Coma sa mga bata: mga sanhi, sintomas, diyagnosis, paggamot

Coma (Griyego pusa - malalim na pagtulog) - isang sindrom na nailalarawan sa pamamagitan ng isang paglabag sa kamalayan, kakulangan ng mental na aktibidad, isang paglabag sa motor, sensitibo at somatovegetative function ng katawan. Hindi tulad ng mga matatanda, ang koma sa mga bata ay nangyayari nang mas madalas dahil sa anatomiko at physiological na katangian. Nagdadala ito ng mga malubhang anyo ng iba't ibang somatic, infectious, surgical, neurological at mental na sakit.

[1], [2], [3], [4]

Ang mga sanhi ng pagkawala ng malay sa mga bata

Sa paglitaw ng pagkawala ng malay, hypovolemia, hypoxia, hypoglycemia, kaguluhan ng VEO at CBS, ang nakakalason at traumatiko na pinsala sa utak ay mahalaga. Sa kabuuan, ang mga epekto na ito ay humantong sa edema-pamamaga ng utak, na nagsasara ng mabisyo na bilog ng pathogenesis ng pagkawala ng malay.

Gypovolemia

Naglalaro ito ng isang nangungunang papel sa maraming variant ng pagkawala ng malay sa mga bata at ang sanhi ng mga hindi mababagong pagbabago sa utak. Ang metabolismo ng central nervous system ay natutukoy ng daloy ng dugo. Ang kritikal na antas ng tserebral perfusion ay 40 mm Hg. Art. (sa isang mas mababang antas, ang sirkulasyon ng dugo sa loob ng utak ay lubhang nahirapan hanggang sa kumpletong paghinto).

Hypoxia

Ang tisyu ng utak ay napaka-sensitibo sa kakulangan ng oxygen, sapagkat kumakain ito ng 20 ulit nang higit sa kalamnan ng kalansay, at 5 beses na higit pa kaysa sa myocardium. Sa oxygen gutom ng utak karaniwang humahantong sa cardiovascular at respiratory failure. Ang pagbawas ng antas ng asukal sa dugo ay nakakaapekto rin sa pagganap ng estado nito. Sa antas ng dugo sa ibaba 2.2 mmol / l (sa mga bagong silang sa ibaba 1.7 mmol / L), ang pagkawala ng kamalayan, convulsions, ay posible. Ang kakulangan ng tubig-electrolyte ay nagpapalala rin sa gawain ng utak. Impaired malay at pagkawala ng malay ay maaaring bumuo ng tulad ng sa isang mabilis na pagbaba sa plasma osmolality (290-250 mOsm / lo mas mababa), at kapag ito ay mataas (> 340 mOsm / l). Hyponatremia (<100 mmol / l), hypokalemia (<2 mM), gipokalydaemiya (> 1.3 mmol / L), pati na rin ang pagtaas ng potassium konsentrasyon (> 10.8 mmol) at magnesium (> 8.7 mmol / l ) Sa dugo plasma ay sinamahan ng isang pagkawala ng kamalayan dahil sa pagkagambala ng puso, hypocalcemic convulsions o ang pag-unlad ng tinatawag na magnesia anesthesia.

Brain Injury

Utak trauma na nauugnay sa kanyang agarang mechanical pinsala dahil sa mga epekto (utak pagkaalog ng utak o pasa) o compression (hal, liquid o hematoma) mga resulta bilang isang morphological at functional disorder ng CNS. Ang Trauma ay laging sinamahan ng nagkakalat o lokal na edema ng utak, lumalalang ang alak at sirkulasyon ng dugo, na tumutulong sa hypoxia ng utak at paglala ng pinsala nito.

Ang nakakalason na encephalopathy ay naging paksa ng pananaliksik para sa maraming iba't ibang mga sakit sa loob ng maraming taon. Ang pinaka-posibleng pathogenetic na halaga ay hindi isa sa anumang nakakalason na sangkap, kundi ng isang masalimuot na dahilan. Sa parehong oras, sa kaso ng pagkalason sa neurotropic lason o droga, ang kanilang panimulang tungkulin ay lampas sa pagdududa.

Ang posibleng dahilan ng pagkawala ng malay sa mga sanggol ay ang pangunahin o pangalawang sugat ng central nervous system dahil sa nakahahawang proseso (meningitis, encephalitis, generic na nakakahawang toxicosis). Sa edad na preschool, bilang panuntunan, pagkalason, at sa mga bata na mas matanda sa 6 na taon - ang trauma sa ulo. Anuman ang edad, ang depresyon ng kamalayan ay posible dahil sa metabolic disorder (kabilang ang hypoxia).

[5], [6], [7],

Coma sa mga batang may mga nakakahawang sakit

Ang paglabag sa kamalayan, convulsions, hemodynamic disorders ay tipikal na manifestations ng nakakahawang toxicosis.

Ang nagresultang nakakalason-hypoxic na pinsala sa utak ay dahil sa pinagsamang epekto ng paggalaw ng sirkulasyon, kawalan ng timbang ng VEO at CBS, DIC syndrome, pagkabigo ng organ, PON at iba pang mga manifestations ng sakit. Nakakalason syndrome ng talamak mga impeksyon sa mga bata ay maaaring sa anyo ng neurotoxicity (reaction-utak), shock (nakakahawang o nakakalason hypovolemic) toksikosis na may exsicosis (dehydration).

Ang pagpili at pagkakasunod-sunod ng paggamit ng mga gamot ay depende sa tiyak na anyo ng pathological syndrome. Ang pangunahing pamamaraan ng therapy para sa koma na binuo na may nakakahawang toxicosis ay binubuo ng ilang mga yugto: anticonvulsant therapy (sa pagkakaroon ng convulsions); suporta ng mahahalagang function (apnea, pag-aresto sa sirkulasyon); anti-shock therapy (sa pagkakaroon ng shock); detoxification; pagwawasto ng VEO at CBS; pagpapapanatag ng hemostasis; pakikibaka sa edema at hypoxia ng utak; etiotropic at symptomatic therapy; rehydration (na may exsicosis).

[8], [9], [10], [11], [12],

Sa pamamagitan ng pinagmulan nakilala nila:

• somatogenous coma dahil sa patolohiya ng mga internal organs o intoxication (metabolic o infectious-toxic encephalopathy);
• Ang tserebral (tserebral) o neurological coma na nagmumula bilang resulta ng pangunahing pinsala ng CNS.

Ihiwalay Gayundin pangunahing pagkawala ng malay (na may mga direktang mga lesyon ng utak at ang meninges substansiya) at pangalawa (na nauugnay sa kakulangan pag-andar ng mga laman-loob, mga sakit ng sistema ng Endocrine, somatic sakit, para sa pagkalason, atbp). Bukod dito, ang paggamit ng naturang clinically mahalagang pagtatanda: supratentorial, pagkawala ng malay at metabolic subtentorial. Dahil ang pagkawala ng malay posibleng tumaas intracranial presyon, edema at cerebral paglinsad istruktura makilala sa "stable" (na may metabolic disorder tulad ng atay failure), at "hindi matatag" pagkawala ng malay (sa traumatiko pinsala sa utak, meningitis at encephalitis).

[13]

Mga sintomas ng pagkawala ng malay sa mga bata

Ang pagtukoy ng clinical sintomas ng pagkawala ng malay sa isang bata ay isang pagkawala ng kamalayan.

Ang mas maliit sa edad ng bata, mas madali itong bumuo ng mga estado ng komatos na may katumbas na lakas. Kasabay nito ang posibilidad ng nauukol na bayad at plastic reserve ng utak tissue sa mga bata ay makabuluhang mas mataas kaysa sa mga mas lumang mga bata at matatanda, kaya kapag pagkawala ng malay pagbabala ay mas kanais-nais, at ang mga antas ng pagbawi ng nawalang pag-andar ng gitnang nervous system mas mahusay.

VA Mikhelson et al. (1988) ay nag-aalok upang makilala sa pagitan ng pag-aalinlangan, delirium, sopor, talaga sa kanino at ang terminal pagkawala ng malay.

Kopya, nakamamanghang - ang pasyente ay natutulog, madali itong awakened, maayos niyang sasagutin ang mga tanong, ngunit agad na natutulog. Ang kundisyong ito ay karaniwang para sa pagkalason sa mga barbiturates, neuroleptics. Ang mga bata ay mabilis na nawalan ng kanilang mga kasanayan sa edad.

Delirium - ang pasyente ay nabalisa, maaaring lumipat, ngunit ang kamalayan ay nawala sa pagkawala ng oryentasyon sa espasyo at oras, mayroong isang kasaganaan ng visual at pandinig na mga guni-guni. Hindi sapat. Karaniwang kasama ng delirium ang taas ng malubhang mga impeksiyon ng talamak, ay sinusunod sa atropine poisoning, ilang mga halaman (fly agaric).

Stupor - walang kamalayan, pasyente ay disoriented, immobilized, catatonia phenomena ay posible - congealing sa nakakatakot postures (waksi tono). Madalas na sinusunod na may malinaw na hydration.

Sopor - ang kamalayan ay wala, ngunit posibleng hindi sapat, monosyllabic pagsasalita sa anyo ng mutterings bilang tugon sa isang malakas na sigaw. Ang katangian ng pagsasama ng amnesya, reaksyon ng motor sa malakas, kabilang ang sakit, stimuli, walang tamang koordinasyon, madalas sa anyo ng mga nagtatanggol na paggalaw ng mga limbs, grimaces. Nananatili ang mga reflexes ng pupilary. Ang tendon reflexes ay nadagdagan. May mga palatandaan ng pyramidal, panginginig. Ang pag-ihi at pagtatapon ay hindi kontrolado.

Sa katunayan, ang lahat ng mga variant sa itaas ng gulo ng kamalayan ay mga uri ng precoma.

Ang koma ay sinamahan ng isang kakulangan ng pagsasalita makipag-ugnay, kumpletong pagkawala ng kamalayan - amnesia (kawalan ng malay-tao), pati na rin ang kalamnan atony at areflexia sa terminal pagkawala ng malay.

Ang pag-uuri ng koma ay batay sa antas ng pinsala sa utak (rostral-caudal progression):

1. diencephalic coma (decortication posture);
2. mid-cerebral coma (decerebrate posture). Positibong positibo ang pagsusulit ng mga papet na mata;
3. upper-stem (mas mababang lugar ng tulay). Ang pagsusulit ng papet sa mata ay negatibo, malambot na tetraplegia o paghihiwalay ng mga reflexes sa litid at tono ng kalamnan sa kahabaan ng axis ng katawan, paghinga ng paghinga (uri ng Biota). Hyperthermia;
4. mas mababa-stem coma. Bulbar disorder: ang kawalan ng kusang paghinga, ang pagbagsak ng presyon ng dugo, paglipat mula sa tachycardia sa bradycardia at pag-aresto sa puso. Hypothermia. Ang mga mag-aaral ay malawak, walang photoreaction. Ang muscular atony.

Lumabas ng isang pagkawala ng malay

Output panahon ng pagkawala ng malay ay maaaring mag-iba sa oras: mula sa isang instant at halos kumpleto pagbawi ng malay at kabastusan function sa maraming buwan o taon ng proseso, na kung saan ay maaari ring end up bilang isang kumpletong pagpapanumbalik ng mga pag-andar CNS at upang itigil sa anumang oras habang pinapanatili ang matatag na neurological depekto. Natatandaan namin ang kahanga-hangang kakayahan ng mga bata na magbayad para sa pinsala sa utak, samakatuwid, upang bumuo ng isang pagbabala sa taas ng estado ng komatos ay dapat maging lubhang maingat.

Ang paraan ng isang malalim at pangmatagalang comatose estado ay madalas na nangyayari unti-unti; Ang rate ng exit ay depende sa antas ng pinsala sa utak. Ang kumpletong pagbawi mula sa koma ay hindi palaging sinusunod, at kadalasan ay tumatagal ng mga buwan at taon ng aktibong rehabilitasyon therapy upang maibalik ang function ng central nervous system. May mga sumusunod na yugto ng isang exit mula sa isang pagkawala ng malay:

• hindi aktibo estado (kusang paghinga, sirkulasyon ng dugo, pantunaw sa isang minimum na antas na sapat para sa buhay ay ibinigay sa kanilang sarili);
• Apallic syndrome (lat: pallium - balabal). Mayroong hindi maayos na pagbabago ng pagtulog at wakefulness. Ang pasyente ay binubuksan ang kanyang mga mata, ang photoreaction ng mga mag-aaral ay buhay, ngunit ang paningin ay hindi ayusin. Ang tono ng muscular ay nadagdagan. Mayroong ilang mga manifestations ng tetraparesis o plethysm. Ang tinukoy na pathological reflexes - pyramidal signs. Walang mga independiyenteng paggalaw. Pagkasintu-sinto (demensya). Ang pag-andar ng sphincters ay hindi kinokontrol;
• akinetic mutism - motor aktibidad ay tataas medyo, ang pasyente ayusin ang kanyang mga mata, sumusunod sa mga bagay, nauunawaan ang simpleng pagsasalita, mga utos. Ang emosyonal na kahangalan, isang maskeng mukha, ay nabanggit, ngunit ang pasyente ay maaaring umiyak (sa diwa: "pagbuhos ng mga luha"). Walang malayang pananalita. Ang pasyente ay malinis;
• pagpapanumbalik ng pandiwang pakikipag-ugnayan. Kamangha-manghang pananalita, monosyllabiko. Ang pasyente ay disoriented, baliw, emosyonal disinhibited (mas madalas na luha o agresyon, maliciousness, mas madalas - makaramdam ng sobrang tuwa). Siya ay mabilis na naubos, pagod. Kadalasan sinusunod bulimia, polydipsia dahil sa pagkawala ng pakiramdam ng pagkabusog. Marahil ay isang bahagyang pagpapanumbalik ng kalinisan;
• pagpapanumbalik ng mga pandiwang function, memorya, pagsasalita, katalinuhan. Ang prognostic value ay may mga postura na naging magkakaiba 2-3 linggo pagkatapos ng pag-unlad ng pagkawala ng malay: decortication - baluktot itaas at baluktot mas mababang mga limbs (boksing ng magpose). Kapag ang pagpindot sa sternum, ang balikat ay dapat mabawasan, ang mga forearms flexed, ang mga pulso at baluktot ng mga daliri, ang extension ng limbs;
• decerebration - hindi sapinang mga bisig at binti, hypertonic muscles, sa klasikal na bersyon - sa opisthotonus. Ang mga postura ay nagpapakita ng antas ng pinsala sa utak, ang pagtagumpayan kung saan ay ibibigay sa huli na may napakahirap na problema.

Ang malalim na grado ng koma na may pang-aapi sa sentro ng respiratory at vasomotor ay may isang independiyenteng pathological significance. Bilang karagdagan sa kumpletong pagkawala ng kamalayan at pag-unlad ng mga isflexia, habang lumalala ang kalubhaan ng koma, ang mga pagbabago sa katangian ng paghinga ay lumitaw. Kapag decortication (pagkawala ng malay ko) sinusunod pathological uri Cheyne-Stokes paghinga, sa decerebration (pagkawala ng malay II) ay nangyayari type Kussmaul paghinga at bihirang mababaw breaths sa huling yugto. Sa kahanay, ang mga parameter ng pagbabago ng hemodynamics: ang presyon ng dugo at ang progreso ng heart rate fall.

[14], [15], [16]

Pag-diagnose ng pagkawala ng malay sa mga bata

Upang ma-verify ang estado ng komatos, ang mga bata ay may tatlong pangunahing reference point: ang lalim ng gulo ng kamalayan, ang estado ng mga reflexes, at pagkakaroon ng isang meningeal sintomas complex. Kapag ang isang layunin pagtatasa ng kamalayan ng mga pasyente ay mahalaga reaksyon sa tinig ng doktor, pagsasalita-unawa (nito semantiko kahulugan at emosyonal pangkulay), ang kakayahan upang tumugon (tama o mali) sa isang tanong, upang mag-navigate sa espasyo at oras, pati na rin ang reaksyon ng isang pagtingin (sapat at hindi sapat ). Sa kawalan ng mga pasyente na mga reaksyon sa mga pamamaraan sa itaas ay ginagamit masakit na stimuli (compression daliri palitawin tissue presyon ng mga puntos - sa isang projection o trapezoidal sternocleidomastoid kalamnan, baga o pag-iiniksyon injections balat malinis espesyal na karayom).

Mga sintomas	Mga katangian	Kalidad, mga puntos
Binubuksan ang mga mata	Di-makatwirang	4
	Upang sumigaw	3
	Sa sakit	2
	Nawawala	1
Mga reaksyon ng motor	Isinasagawa ang mga utos	Ika-6
	Pagpigil	5
	Twitching	4
	Bending	3
	Extension	2
	Nawawala	1
Pag-uusap ng pananalita	Tamang	5
	Nalilito	4
	Mga sigaw	2
	Nawawala	1
Photoreaction ng mga mag-aaral	Normal	5
	Pinabagal	4
	Hindi pantay	3
	Anisochorias	2
	Nawawala	1
Tugon ng cranial nerves	Naka-save	5
	Walang mga reflexes:	4
	Ciliary	3
	Corneal	2
	"Mga manika" mula sa trachea	1
Pagkalito	Hindi	5
	Lokal	4
	Pangkaraniwang lumilipas	3
	Pangkalahatang tuluy-tuloy	2
	Buong pagpapahinga	1
Kusang paghinga	Normal	5
	Panaka-nakang	4
	Gyperventilation	3
	Gyopotentiation	2
	Apnea	1

Ang G. Teasdale, V. Jennet noong 1974 ay nagpanukala ng isang sukat para sa pagtukoy ng lalim ng pagkawala ng malay. Ito ay tinatawag na Glasgow scale at malawak na ginagamit sa praktikal na gawain ng mga physician ng resuscitation. Sa antas na ito, ang mga pag-andar ng central nervous system ay sinusuri sa 7 na posisyon.

Upang masuri ang kalubhaan ng pagkawala ng malay, gamitin ang Glasgow scale at ang binagong bersyon nito para sa ospital - ang Glasgow-Pittsburgh scale.

Tinataya ng laki ng Glasgow ang kalikasan ng tugon sa boses at sakit - sa pamamagitan ng mga palatandaan tulad ng pagbubukas ng mga mata, pandiwang at motor tugon. Ang pinakamataas na iskor ay 15 puntos. Sa isang pagtatantya sa ibaba 9 puntos isang kondisyon makilala ang lubhang mabigat. Ang pinakamababang posibleng iskor ay 3 puntos. Sa laki ng Glasgow-Pittsburgh, ang mga reaksyon ng mga kaguluhan ng cranial, ang pagkakaroon ng mga convulsions at ang katangian ng paghinga ay dinagdagan din. Ang pinakamataas na iskor para sa scale na ito ay -35 puntos. Sa kamatayan ng utak - 7 puntos. Kung ang pasyente ay nasa ventilator (ibig sabihin, ang mga parameter tulad ng "spontaneous breathing" at "speech reactions" ay hindi maaaring tinantya "), ang scale score ay nabawasan sa 25 puntos at 5 puntos, ayon sa pagkakabanggit.

Sa paglala ng koma kalubhaan, conjunctival at corneal reflexes ay ang unang inhibited. Ang pagkalipol ng corneal reflexes ay iniuugnay sa hindi kanais-nais na prognostic signs. Ang napakahalagang impormasyon sa pagtukoy sa kalubhaan ng pagkawala ng malay ay ibinibigay ng pagsusuri sa oculocephalic reflex. Kung ang pasyente ay walang malay kapag pag-on ang ulo sa kanan at kaliwang huwag ipagdiwang ang isang friendly kilusan ng parehong mga mata at ng mga mata, tulad ng ito ay naayos na sa ang midline (papet eye effect), ito ay nagpapahiwatig na ang patolohiya ng cerebral hemispheres (pagkawala ng malay ko) at ang kawalan ng lesyon ng puno ng kahoy.

Upang masuri ang kondisyon ng mga bata sa isang pagkawala ng malay, kinakailangang suriin ang mga sintomas ng Brudzinsky at Babinsky. Ang hitsura ng isang panig na pag-uuri ng Babinsky sa isang bata sa isang pagkawala ng malay ay nagpapahiwatig ng isang focal sugat ng utak sa kabaligtaran sa pagsubok sa mahigpit na pangangailangan. Ang isang bilateral reflex na sinusundan ng pagkalipol ay nagpapahiwatig ng isang pagpapalalim ng kalubhaan ng pagkawala ng malay, anuman ang pinsala ng lokal sa utak ng sangkap. Sa mga sugat ng spinal, ang reflex ay hindi natutukoy. Ang mga positibong sintomas ng Brudzinsky, na inihayag sa isang bata sa isang pagkawala ng malay, ay nagpapahiwatig ng pangangati ng mga lamad (meningitis, meningoencephalitis, subarachnoid hemorrhage). Bilang karagdagan, kinakailangan upang suriin ang mga pagbabago sa lapad ng mga mag-aaral, paggalaw ng eyeballs at fundus, lalo na ang pagbibigay pansin sa mga posibleng kawalaan ng simetrya (ang resulta ng focal lesions ng utak na sangkap!). Sa metabolic coma, ang reaksyon ng mga mag-aaral sa liwanag ay napanatili.

Ang kinakailangang mga diagnostic procedure (kabilang ang mga yugto ng pre-ospital) ay kasama ang pagsusuri ng ECG, pagpapasiya ng konsentrasyon ng hemoglobin, antas ng glycemia, pagkakita ng ketonuria. Isang pag-aaral para sa pagkakaroon ng mga psychotropic na gamot sa ihi at ethanol sa laway (gamit ang visual test strip), pati na rin ang CT at MRI.

[17], [18], [19], [20]

Pangangalaga sa emerhensiya para sa koma sa mga bata

Sa isang koma ng grado II-III, kumplikado sa pamamagitan _ng paggalaw kabiguan, pagkatapos ng 100% _ng O2 hyperoxygenation intubation ng trachea ay isinasagawa sa paunang premedication sa atropine. Huwag kalimutan ang tungkol sa posibleng pinsala ng servikal na gulugod, na may kaugnayan sa kung saan ito ay kinakailangan upang i-immobilize ito. Ang isang pagsisiyasat ay na-injected sa tiyan upang kunin ang mga nilalaman at magbawas ng bigat ang mga nilalaman. Pagkatapos, ang pagbubuhos ng rheopolyglucin o crystalloids ay isinasagawa sa isang rate na nagpapanatili ng isang systolic na antas ng presyon ng dugo na higit sa 80 mm Hg. Sa mas matatandang mga bata, at may craniocerebral trauma upang mapanatili ang tebak na perfusion ng 10 mm Hg. Sa itaas ng mas mababang limitasyon ng pamantayan ng edad. Kung hindi protektado ang respiratory system, ang pasyente ay ilalagay sa kanyang tagiliran sa panahon ng transportasyon (kalahating pagliko). Kinakailangan na kontrolin ang antas ng temperatura ng katawan at diuresis (ang posibilidad ng pagkalagot ng pantog!).

Kung pinaghihinalaang hypoglycemia, 20-40% ng glucose solution ay ibinibigay. Para sa pag-iwas sa encephalopathy ni Wernicke bago ang pagbubuhos ng mga solusyon sa glucose, kinakailangan upang mangasiwa ng thiamine. Upang maprotektahan ang neurons ng utak ng mga kabataan na koma, maaari mong gamitin ang mga modernong antioxidant: Semax, mexidol o methylethylpyridinol (emoxipine).

Ang mga naturang pasyente ay inireseta din antihypoxants, tulad ng Actovegin. Patuloy na ipakilala ang antioxidants (ascorbic acid) at, bilang karagdagan. Pre-energy protectors (reamberin at cytoflavin). Sa ospital para sa pag-activate ng pagtanggap, maipapayo na dagdagan ang paggamot na may gitnang cholinomimetics. Halimbawa, choline alphoscerate (gliatilin). Hindi inirerekomenda na gamitin ang mga analeptics sa paghinga at mga psychostimulant.

Ang mga pasyente na koma ay napapailalim sa emergency ospital sa intensive care unit. Ito ay lubos na mahalaga upang matukoy ang mga pangangailangan para sa konsultasyon at pag-opera sa neurosurgical ospital (supratentorial pagkawala ng malay na may pinsala sa utak, intracerebral at subdural hematoma, subarachnoid paglura ng dugo).

[21], [22], [23]