay nagbabawas sa panganib ng malubhang pag-unlad. [55]

Dapat iwasan ng mga pasyenteng may anaphylaxis ang mga kilalang trigger, magsuot ng epinephrine auto-dispenser at sanayin sa paggamit nito; sumailalim sa pagsusuri sa allergy at, kung kinakailangan, immunotherapy. Dapat malaman ng mga miyembro ng pamilya at kasamahan ang protocol ng pangangalaga. [56]

Para sa namamana na angioedema at bradykinin edema na dulot ng droga, isaalang-alang ang isang planong pang-emerhensiyang paggamot, pag-access sa mga gamot sa bahay at on the go, at pag-iwas sa mga nagpapalitaw na gamot (angiotensin-converting enzyme inhibitors; talakayin ang pagpapalit sa iyong doktor). Para sa mga pasyenteng nasa pangmatagalang prophylaxis, isaalang-alang ang mga regular na follow-up na pagbisita. [57]

Ang dental prophylaxis at napapanahong paggamot ng mga karies at periodontitis ay nagbabawas sa panganib ng mga impeksyong odontogenic at malalim na phlegmons ng leeg. Kung mangyari ang mga sintomas ng "hindi pangkaraniwang pananakit ng lalamunan," mas mabuting gawin ang pagsusuri sa imaging nang mas maaga kaysa sa huli. [58]

Pagtataya

Ang kinalabasan ay depende sa mekanismo, bilis ng pagkilala, at kung gaano kabilis na-secure ang daanan ng hangin. Sa anaphylaxis, ang wastong pangangasiwa ng epinephrine at pagmamasid ay kadalasang humahantong sa kumpletong paggaling nang walang sequelae; mababa ang dami ng namamatay sa pangkalahatang populasyon. Posible ang mga paulit-ulit na episode nang walang pagwawasto ng mga trigger o plano ng pagkilos. [59]

Sa bradykinin-induced edema, ang mga resulta ay bumuti nang malaki sa pagkakaroon ng mga naka-target na gamot, ngunit maaaring mangyari ang mga malalang episode kung maantala ang paggamot. Ang paghinto ng mga nakakasakit na gamot ay kritikal, dahil naiulat ang mga pagbabalik sa dati kahit na matapos ang paghinto ng therapy. [60]

Ang epiglottitis sa mga may sapat na gulang ay nalulutas nang hindi nangangailangan ng intubation sa karamihan ng mga kaso na may malapit na pagmamasid at antibiotic therapy, ngunit sa mga mahihinang grupo ang panganib ng mga komplikasyon ay mas mataas; Ang napapanahong pagruruta ay tumutukoy sa pagbabala. [61]

Ang mga impeksyon sa malalim na leeg ay kadalasang nalulutas sa maagang pag-imaging, antibiotic, at drainage, ngunit ang pagkaantala ay maaaring humantong sa mediastinitis at sepsis. Ang pagbabala ay nagpapabuti sa isang multidisciplinary approach at airway priority.[62]

FAQ

Palagi bang allergy?
Hindi. Ang pamamaga ng lalamunan ay isang payong termino para sa maraming kondisyon: allergy at anaphylaxis, bradykinin-mediated angioedema, mga impeksyon (epiglottitis, abscess), trauma, pagkasunog. Tinutukoy ng mekanismo ang paggamot. [63]

Bakit nakakatulong ang adrenaline sa ilang tao ngunit hindi sa iba?
Ang adrenaline ay ang piniling gamot para sa histamine-mediated edema at anaphylaxis. Ito ay mahinang epektibo para sa bradykinin-induced edema; isang C1 inhibitor, icatibant, at iba pang mga target na ahente ay kailangan. [64]

Lagi bang kailangan na mag-intubate para sa epiglottitis sa mga matatanda?
Hindi. Ayon sa kasalukuyang data, ang proporsyon ng mga interbensyon sa daanan ng hangin sa mga nasa hustong gulang ay bumaba sa humigit-kumulang 10-11%, ngunit ang desisyon ay ginawa nang isa-isa at may mababang threshold para sa mga palatandaan ng isang banta. [65]

Totoo bang may mga gamot na nagdudulot ng pamamaga sa lalamunan?
Oo. Ang angiotensin-converting enzyme inhibitors ay maaaring makapukaw ng bradykinin edema sa 0.1-0.7% ng mga pasyente (sa ilang mga sample hanggang sa 1.6%), lalo na sa unang buwan ng therapy; ang panganib sa mga taong may lahing Aprikano ay 3-5 beses na mas mataas. [66]

Kailan ka dapat pumunta sa ospital?
Kaagad, kung makaranas ka ng maingay na paghinga, paglalaway, hirap sa paglunok, biglaang pamamaos, cyanosis, mabilis na pagbabago ng pamamaga ng mukha at dila, pagkahilo, o pagbaba ng presyon ng dugo. Mas mahusay na ligtas kaysa sa paumanhin. [67]

Talahanayan 6. Isang paalala para sa mga hindi espesyalista: "Mga unang hakbang para sa namamaga na lalamunan"

Hakbang	Ano ang gagawin	Para saan
1	Suriin ang iyong paghinga: ingay, dalas, kulay ng balat	Mabilis na maunawaan kung may banta
2	Kung pinaghihinalaan mo ang isang allergy, magbigay ng adrenaline (kung mayroon kang auto-dispenser)	Nagliligtas ito ng buhay sa anaphylaxis.
3	Tumawag ng emergency na tulong, iwanan ang tao sa komportableng posisyon	Huwag pahinain ang kakayahan sa cross-country
4	Mag-ulat ng mga gamot (angiotensin-converting enzyme inhibitors, atbp.) at mga trigger	Tumutulong sa pagpili ng paggamot
5	Huwag magbigay ng pagkain o inumin kung matindi ang pamamaga.	Upang maiwasan ang aspirasyon