Talamak na pagkabigo sa puso sa pagbubuntis

Ayon sa kahulugan ng WHO, ang pagpalya ng puso sa pagbubuntis ay ang kawalan ng kakayahan ng puso na mag-supply ng dugo sa mga tisyu ng katawan alinsunod sa mga metabolic na pangangailangan sa pahinga at/o sa panahon ng katamtamang pisikal na aktibidad. Ang mga pangunahing pagpapakita ng pagpalya ng puso ay nabawasan ang pagpapaubaya sa ehersisyo at pagpapanatili ng likido sa katawan.

Ang pagpalya ng puso (HF) ay isang natural at pinakamalubhang komplikasyon ng iba't ibang sakit ng cardiovascular system (congenital at acquired heart defects, ischemic heart disease, acute myocarditis at cardiomyopathy, infective endocarditis, arterial hypertension, cardiac arrhythmia at conduction disorders).

Ang pag-unlad at pag-unlad ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis ay batay sa dalawang magkakaugnay na mekanismo ng pathophysiological: remodeling ng puso (na nauunawaan bilang isang hanay ng mga pagbabago sa hugis at laki ng lukab at masa ng ventricles, pati na rin ang istraktura, ultrastructure at metabolismo ng myocardium) at pag-activate ng mga neurohumoral system, lalo na ang sympathoadrena (sa sympathoadrena). vasopressin.

Ang pagbubuntis ay nag-aambag sa pag-unlad at pag-unlad ng pagpalya ng puso, na sanhi ng mga makabuluhang pagbabago sa hemodynamics (pagtaas sa BCC, rate ng puso, kabuuang paglaban sa paligid, paglitaw ng karagdagang sirkulasyon ng inunan), pagpabilis ng mga proseso ng metabolic, binibigkas na mga pagbabago sa endocrine at neurohumoral. Kadalasan, ang simula at pagtaas ng pagpalya ng puso ay nangyayari sa 26-32 na linggo ng pagbubuntis, iyon ay, sa panahon ng maximum na hemodynamic load, pati na rin sa postpartum period.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Mga Sintomas ng Pagkabigo sa Puso Sa Pagbubuntis

Ang mga klinikal na sintomas ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis ay iba-iba. Kasama sa mga ito ang mga palatandaan na nagpapahiwatig ng pagbaba ng pagpapaubaya sa pisikal na aktibidad at pagpapanatili ng likido sa katawan. Ang dyspnea, acrocyanosis, cardiac hika ay nagpapahiwatig ng kasikipan sa sirkulasyon ng baga; sa systemic circulation - pagpapalaki ng atay, pamamaga at pulsation ng jugular veins, ascites, edema, nocturia.

Talamak na pagkabigo sa puso - pulmonary edema

Ang talamak na pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis ay isang seryosong banta sa buhay ng buntis at ng babaeng nanganganak. Kadalasan, ito ay bubuo bilang kaliwang ventricular failure - cardiac asthma o pulmonary edema.

Ang pulmonary edema ay isang talamak na pagtaas sa pulmonary hydration dahil sa pagtagos ng likido mula sa mga capillary sa interstitial tissue at alveoli, na humahantong sa isang pagkagambala sa kanilang bentilasyon.

Ang mga pathophysiological na mekanismo ng pag-unlad ng pulmonary edema ay:

• pagtaas sa hydrostatic pressure sa pulmonary capillaries;
• pagbaba sa oncotic pressure ng dugo;
• nadagdagan ang pagkamatagusin ng alveolar-capillary membranes;
• pagkagambala ng lymphatic drainage ng tissue ng baga.

Ang unang mekanismo ay bubuo ng cardiogenic pulmonary edema (iyon ay, left heart failure mismo), ang iba pang tatlo ay katangian ng non-cardiogenic pulmonary edema.

Ang pagbubuntis sa mga babaeng may sakit ay makabuluhang pinatataas ang panganib ng pulmonary edema, na nauugnay sa mga kakaibang hemodynamics (makabuluhang pagtaas sa BCC) at mga mekanismo ng regulasyon ng neurohumoral, isang pagkahilig sa pagpapanatili ng likido at sodium, disfunction ng mga lamad ng cell, pare-pareho ang psychoemotional stress, kamag-anak na hypoproteinemia na humahantong sa isang pagbawas sa oncotic na presyon ng daloy ng dugo sa partikular, at sa pagkakaroon ng sapat na presyon ng daloy ng lymph sa partikular na daloy ng dugo, at sa pagkakaroon ng sapat na mekanikal na presyon ng daloy ng dugo, at sa pagkakaroon ng sapat na presyon ng daloy ng lymph sa partikular dayapragm.

Ang cardiogenic pulmonary edema ay ang pinaka-karaniwang variant, na kung saan ay ang resulta ng talamak na pagkabigo ng kaliwang puso, na nangyayari sa iba't ibang mga pathologies para sa puso, nakuha at congenital na mga depekto sa puso, talamak na myocarditis, cardiomyopathy, large-focal cardiosclerosis, arterial hypertension, atbp. Kadalasan, ang pulmonary edema sa mga buntis na kababaihan ay bubuo na may sanhi ng mitral na sanhi ng hypervolume, ang pangunahing sanhi ng pag-unlad ng mitral na stenosis.

Mayroong apat na yugto ng pag-unlad ng pulmonary edema:

• Stage I - tanging ang peribronchial edema ay sinusunod;
• Stage II - ang likido ay naipon sa interalveolar septa;
• II (yugto - tumagos ang likido sa alveoli;
• IV (panghuling) yugto - ang dami ng interstitial fluid ay tumataas ng higit sa 30% mula sa unang antas at lumilitaw ito sa malaking bronchi at trachea.

Ayon sa mga yugtong ito, nasuri ang interstitial (clinically manifested ng cardiac asthma) at alveolar pulmonary edema. Ang mabilis at napakalaking pagtagas ng likido sa alveoli ay humahantong sa "kidlat" na pulmonary edema, na sinamahan ng asphyxia at kadalasang nauuwi sa kamatayan. Ayon sa etiology, ang rheumatic at non-rheumatic myocarditis ay nakikilala; ang huli ay maaaring nakakahawa - bacterial, viral, parasitiko at may iba pang sakit.

Ang non-rheumatic myocarditis ay bunga ng direkta o hindi direktang pagkilos ng impeksyon sa pamamagitan ng mekanismo ng allergy o autoimmunization ng isang nakakahawa o hindi nakakahawang kadahilanan (mga gamot, serum, mga produktong pagkain, atbp.) sa myocardium.

Ang Cardiosclerosis (myocardial fibrosis) ay ang huling yugto ng iba't ibang sakit sa puso: myocarditis (myocarditic cardiosclerosis), atherosclerosis ng coronary vessels (atherosclerotic cardiosclerosis), myocardial infarction (postinfarction cardiosclerosis). Ang myocarditic cardiosclerosis (myocardial fibrosis) ay kadalasang matatagpuan sa mga buntis na kababaihan.

Ang diagnosis ng myocarditis sa mga buntis na kababaihan ay itinatag batay sa klinikal na data (igsi ng paghinga, palpitations, sakit sa puso, limitasyon ng pisikal na aktibidad, arrhythmia, pagkabigo sa puso ay kinikilala), electro- at echocardiographic na pag-aaral.

Ang mga indikasyon para sa pagtatapos ng pagbubuntis ay:

• talamak na myocarditis;
• cardiosclerosis na may malubhang pagkagambala sa ritmo;
• CH yugto IIA at mas mataas;
• III-IV FC;
• mga palatandaan ng coronary pathology.

Ang saklaw ng mga hakbang sa paggamot para sa myocarditis: paggamot ng foci ng talamak na impeksiyon, NSAIDs, antibiotics, glucocorticosteroids (kung walang epekto mula sa NSAIDs), desensitizing agent, metabolic drugs, beta-blockers.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pag-uuri ng pagpalya ng puso sa pagbubuntis

Ang pag-uuri ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis, na inaprubahan ng VI National Congress of Cardiologists of Ukraine (2000), ay kinabibilangan ng kahulugan ng klinikal na yugto, functional class at variant.

Mga klinikal na yugto ng pagpalya ng puso (naaayon sa yugto ng talamak na pagkabigo sa sirkulasyon ayon sa pag-uuri ng ND Strazhesko, V. Kh. Vasilenko):

• CH I - tago, o inisyal;
• CH II - binibigkas (nahati sa IIA - ang simula ng isang matagal na yugto at IIB - ang pagtatapos ng yugtong ito);
• CH III - terminal, dystrophic.

Ang yugto ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis ay sumasalamin sa yugto ng klinikal na ebolusyon ng prosesong ito, habang ang functional na klase ng pasyente ay isang dynamic na katangian na maaaring magbago sa ilalim ng impluwensya ng paggamot.

Ayon sa pamantayan ng NYHA, apat na functional classes (FC) ng pasyente ang nakikilala:

• I FC - ang isang pasyente na may sakit sa puso ay pinahihintulutan ang normal na pisikal na aktibidad nang walang igsi ng paghinga, pagkapagod o palpitations;
• II FC - isang pasyente na may katamtamang limitasyon ng pisikal na aktibidad, na nakakaranas ng igsi ng paghinga, pagkapagod, at palpitations kapag nagsasagawa ng normal na pisikal na aktibidad;
• III FC - mayroong isang makabuluhang limitasyon ng pisikal na aktibidad, walang mga reklamo sa pahinga, ngunit kahit na may menor de edad na pisikal na pagsusumikap, igsi ng paghinga, pagkapagod, at palpitations ay nangyayari;
• IV FC - sa anumang antas ng pisikal na aktibidad at sa pahinga, ang ipinahiwatig na mga subjective na sintomas ay nangyayari.

Karamihan sa mga buntis na babaeng may sakit sa puso ay nabibilang sa FC I at II, wala pang 20% ng mga pasyente ang nabibilang sa FC III at IV.

Mga variant ng pagpalya ng puso: may systolic dysfunction - systolic HF (ejection fraction, EF<40%), na may napanatili na systolic function - diastolic HF (EF>40%).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Diagnosis ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis

Ang diagnosis ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis ay batay sa mga klinikal na palatandaan, data mula sa mga instrumental na pamamaraan ng pananaliksik na nagbibigay-daan para sa objectification ng myocardial dysfunction at cardiac remodeling (echocardiography na may Doppler, ECG at radiography), pati na rin ang mga positibong resulta ng paggamot na naglalayong alisin ang mga circulatory disorder.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Paghahatid ng mga buntis na kababaihan na may pagkabigo sa puso

Ang pagkakaroon ng heart failure stage IIA at mas mataas, III at IV FC, anuman ang likas na katangian ng sakit sa puso, ay nangangailangan ng banayad na paraan ng paghahatid: sa mga hindi komplikadong kaso - paghinto ng pagtulak sa tulong ng isang operasyon upang mag-aplay ng obstetric forceps, at sa isang hindi kanais-nais na obstetric na sitwasyon (breech presentation, makitid pelvis) - paghahatid sa pamamagitan ng cesarean section.

Sa kaso ng yugto ng CH IIB at CH III, ipinag-uutos na ihinto ang paggagatas; sa kaso ng CH IIA, ang pagpapakain sa gabi ay karaniwang hindi kasama.

[ 18 ], [ 19 ]

Paggamot ng pagpalya ng puso sa panahon ng pagbubuntis

Ang paggamot ng talamak na pagpalya ng puso sa mga buntis na kababaihan ay kinabibilangan ng:

• limitasyon ng pagkarga: para sa pagpalya ng puso IIA - semi-bed rest at katamtamang pisikal na aktibidad ("kumportable" na mga mode ng motor); para sa pagpalya ng puso IIB at pagpalya ng puso III - pahinga sa kama at mga pagsasanay sa paghinga sa kama;
• therapy para sa pinagbabatayan na sakit na naging sanhi ng pagpalya ng puso;
• isang diyeta na may limitadong paggamit ng likido at sodium chloride (mas mababa sa 3 g/araw para sa I-II FC at mas mababa sa 1.5 g/araw para sa III-IV FC).

Therapy sa droga

Sa panahon ng pagbubuntis, ang pinakakaraniwang ginagamit na angiotensin-converting enzyme inhibitors sa mga klinika ng cardiology para sa paggamot ng pagpalya ng puso ay mahigpit na kontraindikado. Ang mga gamot sa grupong ito ay nagdudulot ng pagpapahina ng paglaki, pagkontrata ng paa, bungo at lithotripsy, pulmonary hypoplasia, oligohydramnios, at maging ang pagkamatay ng antenatal sa fetus. Bilang karagdagan sa direktang negatibong epekto sa fetus, humantong sila sa spasm ng mga uteroplacental vessel, na lalong nagpapalubha sa pagdurusa ng fetus.

Ang Angiotensin II receptor blockers ay mahigpit ding kontraindikado sa buong pagbubuntis.

Para sa paggamot ng CHF sa mga buntis na kababaihan, ang mga gamot mula sa iba't ibang grupo ay ginagamit:

• diuretics para sa malinaw na mga klinikal na palatandaan ng pagpapanatili ng likido sa katawan; ang piniling gamot ay furosemide (40 mg/araw 2-3 beses sa isang linggo);
• Ang cardiac glycosides (digoxin 0.25-0.50 mg/day) ay inireseta para sa tachystolic atrial fibrillation. Heart failure stage IIA at mas mataas, FC III-IV;
• Ang mga peripheral vasodilator ay ginagamit para sa pagpalya ng puso na may mga palatandaan ng pulmonary congestion: molsidomine 3-8 mg 3 beses sa isang araw (contraindicated sa unang trimester);
• Ang mga beta-blocker ay inireseta sa lahat ng mga pasyente na may CHF FC II-IV, simula sa pinakamababang dosis, unti-unting pagtaas nito linggu-linggo sa target na dosis: metoprolol o atenolol (mula 6.25 hanggang 50 mg), carvedilol (mula 3.125 hanggang 25 mg), bisoprolol (mula 1.25 hanggang 1.2 mg), hanggang 1.25 hanggang 1.2 mg. Kapag nagrereseta ng mga beta-blockers, dapat tandaan na pinapataas nila ang tono ng matris at, sa kaso ng pagbabanta ng pagwawakas ng pagbubuntis, ay maaaring maging sanhi ng pagkakuha; binabawasan din nila ang daloy ng dugo ng uteroplacental. Ang isa sa mga napatunayang negatibong kahihinatnan ng paggamit ng mga beta-blocker sa panahon ng pagbubuntis ay ang fetal growth retardation. Isinasaalang-alang na ang mga beta-blockers ay maaaring maging sanhi ng bradycardia at hypotension sa bagong panganak, dapat itong ihinto 48 oras bago ang paghahatid;
• mga ahente na nag-normalize ng myocardial metabolism: riboxin (0.2 g 3 beses sa isang araw), bitamina, potassium orotate (0.25-0.5 g 3 beses sa isang araw), trimetazidine (20 mg 3 beses sa isang araw).

Sa paggamot ng pagpalya ng puso sa mga buntis na kababaihan na may diastolic dysfunction ng kaliwang ventricle, ginagamit ang verapamil at beta-blockers. Ang cardiac glycosides, diuretics, at nitrates (inireseta para sa systolic variant ng pagpalya ng puso) ay dapat na iwasan (o ginagamit nang napakatipid).