Pinsala at trauma sa urethra

Sa panahon ng digmaan, hanggang 30% ng mga nasugatan ay may pinsala at pinsala sa urethra. Karamihan sa kanila ay may bukas na pinsala. Ang ganitong uri ng pinsala ay mas karaniwan sa mga lalaki. Ang urethra sa mga kababaihan ay bihirang nasira (hindi hihigit sa 6%), kadalasang may pelvic fractures. Humigit-kumulang 70% ng mga pinsala sa urethral ay nangyayari bilang resulta ng mga aksidente sa kalsada.

25% bilang resulta ng pagbagsak mula sa taas at 5% bilang resulta ng iba pang mga sanhi, kabilang ang mga iatrogenic.

Ang isang pagkakaiba ay ginawa sa pagitan ng sarado (subcutaneous) at bukas na mga pinsala, pati na rin ang mga nakahiwalay at pinagsamang pinsala ng urethra. Ang mga saradong pinsala ay sinusunod sa 96% ng mga biktima at bukas na pinsala sa 4% lamang.

ICD-10 code

S37.3. Mga pinsala sa urethra.

Ano ang nagiging sanhi ng pinsala at pinsala sa urethra?

Mga sanhi ng pinsala at pinsala sa urethra

Ang mga bukas na pinsala ay kadalasang nangyayari sa mga sugat ng baril, at sarado na mga pinsala - na may bali ng pelvic bone at pagkahulog sa perineum. Minsan ang pinsalang ito ay maaaring mangyari sa sapilitang pagpasok ng mga medikal na instrumento (metal catheter, bougie, cystoscope, resectoscope) sa urethra, gayundin sa pagdaan ng mga bato sa urethra, pinsala sa ari ng lalaki, trauma ng kapanganakan, operasyon sa prostate, atbp.

Mula sa anatomical at praktikal na pananaw, ang urethra ay karaniwang nahahati sa dalawang bahagi: ang posterior (fixed urethra) at ang anterior. Ang hangganan sa pagitan nila ay ang urogenital diaphragm. Ang pinsala sa dalawang seksyong ito ay maaaring magkaiba nang malaki sa mekanismo ng pagbuo, klinikal na kurso at mga taktika sa paggamot. Ito ay para sa kadahilanang ito na sila ay karaniwang itinuturing na hiwalay.

[ 1 ], [ 2 ]

Pathogenesis ng pinsala at pinsala sa urethra

Mekanismo ng pinsala sa urethra. Sa direktang epekto ng traumatic force, ang spongy na bahagi ng urethra ay kadalasang nasira.

Sa karamihan ng mga kaso, ang mga pinsala sa urethral ay nangyayari sa mga bali ng pelvic bones (karaniwan ay ang pubic at ischial bones). Sa mga kasong ito, ang mga may lamad at prostatic na bahagi ng urethra ay kadalasang napinsala. Ang pagkalagot ng prostatic na bahagi ng urethra ay nangyayari nang napakabihirang. Ang pinsala sa urethra ay nangyayari dahil sa pag-igting ng ligamentous apparatus at ang urogenital diaphragm o mga fragment ng buto.

Mga pinsala sa posterior urethra

Ang pinsala sa posterior urethra ay karaniwang sinusunod sa pelvic bone fractures (3.5-19% ng pelvic bone fractures), na siyang pangunahing sanhi ng pinsala sa bahaging ito ng urethra. Kadalasan, ang urethra ay nasira sa mga bali ng mga pahalang na sanga ng mga buto ng pubic, lalo na sa pagkakaroon ng diastasis ng coccygeal-iliac joint ("stable fracture").

Ang mga pangunahing sanhi ng mga pinsalang ito ay mga aksidente sa trapiko (75%), pagkahulog mula sa taas, at puwersa ng pagdurog. Ang mga displaced pelvic fracture ay kadalasang nagreresulta sa pag-uunat ng nakapirming bahagi ng urethra, na maaaring maging sanhi ng pag-alis ng urethra mula sa tuktok ng prostate.

Sa 10-17% ng mga kaso, ang isang pinagsamang pagkalagot ng pantog ay nangyayari, na maaaring makapagpalubha ng diagnosis.

Ang mga puwersa na humahantong sa isang pelvic fracture ay karaniwang nahahati sa direksyon ng epekto sa anteroposterior, lateral at vertical, kung saan ang unang dalawang grupo ay maaaring humantong sa parehong isang matatag at isang hindi matatag na bali, at ang pangatlo - sa pagbuo ng mga hindi matatag na bali ("fracture na may displacement").

Sa isang matatag na pelvic fracture, ang pinsala sa urethra ay maaaring mangyari kapag ang isang panlabas na puwersa ay nabali ang lahat ng apat na rami ng parehong mga buto ng pubic, na lumilikha ng isang hugis-paruparong fragment na gumagalaw pabalik, na nagiging sanhi ng pag-alis ng urethra mula sa tuktok ng prostate, na nakakapinsala sa panlabas na urethral sphincter.

Kasama sa hindi matatag na pelvic fracture ang mga bali ng anterior o lateral na mga segment ng pelvic ring at ang sacrosciatic joint. Sa kasong ito, ang posterior na bahagi ng urethra ay nasira alinman nang direkta sa pamamagitan ng mga fragment ng buto o sa pamamagitan ng pag-aalis ng anumang fragment ng buto kung saan ang urethra ay naayos o dahil sa pag-uunat ng urethra.

Tulad ng ipinakita ng Siegel et al., kapag ang nakapipinsalang puwersa ay kumikilos sa anteroposterior na direksyon (kumpara sa lateral na direksyon), ang mas matinding pinsala sa pelvic bones at lower urinary tract ay nangyayari at ang panganib ng retroperitoneal bleeding, shock at mortality ay tumataas.

Sa kabila ng malawakang paniniwala na ang pelvic injuries ay kadalasang nagreresulta sa pinsala sa urethra sa itaas ng urogenital diaphragm at sa ibaba ng apex ng prostate, ang ilang mga pag-aaral ay nagpapatunay ng eksaktong kabaligtaran. Ayon kina Mouraviev at Santucci, sa 10 lalaking cadaver na may pelvic injuries at urethral rupture, 7 ang nagkaroon ng urethral damage sa ibaba ng urogenital diaphragm. Ipinakita din ng pag-aaral na sa kumpletong pagkalagot ng urethra, ang depekto ng mucosal ay palaging mas malaki (sa average na 3.5±0.5 cm) kaysa sa depekto ng panlabas na layer (sa average na 2.0±0.2 cm). Bilang karagdagan, ang lawak ng depekto sa direksyon ng dorsal ay mas malaki kaysa sa direksyon ng ventral. Dahil sa kalubhaan ng pinsala sa urethra at pelvic bones, ang mga may-akda ay nakikilala ang dalawang uri ng pinsala:

• simple na may isang maliit na dislokasyon ng symphysis, pangkalahatang pangangalaga ng yuritra at medyo maliit na pagkagambala ng mauhog lamad - hanggang sa 3.3 cm;
• kumplikado, kung saan ang makabuluhang dislokasyon ng symphysis ay nabanggit. kumpletong pagkakaiba-iba ng mga tuod ng urethra, madalas na may interposisyon ng iba pang mga tisyu at mas malinaw na pagkagambala ng mucosa - hanggang sa 3.8 cm o higit pa;

Sa mga bihirang kaso, ang pinsala sa urethra ay posible nang walang bali ng pelvic bones. Ang sanhi ng naturang pinsala ay maaaring mapurol na trauma sa perineum.

Posible rin ang pinsala sa posterior urethra sa panahon ng endoscopic at open vaginal surgeries. Ang ischemic na pinsala sa yuritra at leeg ng pantog sa panahon ng matagal na panganganak ay inilarawan din.

Sa mga kababaihan, ang hindi kumpletong pagkalagot ng urethra sa nauunang pader ay karaniwang sinusunod. Ang kumpletong pagkalagot ng anterior o posterior na bahagi ng urethra ay napakabihirang.

Ang extravasation o pagbubutas ng urethra ay nangyayari sa 2% sa panahon ng TURP.

Pag-uuri ng mga pinsala sa urethral

Gumagamit ang mga urologist ng klasipikasyon ng mga pinsala sa urethral depende sa integridad ng balat, na hinahati ang mga pinsalang ito sa sarado at bukas.

Depende sa lokalisasyon ng pinsala, may mga pinsala sa spongy (penile), penile at prostatic na bahagi ng urethra.

Kamakailan lamang, sa Europa, ginamit ang isang klasipikasyon ng mga saradong (blunt) na pinsala ng urethra, batay sa data ng retrograde urethrography. Bilang karagdagan, nahahati din sila depende sa lokalisasyon sa mga pinsala ng anterior at posterior na seksyon ng urethra, dahil sa ilang mga pagkakaiba sa kanilang diagnosis at paggamot.

Pag-uuri ng mga mapurol na pinsala ng posterior at anterior urethra

Entablado	Paglalarawan ng mga pagbabago sa pathological
L	Pinsala sa distensiyon. Pagkalagot ng urethra nang walang extravasation ayon sa retrograde urethrography
II	Concussion. Urethrorrhagia nang walang extravasation ayon sa retrograde urethrography
III	Bahagyang pagkalagot ng anterior o posterior urethra. Extravasation ng contrast sa lugar ng pinsala, ngunit may contrast enhancement ng proximal urethra at pantog
IV	Kumpletong pagkalagot ng anterior urethra. Extravasation ng contrast medium. Ang proximal urethra at pantog ay hindi contrasted.
V	Kumpletong pagkalagot ng posterior urethra. Extravasation ng contrast medium. Ang pantog ay hindi contrasted.
VI	Ang isang bahagyang o posterior urethral rupture na may kasamang pinsala sa leeg ng pantog at/o puki ay naganap.

Ang yuritra ay maaaring masira kapwa mula sa lumen at mula sa labas. Ang mga pangunahing uri ng saradong pinsala ng yuritra ay itinuturing na:

• pinsala;
• hindi kumpletong pagkalagot ng pader ng yuritra;
• kumpletong pagkalagot ng pader ng yuritra;
• pagkagambala ng yuritra;
• pagdurog.

Sa kaso ng mga bukas na pinsala (sugat) ng urethra, isang pagkakaiba ang ginawa

• pinsala;
• tangential at bulag na mga sugat na walang pinsala sa lahat ng mga layer ng dingding;
• tangential, bulag at tumatagos na mga sugat na may pinsala sa lahat ng mga layer ng mga dingding
• mga pagkagambala sa urethral;
• pagdurog.

Bilang karagdagan, ang mga urethral rupture ay nahahati sa:

• simple - ang mga dulo ng napunit na urethra ay matatagpuan kasama ang parehong axis at pinaghihiwalay ng isang maliit na puwang;
• kumplikado - sa pagkakaroon ng makabuluhang diastasis sa pagitan ng mga dulo ng gutay-gutay na yuritra, na kung saan ay displaced kamag-anak sa bawat isa.

Ang kalubhaan ng mga pagbabago sa pathological na nabubuo pagkatapos ng pinsala sa yuritra ay depende sa likas na katangian ng pinsala at ang intensity ng pagpasok ng ihi. Kung ang lahat ng mga layer ng kanal ay napunit, ang dugo at ihi sa panahon ng pag-ihi ay pumapasok sa mga tisyu na nakapalibot sa urethra. Nagdudulot ito ng pagpasok ng ihi. Kahit na ang sterile na ihi, na pumapasok sa nakapaligid na mga tisyu, ay nagiging sanhi ng isang nagpapasiklab na proseso, na kadalasang humahantong sa malawak na tissue necrosis. Ang intensity ng infiltration ay higit sa lahat ay nakasalalay sa laki ng pinsala, ang antas ng pagdurog ng tissue at ang mga proteksiyon na reaksyon ng katawan ng pasyente.

Kapag ang spongy na bahagi ng urethra ay nasira, walang pagpasok sa ihi ng pelvic tissue kahit na may makabuluhang pagdurog ng tissue.

Kapag ang urethra ay napunit mula sa pantog, ang panloob na spinkter ay gumagalaw paitaas. Ang ihi ay nananatili sa pantog at pana-panahon, kapag ito ay puno, ito ay dumadaloy palabas at naipon sa pelvic cavity, unti-unting pumapasok sa perivesical at pelvic tissue.

Bilang karagdagan, kapag ang pelvic bones ay nabali, isang malaking halaga ng dugo ang naipon sa pelvic cavity. Ang kalubhaan ng mga pagbabagong ito ay depende sa oras ng pagbuo ng urohematoma.

Sa pagpasok ng ihi, kahit na pagkatapos ng operasyon, ang sugat ay maaaring maging kumplikado sa pamamagitan ng suppuration na may kasunod na pagbuo ng napakalaking peklat na nagpapaliit sa lumen ng urethra.

Depende sa integridad ng balat, ang pinsala sa urethra ay nahahati sa sarado at bukas.

Depende sa lokalisasyon, may mga pinsala sa spongy (penile), membranous at prostatic na bahagi ng urethra.

Ang mga saradong pinsala ng urethra sa 40-60% ng mga kaso ay pinagsama sa mga bali ng pelvic bones.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Mga komplikasyon ng mga pinsala sa urethral

Mayroong maaga at huli na mga komplikasyon ng mga pinsala sa urethral. Ang pinakakaraniwang maagang komplikasyon ay ang pagpasok ng ihi at mga nakakahawa at nagpapasiklab na komplikasyon ( cystitis, urethritis, pyelonephritis, pelvic cellulitis, urosepsis, osteomyelitis ng pelvic bones). Ang mga komplikasyong ito ay kadalasang nagiging sanhi ng kamatayan, lalo na sa kaso ng mga tama ng baril.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pagpasok ng ihi

Urinary infiltration sa pelvic area na may kasunod na pagbuo ng pelvic tissue phlegmon na kadalasang nabuo 2-3 linggo pagkatapos ng pinsala. Ang klinikal na larawan ng pagpasok ng ihi ay depende sa lokasyon ng pinsala. Kung ang urethra ay nasira sa itaas ng urogenital diaphragm, ang ihi ay pumapasok sa malalim na espasyo ng perineum, kung minsan ito ay tumataas sa iliac fossa at nakadirekta sa spinal column, binabalatan ang subperitoneal tissue. Mas madalas, ang ihi ay pumasa sa mababaw na espasyo ng perineum. Kadalasan, ang ihi ay tumatagos sa pamamagitan ng pagnipis ng rectovesical septum at dumadaan sa mga gilid ng tumbong sa fossa ischiorectalis. Kung ang urethra ay nasira sa ibaba ng urogenital diaphragm, ang ihi ay tumagos sa tissue ng mababaw na espasyo ng perineum, ang lugar ng scrotum, ari ng lalaki, pubis, at mga lateral na bahagi ng tiyan.

Sa kaso ng pagpasok ng ihi, ang lugar ng pagpasok ng ihi ay agad na binuksan sa mga pasyente, ang ihi ay pinatuyo sa pamamagitan ng paglikha ng isang suprapubic fistula, at inireseta ang intensive antibacterial at detoxification therapy.

Phlegmon ng pelvic tissue

Sa pag-unlad ng pelvic cellular tissue phlegmon, ang malubhang kondisyon ng biktima ay mabilis na lumala, ang temperatura ng katawan ay tumataas nang husto, ang dila ay nagiging tuyo, nauuhaw, panginginig, lumilitaw ang pagtatae, ang pasyente ay nawawalan ng gana. Sa kaso ng mga bukas na pinsala, ang nana na may malakas na amoy ay inilabas mula sa mga pagbubukas ng sugat. Kung ang pasyente ay hindi inoperahan sa isang napapanahong paraan, ang kanyang kondisyon ay lumalala: ang mga tampok ng mukha ay nagiging matalas, ang pasyente ay nahihibang, ang balat ay nagiging sallow, natatakpan ng malamig na malagkit na pawis, ang metastatic purulent foci ay lumilitaw sa ibang mga organo, ang anuria ay nangyayari at ang pasyente ay namatay mula sa urosepsis.

Cystitis, urethritis at pyelonephritis

Ito ay sinusunod sa halos lahat ng mga biktima. Gayunpaman, sa 20% lamang ng mga pasyente (karaniwan ay may matinding pinsala sa yuritra at matagal na pagkakaroon ng mga tubo ng paagusan sa daanan ng ihi, pati na rin sa pagpasok ng ihi) ang pyelonephritis ay kumplikado sa pamamagitan ng pagkabigo ng bato ng iba't ibang antas.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Osteomyelitis ng pelvic bones

Sa kaso ng pinsala sa urethra, ang osteomyelitis ng pelvic bones ay bubuo sa ilalim ng impluwensya ng mga pagtagas ng ihi, phlegmons at abscesses na matatagpuan malapit sa mga buto. Ang pagbuo ng osteomyelitis ay maaari ding mapadali ng pagtagas ng ihi sa prevesical space na may mababang suprapubic fistula at mahinang drainage.

Stricture at obliteration ng urethra

Kabilang sa mga huling komplikasyon ng mga pinsala sa urethral, ang pinakakaraniwan ay ang stricture at obliteration ng urethra at urinary fistula.

Bilang resulta ng cicatricial na pagpapalit ng mga dingding ng urethra sa mga nakapaligid na tisyu pagkatapos ng pinsala, kapag ang plastic surgery ay ipinagpaliban sa ibang pagkakataon, ang mga stricture, obliterations at fistula ng urethra ay nangyayari. Ang ganitong komplikasyon ay madalas na sinusunod pagkatapos ng mga reconstructive na operasyon sa urethra na ginanap kaagad pagkatapos ng pinsala. Ang pababang at pataas na urethrography ay ginagamit upang masuri ang mga stricture na ito. Ang mga urethrogram ay nagpapakita ng mga larawan ng makitid o natanggal na mga seksyon ng urethra, ang kanilang laki, kalikasan at lokalisasyon, pati na rin ang kondisyon ng seksyon ng urethra na matatagpuan sa likod ng stricture. Sa paglipas ng panahon, dahil sa mahirap na pag-ihi, ang urethra ay lumalawak sa itaas ng site ng cicatricial stenosis, bumababa ang tono ng pantog at itaas na daanan ng ihi, pamamaga ng mauhog lamad ng kanal, bubuo ang pantog, nangyayari ang pyelonephritis.

Mga fistula sa ihi

Ang mga fistula ng urethra ay madalas na nabuo pagkatapos ng bukas na mga pinsala sa spongy na bahagi nito, lalo na kung ang isang suprapubic fistula ay hindi inilapat sa isang napapanahong paraan. Bilang isang patakaran, ang mga fistula ay nabuo sa lugar ng pagpasok o paglabas ng sugat, sa mga site ng mga paghiwa na ginawa dahil sa pagtagas ng ihi at hematomas, sa lugar ng kusang binuksan na mga paglabas at hematomas, o sa lugar ng kusang binuksan na mga paglabas at abscesses.

Diagnosis ng urethral fistula

Ang diagnosis ng urethral fistula ay batay sa anamnesis at data ng pagsusuri at hindi partikular na mahirap. Sa tulong ng pataas o pababang urethrography, posibleng matukoy ang kondisyon ng kanal at ang lokasyon ng fistula. Sa kaso ng mga fistula, sa urethrograms, ang anino ng fistula tract ay lumilitaw na umaabot mula sa anino ng urethra sa anyo ng isang makitid na channel na nagtatapos nang walang taros. Mayroong isa at maramihang fistula tract.

Sa kaso ng urethrorectal fistula, tinutukoy ng urethrogram ang pagpuno ng tumbong. Kung ang mga tract ng fistula ay nakabukas sa balat ng ari ng lalaki, perineum o sa iba pang mga lugar na naa-access para sa pagsusuri, kung gayon palaging kinakailangan na gumawa ng urethrography kasama ang fistulography.

Ang mga fistula ng urethra ay karaniwang sarado sa pamamagitan ng operasyon. Sa kaso ng purulent fistula, ang cicatricial tissues ay ganap na natanggal kasama ng fistula, at ang tissue defect ay tinatahi sa ibabaw ng catheter na ipinasok sa urethra. Ang isang labial fistula ay sarado sa iba't ibang paraan. Sa pinakasimpleng paraan, ang fistula ay excised na may isang paghiwa sa hangganan. Ang isang catheter ay ipinasok sa pantog, kung saan ang depekto ng yuritra ay sarado na may nagambalang mga tahi. Ang sugat sa balat ay tinatahi ng mahigpit. Sa ibang mga kaso, ang mga sumusunod na plastic surgeries ay ginagamit para sa maliliit na fistula ng anterior section ng urethra.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Operation Aliota

Ang fistula ay excised na may isang quadrangular incision. Dalawang parallel incisions ay ginawa transversely mula sa magkabilang sulok ng depekto sa balat ng posterior wall ng ari ng lalaki sa layo na katumbas ng haba ng depekto. Ang nagreresultang flap ng balat ay hinila sa mga naka-refresh na gilid ng fistula at tinatahi sa mga gilid ng depekto na may mga naputol na tahi. Matapos gumaling ang sugat, tinanggal ang catheter.

Operation Albarran

Ang fistula ay excised na may isang border incision, pagkatapos ay ang mga karagdagang transverse incisions ay ginawa sa itaas ng itaas at mas mababang dulo ng sugat. Ang mga gilid ng balat ng sugat ay pinapakilos, na bumubuo ng dalawang hugis-parihaba na flaps. Ang urethral defect ay tinatahian ng mga naputol na tahi. Ang sugat sa balat ay sarado na may hiwalay na tahi na inilagay sa mga flap ng balat. Ang isang catheter ay ipinasok sa pantog sa loob ng 5-7 araw.

Operasyon ni Guyon

Ang isang catheter ay unang ipinasok sa pantog. Ang dalawang magkatulad na paghiwa ng balat ay ginawa sa itaas at ibaba ng fistula sa isang nakahalang direksyon na parallel sa isa't isa at konektado sa isang midline incision. Ang mga flaps ay pinakilos at ang kanilang mga gilid ay nire-refresh. Ang isang quadrangular na flap ng balat ay pinutol sa ibabang gilid ng sugat na may base patungo sa fistula tract. Ang flap ay nakatiklop paitaas at ang epidermal na ibabaw ay ginagamit upang takpan ang fistula na pagbubukas sa dingding ng urethra. Ang labis na flap ay inilalagay sa ilalim ng balat ng itaas na gilid ng sugat at naayos. Ang ibabaw ng sugat ng flap ay natatakpan ng mga lateral na flap ng balat at tinatahi. Ang sugat na natitira pagkatapos ng pagpapakilos ng quadrangular flap ay hinila at tinatahi. Ang isang permanenteng catheter ay naiwan sa lugar para sa 7-10 araw.

Operation Holtzoff

Sa panahon ng operasyon, ang mga fistula ng gitnang bahagi ng urethra ay sarado na may mga flap ng balat na pinutol mula sa scrotum. Para sa layuning ito, ang pag-urong mula sa circumference ng fistula sa parehong direksyon sa pamamagitan ng 0.5 cm, dalawang parallel incisions ay ginawa sa isang paglipat sa scrotum. Ang fistula ay excised sa itaas na dulo ng incisions. Ang pag-urong pababa sa isang distansya na katumbas ng haba ng depekto, isang transverse incision ay ginawa sa pagitan ng mga longitudinal incisions. Ang mga gilid ng sugat ay pinaghihiwalay pataas at pababa, na bumubuo ng dalawang flaps ng balat: panloob at panlabas. Ang panloob na flap ay nakatiklop paitaas kasama ang epidermis sa loob at ginagamit upang isara ang depekto ng urethra. Ang panlabas na depekto ay itinutulak sa loob upang ang mga ibabaw ng kanilang sugat ay magkadikit. Ang panlabas na flap ay tinatahi sa balat ng ari ng lalaki na may magkahiwalay na tahi, na kumukuha ng panloob na flap sa tahi.

Ang pinagsamang pinsala ay kadalasang nagreresulta sa urethrorectal fistula, na napakahirap gamutin. Sa kirurhiko paggamot ng urethrorectal fistula, hindi sapat na paghiwalayin ang anastomosis at isara ang depekto ng tumbong at yuritra. Upang maiwasan ang pagbabalik sa dati, kinakailangang ilipat ang fistula openings na may kaugnayan sa bawat isa. Para sa layuning ito, ginagamit ang iba't ibang mga plastic surgeries.

Ang operasyon ni Jung

Ang pasyente ay inilagay sa kanyang likod na ang mga hita ay nakabuka at iginuhit sa tiyan. Ang urethra, ang anterior at lateral wall ng tumbong hanggang sa fistula ay nakalantad sa pamamagitan ng isang longitudinal incision na nakapalibot sa anus. Ang ostium ay hinihiwa at ang tumbong ay pinapakilos. Ang mga kalyo na gilid ng pagbubukas ng fistula ng kanal ay pinuputol at ang fistula ay tinatahian ng mga tahi ng catgut. Pagkatapos nito, ang tumbong ay nahihiwalay mula sa panlabas na sphincter, ibinaba pababa at inihiwalay sa itaas ng pagbubukas ng fistula. Ang proximal na seksyon ng resected rectum ay naayos sa anus. Ang isang kanal ng goma ay dinadala sa site ng mga tahi sa fistula ng yuritra. Ang ihi ay pinatuyo sa pamamagitan ng suprapubic vesical fistula.

Ang isang urethrorectal fistula ay maaari ding alisin sa pamamagitan ng pagdiskonekta sa mga anastomoses, pagsasara ng fistula openings, at pagkatapos ay pagpasok ng isang flap ng kalamnan sa pagitan ng tumbong at ng urethra. Para sa layuning ito, maaaring gamitin ang bulbospongiosus na kalamnan, ang levator ani na kalamnan, ang maselan na kalamnan ng hita, o isang flap mula sa gluteus maximus na kalamnan. Ang pinaka-maginhawang flap na gagamitin ay ang gluteus maximus na kalamnan. Sa operasyong ito, ang ihi ay pinatuyo sa pamamagitan ng suprapubic vesical fistula. Ang isang arcuate incision ay ginawa sa perineum, na pinalawak patungo sa ischiorectal fossa at isinasagawa sa ilalim ng ischial tuberosity hanggang sa sacrococcygeal joint. Ang balat na may subcutaneous tissue ay pinaghihiwalay at ang gluteus maximus na kalamnan ay nakalantad.

Ang urethrorectal anastomosis ay inilabas at nahati. Ang fistula ng tumbong at yuritra ay tinatahi. Ang isang flap ng kalamnan mula sa gluteus maximus ay pinakilos at naayos sa nauunang dingding ng tumbong na may nagambalang mga tahi ng catgut, na sumasakop sa pagbubukas ng fistula kasama nito. Ang isang rubber drain ay ipinapasok sa sugat at tahiin.

Diagnosis ng mga pinsala sa urethral

[ 22 ], [ 23 ]

Mga klinikal na diagnostic ng mga pinsala sa urethral

Mga sintomas ng pinsala sa urethral:

• urethrorrhagia;
• masakit na pag-ihi o kawalan ng kakayahang umihi;
• hematuria;
• palpation - napuno ng pantog:
• hematoma at pamamaga.

Sa kawalan ng urethrorrhagia at/o hematuria, ang posibilidad ng pinsala sa urethra ay napakababa at maaaring madaling ibukod sa pamamagitan ng catheterization ng pantog, na ginagawa pa rin sa mga pasyente na may maraming pinsala.

Gayunpaman, ayon kay Lowe et al., ang urethrorrhagia, perineal hematoma, at mataas na prostate ay hindi nakikita sa panahon ng pisikal na pagsusuri sa 57% ng mga kaso. Ito ay maaaring ipaliwanag sa pamamagitan ng katotohanan na sa mabilis na pag-ospital ng pasyente, ang mga sintomas na ito ay walang oras upang bumuo. Iyon ang dahilan kung bakit ang kawalan ng mga halatang palatandaan ng pinsala sa urethra sa panahon ng pisikal na pagsusuri ay hindi maaaring ituring na isang dahilan upang tanggihan ang karagdagang pagsusuri sa pasyente kung may hinala ng naturang pinsala (hindi matatag na pelvic fracture, atbp.)

Ang susunod na hakbang ay upang mangolekta ng anamnesis. Ang mga pelvic fracture, anumang pinsala sa ari ng lalaki at perineum ay dapat palaging magtaas ng mga hinala sa posibleng pinsala sa urethra. Sa kaso ng pagtagos ng mga sugat, kinakailangan upang malaman ang mga parameter ng armas na ginamit (kalibre, bilis ng projectile). Sa mga may malay na pasyente, kinakailangan upang mangolekta ng data sa huling pag-ihi (stream intensity, masakit na pag-ihi), at ang mga sumusunod na sintomas ng extravasation ng ihi pagkatapos ng TUR ng prostate ay nabanggit:

• pagkabalisa;
• pagduduwal at pagsusuka;
• pananakit ng tiyan, sa kabila ng spinal anesthesia, ang sakit ay kadalasang naisalokal sa ibabang bahagi ng tiyan o likod. naglo-localize

Ang Urethrorrhagia na may pinsala sa posterior urethra ay nabanggit sa 37-93%, at ang nauuna - 75% ng mga obserbasyon. Sa sitwasyong ito, ang anumang instrumental na pamamaraan ay dapat na hindi kasama hanggang sa maisagawa ang isang buong pagsusuri.

Ang hematuria lamang sa unang pag-ihi pagkatapos ng trauma ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa urethra. Dapat itong alalahanin na ang intensity ng hematuria at urethrorrhagia ay napakahina na nauugnay sa kalubhaan ng pinsala sa urethral Fallon et al. sa 200 mga pasyente na may pelvic trauma, 77 ay nagkaroon ng microhematuria, kung saan isa lamang ang may malaking pinsala sa urethra

Ang sakit at kawalan ng kakayahang umihi ay maaari ring magpahiwatig ng posibleng pinsala sa urethra.

[ 24 ], [ 25 ]

Hematoma at pamamaga

Sa anterior urethral injuries, ang lokasyon ng hematoma ay makakatulong na matukoy ang antas ng pinsala. Kung ang hematoma ay matatagpuan sa kahabaan ng titi, ito ay limitado ng Buck's fascia. Kung ang fascia na ito ay napunit, ang Colis fascia ay nagiging limiting factor, at ang hematoma ay maaaring umabot paitaas sa thoracoclavicular fascia at pababa sa kahabaan ng fascia lata. Ang isang hugis na paruparo na pamamaga ay nangyayari sa perineum. Sa mga babaeng may pelvic trauma, ang pamamaga ng labia ay maaaring magpahiwatig ng pinsala sa urethra.

Ang isang mataas na posisyon ng prosteyt, na ipinahayag ng isang digital rectal examination, ay nagpapahiwatig ng kumpletong paghihiwalay ng yuritra.

Gayunpaman, sa kaso ng pelvic bone fracture at pagkakaroon ng malaking hematoma, lalo na sa mga batang pasyente, hindi laging posible na palpate ang prostate. Ang abnormal na posisyon ng prostate ay tinutukoy ng digital rectal examination sa panahon ng pagpunit ng urethra sa 34% ng mga kaso.

Mga instrumental na diagnostic ng pinsala at pinsala sa yuritra

Radiological na pagsusuri. Ang retrograde urethrography ay itinuturing na "gold standard" para sa pag-diagnose ng urethral damage. Ang isang 12-14 CH Foley catheter ay ipinasok sa scaphoid fossa, ang lobo ay puno ng 2-3 ml, 20.0 ml ng isang nalulusaw sa tubig na contrast agent ay dahan-dahang iniksyon, at ang isang X-ray ay kinukuha na ang katawan ay nakatagilid sa 30. Ginagawa nitong posible na makita ang pelvic bone fractures, o ang pagkakaroon ng pelvic bone fractures, o ang pagkakaroon ng isang banyagang bahagi ng buto urethra o pantog. Kung ang pinsala sa urethra ay nasuri, ang isang cystostomy ay karaniwang naka-install, na pagkatapos ay ginagamit upang magsagawa ng cystography at pababang urethrography. Ang huli ay isinasagawa sa isang linggo kung ang pangunahing naantala na urethroplasty ay binalak, o sa 3 buwan kung ang naantala na urethroplasty ay binalak.

Kung nabigo ang retrograde urethrography na makita ang proximal urethra, ang MRI at endoscopy na ginawa sa pamamagitan ng suprapubic fistula ay maaaring maging impormasyon. Maaaring isama ang endoscopy sa retrograde urethrography.

Ang pag-uuri ng mga pinsala sa urethral ay batay sa data ng retrograde urethrography, bagaman ito ay medyo kamag-anak, dahil ang pagkakaroon ng extravasation sa lugar ng pinsala nang walang visualization ng mga proximal na seksyon ay hindi nagpapahiwatig na ang urethra ay ganap na na-transected. Sa kasong ito, posible na mapanatili ang isang seksyon na tulad ng tulay na binubuo ng dingding ng urethra, na pumipigil sa pagbuo ng isang malaking diastasis sa pagitan ng mga dulo.

Ang ultratunog ay hindi itinuturing na isang karaniwang paraan para sa pag-diagnose ng mga pinsala sa urethral, ngunit maaari itong maging lubhang kapaki-pakinabang para sa pag-diagnose ng pelvic hematoma o mataas na posisyon ng pantog kapag nagpaplano ng cystostomy.

Ang CT at MRI ay hindi ginagamit sa paunang pagsusuri ng mga pasyente na may pinsala sa urethra, dahil ang mga pag-aaral na ito ay walang gaanong nilalaman ng impormasyon. Pangunahing ginagamit ang mga ito upang masuri ang magkakatulad na pinsala sa pantog, bato, at mga organo sa loob ng tiyan.

Bago naantala ang muling pagtatayo ng urethra dahil sa matinding pinsala, ang MRI ay ginagamit upang linawin ang anatomya ng pelvis, ang direksyon at kalubhaan ng dislokasyon ng prostatic at membranous na mga seksyon ng urethra, ang lawak ng depekto nito at ang likas na katangian ng nauugnay na pinsala (crura ng ari ng lalaki, mga cavernous na katawan).

Endoscopic na pagsusuri. Maaaring gamitin ang endoscopic examination sa mga kababaihan pagkatapos ng paunang retrograde urethrography.

Paggamot ng pinsala at pinsala sa urethra

Posterior na bahagi ng urethra

Mahalagang makilala ang pagitan ng stenosis ng posterior urethra at ang kumpletong pagkalagot nito, kung saan mayroong isang tiyak na lugar na puno ng scar tissue sa pagitan ng proximal at distal na dulo ng urethra (ang mga dingding ng urethra ay ganap na wala sa lugar na ito).

Bahagyang pagkalagot ng posterior urethra, kung saan ang isang cystostomy o urethral catheter ay ipinasok, na sinusundan ng isang paulit-ulit na retrograde urethrography makalipas ang 2 linggo. Karaniwan, ang mga naturang pinsala ay gumagaling nang walang stricture formation o may pagbuo ng isang maikling stricture, na maaaring alisin sa pamamagitan ng optical urethrotomy o dilation. Ayon sa Glassberg et al., Sa mga bata, ang suprapubic drainage ng pantog ay mas mainam kaysa sa transurethral catheterization.

Ang isa sa mga karaniwang sanhi ng bahagyang pinsala sa urethral ay ang pagbubutas ng prostatic capsule sa panahon ng TUR ng prostate. Kung pinaghihinalaan ang pagbubutas, ang operasyon ay dapat kumpletuhin sa lalong madaling panahon, ngunit dapat matiyak ang hemostasis. Dapat itigil ang pagdurugo, kahit na tumaas ang extravasation. Mahigit sa 90% ng naturang mga pasyente ay gumaling sa pamamagitan ng paghinto ng operasyon at paglalagay ng transurethral catheter sa pantog lamang. Kung ang extravasation ay malawak at ang impeksyon sa perivesical tissue ay pinaghihinalaang, dapat isagawa ang suprapubic drainage ng pantog.

Mga saradong pinsala sa yuritra

Ang mga taktika ng paggamot ng bahagyang pinsala sa anterior urethra ay maaaring mabawasan sa pag-install ng isang suprapubic stoma o isang urethral catheter. Nang maglaon, ginagawa rin nitong posible na suriin ang urethra. Ang cystostomy ay napanatili sa loob ng mga 4 na linggo, na tinitiyak ang pagpapanumbalik ng urethra. Bago alisin ang cystostomy, ipinahiwatig ang functional cystourethrography.

Ang mga posibleng maagang komplikasyon ay kinabibilangan ng stricture at impeksyon, hanggang sa at kabilang ang abscess formation, periurethral diverticulum at, bihira, necrotizing fasciitis.

Ang mga saradong pinsala ng anterior urethra ay sinamahan ng concussion ng spongy body, na nagpapahirap sa pagkakaiba-iba ng mga mabubuhay na seksyon ng urethra sa lugar ng pinsala; para sa kadahilanang ito, ang kagyat na urethroplasty ay hindi ipinahiwatig sa naturang mga obserbasyon.

Ang mga maselang strikto na nabubuo pagkatapos ng trauma ay maaaring ma-dissect sa endoscopically. Sa kaso ng mga magaspang na paghihigpit hanggang sa 1 cm ang haba, ang urethroplasty ay maaaring isagawa sa anyo ng anastomosis.

Sa kaso ng mas mahabang paghihigpit, 3-6 na buwan pagkatapos ng pinsala, ang flap urethroplasty ay ginaganap. Bilang isang pagbubukod, ang pangunahing pagpapanumbalik ng urethra ay ginaganap sa kaso ng pagkalagot ng cavernous body, kapag ang pinsala sa urethra ay karaniwang bahagyang.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Mga pinsalang tumatagos sa urethra

Sa mga kaso ng anterior urethral injuries na natamo mula sa mababang bilis ng mga baril, bladed na armas, o kagat ng hayop, na kadalasang sinasamahan ng pinsala sa ari ng lalaki at mga testicle, ang pangunahing surgical restoration ay ipinahiwatig (ang pagbuo ng mga hindi naipahayag na stricture ay nabanggit sa 15% ng mga kaso o mas kaunti). Ang anastomosis ay itinatag nang walang pag-igting gamit ang mga hindi tinatagusan ng tubig na tahi. Ang pagpapatuloy ng urethra ay maaari ding maibalik nang walang suturing sa pamamagitan lamang ng pag-install ng urethral catheter; gayunpaman, ang posibilidad ng pagbuo ng stricture ay tumataas (78%).

Sa kaso ng kumpletong pagkalagot sa lugar ng pinsala sa urethra, ang spongy body ay pinapakilos sa distal at proximal na direksyon, ang tuod ay nire-refresh at ang isang end-to-end anastomosis ay nabuo sa isang 14 Fr catheter. Maaaring tahiin ang maliliit na rupture gamit ang absorbable sutures. Ginagawa ang perioperative prophylaxis. Pagkatapos ng 10-14 na araw, ang cystourethrography ay isinasagawa sa ilalim ng mga kondisyon ng isang urethral catheter in situ, pagkatapos nito (sa kawalan ng extravasation) ang catheter ay tinanggal. Kung pagkatapos ng pagpapakilos ang urethral defect ay higit sa 1 cm, imposible ang pangunahing pagpapanumbalik nito. Ang marsupialization ng mga dulo ng urethra ay isinasagawa gamit ang hindi tinatablan ng tubig na double-row suture at inilapat ang suprapubic urinary fistula. Pagkatapos, ang reconstructive surgery ay isinasagawa pagkatapos ng 3 buwan.

Sa kaso ng pinsala sa anterior urethra, ang paraan ng suprapubic drainage ng pantog nang walang pagpapanumbalik ng nasirang lugar ay maaari ding matagumpay na magamit. Ang mga positibong resulta ay nabanggit sa 80% ng mga kaso.

Sa kaso ng mga pinsala sa anterior urethra mula sa isang baril, lalo na sa pagkawala ng isang malaking seksyon ng urethra at malawak na pagdurog ng mga nakapaligid na tisyu, ang suprapubic drainage ng pantog ay ipinahiwatig bilang unang yugto ng paggamot.

Santucci et al. ipinakita ang mga resulta ng isa sa pinakamalaking pag-aaral ng paggamot ng anterior urethral stricture gamit ang anastomotic urethroplasty. Kasama sa pag-aaral ang 168 mga pasyente. Ang average na haba ng mga stricture ay 1.7 cm. Ang average na follow-up pagkatapos ng paggamot ay anim na buwan, kung saan ang pag-ulit ng stricture ay naobserbahan sa 8 mga pasyente (ang optical urethrotomy ay ginanap sa 5 mga pasyente, at ang end-to-end anastomosis ay naulit sa 3 mga pasyente). Ang mga komplikasyon ay bihira - matagal na pagkakapilat ng isang maliit na bahagi ng sugat, scrotal hematoma, at ED (bawat isa sa mga komplikasyon na ito ay naganap sa 1-2% ng mga kaso). Inilarawan ni Pansadoro at Emiliozzi ang mga resulta ng endoscopic treatment ng anterior urethral stricture sa 224 na pasyente. Ang mga paulit-ulit na paghihigpit ay sinusunod sa 68% ng mga kaso. Ang paulit-ulit na urethrotomy ay hindi nagpapataas ng bisa ng paggamot. Ang mga stricture na hindi hihigit sa 1 cm ay natagpuan na may mas kanais-nais na pagbabala.

Kaya, ang pagkakaiba-iba ng paggamot ng mga pinsala sa urethral, depende sa kanilang uri, ay maaaring mabawasan sa mga sumusunod:

• Uri I - walang kinakailangang paggamot:
• Ang mga uri II at III ay maaaring mangailangan ng konserbatibong paggamot (cystostomy o urethral catheter);
• Uri ng IV at V pangunahin o naantalang endoscopic o open surgical treatment:
• Uri VI - kinakailangan ang pangunahing pagpapanumbalik.

Kumpletong pagkalagot ng yuritra

Mga paraan ng paggamot para sa kumpletong pagkalagot ng yuritra.

• Pangunahing endoscopic na pagpapanumbalik ng urethral patency.
• Apurahang bukas na urethroplasty.
• Naantala ang pangunahing urethroplasty.
• Naantala ang urethroplasty.
• Naantala ang endoscopic incision.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Pangunahing pagbawi

Kung ang mga parameter ng hemodynamic ng pasyente ay matatag, ang posisyon ng lithotomy ay posible at walang mga kontraindiksyon para sa kawalan ng pakiramdam, ang endoscopic na pagpapanumbalik ng urethral patency ay posible sa unang 2 linggo. Ang mga pakinabang ng pamamaraan ay ang mga sumusunod.

• Humahantong sa pagbaba sa saklaw ng pag-unlad ng stricture (10% kumpara sa 60%), na nagpapahintulot sa humigit-kumulang isang katlo ng mga pasyente na maiwasan ang muling operasyon.
• Ang muling pagtatayo ng urethra pagkatapos ng pagkakapilat ay mas madaling gawin (endoscopic dissection o dilation).
• Kung ang urethroplasty ay isinasagawa sa ibang araw, ito ay teknikal na mas simple, dahil ang magkabilang dulo ng urethra ay nasa "parehong linya".

Mga disadvantages: ang erectile dysfunction ay sinusunod sa 40-44% ng mga pasyente (na may naantalang pagbawi - sa 11%). kawalan ng pagpipigil sa ihi - sa 9-20% (na may naantalang pagbawi - sa 2%).

Ang ilang mga may-akda ay nagbibigay ng higit na nakapagpapatibay na data: erectile dysfunction - sa 21% ng mga kaso (mas madalas, hindi kumpletong erectile dysfunction, ngunit ang pagbaba sa paninigas ay naobserbahan), stress urinary incontinence - sa 3.7%. stricture - sa 68% (ng 36 na mga pasyente na may paulit-ulit na strictures ng urethra, 13 lamang ang sumailalim sa karagdagang malubhang manipulasyon). Hussman et al., Nang suriin ang 81 mga pasyente, ay hindi nakakita ng isang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng maaga at naantala na pagbawi. Ang mga katulad na resulta ay nakuha din ng ibang mga may-akda.

Ang data na sumasalungat sa diameter ay ipinakita ni Mouraviev et al. Kasama sa pag-aaral ang 96 na pasyente na may malubhang pelvic trauma at pinsala sa urethra. Sa naantalang pagpapanumbalik ng urethra, ang panganib ng mga komplikasyon ay mas mataas kaysa sa maagang pagpapanumbalik: stricture - sa 100% (na may maagang pagpapanumbalik - sa 49%), kawalan ng lakas - sa 42.1% (na may maagang pagpapanumbalik - sa 33.6%), pag-ihi incontinence - sa 24.9% - sa 1.9% ng maagang pag-obserba.

Mga pangunahing paraan ng pagbawi:

• Simpleng pagpasa ng catheter sa pamamagitan ng urethral defect
• Pagpapasok ng catheter gamit ang isang nababaluktot na endoscope at isang dalawang-dimensional na fluoroscope.
• Ang muling pagtatayo ng urethra gamit ang isang coaxillary magnetic catheter at komplementaryong linear matching probes.
• Paglisan ng pelvic hematoma at dissection ng prostate apex (mayroon o walang suturing ng anastomosis) sa isang urethral catheter. Ang pag-igting sa catheter o pagpapanatili ng mga tahi ng perineum upang ayusin ang prostate sa nais na posisyon ay hindi palaging humahantong sa pag-aalis ng depekto at, bilang karagdagan, ay maaaring humantong sa nekrosis ng mga kalamnan ng panloob na sphincter ng pantog at, bilang kinahinatnan, sa kawalan ng pagpipigil sa ihi.

Simple o endoscopic reconstruction ng posterior urethra

Ang pamamaraan ay medyo epektibo kung magagawa at ito ay paborable at minimally invasive sa mga tuntunin ng mga komplikasyon. Maaari itong gawin kaagad pagkatapos ng pinsala at sa loob ng ilang linggo pagkatapos. Moundouni et al. nagsagawa ng maagang pagpapanumbalik ng posterior urethra sa 29 na pasyente (23 na may kumpleto at 6 na may hindi kumpletong urethral rupture) sa loob ng 1-8 araw pagkatapos ng pinsala. Sa karagdagang pagmamasid (ibig sabihin 68 buwan), 4 na pasyente ang sumailalim sa perineal urethroplasty, 12 transurethral manipulations. Ang kawalan ng lakas ay hindi naobserbahan sa 25 sa 29 na mga pasyente. Ang mga intracavernous injection ng prostaglandin E ay ginamit upang makamit ang paninigas sa 4 na mga pasyente. Ang kawalan ng pagpipigil sa ihi ay hindi naobserbahan sa alinman sa mga pasyente.

Ang mga katulad na resulta ay iniulat din nina Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan, at Cohen sa kanilang pag-aaral na may maliit na bilang ng mga pasyente. Porter et al. nag-ulat ng 11 hindi pa naganap na mga kaso ng pangunahing urethral reconstruction sa loob ng 1 hanggang 24 na oras pagkatapos ng pinsala gamit ang coaxillary magnetic catheters. Sa panahon ng follow-up (mean 6.1 na buwan), 5 pasyente ang nagkaroon ng stricture, na nangangailangan ng average na 1.4 na interbensyon bawat pasyente upang maalis ang mga ito. Walang naobserbahang urinary incontinence. Rehman et al. iminumungkahi ang paggamit ng C-Arm fluoroscope, na nagbibigay ng dalawang-dimensional na imahe sa panahon ng pamamaraan, upang mapabuti ang kahusayan ng posterior urethral reconstruction.

Kasabay ng endoscopic restoration, ang suprapubic drainage ay naka-install din, sa tulong ng kung saan antegrade (maaari rin itong isagawa ng retrograde, sa mga gilid ng urethral catheter) urethrography ay ginaganap 3-6 na linggo pagkatapos ng pinsala. Kung walang extravasation ng contrast agent, ang catheter ay aalisin. Ang pamamaraan ay ginagamit din sa mga operasyon para sa pinagsamang pinsala, kung ang kondisyon ng pasyente ay matatag.

Sa pangunahing pagbawi, ang mga pangkalahatang istatistika para sa mga komplikasyon ay ang mga sumusunod:

• erectile dysfunction - 35%;
• kawalan ng pagpipigil sa ihi - 5%;
• pag-ulit ng stricture - 60% ng mga obserbasyon.

Apurahang bukas na urethroplasty

Maraming mga may-akda ang naniniwala na ang gayong mga taktika ay hindi ipinahiwatig dahil sa talamak na yugto, ang mahinang visualization at pagkita ng kaibahan ng mga anatomical na istruktura ay nagpapahirap sa kanilang pagpapakilos at paghahambing. Dahil sa pagkakaroon ng hematoma at edema, imposibleng tumpak na matukoy ang antas ng pinsala sa yuritra. Sa pamamaraang ito, ang dalas ng kawalan ng pagpipigil sa ihi at erectile dysfunction ay mataas (21 at 56%, ayon sa pagkakabanggit) sa postoperative period. Webster et al. naniniwala na ang pamamaraan ay dapat na nakalaan lamang para sa mga bihirang kaso kapag ang tinatawag na mataas na posisyon ng prostate, kasabay na pinsala sa tumbong at leeg ng pantog, pati na rin ang patuloy na pagdurugo ay napansin.

Naantala ang pangunahing urethroplasty

Ito ay kilala na ang pagpili ng oras ng paggamot para sa mga pinsala ng posterior urethra ay nakasalalay nang malaki sa pagpili ng mga pamamaraan at oras para sa paggamot sa pelvic bone fractures. Ang malawakang pagpapakilala ng mga bagong pamamaraan para sa paggamot sa pelvic bone fractures gamit ang panlabas at panloob na pag-aayos ay lumikha ng pagkakataon na suriin ang mga taktika ng paggamot para sa mga pinsala ng posterior urethra.

Pagkatapos ng 10-14 na araw ng pag-alis ng pantog gamit ang isang cystostomy na naka-install kaagad pagkatapos ng pinsala, posible na magsagawa ng naantala na pangunahing urethroplasty, dahil sa panahong ito ang hematoma ay nasisipsip. Ang urethroplasty ay ginagawa sa pamamagitan ng endoscopic, abdominal o perineal access. Ang pangunahing urethroplasty ay nagbibigay ng 80% na kanais-nais na resulta nang walang pagbuo ng mga stricture. Ang pamamaraang ito ay itinuturing din na pinakamahusay na opsyon para sa paggamot ng mga pinsala sa urethral sa mga kababaihan, na ginagawang posible upang mapanatili ang normal na haba ng urethra at pagpipigil sa ihi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Naantala ang urethroplasty

Sa kaso ng pagkaantala ng paggamot sa pinsala sa subprostatic urethra, ang isang maikling depekto (diastasis) ay kadalasang nabubuo sa pagitan ng posterior at anterior na mga seksyon ng urethra. Sa ganitong mga kaso, posible na ibalik ang integridad ng urethra gamit ang isang perineal approach, na ginagawa sa posisyon ng lithotomy ng pasyente. Ang lahat ng fibrous tissue na matatagpuan sa pagitan ng spongy section ng urethra at ang apex ng prostate ay tinanggal, ang mga tuod ng urethra ay nire-refresh at ang integridad nito ay naibalik gamit ang end-to-end anastomosis. Kung ang haba ng depekto ay 2-2.5 cm, posible na pakilusin ang yuritra sa proximal na direksyon para sa 4-5 cm. Ginagawa nitong posible na isara ang depekto dahil sa pagkalastiko ng yuritra.

Kung ang depekto sa pagitan ng prostatic at spongy na bahagi ng urethra ay lumampas sa 2-3 cm dahil sa mataas na posisyon ng prostate, ang susunod na maniobra ay binubuo ng paghihiwalay sa anterior na bahagi ng urethra ng 8 cm, paghihiwalay sa mga proximal na bahagi ng cavernous body mula sa isa't isa, lower pubectomy, at supracrural displacement ng urethra. Ginamit ni Morey ang pamamaraang ito sa 37% ng mga kaso para sa pagsasagawa ng posterior urethroplasty. Ang Webster et al., gamit ang inilarawan na pamamaraan, ay nagbigay ng isang end-to-end anastomosis na walang pag-igting sa mga kondisyon ng isang depekto na hanggang 7 cm.

Ang Koraitim ay nagsagawa ng isang paghahambing na pagsusuri ng kanyang sariling 100 obserbasyon na may nai-publish na data ng 771 na mga obserbasyon ng iba pang mga may-akda at nakuha ang mga sumusunod na resulta: na may agarang pagpapanumbalik ng urethra (n=326), stricture recurs sa 53% ng mga kaso, urinary incontinence - sa 5%, kawalan ng lakas - sa 36%. Kasunod nito, 42% ng mga pasyenteng matagumpay na naoperahan ay sumailalim sa mga karagdagang manipulasyon upang maalis ang paulit-ulit na paghihigpit. Ang kinakailangang pangangailangan para sa urethroplasty ay lumitaw sa 33% ng mga kaso. Ang pangunahing pagpapanumbalik ng urethra (n=37) sa 49% ng mga kaso ay natapos sa stricture nito, sa 21% - kawalan ng pagpipigil sa ihi at sa 56% - kawalan ng lakas. Para sa paghahambing, dapat tandaan na ang pagtatatag ng isang suprapubic fistula bago ang pagkaantala ng pagpapanumbalik (n=508) ay natapos sa stricture sa 97%, kawalan ng pagpipigil sa ihi - sa 4% at kawalan ng lakas sa 19% ng mga kaso.

Pagkatapos ng pagkaantala ng urethroplasty, ang rate ng pag-ulit ng stricture ay 10% na mas mababa, at ang kawalan ng lakas na dulot ng interbensyon ay 2.5-5%.

Sinuri ni Corriere ang mga resulta ng 63 kaso ng anterior urethroplasty, 58 sa mga ito ay isinagawa gamit ang perineal at 5 gamit ang pinagsamang peritoneal-perineal approach. Ang average na follow-up na panahon ay isang taon. Ang mga sumusunod na komplikasyon ay napansin:

• pinsala sa tumbong - sa 2 kaso;
• pag-ulit ng stricture na nangangailangan ng paulit-ulit na interbensyon sa kirurhiko - sa 3 kaso;
• strictures na napagtagumpayan ng dilation o optical excision - sa 20 kaso.

Sa unang taon, 42 pasyente ang nagkaroon ng normal na pag-ihi. Limang pasyente ang nagkaroon ng neurogenic bladder dysfunction at nagsagawa ng pana-panahong self-catheterization, limang pasyente ang nagkaroon ng urge urinary incontinence, at lima ang may katamtamang stress incontinence. Tatlumpu't isang pasyente na may normal na erectile function bago ang operasyon ay hindi nakaranas ng anumang pagkasira sa paninigas sa postoperative period. Ang natitirang 29 na pasyente ay nagkaroon ng erectile dysfunction bago at kaagad pagkatapos ng operasyon. Gayunpaman, siyam sa kanila ay naibalik ang paninigas sa loob ng isang taon.

Sinuri din ng Koraitim ang mga bata na may post-traumatic strictures ng membranous urethra. Ang mga paghihigpit ay kadalasang nangyayari bilang isang resulta ng mga pelvic fracture ng uri ng Malgaigne (35% ng mga obserbasyon) at ang tinatawag na dislokasyon (26% ng mga obserbasyon), diastasis ng sacroiliac joint o wala ito. Ayon sa pag-aaral, ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha pagkatapos ng perineal at transsymphysial urethroplasty na may end-to-end anastomosis sa 93 hanggang 91% ng mga obserbasyon, ayon sa pagkakabanggit.

Ang mga may-akda ng pag-aaral ay hindi inirerekomenda ang paggamit ng transscrotal two-stage urethroplasty at transurethral urethrotomy, dahil sa unang kaso ang kinalabasan ay hindi kasiya-siya, at sa pangalawang kaso ang posibilidad ng karagdagang urethroplasty ay maaaring mawala dahil sa limitadong kadaliang mapakilos ng anterior urethra. Hafez et al. sa isang pag-aaral na kinabibilangan ng 35 mga bata na sumailalim sa urethroplasty sa anyo ng anastomosis ng posterior o bulbous na bahagi ng urethra, ay nagpahayag ng isang kanais-nais na kinalabasan sa 31 mga pasyente (89%). Sa natitirang 4 na pasyente, dalawa ang matagumpay na sumailalim sa optical urethrotomy, at ang natitirang 2 ay sumailalim sa paulit-ulit na urethroplasty sa anyo ng anastomosis.

Ang posterior urethral urethroplasty, kung teknikal na magagawa, ay palaging mas mainam na i-flap ang urethroplasty, dahil ang huli ay may mas mataas na panganib ng paulit-ulit na urethral stenosis (31% kumpara sa 12% sa isang 10-taong follow-up). Tungkol sa surgical access: kumpara sa perineal, ang pubectomic access ay mas traumatiko, mas tumatagal, nagiging sanhi ng mas malaking pagkawala ng dugo, at matagal na postoperative pain. Kaya, malamang na gumamit ng pubectomic access sa mga bihirang kaso, at isang bihasang urologist lamang ang dapat magsagawa ng operasyon.

Ang ipinakita na data ay nakakumbinsi na nagpapatunay na ang gintong pamantayan ng paggamot ay dapat ituring na naantala na pagpapanumbalik ng urethra 3 buwan pagkatapos ng pinsala gamit ang isang yugto ng perineal approach.

Sa pagsusuri sa leeg ng pantog at proximal urethra bago ang urethroplasty, natagpuan nina Iselin at Webster ang isang relasyon sa pagitan ng antas ng pagbubukas ng leeg ng pantog at postoperative urinary incontinence. Ang cystography at/o suprapubic cystoscopy ay ginamit upang suriin ang leeg ng pantog.

Ang mga pasyente na nagkaroon ng kawalan ng pagpipigil pagkatapos ng reconstructive surgery ay may, sa karaniwan, ng isang mas malaking panloob na singsing (1.68 cm sa karaniwan) kaysa sa mga pasyente na walang ganoong problema pagkatapos ng operasyon (0.9 cm sa karaniwan). Batay sa itaas, iminumungkahi ng mga may-akda ng pag-aaral na bilang karagdagan sa urethroplasty, ang muling pagtatayo ng leeg ng pantog ay dapat isagawa sa mga pasyente na may mataas na panganib ng postoperative urinary incontinence, tinitiyak ang pagpipigil sa ihi (pag-install ng isang artipisyal na spinkter, collagen implantation sa paligid ng urethra).

McDiarmid et al. inoperahan sa 4 na pasyente na may malinaw na mga palatandaan ng kakulangan sa leeg ng pantog bago ang operasyon at gumanap lamang ng urethroplasty sa anyo ng anastomosis nang walang pagbabagong-tatag ng leeg, at walang isang kaso ng postoperative urinary incontinence ay nabanggit. Napagpasyahan ng mga may-akda na ang paggamit ng pinagsamang peritoneal-perineal na diskarte na may pagpapanumbalik ng leeg ng pantog ay dapat isagawa lamang sa mga pasyente na may halatang pinsala at pag-aalis ng leeg ng pantog, na may mga komplikasyon (cutaneous urethral fistula, natitirang proseso ng pamamaga, diverticulum ng urethra, atbp.), pati na rin sa anterior stricture concomitant.

Tulad ng nabanggit na, pagkatapos ng ruptures ng posterior urethra, ang erectile dysfunction ay nangyayari sa 20-60% ng mga kaso. Kasama sa mga salik na nag-aambag ang edad, haba ng depekto, at uri ng pelvic fracture. Ang bilateral fracture ng mga sanga ng pubic bone ay ang pinakakaraniwang sanhi ng kawalan ng lakas.

Ito ay dahil sa bilateral na pinsala sa cavernous nerves sa antas ng prostate-membranous segment ng urethra (kaagad sa likod ng pubic symphysis). Sa higit sa 80% ng mga kaso, ang erectile dysfunction ay bahagyang nauugnay sa kapansanan sa suplay ng dugo bilang resulta ng pinsala sa mga sanga ng a. pudenda. Ang isa pang sanhi ng erectile dysfunction ay itinuturing din na ang detatsment ng cavernous bodies mula sa mga sanga ng pubic bones. Gayunpaman, ang interbensyon sa kirurhiko ay hindi nagpapataas ng dalas ng pagpapanumbalik ng erectile function

Habang pinag-aaralan ang problema ng erectile dysfunction na nauugnay sa pinsala sa posterior urethra, dumating si Dhabuvvala sa konklusyon na mas nauugnay ito sa pinsala mismo kaysa sa reconstructive surgery. Kasabay nito, ang erectile dysfunction ay maaaring umunlad hindi lamang sa pinagsamang pinsala sa pelvis at urethra, kundi pati na rin sa pelvic fractures na walang pinsala sa urethra, at ang sanhi nito ay pinsala sa cavernous nerves.

Dahil sa layuning koneksyon sa pagitan ng posterior urethral injuries na dulot ng pelvic fractures at impotence, iminumungkahi ni Shenfeld, Armenakas, at mga co-authors na matukoy ang sanhi ng impotence bago ang urethroplasty. Para sa layuning ito, inirerekomenda nila ang pagsasagawa ng MRI ng pelvis, isang night tumescence test, at duplex scanning ng penile vessels na may pharmacotest, na pupunan ng angiography kung kinakailangan.

Ang pinakamadalas na abnormalidad na nakita ng MRI ay ang dislokasyon ng prostate (86.7%) at pinsala sa mga cavernous na katawan (80%). Pagkatapos ng reconstructive surgery ng urethra, naobserbahan pa ng ilang mga may-akda ang mga kaso ng pagpapanumbalik ng erectile. Sa ibang mga pasyente, epektibo ang intracavernous injection ng mga vasoactive na gamot. Ang matagumpay na revascularization ng ari ng lalaki ay inilarawan din.

Sa pagbubuod ng mga isyu na may kaugnayan sa urethroplasty, binanggit ni Mundy na ang kawalan ng lakas na may kaugnayan sa pagmamanipula na ito ay sa katunayan isang mas karaniwang problema kaysa sa ipinakita sa iba't ibang mga ulat, at ang pinaka masakit na aspeto sa lugar na ito. Mahihinuha na ang isyu ay bukas pa rin at nangangailangan ng karagdagang malalim na pananaliksik.

Kung ang end-to-end anastomosis urethroplasty ay nabigo, ulitin ang urethroplasty ay ipinahiwatig - muli sa anyo ng end-to-end anastomosis o flap, na kung saan ay ginanap sa pamamagitan ng alinman sa perineal o pubectomic o pinagsamang peritoneal-perineal approach, depende sa haba ng stricture at ang pagkakaroon ng magkakasamang komplikasyon. Gamit ang tamang mga taktika sa pag-opera, hanggang 87% ng mga positibong resulta ay maaaring makamit. Matagumpay ding ginagamit ang optical urethrotomy, na maaaring dagdagan ng ilang probe dilations ng urethra sa pagitan ng 6 na linggo.

Ang mga sumusunod na kondisyon ay itinuturing na mga hadlang sa pagsasagawa ng pangunahing urethroplasty.

• Distraction defect na 7-8 cm o higit pa. Sa kasong ito, maaaring gamitin ang flap interposition ng balat mula sa perineoscrotal area o mula sa ari ng lalaki;
• Fistula. Posibleng gumamit ng pinagsamang abdominal-perineal approach upang matiyak ang sapat na pag-aalis ng fistula;
• Pinagsamang stricture ng anterior urethra. Sa spongiofibrosis ng anterior urethra, ang pagtigil ng daloy ng dugo sa pamamagitan ng bulbar arteries bilang resulta ng mobilisasyon ay maaaring humantong sa pagkagambala sa nutrisyon nito.
• Hindi pagpipigil sa ihi. Kung ang panlabas na sphincter ng urethra ay nasira dahil sa pagkasira, ang pagpapanatili ng ihi ay ginagawa ng sphincter ng leeg ng pantog. Gayunpaman, ang sabay-sabay na pinsala sa leeg ng pantog ay malamang na humantong sa pag-unlad ng kawalan ng pagpipigil sa ihi. Sa kasong ito, kinakailangan upang gumana gamit ang isang pinagsamang diskarte sa abdomino-perineal. Dahil ang kawalan ng pagpipigil sa ihi ay kadalasang sanhi ng pabilog na pag-aayos ng leeg ng pantog na may peklat na tisyu, sa mga ganitong kaso, ang pagpapakilos ng leeg ay maaaring humantong sa pag-aalis ng mga sintomas ng kawalan ng pagpipigil. Ang interbensyon ay dapat dagdagan ng pag-alis ng mga natitirang hematoma at ang pag-alis ng isang flap mula sa mas malaking omentum sa isang pedicle patungo sa palmar wall ng urethra upang maiwasan ang fibrosis at matiyak ang paggalaw ng leeg.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Flap urethroplasty

Inilalarawan ang mga operasyon ng urethroplasty gamit ang mga flap mula sa radial artery, apendiks, at dingding ng pantog. Kadalasan, ang mga flap na kinuha mula sa balat at mauhog na lamad ng pisngi ay ginagamit para sa layuning ito. Ang flap ng balat ay pangunahing kinuha mula sa scrotum at titi, maaari itong magamit nang malaya at sa isang pedicle. Ang pangunahing kawalan ng plastik na materyal na ito ay ang pagpapatuloy ng paglago ng buhok, ang hitsura ng hyperkeratosis sa isang mahalumigmig na kapaligiran, at ang pagbuo ng urethral diverticula.

Sa kasalukuyan, ang "gold standard" ng plastic na materyal para sa flap urethroplasty ay itinuturing na isang flap mula sa buccal mucosa. Ito ay dahil sa mga sumusunod na katangian:

• pagbagay sa mahalumigmig na mga kondisyon;
• kakulangan ng buhok;
• madaling pag-access;
• paglaban sa mga impeksyon;
• ang pagkakaroon ng isang makapal na mauhog lamad, na nagpapadali sa pagbuo nito at pinipigilan ang pagbuo ng diverticula kahit na ginagamit para sa ventral urethroplasty;
• ang pagkakaroon ng isang manipis na tamang plato, na nagtataguyod ng mabilis na pagsasanib.

Ang flap na kinuha mula sa buccal mucosa para sa urethroplasty ay maaaring gamitin sa dorsal, ventral at tubular na pagkakalagay, sa isa at dalawang yugto na pagmamanipula. Ang pinakamahusay na mga resulta ay nakuha sa isang yugto ng dorsal urethroplasty ng anterior urethra (efficacy 96.2% na may average na follow-up na panahon ng 38 buwan).

Naantala ang endoscopic optical incision

Bago isagawa ang interbensyon, kinakailangang linawin ang haba ng stricture o obliterated section ng urethra, ang posisyon ng prostate, at ang kondisyon ng leeg ng pantog. Para sa layuning ito, kadalasan ay sapat na upang magsagawa ng counter cystourethrography at isang digital rectal examination. Ang pamamaraan ay ipinahiwatig sa pagkakaroon ng isang maikling urethral defect, isang karampatang leeg ng pantog, at isang minimal na distansya sa pagitan ng prostate at ang bulbous na bahagi ng urethra.

Ang isang curved metal probe ay ipinasok sa pamamagitan ng isang cystostomy sa blind-ending proximal urethra, pagkatapos nito, sa ilalim ng visual control, isang urethrotome ay ipinasok sa urethra at isang paghiwa ay ginawa.

Upang ma-transilluminate ang perineal membrane, ang isang suprapubic na daanan ng cystoscope ay ginanap, pagkatapos kung saan ang urethra ay dissected patungo sa liwanag (upo-to-the-light). Sa kasalukuyan, naging mas epektibo ang sitting-to-the-light technique sa paggamit ng C-arm fluoroscope para sa stereotactile na gabay. Sa pagtatapos ng pagmamanipula, ang isang urethral catheter at suprapubic drainage ay naka-install sa loob ng 1-3 linggo, na aalisin pagkatapos ng karagdagang 2 linggo.

Ang EI-Abd ay nagpakita ng data mula sa isang pag-aaral ng 352 mga pasyente na may posterior urethral injuries na walang nauugnay na pataas na displacement ng pantog. Ang lahat ng mga pasyente ay sumailalim sa cystostomy. Sa 284 na mga pasyente, nabuo ang mga stricture, na inalis sa pamamagitan ng naantalang optical excision. Sa natitirang 68 na mga pasyente, nabuo ang kumpletong obliteration, na inalis sa pamamagitan ng endoscopic resection, na lumilikha ng mga kondisyon para sa karagdagang urethrotomy (isang katulad na diskarte ay inilarawan din nina Liberman at Barry). Ang pamamaraang ito ay ginagamit upang mapadali ang remote urethrolasty.

Bilang isang resulta, posible na matiyak ang patency ng urethra sa 51.8% ng mga kaso, ang natitirang mga pasyente ay sumailalim sa bukas na urethroplasty. Walang nakitang kawalan ng lakas bilang resulta ng naturang interbensyon. Ang pagbuo ng isang maling kurso ng urethra, kawalan ng pagpipigil sa stress o pinsala sa tumbong ay posible. Ayon kay Chiou et al., sa kabila ng nakalistang mga komplikasyon, na may kumpletong pagkawasak ng posterior urethra, ang mga agresibong endoscopic na taktika gamit ang serial optical urethrotomy ay kadalasang nagpapahintulot ng kumpletong pag-aalis ng mga stricture sa loob ng 2 taon nang hindi gumagamit ng urethroplasty.

Nagpapakita si Marshall ng isang paraan para sa endoscopic na paggamot ng isang ganap na obliterated segment ng posterior urethra na hindi hihigit sa 3 cm ang haba gamit ang isang balloon catheter at guidewire. Ang balloon catheter ay i-advance sa urethra antegradely sa pamamagitan ng isang trocar epicystostomy. Kapag napalaki, lumalawak ang lobo, na humahantong sa pagkasira ng tisyu ng peklat, na maaaring matanggal gamit ang optical urethrotomy.

Ang pamamaraan ay nagbibigay-daan sa pagkamit ng magagandang resulta nang walang pag-unlad ng malubhang komplikasyon. Nagpakita sina Dogra at Nabi ng isang kawili-wiling paraan para sa paggamot ng kumpletong pagkawasak ng posterior urethra sa isang setting ng outpatient gamit ang guidewire-guided urethrotomy sa paggamit ng YAG laser. Upang patatagin ang urethra, kung minsan ay kinakailangan na gumamit ng optical urethrotomy sa ibang araw. Ang isang kanais-nais na kinalabasan nang walang mga komplikasyon ay nabanggit sa 61 sa 65 na mga pasyente. Ang paulit-ulit na obliteration ay nabuo sa 2 pasyente.

Ang paglalagay ng mga intraurethral stent para sa strictures at obliterations ng posterior urethra ay hindi inirerekomenda, dahil ang fibrous tissue ay maaaring lumaki sa lumen ng urethra sa pamamagitan ng stent wall, na humahantong sa paulit-ulit na pagkasira.

Sa kaibahan sa opinyong ito, si Milroy et al. inilarawan ang 8 obserbasyon ng endourethral na paggamit ng endovascular stent. 4-6 na buwan pagkatapos ng kanilang pag-install, sa halip na matanggal, ang epithelialization ng panloob na ibabaw ng stent ay sinusunod. Ang maikling panahon ng pagmamasid ng mga pasyente ay hindi nagpapahintulot na gumawa ng mga konklusyon tungkol sa mga pangmatagalang resulta ng pamamaraang ito.

Upang ibuod ang nasa itaas, dapat tandaan na ang maraming mga pamamaraan para sa paggamot ng mga pinsala sa posterior urethra ay hindi sa lahat ay nagpapahiwatig ng kanilang hindi pagkakapare-pareho. Sa kabila ng katotohanan na walang mga unibersal na pamamaraan para sa pagpapagamot ng mga pinsala sa posterior urethra, masasabi nang may kumpiyansa na sa mga lalaki, ang mga bukas na kirurhiko at endoscopic na pamamaraan ng paggamot ay umakma sa bawat isa. Ang pagpili ng paraan ay depende sa likas na katangian ng pinsala at ang mga katangian ng klinikal na kurso, pati na rin sa personal na karanasan ng urologist, instrumental na kagamitan, atbp Sa bawat partikular na kaso, ang pagpili ng pinaka-angkop na paraan ng paggamot ay dapat na batay sa isang tamang analytical na pagtatasa ng lahat ng mga pangyayaring ito.

Ang nangungunang espesyalista sa urethral reconstruction, Turner-Wagwick, ay nagbibigay-diin sa espesyal na papel ng indibidwalidad ng urologist sa larangang ito. Sinabi niya na ang kasalukuyang mabilis na pag-unlad ng urology ay humantong sa ang katunayan na, hindi tulad ng optical urethrotomy at dilatation ng urethra, ang muling pagtatayo ng huli ay hindi itinuturing na isang pangkalahatang interbensyon ng propesyonal.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]