Thrombophilia: sanhi, sintomas, diagnosis, paggamot

Ang thrombophilia ay isang talamak na kondisyon ng katawan, kung saan sa loob ng mahabang panahon (buwan, taon, sa buong buhay) ay may posibilidad na maging kusang pagbuo ng thrombus o sa hindi makontrol na pagkalat ng thrombus na lampas sa pinsala. Karaniwan, ang terminong "thrombophilia" ay nauunawaan bilang isang genetically determined na kondisyon, gayunpaman, may mga nakuhang kondisyon na tumaas ang tendensya sa pagbuo ng thrombus. Samakatuwid, naniniwala kami na makatuwirang hatiin ang thrombophilia sa congenital at nakuha.

Ang pangunahing papel ng hemostasis ay upang mapanatili ang likidong estado ng dugo sa mga sisidlan at lumikha ng isang hemostatic na "plug" na nagsasara ng depekto ng daluyan sa panahon ng trauma o proseso ng pathological, na pumipigil sa pagkawala ng dugo. Ang hemostatic plug ay hindi dapat makagambala sa suplay ng dugo sa mga organo.

Ang pagbuo ng thrombus ay isang dinamikong proseso na kinasasangkutan ng tatlong pangunahing salik: mga hemostatic na bahagi ng dugo, ang estado ng vascular wall, at ang dinamika ng daloy ng dugo (Virchow's triad). Karaniwan, ang mga bahagi ay nasa dynamic na equilibrium, na tumutulong na mapanatili ang balanse ng hemostatic. Ang paglabag sa alinman sa mga bahagi ng Virchow's triad ay maaaring humantong sa isang pagbabago sa balanse ng hemostatic patungo sa hindi sapat o labis na pagbuo ng thrombus. Sa kaso ng thrombophilia, bilang isang panuntunan, maraming mga bahagi ng sistema ng hemostasis ay nagambala, at madalas na imposibleng ihiwalay ang nangungunang karamdaman.

Imposibleng itumbas ang thrombophilia, thrombosis at thromboembolism, dahil ang thrombophilia ay tumutukoy lamang sa isang potensyal na posibilidad, na hindi kinakailangang natanto sa anyo ng trombosis.

Ang trombosis ay isang pathological na kondisyon na nauugnay sa kapansanan sa daloy ng dugo at organ ischemia dahil sa pagsasara ng lumen ng daluyan ng isang thrombus. Ang thromboembolism ay ang pagbara ng isang arterial vessel ng isang thrombus na nabuo sa mga nakapatong na seksyon ng circulatory system at pumasok sa daluyan na may daloy ng dugo.

Ang pagbuo ng trombosis ay isang kinahinatnan ng pakikipag-ugnayan ng mga kadahilanan ng pagbuo ng thrombus pathogenesis. Ang trombosis ay maaaring arterial at venous.

Ang arterial at intracardiac thrombi ay pangunahing binubuo ng mga platelet na konektado ng mga tulay ng fibrin - puting thrombi. Ang arterial thrombi ay pangunahing parietal. Ang pinakamahalagang kadahilanan sa pagbuo ng isang arterial thrombus ay isang congenital o nakuha na anomalya ng vascular wall at pathological activation ng mga platelet. Ang pinakakaraniwang anomalya ay atherosclerosis. Bilang karagdagan, ang mga congenital vascular developmental disorder, angiomatous formations, nakakahawang endothelial damage, at iatrogenic disorder ay posible.

Kasama sa venous thrombi ang malaking halaga ng mga pulang selula ng dugo at fibrin; madalas silang ganap na humahadlang sa lumen ng sisidlan. Ang pangunahing mekanismo ng pagbuo ng venous thrombus ay nauugnay sa pagtaas ng coagulability ng dugo at stasis. Sa pagkabata, ang venous catheterization para sa mga pagbubuhos ay pangunahing kahalagahan.

Ang trombosis sa mga bata ay mas karaniwan kaysa sa mga matatanda. Sa unang anim na buwan ng buhay, ang dalas ng mga yugto ng thrombotic ay 5.1 bawat 100,000 bata bawat taon, at pagkatapos ng 6 na buwan ay umaabot ito ng 0.7 hanggang 1.9 bawat 100,000 bata bawat taon. Ang venous thrombosis sa mga bata ay humigit-kumulang 2 beses na mas karaniwan kaysa sa arterial thrombosis.

Ang mga kadahilanan ng pathogenesis ng pagbuo ng pathological thrombus ay maaaring congenital at nakuha. Kabilang sa mga congenital na kadahilanan, ang mga namamana ay nakikilala, bilang panuntunan, na nauugnay sa isang genetically na tinutukoy na pagbabago sa aktibidad ng iba't ibang mga protina ng hemostasis o may pagtaas sa konsentrasyon ng mga sangkap sa dugo na may aktibidad na prothrombotic.

Ang mga kadahilanan ng thrombophilia na nauugnay sa mga pagbabago sa aktibidad ng mga protina ng hemostasis, sa turn, ay maaari ding nahahati sa ilang mga grupo:

• pathological pagbaba sa anticoagulant aktibidad;
• pathological pagtaas sa aktibidad ng procoagulants;
• polymorphism ng procoagulants, na nagpoprotekta sa kanila mula sa mga epekto ng mga inhibitor.

Ang kahalagahan ng bawat pangkat ng mga kadahilanan ay hindi pareho: kung ang papel ng mga kadahilanan ng una at pangalawang kategorya ay napatunayan, kung gayon ang mga kadahilanan ng pangalawang kategorya ay malinaw na hindi gaanong makabuluhan.

Ang pangkat ng mga kadahilanan na ito ay maaari ring magsama ng iba't ibang mga anomalya sa pag-unlad ng mga daluyan ng dugo, na makabuluhang nagpapataas ng panganib ng pagbuo ng pathological thrombus, ngunit hindi maaaring mauri bilang namamana.

Ang mga nakuhang kadahilanan ay iba-iba. Sa mga bata, bihira silang maging tanging sanhi ng pagbuo ng pathological thrombus, ngunit kadalasang nagsisilbing "huling dayami" na humahantong sa trombosis o embolism. Kabilang sa mga nakuha na kadahilanan sa mga bata, ang mga intravenous catheter ay sumasakop sa isang nangungunang lugar.

Ang namamana na mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis sa mga bata:

• kakulangan ng antithrombin III;
• kakulangan sa protina C;
• Kakulangan ng Protenin S;
• factor V gene polymorphism (factor V Leiden);
• prothrombin gene polymorphism (iisang nucleotide substitution G20210A);
• polymorphism ng platelet receptor glycoprotein IIIa;
• dysfibrinogenemia;
• hyperlipoproteinemia;
• hyperhomocysteinemia (sa mga bata, kadalasang namamana);
• thalassemia (postsplenectomy hepatic vein thrombosis);
• sickle cell anemia.

Nakuhang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis sa mga bata:

• venous catheterization, lalo na ang matagal na presensya ng isang catheter sa isang ugat;
• nadagdagan ang lagkit ng dugo (polycythemia, pagkawala ng likido na may pagbaba sa dami ng sirkulasyon ng dugo);
• operasyon o pinsala;
• impeksyon (HIV, bulutong-tubig, purulent thrombophlebitis);
• mga sakit sa autoimmune (lupus anticoagulant, antiphospholipid syndrome, diabetes mellitus, Behcet's disease, atbp.);
• nephrotic syndrome;
• congenital malformations ng puso at mga daluyan ng dugo;
• mga sakit sa oncological;
• chemotherapy: asparaginase (L-asparaginase), prednisolone;
• sakit sa atay;
• Layunin ng protina C concentrates.

Ang mga kadahilanan na ang papel sa pagbuo ng trombosis ay hindi malinaw:

• mataas na antas ng aktibidad ng mga kadahilanan ng coagulation ng dugo VIII, XI, XII, von Willebrand factor, plasminogen activator inhibitor;
• kakulangan ng mga kadahilanan XII, heparin cofactor II, plasminogen, plasminogen activators, thrombomodulin.

Ang isang mahalagang kadahilanan na isinasaalang-alang sa panganib ng pagbuo ng pathological thrombus ay ang edad ng pasyente. Sa mga bata, ang panganib ng pagbuo ng thrombus ay pinakamalaki sa panahon ng neonatal. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga bagong panganak ay may mas mataas na panganib ng pagbuo ng thrombus dahil sa mababang fibrinolytic na aktibidad ng mga natural na anticoagulants (antithrombin III, protina S at C (III, IIC) at ang medyo mataas na aktibidad ng mga kadahilanan VIII at von Willebrand factor. mga karamdaman sa hemorrhagic.

Ang panganib na magkaroon ng mga komplikasyon ng thrombotic ay tumataas sa mga napaaga na sanggol o mga sanggol na may intrauterine growth retardation.

Ang pag-unlad ng trombosis sa pagkabata ay nangangailangan ng pakikipag-ugnayan ng isang bilang ng mga kadahilanan. Sa isang nakahiwalay na kadahilanan ng panganib, ang trombosis ay karaniwang nagpapakita sa pagtanda. Gayunpaman, sa mga pasyente na may malubhang kakulangan sa ATIII, IIC, at ns, ang spontaneous o minimally induced thrombosis ay maaaring umunlad sa murang edad.

Kabilang sa mga nakuhang kadahilanan ng panganib para sa trombosis, ang central venous catheterization ay nangunguna sa mga bata sa lahat ng edad. Ang kadahilanan na ito ay naroroon sa 90% ng mga batang may trombosis na wala pang isang taong gulang at sa 66% ng mga batang may trombosis na higit sa isang taong gulang. Bukod dito, ang mga bata na may malawak na trombosis dahil sa central venous catheterization ay may malubhang panganib ng mga pangmatagalang komplikasyon, kabilang ang post-thrombotic syndrome. Sa karamihan ng mga kaso, ang trombosis na nauugnay sa pag-install ng mga catheter ay nangyayari sa superior vena cava system at sa puso. Ang inferior vena cava system ay maaaring maapektuhan kapag ang isang catheter ay naka-install sa umbilical vein.

Mga diagnostic sa laboratoryo ng thrombophilia

Ang pagsusuri sa laboratoryo upang makilala ang mga pathogenetic na kadahilanan ng trombosis ay dapat na isagawa kaagad pagkatapos ng diagnosis, bago ang paggamot. Ang inirerekomendang hanay ng mga pagsusuri ay kinabibilangan ng: APTT, prothrombin time, fibrinogen, blood coagulation factor V, VII, VIII, IX, XI, XII, VWF, isang pag-aaral ng paglaban sa activated IIC, ang aktibidad ng ATIII, IIC, ns, plasminogen, D-dimer, euglobulin clot lysis time, mga pagsubok para sa pagtuklas ng lupus ng venominagulasyon, mga pagsubok para sa pagtuklas ng lupus ng venominagulasyon ng pagsubok. mga pagsubok sa phospholipids o platelets, isang pag-aaral ng aktibidad ng mga kadahilanan sa serial dilutions ng plasma, halo-halong mga pagsubok upang matukoy ang likas na katangian ng inhibitor. Ang aktibidad at pagkakaroon ng plasminogen activator antigen at plasminogen activator inhibitor-1 ay tinutukoy. Kinakailangan upang matukoy ang antas ng homocysteine sa dugo, pati na rin ang genetic polymorphism ng factor V Leiden, methyltetrahydrofolate reductase, prothrombin (single nucleotide substitution G20210A).

Paggamot ng thrombophilia at thrombosis sa mga bata

Sa kasalukuyan, ang problema sa paggamot sa mga bata ay hindi pa napag-aaralan nang sapat. Posible na ang mga diskarte sa paggamot sa trombosis na pinagtibay sa mga matatanda ay katanggap-tanggap para sa mas matatandang mga bata. Gayunpaman, may mga data na nagmumungkahi ng mga pagkakaiba sa mga reaksyon ng mga matatanda at bata (lalo na sa ilalim ng 6 na buwang gulang) sa anticoagulant at thrombolytic na paggamot. Ang mga tampok na nauugnay sa edad ng sistema ng hemostasis ay dapat isaalang-alang kapag nagrereseta ng paggamot.

Ang pangunahing mga taktika para sa pamamahala ng mga bata na may trombosis ay upang magreseta ng heparin therapy sa unang yugto, na sinusundan ng isang paglipat sa pangmatagalang paggamit ng hindi direktang anticoagulants. Inirerekomenda na magsagawa ng pagpapanatili ng paggamot na may mga anticoagulants nang hindi bababa sa 3 buwan pagkatapos ng pagtigil ng pagkilos ng mga kadahilanan ng thrombosis pathogenesis. Sa pagkakaroon ng banayad na namamana na mga kadahilanan ng thrombophilia, ang epekto ng mga anticoagulants ay dapat na pahabain sa 6 na buwan, at kung mayroong isang patuloy na malubhang panganib ng paulit-ulit na trombosis, ang mga hindi direktang anticoagulants ay maaaring gamitin sa loob ng maraming taon.

Ang pagpapalit ng paggamit ng C3II o protina C concentrates (IIC), ang AT III ay maaaring isagawa para sa paggamot ng mga yugto ng thrombotic na nauugnay sa matinding kakulangan ng IIC, ns, AT III, para sa pag-iwas sa trombosis kapag kinakailangan ang invasive na paggamot o kapag ang karagdagang mga kadahilanan ng panganib para sa trombosis ay idinagdag (hal., mga impeksyon), lalo na sa mga bata. Sa mga bagong silang at mga bata sa mga unang buwan ng buhay, ang anticoagulant at thrombolytic na paggamot ay maaaring hindi epektibo dahil sa mababang antas na nauugnay sa edad ng AT III at plasminogen. Sa kasong ito, ang pagbubuhos ng C3II ay ipinahiwatig.

Ang recombinant tissue plasminogen activator (alteplase) ay matagumpay na ginagamit sa thrombolytic treatment ng arterial at venous thromboses. Ang kumbinasyon ng prourokinase at sodium heparin (heparin) ay epektibo at medyo ligtas sa mga bata.

Kasama sa iba pang mga anticoagulants ang mga sintetikong analogue ng hirudin, na humaharang sa mga aktibong site ng thrombin, kabilang ang nauugnay sa fibrinogen. Hindi sila nakakaapekto sa APTT at hindi nagbubuklod sa mga platelet, at bihirang maging sanhi ng mga komplikasyon ng hemorrhagic. May katibayan ng kanilang mabisang paggamit sa mga bata.

Ankrod - pinipigilan ang pagbuo ng mga cross-link ng fibrin at pinapadali ang cleavage nito sa pamamagitan ng plasmin. Ito ay napatunayang mabuti sa heparin-induced thrombocytopenia na may thrombosis. Ang pagiging epektibo ng gamot sa mga bata sa paggamot ng thrombophilia ay hindi pa pinag-aralan.