Talamak na lympholeukemia (talamak na lymphocytic leukemia)

Ang pinakakaraniwang uri ng leukemia sa Kanluran, ang talamak na lymphocytic leukemia ay nailalarawan sa mga mature, abnormal na neoplastic lymphocytes na may abnormal na mahabang buhay. Ang leukemic infiltration ay makikita sa bone marrow, spleen, at lymph nodes.

Maaaring wala ang mga sintomas o kasama ang lymphadenopathy, splenomegaly, hepatomegaly, at hindi tiyak na mga sintomas dahil sa anemia (pagkapagod, karamdaman). Ang diagnosis ay batay sa peripheral blood smear at bone marrow aspirate. Ang paggamot ay hindi nagsisimula hanggang sa magkaroon ng mga sintomas at naglalayong pahabain ang kaligtasan ng buhay at bawasan ang mga sintomas. Kasama sa therapy ang chlorambucil o fludarabine, prednisolone, cyclophosphamide, at/o doxorubicin. Ang mga monoclonal antibodies tulad ng alemtuzumab at rituximab ay lalong ginagamit. Ang palliative radiation therapy ay ginagamit para sa mga pasyente na ang lymphadenopathy o splenomegaly ay nakapipinsala sa paggana ng ibang mga organo.

Ang saklaw ng talamak na lymphocytic leukemia ay tumataas sa edad; 75% ng lahat ng mga kaso ay nasuri sa mga pasyente na higit sa 60 taong gulang. Ang sakit ay dalawang beses na karaniwan sa mga lalaki. Kahit na ang sanhi ng sakit ay hindi alam, mayroong isang family history ng sakit sa ilang mga kaso. Ang talamak na lymphocytic leukemia ay bihira sa Japan at China, at ang insidente ay hindi lumalabas na tumaas sa mga expatriate sa Estados Unidos, na nagmumungkahi ng genetic factor. Ang talamak na lymphocytic leukemia ay karaniwan sa mga Hudyo mula sa Silangang Europa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Pathophysiology ng talamak na lymphocytic leukemia

Sa humigit-kumulang 98% ng mga kaso, ang malignant na pagbabagong-anyo ng CD4 ⁺ B cells ay nangyayari sa paunang akumulasyon ng mga lymphocytes sa bone marrow at kasunod na pagkalat sa mga lymph node at iba pang mga lymphoid tissue, na kalaunan ay humahantong sa splenomegaly at hepatomegaly. Habang lumalaki ang sakit, ang abnormal na hematopoiesis ay humahantong sa pagbuo ng anemia, neutropenia, thrombocytopenia, at pagbaba ng synthesis ng immunoglobulin. Maraming mga pasyente ang nagkakaroon ng hypogammaglobulinemia at may kapansanan sa pagbuo ng antibody, posibleng dahil sa pagtaas ng aktibidad ng mga T-suppressor. Ang mga pasyente ay may mas mataas na predisposisyon sa mga autoimmune na sakit, tulad ng autoimmune hemolytic anemia (karaniwan ay Coombs-positive) o thrombocytopenia, at bahagyang tumaas na panganib na magkaroon ng iba pang mga oncological na sakit.

Sa 2-3% ng mga kaso, ang uri ng T-cell ng clonal expansion ay bubuo, at kahit na sa loob ng pangkat na ito, maraming mga subtype ang nakikilala (halimbawa, malalaking butil na lymphocytes na may cytopenia). Bilang karagdagan, ang talamak na lymphocytic leukemia ay kinabibilangan ng iba pang talamak na leukemoid pathologies: prolymphocytic leukemia, leukemic phase ng cutaneous T-cell lymphoma (Sezary syndrome), hairy cell leukemia, at lymphomatous leukemia (leukemic na pagbabago sa malawakang malignant lymphoma). Ang pagkakaiba ng mga subtype na ito mula sa tipikal na talamak na lymphocytic leukemia ay karaniwang hindi mahirap.

Sintomas ng Chronic Lymphocytic Leukemia

Ang simula ng sakit ay karaniwang walang sintomas; Ang talamak na lymphocytic leukemia ay madalas na masuri nang hindi sinasadya sa panahon ng regular na pagsusuri sa dugo o pagsusuri ng asymptomatic lymphadenopathy. Ang mga partikular na sintomas ay kadalasang wala, ang mga pasyente ay nagreklamo ng kahinaan, pagkawala ng gana, pagbaba ng timbang, igsi ng paghinga sa pagsusumikap, isang pakiramdam ng kapunuan sa tiyan (na may pinalaki na pali). Ang pangkalahatang lymphadenopathy, banayad hanggang katamtamang hepatomegaly at splenomegaly ay karaniwang nakikita sa panahon ng pagsusuri. Habang lumalaki ang sakit, ang pamumutla ay nangyayari dahil sa pag-unlad ng anemia. Ang paglusot sa balat, maculopapular o diffuse, ay karaniwang nakikita sa T-cell na talamak na lymphocytic leukemia. Ang hypogammaglobulinemia at granulocytopenia sa mga huling yugto ng talamak na lymphocytic leukemia ay maaaring maging predispose sa pagbuo ng bacterial, viral o fungal infection, lalo na ang pneumonia. Kadalasang nagkakaroon ng herpes zoster, ang pamamahagi nito ay kadalasang dermatomal.

Klinikal na yugto ng talamak na lymphocytic leukemia

Pag-uuri at yugto

Paglalarawan

Rai

Stage 0	Absolute lymphocytosis sa dugo > 10,000/μl at 30% sa bone marrow (kinakailangan para sa mga yugto I-IV)
Stage I	Dagdag pa ang pinalaki na mga lymph node
Stage II	Dagdag pa ang hepatomegaly o splenomegaly
Stage III	Dagdag pa ang anemia na may hemoglobin <110 g/l
Stage IV	Plus thrombocytopenia na may platelet count <100,000/µL

Binet

Stage A	Ganap na lymphocytosis sa dugo > 10,000/μl at 30% sa bone marrow; hemoglobin 100 g/l, platelets > 100,000/μl, < 2 kasangkot na mga sugat
Stage B	Tulad ng para sa yugto A, ngunit ang 3-5 ay kasangkot sa mga sugat
Yugto C	Tulad ng para sa yugto A o B, ngunit ang mga platelet <100,000/µL

Mga apektadong lugar: leeg, kilikili, inguinal, atay, pali, lymph node.

Diagnosis ng talamak na lymphocytic leukemia

Ang talamak na lymphocytic leukemia ay kinumpirma ng pagsusuri ng peripheral blood at bone marrow smears; Ang mga pamantayan sa diagnostic ay matagal na absolute lymphocytosis ng peripheral blood (> 5000/μl) at isang pagtaas sa bilang ng mga lymphocytes sa bone marrow (> 30%). Ginagawa ang differential diagnosis gamit ang immunophenotyping. Kasama sa iba pang mga diagnostic na tampok ang hypogammaglobulinemia (<15% ng mga kaso), hindi gaanong karaniwang pagtaas sa mga antas ng lactate dehydrogenase. Ang katamtamang anemia (karaniwan ay immunohemolytic) at/o thrombocytopenia ay sinusunod sa 10% ng mga kaso. Sa 2-4% ng mga kaso, ang monoclonal serum immunoglobulin ay maaaring naroroon sa ibabaw ng leukemic cells.

Ginagamit ang clinical staging para sa pagbabala at paggamot. Ang pinakakaraniwang sistema ng pagtatanghal ng dula ay ang mga sistema ng Rai at Binet, na pangunahing batay sa mga pagbabago sa hematological at dami ng sugat.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Paggamot ng talamak na lymphocytic leukemia

Kasama sa partikular na therapy ang chemotherapy, glucocorticoids, monoclonal antibodies, at radiation therapy. Ang mga ahente na ito ay maaaring mapawi ang mga sintomas, ngunit hindi naipakita upang mapabuti ang kaligtasan. Ang overtreatment ay mas mapanganib kaysa undertreatment.

Chemotherapy

Ang chemotherapy ay ibinibigay bilang tugon sa pag-unlad ng mga sintomas ng sakit, kabilang ang mga sistematikong sintomas (lagnat, pagpapawis sa gabi, matinding panghihina, pagbaba ng timbang), makabuluhang hepatomegaly, splenomegaly at/o lymphadenopathy; lymphocytosis na higit sa 100,000/μl; mga impeksyong nauugnay sa anemia, neutropenia at/o thrombocytopenia. Ang mga ahente ng alkylating, lalo na ang chlorambucil lamang o kasabay ng mga glucocorticoids, ay matagal nang naging batayan ng paggamot para sa B-cell na talamak na lymphocytic leukemia, ngunit ang fludarabine ay mas epektibo. Nagbibigay ito ng mas mahabang panahon ng pagpapatawad kaysa sa iba pang mga ahente, bagaman walang pagtaas sa kaligtasan ng buhay na ipinakita. Ang interferon a, deoxycoformycin at 2-chlorodeoxyadenosine ay napatunayang lubos na epektibo sa hairy cell leukemia. Ang mga pasyente na may prolymphocytic leukemia at lymphomatous leukemia ay kadalasang nangangailangan ng kumbinasyon ng mga regimen ng chemotherapy at kadalasan ay may bahagyang tugon lamang sa therapy.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Glucocorticoid therapy

Ang immunohemolytic anemia at thrombocytopenia ay mga indikasyon para sa glucocorticoid therapy. Prednisolone 1 mg/kg pasalita isang beses araw-araw sa mga pasyente na may disseminated talamak lymphocytic leukemia minsan ay nagreresulta sa dramatic mabilis na pagpapabuti, bagaman ang tagal ng epekto ay madalas na maikli. Ang mga komplikasyon ng metabolic at pagtaas ng dalas at kalubhaan ng mga impeksyon ay nangangailangan ng pag-iingat sa pangmatagalang paggamit ng prednisolone. Ang prednisolone na may fludarabine ay nagpapataas ng panganib ng mga impeksyon na dulot ng Pneumocystis jiroveci (dating P. carinii) at Listeria.

Monoclonal antibody therapy

Ang Rituximab ay ang unang monoclonal antibody na matagumpay na ginamit upang gamutin ang mga lymphoid malignancies. Ang bahagyang rate ng pagtugon sa mga karaniwang dosis sa mga pasyente na may talamak na lymphocytic leukemia ay 10-15%. Sa mga pasyenteng hindi naagapan dati, ang rate ng pagtugon ay 75%, na may kumpletong pagpapatawad sa 20%. Ang rate ng pagtugon sa alemtuzumab sa mga naunang ginagamot na mga pasyente na refractory sa fludarabine ay 75%, at sa mga dati nang hindi ginagamot na mga pasyente ito ay 75-80%. Ang mga problemang nauugnay sa immunosuppression ay mas karaniwan sa alemtuzumab kaysa sa rituximab. Ginagamit ang Rituximab sa kumbinasyon ng fludarabine o kasama ng fludarabine at cyclophosphamide; ang mga kumbinasyong ito ay makabuluhang nagpapataas ng kumpletong rate ng pagpapatawad sa parehong mga pasyenteng naunang nagamot at walang muwang sa paggamot. Sa kasalukuyan, ang alemtuzumab kasama ang rituximab at chemotherapy ay ginagamit upang gamutin ang minimal na natitirang sakit, na humahantong sa epektibong pag-aalis ng bone marrow infiltration ng mga leukemic cells. Ang muling pag-activate ng cytomegalovirus at iba pang mga oportunistikong impeksyon ay nangyayari sa paggamit ng alemtuzumab.

Radiation therapy

Para sa panandaliang pag-alis ng mga sintomas ng sakit, maaaring gamitin ang lokal na radiation therapy upang gamutin ang mga lugar ng lymphadenopathy, ang atay at pali. Minsan, ang mababang dosis ng kabuuang pag-iilaw ng katawan ay epektibo.

Prognosis para sa talamak na lymphocytic leukemia

Ang median survival time para sa mga pasyenteng may B-cell chronic lymphocytic leukemia o mga komplikasyon nito ay humigit-kumulang 7-10 taon. Ang hindi ginagamot na kaligtasan para sa mga pasyente na may stage 0 at II sa diagnosis ay umaabot mula 5 hanggang 20 taon. Ang mga pasyente na may stage III o IV ay namamatay sa loob ng 3-4 na taon ng diagnosis. Ang pag-unlad sa bone marrow failure ay kadalasang sinasamahan ng maikling pag-asa sa buhay. Ang mga pasyente na may talamak na lymphocytic leukemia ay nasa mataas na panganib na magkaroon ng pangalawang kanser, lalo na ang kanser sa balat.

Sa kabila ng pag-unlad ng talamak na lymphocytic leukemia, ang ilang mga pasyente ay nananatiling asymptomatic sa loob ng ilang taon; ang paggamot ay hindi ipinahiwatig hanggang sa lumala ang sakit o magkaroon ng mga sintomas. Ang isang lunas ay karaniwang hindi makakamit, at ang paggamot ay naglalayong mapawi ang mga sintomas at pahabain ang kaligtasan. Kasama sa pansuportang pangangalaga ang mga pagsasalin ng pulang selula ng dugo o erythropoietin para sa anemia; mga pagsasalin ng platelet para sa pagdurugo dahil sa thrombocytopenia; at mga antimicrobial para sa bacterial, fungal, o viral infection. Dahil binabawasan ng neutropenia at agammaglobulinemia ang mga depensa ng host laban sa bakterya, ang antibiotic therapy ay dapat na bactericidal. Sa mga pasyente na may hypogammaglobulinemia at paulit-ulit o refractory na mga impeksyon, o prophylactically kapag higit sa dalawang malubhang impeksyon ang nabuo sa loob ng 6 na buwan, dapat isaalang-alang ang therapeutic immunoglobulin infusions.