Orthostatic (postural) hypotension: mga sanhi, sintomas, diyagnosis, paggamot

Ang orthostatic (postural) hypotension ay isang matalim na drop sa presyon ng dugo (karaniwang higit sa 20/10 mm Hg) kapag ang pasyente ay gumagawa ng isang vertical na posisyon. Sa loob ng ilang segundo o mas mahaba, mahina, mawawala ang kamalayan at pagkalito, pagkahilo, at ang kapansanan sa paningin ay maaaring mangyari. Sa ilang mga pasyente, ang mga serial syncopal na kondisyon ay ipinahayag. Ang pisikal na ehersisyo o maraming pagkain ay maaaring makapagpukaw ng ganitong kondisyon. Karamihan sa iba pang mga manifestations ay may kaugnayan sa pinagbabatayan dahilan. Ang Orthostatic hypotension ay isang pagpapahayag ng abnormal na regulasyon ng presyon ng dugo na dulot ng iba't ibang mga sanhi, sa halip na isang solong sakit.

Ang hypthension ng Orthostatic ay nangyayari sa 20% ng mga matatanda. Kadalasan, maaari itong dumalo sa mga taong may kasamang sakit, pangunahing hypertension, at sa mga pasyente na matagal nang natulog. Maraming bumagsak ang nangyari dahil sa hindi nakikilala na orthostatic hypotension. Ang hitsura ng hypotension ay pinalala kaagad pagkatapos kumain at nagpapasigla sa vagus nerve (halimbawa, pagkatapos ng pag-ihi, defecation).

Postural orthostatic tachycardia sindrom (SPOT), o tinatawag na kusang postural tachycardia, o hindi gumagaling o idiopathic orthostatic reaksyon, ay isang syndrome minarkahan ugali sa orthostatic reaksyon sa murang edad. Ambulation ay sinamahan ng tachycardia at iba't-ibang iba pang mga sintomas (tulad ng pagkapagod, pagkahilo, kawalan ng kakayahan upang gumanap ng pisikal na aktibidad, mental pagkalito), ang presyon ng dugo ay nabawasan sa isang napakaliit na halaga o ay hindi magbago. Ang sanhi ng sindrom ay hindi kilala.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Mga sanhi ng orthostatic hypotension

Ang mga mekanismo para sa pagpapanatili ng homeostasis ay hindi maaaring makayanan ang pagpapanumbalik ng presyon ng dugo sa kaganapan ng isang paglabag sa afferent, central o efferent link ng autonomic reflexes. Ito ay maaaring mangyari sa paggamit ng ilang mga gamot, kung ang myocardial contractility o vascular resistance ay pinigilan, na may hypovolemia at dyshormonal na kondisyon.

Ang pinaka-karaniwang dahilan sa matatandang tao ay isang kumbinasyon ng pagbawas sa sensitivity ng baroreceptors at arterial lability. Ang pinababang sensitivity ng baroreceptors ay humantong sa isang pagbaba sa kalubhaan ng mga reaksyon mula sa puso kapag kumukuha ng vertical na posisyon. Gayunpaman, gayunpaman, ang hypertension ay maaaring isa sa mga dahilan sa pagbaba ng sensitivity ng baroreceptors, pagdaragdag ng tendency sa orthostatic hypotension. Gayundin, ang hypotension ay nangyayari pagkatapos kumain. Ito ay maaaring sanhi ng synthesis ng malaking halaga ng insulin sa paggamit ng mga pagkain na naglalaman ng carbohydrate, pati na rin ang pag-agos ng dugo sa gastrointestinal tract. Ang kondisyong ito ay pinalubha ng paggamit ng alkohol.

Mga sanhi ng orthostatic hypotension 

Neurological (kabilang ang autonomic Dysfunction)
 

Central	Multifocal systemic atrophy (dating Shi-Dreger syndrome). Parkinson's disease. Stroke (iba't ibang)
Ang spinal cord	Aboral dorsal. Transverse myelitis. Mga Tumor
Peripheral	Amyloidosis. Diabetic, alkohol o pagkain neuropasiya. Family autonomic dysfunction (Riley-Dai syndrome). Guillain-Barre syndrome. Paraneoplastic syndromes. Malubhang autonomic failure (dating tinatawag na idiopathic orthostatic hypotension). Kirurhiko sympathectomy

Cardiological

Gypovolemia	Adrenal insufficiency. Deguidration. Pagkawala ng dugo
Paglabag sa tono ng vasomotor	Matagal na labis na trabaho. Gykopoalliaemia
Kapansanan sa puso ng puso	Aortic stenosis. Constrictive pericarditis. Pagkabigo ng puso. IM. Tachy- at bradyarrhythmias
Iba pa	Hyperaldosteronism *. Peripheral venous insufficiency. Feohromocytoma *

Mga panggamot na produkto

vasodilators	Mga blocker ng kaltsyum channel. Nitrates
Nakakaimpluwensiya sa nakakasimple regulasyon	A-Blockers (prazosin). Ang mga antihypertensives (clonidine, methyldopa, reserpine, kung minsan P-blocker). Antipsychotic (pangunahin phenothiazines). Monoamine oxidase inhibitors (iMAO). Tricyclic o tetracyclic antidepressants
Iba pa	Alkohol. Barbituratı. Ang Levodopa (sa mga pasyente na may sakit sa Parkinson ay bihira). Loop diuretics (eg, furosemide). Quinidine. Vincristine (dahil sa neurotoxicity)

* Maaari itong maging sanhi ng arterial hypotension sa isang pahalang na posisyon. Ang mga sintomas ay mas malinaw sa pasimula ng paggamot.

[8], [9], [10], [11]

Pathophysiology ng orthostatic hypotension

Karaniwan, ang stress ng gravitational dahil sa mabilis na pagtaas ay humantong sa kilusan ng isang tiyak na dami ng dugo (0.5-1 L) sa veins ng mas mababang mga limbs at puno ng kahoy. Ang kasunod na lumilipas na pagbawas sa venous return ay binabawasan ang output ng puso at, dahil dito, ang presyon ng dugo. Ang mga unang manifestations ay maaaring mga palatandaan ng pagbawas ng supply ng dugo sa utak. Sa parehong oras, hindi palaging isang pagbaba sa presyon ng dugo ay humahantong sa hypoperfusion ng utak.

Baroreceptors ng aorta arko at carotid zone tumugon sa hypotension pag-activate ng autonomic reflexes naglalayong ibalik sa presyon ng dugo. Ang sympathetic nervous system ay nagdaragdag ng heart rate at myocardial contractility. Pagkatapos ay tumaas ang tono ng akumulasyon ng mga ugat. Kasabay nito, ang pagsugpo ng parasympathetic reaksyon ay humantong sa isang pagtaas sa rate ng puso. Kung ang pasyente ay patuloy na tumayo mangyari activation ng renin-angiotensin-aldosterone sistema at ang pagtatago ng antidiuretic hormone (ADH), na nagreresulta sa isang pagka-antala ay nagiging ng sosa at tubig, pagtaas ng dami ng dugo.

Pagsusuri ng orthostatic hypotension

Ang diagnostic na orthostatic ay diagnosed kung may pagbaba sa sinusukat presyon ng dugo at ang hitsura ng clinical signs ng arterial hypotension sa pagsikat at ang pagkawala ng mga sintomas na ito kapag kumukuha ng pahalang na posisyon. Kinakailangang makilala ang mga dahilan.

Anamnesis

Pasyente ininteroga upang makilala ang kilala precipitating kadahilanan (hal, gamot, prolonged kama pahinga, likido pagkawala) at sintomas ng autonomic failure [tulad ng pagpapalit ng view bilang mydriasis at karamdaman ng tirahan, ihi kawalan ng pagpipigil, pagduduwal, mahinang tolerance ng init (labis na pagpapawis) , kawalan ng lakas]. Gayundin of tandaan iba pang mga neurological sintomas, sakit ng cardiovascular system, sakit ng mental function.

Layunin inspeksyon. Ang pagsukat ng presyon ng dugo at dami ng puso ay isinasagawa pagkatapos ng 5 minuto matapos ang pagkuha ng pasyente sa isang pahalang na posisyon, gayundin sa 1 st at 3 rd minuto pagkatapos ng pagkuha up. Kung ang pasyente ay hindi maaaring tumayo, siya ay napagmasdan sa upuang posisyon. Hypotension walang nauukol na bayad pagtaas sa puso rate (<10 ppm) ay nagpapahiwatig ng isang paglabag sa mga reflexes, isang minarkahan pagtaas (> 100 ppm) - tungkol sa hypovolemia o kung ang sintomas ay walang hypotension, isang SPOT. Ang iba pang mga natuklasan ay maaaring mga palatandaan ng kapansanan sa mga function ng nervous system, kabilang ang parkinsonism.

Mga karagdagang pamamaraan sa pananaliksik. Ang mga karaniwang pag-aaral sa kasong ito ay kinabibilangan ng ECG, pagpapasiya ng konsentrasyon ng glucose at electrolyte composition ng blood plasma. Kasabay nito, ang mga ito at iba pang mga pag-aaral ay kadalasang maliit na nagbibigay-kaalaman kumpara sa mga partikular na sintomas ng klinikal.

Ito ay kinakailangan upang linawin ang estado ng autonomic nervous system. Sa normal na paggana nito, ang isang pagtaas sa rate ng puso ay nabanggit sa panahon ng inspirasyon. Upang linawin ang kondisyon, ang aktibidad ng puso sa pasyente ay sinusubaybayan sa panahon ng mabagal at malalim na paghinga (mga 5 minuto - paglanghap, 7 segundo - pagbuga) para sa 1 minuto. Ang pinakamalaking agwat ng RR sa panahon ng pagbuga ay karaniwang 1.15 beses na mas mahaba kaysa sa pinakamababang agwat sa panahon ng inspirasyon. Ang pagpapaikli ng pagitan ay nagpapahiwatig ng isang vegetative disorder. Ang mga magkatulad na pagkakaiba sa tagal ay dapat na naroroon kapag inihambing ang panahon ng pahinga at 10-15 segundong pagganap ng pagsubok ng Valsalva. Mga pasyente na may isang abnormal na agwat RR o iba pang palatandaan ng autonomic Dysfunction sa mga nangangailangan ng karagdagang pagsusuri upang mamuno out diabetes mellitus, sakit Parkinson, marahil maramihang esklerosis at matinding pagkabigo ng autonomic nervous system. Ang huli ay maaaring mangailangan ng pag-aaral ng halaga ng noradrenaline o vasopressin sa plasma ng dugo sa mga pasyente sa mga pahalang at patayong posisyon.

Ang pagsubok sa isang hilig na ibabaw (hilig talahanayan) ay mas mababa kaysa sa variable ng pagsukat ng presyon ng dugo sa vertical at pahalang na posisyon, at nagbibigay-daan upang ibukod ang epekto sa venous return ng contraction ng mga kalamnan ng mga binti. Ang pasyente ay maaaring nasa isang vertical na posisyon hanggang sa 30-45 minuto, kung saan ang pagsukat ng presyon ng dugo ay ginaganap. Ang pagsusulit ay maaaring isagawa kung may hinala ng isang disorder ng autonomic regulasyon. Upang ibukod ang etiolohiya ng bawal na gamot, ang halaga o, sa pangkalahatan, ang paggamit ng mga gamot na may kakayahang magdulot ng orthostatic hypotension ay dapat mabawasan.

[12], [13], [14], [15], [16]

Prophylaxis at paggamot ng orthostatic hypotension

Ang mga pasyente na napipilitang sumunod sa matagal na pahinga ng kama, dapat umupo sa kama araw-araw at, kung maaari, magsagawa ng pisikal na pagsasanay. Ang mga pasyente ay dapat na dahan-dahang tumaas, mula sa pag-upo o sa kanilang panig, tumanggap ng kinakailangang dami ng likido, paghigpitan o kahit na huminto sa paggamit ng alkohol at magsagawa ng pisikal na pagsasanay hangga't maaari. Ang regular na pisikal na ehersisyo ng daluyan na intensity ay humantong sa isang pagtaas sa paligid tono vascular at mabawasan ang pagtitiwalag ng dugo. Ang mga matatanda ay dapat na maiwasan ang matagal na kalagayan. Ang pagtulog na may mataas na ulo ay maaaring mabawasan ang mga sintomas dahil sa nadagdagang sosa retention at pagbawas sa nocturia.

Ang arterial hypotension pagkatapos ng pagkain ay madalas na maiiwasan sa pamamagitan ng pagbawas ng kabuuang paggamit ng pagkain at ng bahagi nito ng carbohydrate, pag-minimize sa paggamit ng alkohol at pag-iwas sa matalim na pagtaas pagkatapos kumain.

Ang masikip na mataas na bandaging ng mga paa na may nababanat na bendahe ay maaaring magpataas ng venous return, cardiac output at BP pagkatapos tumataas. Sa malubhang kaso, ang isang inflatable suit, na katulad ng mga nababagay na anti-gravity ng piloto, ay maaaring magamit upang lumikha ng kinakailangang compression ng mga binti at tiyan, lalo na kung may malinaw na pagtutol sa paggamot.

Ang pagtaas sa nilalaman ng sosa, na humahantong sa isang pagtaas sa dami ng nagpapalipat-lipat na dugo, ay maaaring makatulong na mabawasan ang mga sintomas. Sa kawalan ng pagkabigo sa puso at hypertension ng arterya, ang nilalaman ng mga sodium ion ay maaaring tumaas mula sa 5 hanggang 10 g sa pamamagitan lamang ng pagtaas ng pagkonsumo nito sa pagkain (higit na saturation sa pagkain o pagkuha ng sodium chloride tablets). Ang appointment na ito ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng pagkabigo sa puso, lalo na sa mga matatandang pasyente at mga pasyente na may kapansanan sa pag-andar para sa puso; ang hitsura ng edema na dulot ng pamamaraang ito nang walang pag-unlad ng pagpalya ng puso ay hindi isinasaalang-alang na isang kontraindiksyon sa pagpapatuloy ng paggamot.

Fludrocortisone, mineralocorticoid, nagiging sanhi ng sosa pagpapanatili, pagdaragdag ng kanyang plasma nilalaman at madalas na binabawasan ang kababalaghan hypotension, ay epektibo lamang sa kaso ng sapat na sosa paggamit. Ang dosis ng gamot ay 0.1 mg sa gabi, na may lingguhang pagtaas sa 1 mg o hanggang sa paglitaw ng edema sa paligid. Ang bawal na gamot na ito ay maaari ring mapahusay ang peripheral vasoconstrictor effect ng sympathetic stimulation. Maaaring may arterial hypertension sa posibilidad na posisyon, pagkabigo ng puso, hypokalemia. Maaaring kailanganin mong kumuha ng potasa.

Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) tulad ng indomethacin sa isang dosis ng 25-50 mg / araw, maaari pagbawalan prostaglandin-sapilitan vasodilation, pagtaas ng paligid vascular paglaban. Dapat ito ay remembered na NSAIDs ay maaaring maging sanhi ng Gastrointestinal pinsala at sanhi pressor tugon (may mga ulat ng pagpareho pagtanggap ng indomethacin at sympathomimetic).

Ang Propranolol at iba pang mga b-adrenoblockers ay maaaring mapahusay ang positibong epekto ng sosa at mineralocorticoid therapy. Ang pagbara sa propranolol 6-adrenoreceptors ay humahantong sa walang kontrol na α-adrenergic vasoconstriction, na pumipigil sa orthostatic vasodilation sa ilang mga pasyente.