Pinsala at trauma sa yuritra

Sa panahon ng digmaan, hanggang sa 30% ng nasugatan ay may mga pinsala at trauma sa yuritra. Ang karamihan sa mga ito ay may bukas na mga pinsala. Ang ganitong uri ng pinsala ay mas karaniwan sa mga lalaki. Ang yuritra sa mga kababaihan ay bihira na nasira (hindi hihigit sa 6%) bilang panuntunan, na may pelvic fractures. Tungkol sa 70% ng pinsala sa yuritra ay nangyayari bilang resulta ng mga aksidente sa trapiko. 

25% bilang isang resulta ng pagkahulog mula sa taas at 5% - bilang isang resulta ng iba pang mga sanhi, kabilang ang iatrogenic mga.

Mayroong sarado (pang-ilalim ng balat) at bukas na mga pinsala, pati na rin ang nakahiwalay at pinagsama ng mga pinsala ng yuritra. Sa 96% ng mga biktima, ang mga saradong lesyon ay sinusunod at 4% lamang ang bukas.

ICD-10 code

S37.3. Pinsala sa yuritra.

Ano ang sanhi ng pinsala at pinsala sa yuritra?

Mga sanhi ng mga pinsala at pinsala ng yuritra

Buksan ang pinsala mangyari nang mas madalas sa tama ng bala, at sarado - sa pagliko ng pelvis at tumama ang perineum. Minsan ito pinsala ay maaaring mangyari kapag ang sapilitang pagpapakilala sa yuritra ng mga medikal na mga instrumento (sunda metal, bougie lumipas, isang cystoscope, isang resectoscope), at sa panahon ng pagpasa sa pamamagitan ng yuritra bato napinsala pinsala penile kapanganakan, prostate operations etc.

Mula sa anatomiko at praktikal na pananaw, ang yuritra ay maaaring nahahati sa dalawang bahagi: ang puwit (fixed na yuritra) at ang nauuna. Ang hangganan sa pagitan nila ay ang urogenital diaphragm. Ang pinsala sa dalawang departamentong ito ay maaaring magkakaiba sa mekanismo ng edukasyon, clinical course at taktika ng paggamot. Ito ay para sa kadahilanang ito na sila ay. Bilang isang patakaran. Ginagamot nang hiwalay.

[1], [2]

Pathogenesis ng mga pinsala at pinsala ng yuritra

Mekanismo ng pinsala sa yuritra. Sa direktang epekto ng traumatikong puwersa, ang spongy na bahagi ng yuritra ay karaniwang nasira.

Sa karamihan ng mga kaso, ang urethra trauma ay nangyayari sa mga bali ng mga pelvic bones (karaniwan ay payat na buto at mga buto ng ischium). Sa mga kasong ito, ang mga bahagi ng lamad at prosteyt ng yuritra ay napinsala. Ang pagkasira ng prostatic bahagi ng yuritra ay lubhang bihira. Ang pinsala sa yurya ay nangyayari dahil sa pag-igting ng ligamentous apparatus at urinalital diaphragm o fragment ng mga buto.

Pinsala ng posterior urethra

Ang mga pinsala ng posterior urethra ay karaniwang sinusunod sa mga fractures ng pelvic bones (3.5-19% ng pelvic fracture observation), na kung saan ay ang pangunahing sanhi ng pinsala sa bahaging ito ng yuritra. Mas madalas na ang yuritra ay nasira ng mga bali ng mga pahalang na sanga ng mga buto ng pubic, lalo na sa pagkakaroon ng diastase ng coccygeal-iliac articulation ("matatag na bali).

Ang pangunahing sanhi ng mga pinsalang ito ay mga aksidente sa trapiko (75%), bumabagsak mula sa taas at epekto ng pagpindot sa puwersa. Ang mga bali ng mga pelvic bones dahil sa pag-aalis ay kadalasang humantong sa paglawak ng nakapirming seksyon ng yuritra, upang ang yuritra ay mapupunta sa tuktok ng prosteyt.

Sa 10-17% ng mga kaso ay may isang pantal na sira na maaaring makapagpalubha ng diagnosis.

Ang pwersa na humahantong sa pelvic bali, ang direksyon ng epekto ay maaaring nahahati sa nauuna-puwit, pag-ilid at vertical, kung saan ang unang dalawang mga grupo ay maaaring humantong sa parehong sa isang matatag at hindi matatag bali, at ang ikatlong - ang pagbuo ng lamang hindi matatag fractures ( 'pagkabali kapag offset ").

Sa matatag pelvic bali makapinsala sa yuritra ay maaaring mangyari kapag nakalantad sa isang panlabas na puwersa na putulin ang lahat ng apat na sangay ng ang dalawang pubic buto, bumubuo ng isang paruparo hugis-fragment, na gumagalaw bumalik at humantong sa paghihiwalay ng yuritra sa pamamagitan ng prostate tugatog; habang ang panlabas na spinkter ng yuritra ay nasira.

Ang hindi matatag na bali ng pelvis ay kinabibilangan ng mga bali ng mga nauuna o lateral na mga bahagi ng pelvic ring at sacroosteal articulation. Sa kasong ito, ang posterior bahagi ng yuritra ay nasira alinman sa direkta sa pamamagitan ng buto fragment o sa pamamagitan ng paggalaw ng anumang buto fragment kung saan ang yuritra ay naayos o dahil sa kahabaan ng yuritra.

Tulad ng ipinakita ni Siegel et al. Sa ilalim ng pagkilos ng damaging pwersa sa anteroposterior direksyon (kung ihahambing sa lateral) lumabas dahil mas seryosong pinsala sa pelvic buto ng mas mababa sa ihi lagay at nagdaragdag ng panganib ng retro-peritoneyal dugo, shock at kamatayan.

Sa kabila ng malawakang paniniwala na ang pelvic injuries ay kadalasang ang yuritra ay nasira sa itaas ng urinalital diaphragm at sa ibaba ng dulo ng prosteyt, ang mga pag-aaral ng ilang mga may-akda ay nagpapatunay ng diametrically opposite. Ayon kay Mouraviev at Santucci, sa 10 bangkay ng mga lalaki na may mga pelvic injuries at rupture ng urethra, 7 lesyon ang natagpuan sa urethra sa ibaba ng urinalital diaphragm. Ipinakita din ng pag-aaral na kapag ang urethra ay ganap na hiwalay, ang mucosal defect ay laging mas malaki (sa average na 3.5 ± 0.5 cm) ng depekto sa panlabas na layer (sa average na 2.0 ± 0.2 cm). Bilang karagdagan, ang haba ng depekto sa direksyon ng Dorsal ay mas malaki kaysa sa direksyon ng ventral. May kaugnayan sa kalubhaan ng pinsala sa yuritra at pelvic bones, tinukoy ng mga may-akda ang dalawang uri ng kanyang mga pinsala:

• simple na may isang maliit na paglinsad ng symphysis, pangkalahatang pangangalaga ng yuritra at medyo maliit na kaguluhan ng mucosa - hanggang sa 3.3 cm;
• kumplikado, kung saan mayroong isang malaking paglinsad ng symphysis. Kumpletong pagkakahati ng tuod ng yuritra madalas na may isang interposition ng iba pang mga tisyu at isang mas maliwanag kaguluhan ng mauhog lamad - hanggang sa 3.8 cm at higit pa;

Sa mga bihirang kaso, ang pagkasira sa yuritra ay maaaring mangyari nang hindi sinira ang pelvic bones. Ang sanhi ng naturang pinsala ay maaaring maging isang mapurol na perineal injury.

Ang pinsala sa posterior urethra ay posible rin sa endoscopic at bukas na vaginal operation. Ischemic pinsala sa yuritra at leeg ng pantog ay inilarawan din sa kaso ng matagal na paggawa.

Sa mga kababaihan, ang hindi kumpletong paghihiwalay ng yuritra sa rehiyon ng nauunang pader ay karaniwang sinusunod. Ang isang kumpletong paghihiwalay ng nauuna o puwit na bahagi ng yuritra ay lubhang bihira.

Ang extravasation o pagbutas ng urethra ay nangyayari sa 2% sa panahon ng TUR ng prosteyt.

Pag-uuri ng pinsala sa yuritra

Ginagamit ng mga Urologist ang pag-uuri ng sakit sa urethral, depende sa integridad ng balat, na naghahati ng mga pinsalang ito sa sarado at bukas na mga pinsala.

Tinutukoy ng lokalisasyon ng mga sugat ang pinsala sa mga spongy (penile), bato at prostatic na bahagi ng yuritra.

Sa mga nakaraang taon sa Europa na paggamit uuri nakasara (pipi pinsala sa yuritra, batay sa data na sumasama urethrogram. Bilang karagdagan, sila ay hinati rin depende sa lokasyon ng pinsala sa harap at likod bahagi ng urethral dripping, dahil sa ilang mga pagkakaiba sa kanilang mga diagnosis at paggamot.

Ang pag-uuri ng mga pinsala sa mapurol ng puwit at mga nauunang bahagi ng yuritra

Stage	Paglalarawan ng pathological pagbabago
L	Pinsala na nagreresulta mula sa kahabaan. Paghihiwalay ng yuritra nang walang zkstravazatsii ayon sa pagbabago ng urethrography
II	Pagkalog. Urethrorrhagia nang walang extravasation ayon sa retrograde urethrography
III	Bahagyang pagkasira ng anterior o posterior urethra. Pagpapalawak ng kaibahan sa site ng pinsala, ngunit may kaibahan ng proximal urethra at pantog
IV	Buong rupture ng nauunang bahagi ng yuritra. Pagpapalawak ng medium ng kaibahan. Ang proximal na bahagi ng yuritra at ang pantog ay hindi naiiba
V	Full rupture ng posterior urethra. Pagpapalawak ng medium ng kaibahan. Ang pantog ay hindi naiiba
TAYO	Ang bahagyang pagkalagot ng posterior urethra na may kasamang pinsala sa leeg ng pantog at / o pusa ay iniulat.

Ang yuritra ay maaaring napinsala kapwa mula sa gilid ng lumen. At mula sa labas. Ang mga pangunahing uri ng nakasarang mga pinsala ng yuritra ay:

• sugat;
• hindi kumpleto ang pag-aalis ng pader ng yuritra;
• kumpletong pagkalagol ng pader ng yuritra;
• isang pahinga sa yuritra;
• pagdurog.

Sa bukas na mga pinsala (pinsala) ng yuritra,

• sugat;
• tangential at bulag na pinsala na walang pinsala sa lahat ng mga layer ng pader;
• tanghential, bulag at sa pamamagitan ng sugat na may pinsala sa lahat ng mga layer ng mga pader
• pagkagambala ng urethra;
• pagdurog.

Bilang karagdagan, ang mga pagkagambala ng yuritra ay nahahati sa: sa

• simple - ang mga dulo ng ruptured yuritra ay matatagpuan sa isang axis at pinaghiwalay ng isang maliit na agwat;
• kumplikado - kung mayroong isang makabuluhang diastase sa pagitan ng mga dulo ng ruptured urethra na displaced kaugnay sa bawat isa.

Ang kalubhaan ng pathoanatomical pagbabago na umuunlad pagkatapos ng pinsala sa urethra ay depende sa likas na katangian ng pinsala at intensity ng pag-urong ng ihi. Kung ang lahat ng mga patong ng kanal ay nabasag, ang dugo at ihi ay pumasok sa mga tisyu na nakapalibot sa yuritra kapag urinating. Ito ang sanhi ng pag-urong ng ihi. Kahit sterile ihi, nakakakuha sa nakapaligid na tisyu, nagiging sanhi ng isang nagpapaalab na proseso, na madalas na humahantong sa malawak na nekrosis ng mga tisyu. Ang intensity ng paglusaw sa kalakhan ay depende sa laki ng pinsala, ang antas ng pagdurog ng mga tisyu at ang mga proteksiyon na reaksyon ng katawan ng pasyente.

Kung ang spongy bahagi ng yurya ay napinsala, walang pag-urong sa ihi ng pelvic tissue kahit na ang mga tisyu ay lubhang nahihirapan.

Sa paghihiwalay ng yuritra mula sa pantog, ang panloob na mga sangay ng spitter ay pataas. Ang ihi ay itinatago sa pantog at pana-panahon, kapag ito overflows, ito daloy at accumulates sa pelvic lukab, dahan-dahan infiltrating ang bumps at pelvic selulusa.

Bilang karagdagan, ang isang bali ng mga pelvic bones sa lukab ng maliit na pelvis ay kumukuha ng isang malaking halaga ng dugo. Ang kalubhaan ng mga pagbabagong ito ay nakasalalay sa oras ng pagbuo ng urohematemata.

Sa pag-urong ng ihi kahit na pagkatapos ng operasyon, ang sugat ay maaaring kumplikado sa pamamagitan ng suppuration na sinusundan ng pagbuo ng napakalaking mga scars, pagpakitang lumen ng yuritra.

Depende sa integridad ng balat, pinsala sa yuritra ay nahahati sa sarado at bukas.

Tinutukoy ng lokalisasyon sa pagitan ng pinsala sa spongy (penile), may lamad at prostatic na bahagi ng yuritra.

Isinara ang urethral na pinsala sa 40-60% ng mga kaso ay pinagsama sa mga bali ng mga pelvic bones.

[3], [4], [5]

Mga komplikasyon ng urethra trauma

Kilalanin ang maaga at huli na mga komplikasyon ng pinsala ng yuritra. Ang pinaka-madalas na mga unang bahagi ng komplikasyon - ihi paglusot at nakahahawang-namumula mga komplikasyon ( pagtanggal ng bukol, urethritis, pyelonephritis, pelvic abscess fiber urosepsis, osteomyelitis ng pelvis). Ang komplikasyon na ito ay kadalasang nagiging direktang dahilan ng kamatayan, lalo na sa mga sugat ng baril.

[6], [7], [8], [9]

Pagbuhos ng ihi

Ang ihi paglusot sa pelvic rehiyon na sinusundan ng pagbuo ng phlegmon ng pelvic fat madalas na binuo pagkatapos ng 2-3 linggo pagkatapos ng pinsala. Ang klinika ng pag-urong ng ihi ay depende sa lokasyon ng sugat. Kung napinsala urethra cash urogenital dayapragm ihi infiltrates malalim perineal space, kung minsan ito rises sa iliac pits at ipinadala sa vertebral column, otslaivaya podbryushinnye fiber. Mas madalas ang ihi ay dumadaan sa ibabaw ng perineyum. Ang mangkok ng ihi ay sumipsip sa pamamagitan ng pagnipis ng rectum-vesicular septum at pumasa sa gilid ng rectum sa fossa ischiorectalis. Kung napinsala yuritra urogenital dayapragm sa pamamagitan ng ihi penetrates ang hibla ibabaw na lugar ng perineyum, eskrotum lugar, sekswal pubis miyembro side bahagi ng tiyan.

Kapag urik paglusot sa mga pasyente agad ibunyag zone ihi infiltration ay inalis sa pamamagitan ng pagpapataw ng ihi suprapubic fistula, humirang ng isang matinding antibacterial at detoxification therapy.

Phlegmon ng pelvic fat

Gamit ang pag-unlad ng pelvic cellulitis at taba nang walang mabigat na kalagayan ng biktima ay deteriorating mabilis, ang temperatura ng katawan ay tumataas nang masakit, may mga dry dila, pagkauhaw, pagsusuka, pagtatae, ang isang pasyente loses ganang kumain. Sa bukas na mga sugat, ang pus na may masamang amoy ay inilabas mula sa butas ng sugat. Kung ang pasyente ay hindi tatakbo sa isang napapanahong paraan, ang kanyang estado worsens: facial tampok nahasa, ang mga pasyente ay nahihibang, ang balat ay nagiging madilaw, sakop na may malamig na nanlalamig at basa-basa ng pawis, may mga purulent metastatic lesions sa iba pang mga organo, anuria ay nangyayari at ang mga pasyente ay namatay sa urosepsis.

Cystitis, urethritis at pyelonephritis

Halos lahat ng biktima ay sinusunod. Gayunpaman, tanging ang 20% ng mga pasyente (karaniwan ay may malubhang sugat ng yuritra at Prolonged paagusan tubes sa urinary tract, pati na rin ihi infiltration) pyelonephritis kumplikado bato hikahos iba't-ibang yugto.

[10], [11], [12], [13], [14]

Osteomyelitis ng pelvic bones

Kapag nasira urethra osteomyelitis pelvis bubuo sa ilalim ng impluwensiya ihi zatokov, abscesses at phlegmons itapon malapit sa buto. Ang pag-unlad ng osteomyelitis ay maaari ring mag-ambag sa daloy ng ihi sa vestibular space na may mababang suprapubic fistula at mahihirap na paagusan.

Strike and obliteration ng urethra

Kabilang sa mga huli na komplikasyon ng urethra, ang mahigpit na pagkakahawa at pagkawasak ng urethra at urinary fistula ay pinaka-karaniwan.

Bilang isang resulta, cicatricial pagpapalit urethral wall sa nakapaligid na tissue pagkatapos ng pinsala sa katawan kapag plastic surgery lay sa ibang pagkakataon, may tuligsa pagwawasak at fistula yuritra ay madalas na isang pagkamagulo sinusunod sumusunod na mga pagpapatakbo pagbawi sa ang yuritra ginanap kaagad pagkatapos pinsala Upang masuri ang mga strictures ilapat ang pababang at pataas na urethrography. Sa urethrogram nakikitang larawan ng mga mapakipot o obliterated bahagi ng yuritra, ang kanilang mga laki, likas na katangian at lokasyon, pati na rin ang katayuan ng segment ng yuritra, na matatagpuan sa likod ng mga tuligsa. Sa paglipas ng panahon, ang mga puwersa na mahirap na pag-ihi urethra ay umaabot sa itaas unang sikmura espasyo narrowing, ang tono ng pantog at upper urinary tract nabawasan ang pamamaga bubuo canal mucosa, bahay-tubig, sumali pyelonephritis.

Mga ihi ng ihi

Urethral fistula pagbuo ng mas madalas pagkatapos ng bukas na pinsala spongy bahagi nito, lalo na kung may ay hindi napapanahong inilapat suprapubic fistula. Bilang isang panuntunan, fistula ay binuo sa lugar ng input o output ng sugat pambungad, sa mga lugar biyak kinuha sa ibabaw ng ihi zatokov at bruising sa site na nagsiwalat spontaneously zatokov at hematoma spontaneously o sa site nagsiwalat sa zatokov at abscesses.

Pagsusuri ng fistula ng yuritra

Diagnosis ng fistula urethra ay batay sa anamnesis, inspeksyon at hindi magpose magkano ang kahirapan. Sa tulong ng pataas o pababang urethrography maaaring matukoy ang estado ng channel sa lokasyon ng fistula fistula sa urethrogram mula sa anino ng yuritra na ito dahon ang anino ng fistula sa isang makitid na channel, nagtatapos nang walang taros May mga single at maramihang mga tracts.

Sa urethrorectal fistula sa urethrogram, ang pagpuno ng tumbong ay natutukoy. Kung ang fistula ay nakabukas sa balat ng ari ng lalaki, perineum, o sa iba pang mga lugar na mapupuntahan sa pag-aaral, palaging kinakailangan na gawin ang urethrography kasabay ng fistulography.

Isara ang mga fistula ng yuritra, karaniwan sa isang operative na paraan. Sa festula ng festula, ang tisyu ng peklat ay ganap na excised kasama ang fistula, at ang depekto ng tissue ay sutured sa ibabaw ng catheter na ipinasok sa yuritra. Sarado ang guboid fistula sa iba't ibang paraan. Sa pinakamadaling paraan, ang fistula ay excised na may isang tudling na fringing. Ang isang catheter ay ipinasok sa pantog, kung saan ang depekto ng yuritra ay isinara ng mga nodal sutures. Ang sugat ng balat ay natahi nang mahigpit. Sa ibang mga kaso na may maliit na fistula ng nauunang bahagi ng yuritra ang mga sumusunod na operasyong plastic ay ginagamit.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Operation Aliot

Ang apat na pilak na tistis ay excised fistula. Mula sa parehong mga anggulo ng depekto sa transverse direksyon, dalawang parallel cuts ng balat ng posterior pader ng ari ng lalaki ay ginawa sa isang distansya katumbas ng haba ng depekto. Ang nabuo na flap ng balat ay nakaunat sa mga freshened edge ng fistula at nodular na mga sutures ay nahati sa mga gilid ng depekto. Matapos ang sugat ay gumaling, ang catheter ay aalisin.

Operasyon Albarran

Ang fissure ay nagbabawas sa fistula, at pagkatapos ay ang karagdagang mga cross section ay ginawa sa itaas at itaas na dulo ng sugat. Ilunsad ang mga gilid ng balat ng sugat, na bumubuo ng dalawang hugis-parihaba na flap. Ang depekto ng yuritra ay sutured sa nodal sutures. Ang sugat sa balat ay natatakpan ng mga seams, na pinapalampas sa mga flap ng balat. Ang isang sunda ay ipinasok sa pantog para sa 5-7 araw.

Operasyon ng Guyon

Ang isang sunda ay ipinasok sa pantog. Sa ibabaw ng fistula at sa ilalim, dalawang magkaparehong pagbawas ng balat ay magkapareho sa bawat isa sa nakahalang direksyon at konektado sa pamamagitan ng median incision. Ang mga grafts ay pinapakilos at ang kanilang mga gilid ay na-refresh. Sa mas mababang gilid ng sugat, ang isang quadrangular cutaneous flap ay pinutol na may base sa fistula. Ang flap ay balot at ang balat ng epidermal ay nagsara ng fistula sa dingding ng urethra. Ang labis na flap ay dinala sa ilalim ng balat ng itaas na gilid ng sugat at naayos. Ang ibabaw ng sugat ng flap ay sarado na may lateral cutaneous flaps at stitched. Ang natitira pagkatapos ng pagpapakilos ng hugis-parihabang basahan, ang sugat ay pinigilan at sinanay. Mag-iwan ng permanenteng catheter para sa 7-10 araw

Operasyon Holtsova

Sa operasyon, ang mga fistula ng gitnang bahagi ng yuritra ay tinatakpan ng mga flaps ng balat na gupit mula sa scrotum. Para sa layuning ito, lumayo mula sa circumference ng fistula sa parehong mga direksyon sa pamamagitan ng 0.5 cm, dalawang parallel incisions ang ginagawa sa paglipat sa scrotum. Sa itaas na dulo ng mga incisions, isang fistula ay excised. Bumabalik sa isang distansya na katumbas ng haba ng depekto, isang nakabukas na seksyon ay ginawa sa pagitan ng mga paayon na pagbawas. Ang mga gilid ng sugat ay pinutol at pababa, na bumubuo ng dalawang mga flap ng balat: ang panloob at ang panlabas. Ang panloob na flap ay nakabaluktot paitaas sa balat sa loob at isinara ang depekto ng yuritra. Ang panlabas na depekto ay itinutulak sa panloob na depekto upang ang kanilang mga ibabaw ng sugat ay hawakan ang bawat isa. Ang hiwalay na mga sutures ng mga panlabas na flap ay sewn sa balat ng ari ng lalaki, grasping ang tahi at ang panloob na flap.

Kapag ang pinagsamang pinsala ay madalas na nabuo urethrorectal fistulae upang gamutin kung saan ay napakahirap. Sa kirurhiko paggamot ng urethrectectal fistulas, hindi sapat ang paghiwalay sa anastomosis at isara ang depekto ng tumbong at yuritra. Upang maiwasan ang pag-ulit, ang mga walang-kabuluhang apertura ay dapat na mapalayas sa bawat isa. Upang gawin ito, maglakbay sa iba't ibang mga pagpapatakbo ng plastic.

Operasyon ni Young

Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod sa hips na pinalawak at dinala sa tiyan. Ang pahaba at nakapalibot na anus na may paghiwa ay nagbubukas ng yuritra, nauuna at lateral na mga pader ng tumbong sa fistula. Ang sustansya ay nahahati at kumilos sa tumbong. Kalloznye edge fistula pagbubukas at fistula channel excised sutured ketgut sutures Pagkatapos noon separated mula sa panlabas na spinkter tumbong, maghukay sa ilalim nito pababa at resecting itaas fistulous openings. Ang proximal segment ng resected rectum ay naayos sa anus. Sa lugar ng mga tahi sa fistula ng yuritra ay ang nagtapos ng goma. Ang ihi ay inalis sa pamamagitan ng suprapubic urinary fistula.

Tanggalin ang uretrorektalny fistula ay maaari ring sa pamamagitan ng disconnecting anastomosis, isinasara ang fistula openings, na sinusundan ng lagom pagitan ng tumbong at yuritra kalamnan flap. Para sa layuning ito, maaari mong gamitin ang bulbous-spongy kalamnan, isang kalamnan na lift ang anus. Isang malambot na kalamnan ng hita o isang flap ng gluteus na kalamnan. Ito ay pinaka maginhawa upang gumamit ng flap mula sa malaking kalamnan ng gluteus. Sa operasyon na ito, ang ihi ay inalis sa pamamagitan ng suprapubic urinary fistula. Perineal gumawa ng isang arcuate paghiwa, na kung saan extend patungo sa ischiorectal fossa at ay ginanap sa ilalim ng ischial tuberosity sa sacrococcygeal magsalita. Hiwalay ang balat na may pang-ilalim na taba at ilantad ang gluteus maximus na kalamnan.

Ang urethrorectal anastomosis ay inilabas at napaalis. Ang fistula ng tumbong at urethra ay sutured. Ang muscular flap ay pinalakas mula sa gluteus majorus at ang nodal catgut sutures ay naayos sa nauunang pader ng tumbong, na sumasakop sa walang takot na pagbubukas. Ang nagtapos ng goma ay injected sa sugat at sutured.

Diagnosis ng urethra trauma

[22], [23]

Klinikal na pagsusuri ng urethra trauma

Mga sintomas ng pinsala ng yuritra:

• urethralgia;
• masakit na pag-ihi o kawalan ng kakayahan na umihi;
• gematuria;
• palpation - filled na pantog:
• hematoma at pamamaga.

Sa kawalan urethremorrhagia at / o hematuria posibilidad urethral pinsala ay napakababa, at ito ay maaaring madaling eliminated sa pamamagitan ng paggamit ng catheter, na kung saan ay pa rin natupad sa mga pasyente na may polytrauma.

Gayunman, ayon sa Lowe et al., Sa pisikal na pagsusuri, ang urethrorrhagia, hematoma perineum at mataas na kalagayan sa prostate ay hindi nakita sa 57% ng mga obserbasyon. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na sa mabilis na ospital ng pasyente ang mga sintomas na ito ay walang oras upang bumuo. Iyon ang dahilan kung bakit walang halatang mga palatandaan ng pinsala sa ang yuritra sa panahon ng pisikal na pagsusuri ay hindi maaaring isaalang-alang ang batayan para sa pagtanggi ng karagdagang pagsusuri ng mga pasyente, kung ang pinaghihinalaang kasalanan pa rin doon (hindi matatag pelvic bali, atbp)

Ang susunod na hakbang ay upang mangolekta ng isang anamnesis. Ang bali ng pelvis, ang anumang pinsala sa titi at perineum ay dapat palaging magpapataas ng mga suspicion ng posibleng pinsala sa yuritra. Na may matalim sugat na ito ay kinakailangan upang malaman ang mga parameter ng armas na ginamit (kalibre, bilis ng projectile). Sa mga pasyente na may malay-tao, kinakailangan upang mangolekta ng data sa huling pag-ihi (jet intensity, masakit na pag-ihi), at extravasation ng ihi pagkatapos ng TUR ng prostate ang mga sumusunod na sintomas:

• pagkabalisa;
• pagduduwal at pagsusuka;
• sakit sa tiyan, sa kabila ng panggulgol ng panggulugod, ang sakit ay karaniwang naisalokal sa mas mababang kalahati ng tiyan o sa likod. Localizes

Ang urethrorrhagia na may mga sugat sa posterior urethra ay nabanggit sa 37-93%. At ang nauuna - 75% ng mga obserbasyon. Sa sitwasyong ito, kinakailangan upang hindi isama ang anumang mga instrumental na instrumento bago magsagawa ng isang buong survey

Hematuria lamang sa unang pag-ihi pagkatapos ng trauma ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa yuritra. Dapat itong alalahanin na ang kasidhian ng hematuria at urethrorrhagia ay lubhang mahihinang nauugnay sa kalubhaan ng trauma ng urethra Fallon et al. Ng 200 mga pasyente na may pelvic trauma sa 77 ay natagpuan ang isang microhematuria, isa lamang sa kanila ang nagpakita ng malaking pinsala sa yuritra

Ang sakit at ang kawalan ng kakayahan na umihi ay maaaring magpahiwatig ng posibleng pinsala sa yuritra

[24], [25]

Hematoma at pamamaga

Sa mga pinsala ng nauunang bahagi ng yuritra, ang lokasyon ng hematoma ay makakatulong sa pagtukoy sa antas ng pinsala nito. Kung ang hematoma ay matatagpuan kasama ang haba ng ari ng lalaki, ito ay limitado sa fascia ni Buk. Sa pagkakasira ng paa fascia fascia Kolisa nagiging paglilimita, at hematoma ay maaaring pahabain ng hanggang sa torakoklavikulyarnoy fascia at down - ng paa fascia lata. Sa lugar ng perineyum, lumilitaw ang isang pamamaga, na kahawig ng isang butterfly sa hugis. Sa mga kababaihan na may pelvic trauma, ang pamamaga ng labia ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa yuritra

Ang mataas na kalagayan ng prosteyt, na inihayag sa pamamagitan ng digital rectal examination, ay nagpapahiwatig ng kumpletong paghihiwalay ng yuritra.

Gayunpaman, na may bali ng mga pelvic bones at ang pagkakaroon ng isang malaking hematoma, lalo na sa mga batang pasyente, hindi palaging posible na maisagawa ang palpation ng prosteyt. Ang isang abnormal na posisyon ng prosteyt ay natutukoy sa digital na rektal na pagsusuri sa panahon ng paghihiwalay ng yuritra sa 34% ng mga kaso.

Ang diagnosis ng mga pinsala at pinsala ng yuritra

Radiological study. "Ang gintong standard" diagnosis ng urethral pinsala ay itinuturing na sumasama urethrography. Ang isang Foley sunda ay inilagay sa 12-14 CH navicular fossa, ang lobo ay puno ng 2-3 ml, ay dahan-dahan idinagdag 20.0 ML ng isang tubig malulusaw contrast agent, isang X-ray ay ginanap kapag ang katawan ay tagilid sa 30. Ginagawa nitong posible upang makilala ang mga baling buto ng pelvis, ang pagkakaroon ng isang banyagang katawan, buto isang fragment sa projection ng yuritra o pantog. Kung diagnosed na pinsala sa yuritra, sa pangkalahatan ay nakatakda tsistostomu na kung saan magkakasunod na makabuo cystography urethrogram at pababang. Ang huli ay ginaganap sa mga linggo. Kung ang nakaplanong naantala ng urethroplasty ay binalak, o pagkatapos ng 3 buwan. Kung plano nila ang isang naantala na urethroplasty.

Kung, sa tulong ng pag -urong ng urethrography , imposibleng maisalarawan ang proximal bahagi ng urethra, MRI at endoscopy na ginagawa sa pamamagitan ng suprapubic fistula ay maaaring maging impormasyon . Maaari mong pagsamahin ang endoscopy na may retrograde urethrography.

Sa lumalala mga data urethrography based pag-uuri ng mga lesyon ng yuritra, kahit na ito ay sa ilang mga lawak ay kamag-anak, dahil sa presensiya ng extravasation sa pinsala ay hindi nangangahulugan na walang visualization ng proximal. Na ang urethra ay ganap na tumawid. Sa kasong ito, posible na mapanatili ang lugar ng tulay na binubuo ng urethral wall, na pumipigil sa pagbuo ng malaking diastase sa pagitan ng mga dulo.

Ang ultratunog ay hindi isinasaalang-alang ng isang karaniwang pamamaraan para sa pag-diagnose ng urethral injury, ngunit maaari itong maging kapaki-pakinabang para sa pag-diagnose ng pelvic hematoma o mataas na lokasyon ng pantog kapag ito ay binalak upang magtatag ng isang cystostom.

Ang CT at MRI ay hindi ginagamit para sa unang pagsusuri ng mga pasyente na may pinsala ng yuritra, dahil ang mga pag-aaral ay hindi masyadong nakapagtuturo. Ang mga ito ay pangunahing ginagamit upang masuri ang magkakatulad na pinsala ng pantog, bato, mga organo ng intraperitoneal.

Bago sa naantalang-tatag ng yuritra sa paglipas ng kanyang mabigat na pinsala gamit MRI upang linawin ang pelvic anatomya, ang direksyon at antas ng paglinsad ng prostatic at may lamad yuritra, lawak at likas na katangian ng kanyang depekto nauugnay pinsala (sa ari ng lalaki stem, ang corpora cavernosa).

Endoscopic examination. Maaaring gamitin ang endoscopic examination sa mga kababaihan pagkatapos ng paunang pag-urong na urethrography.

Paggamot ng mga pinsala at pinsala ng yuritra

Posterior urethra

Ito ay mahalaga upang makilala sa pagitan ng adjustable paghihigpit yuritra mula sa kumpletong pahinga, kung saan sa pagitan ng proximal at malayo sa gitna dulo ng yuritra mayroong ilang bahaging ito na puno ng peklat tissue (yuritra pader sa bahaging ito ay ganap na absent).

Ang bahagyang pagkalagot ng posterior urethra, sa kasong ito, ang pagtatatag ng isang cystostomy o urethral catheter ay ipinapakita, at pagkatapos ay ipinapakita ang ikalawang pag-urong urethrography 2 linggo mamaya. Kadalasan, ang gayong pinsala ay gumaling nang wala ang pagbubuo ng mahigpit o sa pagbuo ng hindi mahigpit na paghawak, na maaaring alisin ng optical urethrotomy o dilatation. Ayon sa Glassberg et al., Sa mga bata mas mainam na magsagawa ng suprapubic drainage ng pantog sa halip na transurethral catheterization.

Ang isa sa mga karaniwang sanhi ng bahagyang pinsala sa yuritra ay ang pagbutas ng prostatic capsule sa panahon ng TUR ng prosteyt. Kung ang pagbubuhos ay pinaghihinalaang, ang operasyon ay dapat makumpleto sa lalong madaling panahon, gayunman, ang hemostasis ay dapat ipagkaloob. Ang pagdurugo ay dapat na tumigil, kahit na ang pagpapalawak ay lumalaki. Higit sa 90% ng nasabing mga pasyente ang gumaling sa pagtigil ng operasyon at sa pamamagitan ng transurethral placement ng catheter na nag-iisa sa pantog. Kung ang extravasation ay malawak at pinaghihinalaang ng impeksyon sa peri-vesical fiber, dapat na isagawa ang suprapubic drainage ng pantog.

Isinara ang pinsala ng yuritra

Ang therapeutic taktika ng mga bahagyang pinsala ng nauunang bahagi ng yuritra ay maaaring mabawasan sa pagtatatag ng suprapubic stoma o urethral catheter. Mamaya ito ay ginagawang posible upang magsagawa ng pagsusuri sa urethra. Ang cystostoma ay mananatili para sa mga 4 na linggo. Pagbibigay ng panunumbalik ng yuritra. Bago alisin ang cystostomy, ang isang functional cystourethrography ay ipinahiwatig.

Ang mga posibleng maagang komplikasyon ay mahigpit at impeksiyon, hanggang sa isang edukasyong abscess, periurethral diverticulum at bihirang necrotic fasciitis.

Sarado sugat ng nauuna urethra sinamahan ng pag-alog ng spongy katawan, na ginagawa itong mahirap na makilala ang pagkakaiba viable segment ng yuritra sa site ng pinsala, ito ay para sa kadahilanang ito, isang kagyat na urethroplasty hindi ipinapakita sa mga obserbasyon.

Ang mahigpit na mga mahigpit, na nabuo pagkatapos ng mga pinsala, ay maaaring masuri endoscopically. Sa mahigpit na mga mahigpit na hanggang 1 cm ang haba, ang urethroplasty ay maaaring isagawa bilang isang anastomosis.

Sa mga mahigpit na mas malaki kaysa sa 3-6 na buwan pagkatapos ng pinsala, ginagampanan ang isang tambal na urethroplasty. Bilang isang pagbubukod, ang pangunahing pagbawi ng yuritra ay nangyayari kapag ang yungib na katawan ay bumagsak, kung ang karaniwang yurya ay maaaring nasira sa bahagi.

[26], [27], [28]

Pagpasok ng mga sugat ng yuritra

Sa mga sugat anterior urethra nakuha mula sa mga baril mababang bilis mula sa isang malamig na bakal na kagat o hayop na ay madalas na sinamahan ng mga lesyon ng titi at testicles, ay nagpapakita ng paunang manggawa sa pagbawi (unexpressed tuligsa pagbuo ng nabanggit sa 15% ng mga kaso o mas mababa). Ang anastomosis ay itinatag nang walang pag-igting sa pamamagitan ng mga takip ng tubig. Pagpapatuloy ng yuritra ay maaaring mabawi nang walang din stitching pagtatakda lamang ng isang urinary catheter, gayunpaman, tataas (78%) habang ang posibilidad ng stricture.

Na may ganap na paghihiwalay sa lugar ng pinsala sa pakilusin ang urethra spongy body sa malayo sa gitna at proximal direksyon, at pagbuo ng pag-refresh makasagot anastomosis dulo sa dulo sa sunda 14 Fr. Ang mga maliliit na puwang ay maaaring ma-sutured na may absorbable sutures. Magsagawa ng perioperative prophylaxis. Pagkatapos ng 10-14 na araw, ang cystourethrography ay ginaganap sa situ sa urethral catheter, pagkatapos nito (sa kawalan ng extravasation), ang catheter ay aalisin. Kung, pagkatapos ng pagpapakilos, ang depekto ng yuritra ay higit sa 1 cm, imposible na maisagawa ang pangunahing pagpapanumbalik ng yuritra. Ang mushupilization ng mga dulo ng yuritra sa pamamagitan ng hindi pinapasok ng tubig dalawang-hilera sutures at mababaw na ihi fistula ay inilalapat. Dagdag dito, ang pag-reconstructive na operasyon ay ginaganap pagkatapos ng 3 buwan

Kung ang nauunang seksyon ng yurya ay nasira, ang paraan ng suprapubic drainage ng pantog ay maaaring matagumpay na gagamitin nang hindi naipanumbalik ang nasira na lugar. Ang isang positibong resulta ay nakasaad sa 80% ng mga obserbasyon.

Kapag nasira anterior urethra ng mga baril, lalo na ang pagkawala ng isang malaking bahagi ng yuritra at nakapaligid na tisyu malawak na pagyurak, tulad ng sa unang yugto ng paggamot ay ipinapakita suprapubic paagusan ng pantog.

Santucci et al. Kami iniharap ang mga resulta ng isa sa mga pinakamalaking pag-aaral ng paggamot strictures ng nauuna yuritra sa pamamagitan urethroplasty bilang anastomosis. Kasama sa pag-aaral ang 168 mga pasyente. Ang average na haba ng tuligsa ay 1.7 cm. Observation pagkatapos ng paggamot-average ng kalahati ng isang taon, sa panahon na kung saan tuligsa pagbabalik sa dati na-obserbahan sa 8 mga pasyente (5 mga pasyente optical urethrotomy ay ginanap, paulit-ulit na sa 3 urethroplasty i-type ang anastomosis dulo sa dulo). Sa bihirang mga kaso minarkahan komplikasyon - matagal pagkakapilat maliit na bahagi sugat hematoscheocele at ed (bawat isa sa mga komplikasyon naganap sa 1-2% ng mga kaso). Pansadoro Emiliozzi at inilarawan ang mga resulta ng endoscopic paggamot ng strictures ng nauuna yuritra sa 224 mga pasyente. Ang mga paulit-ulit na mga kaayusan ay sinusunod sa 68% ng mga kaso. Ang paulit-ulit na urethrotomy ay hindi nagpapabuti sa pagiging epektibo ng paggamot. Ang mas maraming paborable na prognostically ay mga mahigpit na haba na hindi hihigit sa 1 cm.

Kaya, ang pagkakaiba ng paggamot sa mga pinsalang urethral, depende sa uri nito, ay maaaring mabawasan sa mga sumusunod:

• Nagta-type ako - hindi kinakailangan ang paggamot:
• Mga uri ng II at III posible upang magsagawa ng konserbatibong paggamot (cystostomy o urethral catheter);
• IV at V uri ng pangunahin o maantala na endoscopic o bukas na kirurhiko paggamot:
• Uri ng VI - Kinakailangan ang pagpapanumbalik ng Primary.

Kumpletuhin ang pagkalagot ng yuritra

Paraan para sa pagpapagamot ng kumpletong pagkalagot ng yuritra.

• Pangunahing endoscopic recovery ng urethra.
• Kagyat na buksan ang urethroplasty.
• Naantala ang pangunahing urethroplasty.
• Naantala ng urethroplasty.
• Naantala na endoscopic incision.

[29], [30], [31], [32], [33]

Pangunahing pagbawi

Kung matatag ang mga parameter ng hemodynamic ng pasyente, posible ang posisyong lithotomy at walang mga kontraindiksyon sa kawalan ng pakiramdam, sa loob ng unang 2 linggo, posible ang isang endoscopic recovery ng yuritra. Ang mga pakinabang ng pamamaraan ay ang mga sumusunod

• Ito ay humantong sa isang pagbaba sa saklaw ng stricture (10% kumpara sa 60%), na nagbibigay-daan sa tungkol sa isang third ng mga pasyente upang maiwasan ang paulit-ulit na operasyon.
• Ang pagpapanumbalik ng yuritra pagkatapos ng pagkakapilat ay mas madali upang maisagawa (endoscopic dissection o dilatation).
• Kung ang urethroplasty ay ginaganap sa ibang araw, mas simple ito, dahil ang parehong dulo ng yuritra ay nasa "isang linya".

Mga disadvantages: maaaring tumayo ang pagkawala ng tungkulin ay nakikita sa 40-44% ng mga pasyente (na may pagkaantala sa paggaling - sa 11%). Ihi kawalan ng pagpipigil - sa 9-20% (na may pagkaantala pagbawi - sa 2%).

Ang ilang mga may-akda ay nagbibigay ng mas nakakaaliw na data: erectile Dysfunction - sa 21% ng mga kaso (mas madalas kaysa sa hindi kumpletong erectile dysfunction, at nabawasan ang pagtayo), ang stress urinary incontinence - sa 3.7%. Mahigpit sa 68% (ng 36 pasyente na may paulit-ulit na urethral stricture strictures lamang 13 na underwent karagdagang malubhang pagmamanipula). Nussman et al. Sa eksaminasyon, 81 mga pasyente ay hindi makahanap ng isang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng maaga at naantalang pagbawi Ang mga katulad na resulta ay nakuha rin ng iba pang mga may-akda.

Diametrically kabaligtaran data ay iniharap sa pamamagitan ng Muraviev et al. Kasama sa pag-aaral ang 96 mga pasyente na may malubhang pelvic trauma at urethral injury. Kapag maantala pagbawi urethra panganib ng komplikasyon ay mas mataas kaysa sa unang bahagi: tuligsa - 100% (sa unang bahagi ng pagpapanumbalik - 49%), kawalan ng lakas - sa 42.1% (sa maagang paggaling - 33.6%), ihi kawalan ng pagpipigil - sa 24.9% (na may maagang pagbawi sa - 17.7%) ng mga obserbasyon.

Paraan ng pangunahing pagbawi:

• Simple na paglalagay ng catheter sa pamamagitan ng depektong yuritra
• Ang pagpapadaloy ng catheter na may nababaluktot na endoscope at isang dalawang-dimensional na fluoroscope.
• Pagpapanumbalik ng yuritra gamit ang isang coaxillary magnetic catheter at intercomplementary probes "linear comparison".
• Paglisan ng pelvic hematoma at pagkakatay ng tuktok ng prosteyt (mayroon o walang suturing anastamosis) sa urethral catheter. Tension napananatili sutures o sunda para sa prosteyt pundya sa pag-aayos sa posisyon ay hindi laging humantong sa pag-aalis ng mga depekto at, higit sa rito, ay maaaring humantong sa nekrosis ng panloob na spinkter kalamnan ng pantog at, bilang isang kinahinatnan, kawalan ng pagpipigil.

Simple o endoscopic restoration ng posterior urethra

Ang paraan na may ang posibilidad ng lubos na mabisa laban sa mga komplikasyon ay kanais-nais at minimally nagsasalakay. Maaaring dalhin ito kaagad pagkatapos ng pinsala, at sa loob ng ilang linggo pagkatapos nito. Moundouni et al. Ipinatupad early recovery adjustable urethra 29 pasyente (23 na may ganap at 6 - na may hindi kumpletong pagkalagot ng urethra) para sa 1-8 araw pagkatapos ng pinsala. Sa karagdagang pagmamasid (sa average na 68 na buwan) 4 na pasyente ang sumailalim sa urethroplasty sa pamamagitan ng perineal access. 12 transurethral manipulations. Sa 25 mga pasyente mula sa 29 walang kawalan ng lakas. 4, intracavernosal injections ng prostaglandin E ay ginamit upang makamit ang pagtayo. Wala sa mga pasyente ay may kawalan ng pagpipigil.

Ang mga katulad na resulta ay iniulat din ng Ying-Nao. Melekos. Jepson. Tahan at Cohen sa kanilang mga pag-aaral na may ilang mga pasyente. Porter et al. Ulat 11 walang uliran na obserbasyon ng pangunahing pagbawi ng yuritra para sa 1 hanggang 24 na oras pagkatapos ng trauma na may co-axillary magnetic catheters. Sa follow-up na (ibig sabihin, 6.1 na buwan), 5 mga pasyente ang bumuo ng mga mahigpit na pagtanggal kung saan ang isang average na 1.4 na mga intervention ay kinakailangan bawat pasyente. Hindi sinusunod ang impeksyon ng ihi. Rehman et al. Na may layuning pagpapabuti ng kahusayan ng pagpapanumbalik ng posterior urethra, iminumungkahi ang paggamit ng C-Arm fluoroscope, na nagbibigay ng dalawang-dimensional na imahe sa panahon ng pamamaraan.

Sabay-sabay sa endoscopic recovery set bilang suprapubic drainage kung saan antegrade ginanap (maaaring gawin din retrogradely sa mga gilid ng urinary catheter) urethrogram matapos 3-6 linggo pagkatapos ng pinsala. Kung walang extravasation ng medium ng kaibahan, ang catheter ay aalisin. Ang pamamaraan ay ginagamit din sa mga operasyon para sa pinagsamang pinsala, kung ang kundisyon ng pasyente ay matatag.

Sa pangunahing panunumbalik ang pangkalahatang istatistika ng mga komplikasyon ay ang mga:

• Erectile Dysfunction - 35%;
• pagdaloy ng ihi - 5%;
• muling pagbabalik - 60% ng mga obserbasyon.

Kagyat na buksan ang urethroplasty

Naniniwala ang maraming mga may-akda na ang mga naturang taktika ay hindi ipinapakita, dahil sa matinding yugto, dahil sa mahinang paggunita at pagkakaiba-iba ng mga anatomical na istraktura, ang kanilang pagpapakilos at paghahambing ay mahirap. Dahil sa presensya ng hematoma at edema, imposible upang tumpak na matukoy ang antas ng pinsala sa yuritra. Sa pamamaraan na ito, ang kawalan ng pagpipigil at mga erectile dysfunction rate ay mataas (sa 21 at 56%, ayon sa pagkakabanggit) sa postoperative period. Webster et al. Naniniwala na ang pamamaraan ay dapat na nakalaan lamang para sa mga bihirang kaso kapag ang tinatawag na mataas na katayuan ng prosteyt, kasamang pinsala sa tumbong at leeg ng pantog, pati na rin ang patuloy na dumudugo ay ipinahayag.

Naantala ang pangunahing urethroplasty

Ito ay kilala na ang pagpili ng tiyempo ng paggamot ng mga pinsala ng posterior urethra ay maaaring makabuluhang nakasalalay sa pagpili ng mga pamamaraan at tiyempo ng paggamot ng mga bali ng mga pelvic bone. Ang malawak na pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan para sa pagpapagamot ng pelvic fractures sa pamamagitan ng panlabas at panloob na pag-aayos ay lumikha ng isang pagkakataon upang repasuhin ang therapeutic taktika ng pinsala sa posterior urethra.

Pagkatapos ng 10-14 araw pagkatapos ng paagusan ng pantog cystostomy gamit itinatag kaagad pagkatapos ng pinsala sa katawan, ang mga pagkakataon na makabuo ng isang naantala pangunahing Urethroplasty, bilang isang hematoma ay resorbed sa panahong ito. Ang urethroplasty ay ginagampanan ng endoscopically. Tiyan o perineal access. Ang pangunahing urethroplasty ay nagbibigay ng 80% ng isang kanais-nais na kinalabasan nang walang pagbubuo ng mga strictures. Ang pamamaraan na ito ay isinasaalang-alang din ang pinakamahusay na pagpipilian para sa paggamot ng pinsala sa urethra sa mga kababaihan, na ginagawang posible upang mapanatili ang normal na haba ng pagtunaw ng urethra at ihi.

[34], [35], [36], [37], [38], [39]

Naantala ng urethroplasty

Sa pagkaantala ng paggamot ng sugat ng subprostatic na ihi na lagay, ang isang maikling depekto (diastasis) ay kadalasang nabuo sa pagitan ng mga puwit at mga nauunang bahagi ng yuritra. Sa ganitong mga kaso posible na ibalik ang integridad ng yuritra sa pamamagitan ng perineal access, na isinasagawa sa posisyon ng lithotomy ng pasyente. Alisin ang lahat ng mahibla tisiyu na matatagpuan sa pagitan ng seksyon ng spongy ng moccuspension channel at ang tuktok ng prostate, i-refresh ang urethral stump at ibalik ang integridad nito sa end-to-end anastomosis. Kung ang haba ng depekto ay 2-2.5 cm, ang yuritra ay maaaring mapakilos sa proximal na direksyon para sa 4-5 cm. Ito ay posible upang masakop ang depekto dahil sa pagkalastiko ng yuritra.

Kung ang depekto sa pagitan prostatic at parang espongha urethra lumampas sa 2-3 cm dahil sa mataas na standing sa prostate, ang susunod na pakana ay ang paghihiwalay ng ang nauuna urethral haba ng 8 cm, pagbabanto mula sa bawat isa na malapit sa mga kagawaran corpora cavernosa. Mas mababa ang pulectomy at isang kilusan ng supracrural ng yuritra. Ang moray para sa paggamit ng posterior urethroplasty ay gumamit ng pamamaraan na ito sa 37% ng mga kaso. Webster et al., Gamit ang pamamaraan na inilarawan, na ibinigay end-to-end anastomosis na walang pag-igting sa ilalim ng mga kondisyon ng depekto hanggang sa 7 cm.

Koraitim gumawa ng comparative analysis ng kanilang sariling obserbasyon 100 771 nai-publish ng data sa obserbasyon ng iba pang mga may-akda, at nakuha ang mga sumusunod na resulta: ang agarang paggaling ng yuritra (n = 326) tuligsa recurs sa 53% ng mga kaso, ihi kawalan ng pagpipigil - 5%, kawalan ng lakas - 36%. Sa hinaharap, 42% ng mga pasyente na ligtas na pinatatakbo ay nakaranas ng karagdagang mga manipulasyon upang maalis ang paulit-ulit na mga mahigpit. Ang isang kailangan para sa urethroplasty ay naganap sa 33% ng mga kaso. Pangunahing recovery urethra (n = 37) sa 49% ng mga pasyente na nakumpleto ang kanyang tuligsa, 21% - at ihi kawalan ng pagpipigil sa 56% - kawalan ng lakas. Para sa mga paghahambing, ang pagtatatag ng isang fistula sa suprapubic maantala pagbawi (n = 508) ay nakumpleto sa 97% ng tuligsa, incontinence - 4%, at kawalan ng lakas sa 19% ng mga kaso.

Pagkatapos maantala ang urethroplasty, ang kalubhaan ng pag-ulit ng mahigpit ay mas mababa ng 10%, at kawalan ng lakas dahil sa interbensyon - sa pamamagitan ng 2.5-5%.

Sinuri ni Sorriere ang mga resulta ng 63 obserbasyon ng nauunang urethroplasty, 58 na kung saan ay ginaganap ng perineal, at 5 ng pinagsamang peritoneal-perineal access. Ang panahon ng pag-obserba ng mga pasyente ay na-average ng isang taon. Naobserbahan ang mga sumusunod na komplikasyon:

• pinsala sa tumbong - sa 2 kaso;
• muling pagbabalik, na nangangailangan ng paulit-ulit na interbensyong operasyon - sa 3 mga kaso;
• mga mahigpit, na naubusan ng pagluwang o optical excision, sa 20 na kaso.

Sa unang taon sa 42 pasyente, normal ang pag-ihi. 5 mga pasyente ang nakilala ng neurogenic dysfunction ng pantog at nagpapailalim ng periodic self-catheterization, 5 mga pasyente ay may urinary incontinence, at 5 ay may moderate stress incontinence. Sa 31 mga pasyente na may normal na function na erectile, walang pagkasira ng pagtayo bago ang operasyon sa postoperative period. Sa natitirang 29 na pasyente, ang erectile dysfunction ay bago at kaagad pagkatapos ng operasyon. Gayunpaman, sa 9 ng mga ito sa loob ng isang taon ang pagtayo ay naibalik.

Sinusuri din ni Korraitim ang mga bata na may mga postura ng mga mahigpit na talamak ng lamad na yuritra. Tuligsa madalas na nakatagpo bilang isang resulta ng pelvic bali pamamagitan Malgaigne uri (35% ng mga kaso) at ang tinatawag na pamamaalam (26% ng mga kaso), diastase panrito-iliac joint o 6ez kanya. Coglasno pag-aralan ang pinakamahusay na mga resulta ay natamo matapos perineal at transsimfizialnoy urethroplasty anastomosis dulo sa dulo sa 93 sa 91% ng mga kaso, ayon sa pagkakabanggit.

May-akda ang pag-aaral ni huwag payuhan upang makipag-ugnay transskrotalnoy may dalawang bahagi sa urethroplasty urethrotomy at transurethral, tulad ng sa unang kaso, ang kinalabasan ay hindi kasiya-siyang, habang ang pangalawang isa ay maaaring mawala ang posibilidad ng karagdagang urethroplasty dahil sa limitado ang pagkilos ng nauuna urethra. Onfez et al. Sa pag-aaral kasama ng 35 anak na underwent anastomosis urethroplasty isang likod o nanggagaling sa ulo yuritra, na binanggit kanais-nais kinalabasan sa 31 pasyente (89%). Sa natitirang 4 na pasyente, dalawang matagumpay na ginawang optical urethrotomy, at dalawang natitirang paulit-ulit na urethroplasty sa anastomosis.

Puwit yuritra urethroplasty kung ito ay technically magagawa, ito ay palaging lalong kanais-tagpi-tagpi urethroplasty, tulad ng sa pinakabagong bersyon ng ang posibilidad ng muling pag-kitid ng yuritra na (para sa 10-taon na follow-up 31 hanggang 12%). Tungkol sa operative access: sa paghahambing sa perineal, ang pag-access sa puukectomy ay mas traumatiko, tumatagal ng mas mahaba, ay nagpapatunay ng mas maraming pagkawala ng dugo at matagal na sakit sa postoperative. Kung gayon, ang puukectomy ay dapat na magamit sa mga bihirang kaso, at dapat na gumana ang isang bihasang urologista.

Ang ibinigay na data ay nakakumbinsi na ang gintong pamantayan ng paggamot ay dapat isaalang-alang na isang naantalang pagbawi ng yuritra pagkatapos ng 3 buwan matapos ang trauma sa pamamagitan ng isang hakbang na pag-access sa pag-crotch.

Sinusuri ang kondisyon ng leeg ng pantog at ang proximal urethra bago urethroplasty. Natagpuan ni Iselin at Webster ang isang relasyon sa pagitan ng antas ng kalubhaan ng pagbubukas ng leeg ng pantog at post-operative urinary incontinence. Ang Cystography at / o suprapubic cystoscopy ay ginamit upang masuri ang kalagayan ng leeg ng pantog.

Ang mga pasyente na binuo matapos ang pagbawi ng operasyon incontinence nagkaroon ng mas malaking average panloob na singsing (average 1.68 cm) sa mga pasyente na magkaroon ng tulad ng isang problema ay hindi sinusunod pagkatapos ng operasyon (average 0.9 cm). Base sa itaas, ang mga may-akda ng pag-aaral iminumungkahi pasyente na may isang mataas na panganib ng postoperative ihi kawalan ng pagpipigil, bukod urethroplasty, din isagawa ang pagbabagong-tatag ng pantog leeg, na nagbibigay ng kahinahunan (pag-install ng artipisyal spinkter pagtatanim ng collagen sa paligid ng yuritra).

McDiarmid et al. 4 mga pasyente ay pinapatakbo na may malinaw na palatandaan ng kabiguan ng ang pantog leeg bago ang surgery at ginanap lamang sa anyo Urethroplasty anastomosis walang leeg tatag, ang nag-iisang kaso ng postoperative incontinence ay nakasaad. Ang mga may-akda concluded na ang paggamit ng isang kumbinasyon ng peritoniyum-perineal access sa pagpapanumbalik ng pantog leeg ay dapat na ginanap lamang sa mga pasyente na may halata pinsala at paghahalo ng pantog leeg, sa pagkakaroon ng mga komplikasyon (balat-urethral fistula, tira-tirang pamamaga, diverticula ng yuritra, at iba pa. Atbp.), pati na rin sa kasamang kaigtingan ng nauunang bahagi ng yuritra.

Tulad ng na nabanggit, pagkatapos ng ruptures ng likod ng urethra, maaaring tumayo ang pagkawala ng gana sa 20-60% ng mga kaso. Ang mga kadahilanan sa pag-aambag ay kinabibilangan ng edad, haba ng depekto at uri ng bali ng pelvis. Ang bilateral fracture ng mga sanga ng mga buto ng pubic ay ang pinaka madalas na dahilan ng kawalan ng lakas.

Ito ay dahil sa bilateral na pinsala sa mga lungga ng nerbiyos sa antas ng prostomotombranous na bahagi ng yuritra (direkta sa likod ng pubic symphysis). Higit sa 80% ng mga kaso ng erectile Dysfunction ay sa isang tiyak na lawak na may kaugnayan sa paglabag sa supply ng dugo bilang resulta ng pinsala sa mga sanga a. Pudenda. Ang isa pang dahilan para sa erectile Dysfunction ay itinuturing din na ang detachment ng cavernous katawan mula sa mga sanga ng mga buto. Sa kasong ito, ang pag-opera ay hindi nagpapataas ng dalas ng pagbawi ng function na maaaring tumayo

Pag-imbestiga sa problema ng erectile Dysfunction na may kaugnayan sa pinsala sa likod ng yuritra. Ang Dhabuvvala ay dumating sa konklusyon na ito ay higit na may kaugnayan sa pinsala mismo kaysa sa reconstructive na operasyon. Sa kasong ito, maaaring tumayo dysfunction ay maaaring mangyari hindi lamang kapag ang joint ay nasira pelvis at yuritra, ngunit din para sa mga bali ng pelvis nang walang damaging ang yuritra, at ang mga dahilan - pinsala sa maraming lungga ugat.

Dahil sa layunin ng relasyon sa pagitan ng mga pinsala ng posterior urethra dahil sa fractures ng pelvis, at impotence, Shenfeld, Armenakas et al. Magmungkahi bago urethroplasty upang malaman ang dahilan para sa huli. Para sa mga ito, inirerekomenda na magsagawa ng isang pelvic MRI scan, isang night-time tumescence test at isang duplex scanning ng mga vessel na titi na may pharmacological test, suplemento ito sa angiography kung kinakailangan.

Ang pinaka-madalas na abnormalities na napansin sa MRI ay prosteyt dislocation (86.7%) at pinsala sa mga lungga katawan (80%). Pagkatapos ng reconstructive operation ng yuritra, ang ilang mga may-akda ay nagmasid kahit na mga kaso ng pagpapanumbalik ng pagtayo. Ang natitirang mga pasyente ay may mabisang intra-cavernous injections ng vasoactive drugs. Ang isang matagumpay na revascularization ng ari ng lalaki ay inilarawan din.

Lagom ng ang mga isyu na may kaugnayan sa urethroplasty, Mundy sinabi na kawalan ng lakas na may kaugnayan sa pagmamanipula na ito, sa katunayan, mas karaniwang problema sa ay kinakatawan sa iba't-ibang mga ulat at ang pinaka-masakit na aspeto sa larangang ito. Maaari itong mag-ulat na ang isyu ay bukas pa rin at nangangailangan ng karagdagang malalim na pag-aaral.

Sa kabiguan urethroplasty i-type ang anastomosis end-to-end retransmission urethroplasty nagpapakita - muli sa isang dulo sa dulo anastomosis, o flap, na kung saan ay ginanap bilang ang pundya o pubektomicheskim. At pinagsama ang peritoneal-perineal na pag-access, na nakasalalay sa lawak ng pagiging mahigpit at sa pagkakaroon ng magkakatulad na komplikasyon. Sa tamang mga taktika sa pagpapatakbo, maaari mong makamit ang hanggang sa 87% ng positibong resulta. Ang optical urethrotomy ay matagumpay na ginagamit din, na maaaring suportahan ng ilang mga dilatation ng probe ng yuritra na may mga 6 na linggong mga pagitan.

Ang mga sumusunod ay itinuturing na mga kondisyon na pumipigil sa pag-uugali ng pangunahing urethroplasty.

• Ang depekto ng kaguluhan ay 7-8 cm at higit pa. Sa kasong ito, maaari mong gamitin ang isang tagpi-tagpi ng balat mula sa perineoscrotal area o mula sa titi;
• Fistula. Posibleng gamitin ang pinagsamang tiyan at perineal access upang matiyak ang sapat na pag-aalis ng fistula;
• Ang pagsasama ng mahigpit na bahagi ng nauunang bahagi ng yuritra. Sa kaso ng spongiofibrosis ng nauunang bahagi ng yuritra, ang pagtigil ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng bulbar arteries bilang resulta ng pagpapakilos ay maaaring humantong sa pagkagambala sa nutrisyon nito.
• Pag-ihi ng ihi. Kung ang panlabas na spinkter ng yurya ay nasira dahil sa pagkawasak, ang pagpapanatili ng ihi ay ginagawa ng spinkter ng leeg ng pantog. Gayunpaman, ang sabay na pinsala sa leeg ng pantog na may mataas na posibilidad ay maaaring humantong sa pag-unlad ng kawalan ng ihi. Sa kasong ito kinakailangan upang gumana sa pinagsamang tiyan-perineal access. Dahil madalas ang sanhi ng kawalan ng ihi ay ang circular fixation ng leeg ng pantog sa pamamagitan ng peklat tissue, sa mga naturang kaso ang pagpapakilos ng serviks ay maaaring humantong sa pag-aalis ng mga sintomas ng incontinence. Ang interbensyon ay dapat na pupunan sa pamamagitan ng pagtanggal ng mga natitirang hematomas at paggalaw sa urethral wall ng yuritra sa pamamagitan ng flap mula sa malaking omentum sa pedicle upang maiwasan ang fibrosis at magbigay ng kadaliang mapakilos ng leeg.

[40], [41], [42], [43]

Patchwork urethroplasty

Ang operasyon ng urethroplasty na may paggamit ng flaps mula sa radial artery, apendiks, at ang pader ng pantog ay inilarawan. Kadalasan para sa layuning ito, gamitin ang mga grafts na kinuha mula sa balat at mga mucous membranes ng cheeks. Ang flap ng balat ay higit sa lahat ay kinuha mula sa eskrotum at titi, maaari itong magamit nang libre at sa nutritive stem. Ang pangunahing disbentaha ng plastik na materyal na ito ay itinuturing na pagpapatuloy ng paglago ng buhok, ang hitsura ng hyperkeratosis sa basa-basa na kapaligiran at ang pagbuo ng diverticula ng yuritra.

Sa kasalukuyan, ang "gintong pamantayan" ng plastik na materyal para sa pagtatabing urethroplasty ay itinuturing na isang flap ng mucous cheek. Ito ay dahil sa mga sumusunod na katangian:

• pagbagay sa wet kondisyon;
• kawalan ng buhok;
• madaling pag-access;
• paglaban sa mga impeksiyon;
• ang pagkakaroon ng isang makapal na mauhog lamad na pinapadali nito pormasyon at pinipigilan ang pagbuo ng diverticula kahit na sa kaso ng pantiyan urethroplasty;
• Ang pagkakaroon ng manipis, self-supporting plate na nagtataguyod ng mabilis na pagdirikit.

Ang isang flap na kinuha mula sa buccal mucosa para sa layunin ng paggamot ng urethroplasty ay maaaring gamitin ng mga dorsal, ventral at tubular na pamamaraan ng paglalagay, sa isang- at dalawang yugto na manipulasyon. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa isang isang yugto ng urethroplasty ng dulo ng nauunang bahagi ng urethra (efficacy 96.2% na may isang average na follow-up na panahon ng 38 na buwan).

Naantala ng endoscopic optical dissection (paghiwa)

Bago ang interbensyon, kinakailangan upang linawin ang lawak ng mahigpit na paniniktik o lugar ng urethra, ang posisyon ng prosteyt at ang kondisyon ng leeg ng pantog. Para sa layuning ito, kadalasan ay sapat na upang magsagawa ng isang on-counter cystourethrography at isang digital na rektal na pagsusuri. Ang pamamaraan ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng isang maikling depresyon ng urethral, isang karampatang leeg ng pantog at isang minimum na distansya sa pagitan ng prosteyt at ang sibuyas na bombilya ng yuritra.

Curved metal probe pamamagitan tsistostomu isinagawa nang walang taros na nagtatapos sa ang proximal yuritra separated, pagkatapos niyon ilalim visual control ay pinamamahalaan sa yuritra at makagawa Urethrotome dissection.

Upang maisalin ang perineal membrane, ang suprapubic passage ng cystoscope ay gumanap, at pagkatapos ay gupitin ang urethra sa direksyon ng liwanag (sitting-to-light). Sa kasalukuyan, ang pag-iilaw-sa-liwanag na pamamaraan ay naging mas epektibo sa paggamit ng C-arm fluoroscope para sa stereotactical na direksyon. Sa pagtatapos ng pagmamanipula sa loob ng 1-3 linggo, ang isang urethral catheter at suprapubic drainage ay na-install, na aalisin pagkatapos ng isang karagdagang 2 linggo.

Ipinakita ng EI-Ab ang data mula sa isang survey ng 352 mga pasyente na may mga pinsala ng posterior urethra na walang kasamang upward shift ng pantog. Ang lahat ng mga pasyente ay may cystostomy. Sa 284 mga pasyente strictures ay nabuo, na kung saan ay eliminated sa pamamagitan ng delayed optical excision. Ang natitirang 68 pasyente ay bumuo ng kumpletong pagwawaldas, na ginamit upang alisin ang endoscopic resection, paglikha ng mga kondisyon para sa karagdagang pagpapatupad ng urethrotomy (isang katulad na diskarte ay inilarawan din ng Liberman at Barry). Ang pamamaraang ito ay ginagamit upang mapadali ang pag-uugali ng malayong urethralgia.

Bilang isang resulta, pinamamahalaang upang matiyak na daan patensiya ng yuritra sa 51.8% ng mga kaso, bukas urethroplasty ay ginanap sa natitirang mga pasyente. Ang hitsura ng kawalan ng lakas dahil sa ganoong pagkagambala ay hindi nabanggit. Ay maaaring bumuo ng isang maling stroke ng yuritra, stress kawalan ng pagpipigil, o puwit pinsala Ayon sa Chiou et al., Sa kabila ng mga nakalistang mga komplikasyon na may kumpletong pagwawasak ng rear urethra agresibo endoscopic taktika sa pamamagitan ng serial optical urethrotomy ay kadalasang ganap na puksain ang tuligsa ng 2 taon, gumamit sa urethroplasty.

Ang Marshall ay kumakatawan sa isang paraan ng endoscopic paggamot ng isang ganap na obliterated segment ng yuritra ng puwit na bahagi ng yuritra na may haba na hindi hihigit sa 3 cm gamit ang isang balloon catheter at konduktor. Ang balloon-catheter ay dinadala sa urethra antegrade kasama ang trocar epicystostome. Kapag napalaki, lumalaki ang lobo, na humahantong sa paghahati ng tisyu ng peklat, na maaaring mamaya ay maalis sa tulong ng optical urethrotomy.

Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan upang makamit ang mga magagandang resulta nang walang pag-unlad ng malubhang komplikasyon. Ang Dogra at Nabi ay nagpakita ng isang kagiliw-giliw na paraan para sa pagpapagamot ng kumpletong pagpapawalang-sala ng posterior urethra sa isang outpatient setting na may guided urethrotomy gamit ang isang YAG laser. Upang patatagin ang patensya ng yuritra ay dapat na gumamit ng optical urethrotomy sa ibang araw. Ang isang kanais-nais na kinalabasan na walang komplikasyon ay nabanggit sa 61 ng 65 mga pasyente. Ang paulit-ulit na pagtulo ay binuo sa 2 pasyente.

Ang pagtatatag ng intraurethral stents na may mga strictures at pagpapalayas ng posterior urethra ay hindi inirerekomenda. Yamang ang fibrous tissue ay maaaring tumubo sa lumen ng yuritra sa pamamagitan ng dingding ng stent. Na humahantong sa paulit-ulit na pagtatapos.

Sa kaibahan, Milroy et al. Inilarawan sa 8 obserbasyon ng endorethral na aplikasyon ng endovascular stents. Pagkatapos ng 4-6 na buwan pagkatapos ng pag-install, ang epithelization ng panloob na ibabaw ng stent ay naobserbahan sa halip na pagtulo. Ang isang maikling panahon ng pagmamasid ng mga pasyente ay hindi nagpapahintulot sa amin na gumuhit ng mga konklusyon mula sa malayong mga resulta ng pamamaraang ito.

Summarizing sa nabanggit, dapat na nabanggit na ang maraming mga paraan ng pagpapagamot ng mga pinsala ng posterior urethra ay hindi nagpapahiwatig ng kanilang hindi pagkakapare-pareho. Sa kabila ng katotohanan na walang mga pangkalahatang paraan ng paggamot sa mga pinsala ng posterior urethra, ligtas na sabihin na sa mga lalaki ay nagbubukas ng mga kirurhiko at endoscopic na pamamaraan na umakma sa isa't isa. Ang pagpili ng paraan ay depende sa likas na katangian ng trauma at mga katangian ng klinikal na kurso, at sa personal na karanasan ng urolohista, instrumental equipment, atbp. Sa bawat partikular na kaso, ang pagpili ng pinaka angkop na paraan ng paggamot ay dapat na batay sa isang wastong analytical na pagsusuri sa lahat ng mga pangyayaring ito.

Ang pinakamalaking espesyalista sa pagbabagong-tatag ng yuritra ng Thurner-Waigwick ay nagbibigay diin sa espesyal na papel ng indibidwal na urolohista sa lugar na ito. Sinabi niya na sa kasalukuyan ang mabilis na pag-unlad ng urolohiya ay humantong sa ang katunayan na, sa kaibahan sa optical urethrotomy at pagluwang ng yuritra, muling pagtatayo ng huli ay itinuturing na hindi isang pangkalahatang propesyonal na interbensyon.

[44], [45], [46], [47]