Mga diagnostic ng sindrom ng ectopic na paggawa ng ACTH

Ang pagkakaroon ng syndrome ng ectopic na produksyon ng ACTH ay maaaring pinaghihinalaang sa mabilis na pag-unlad sa mga pasyente ng kalamnan kahinaan at kakaiba hyperpigmentation. Ang syndrome ay madalas na nabubuo sa pagitan ng 50 at 60 taon ng buhay na may pantay na dalas sa mga kalalakihan at kababaihan, habang ang sakit na Itenko-Cushing ay nagsisimula sa pagitan ng 20 at 40 taon, at sa mga babae ay 3 beses na mas malamang kaysa sa mga lalaki. Siya ay sa karamihan ng mga kaso ng sakit ng mga kababaihan pagkatapos ng panganganak. Ang syndrome ng ectopic AKTG na produksyon, na dulot ng ovine cell carcinoma, sa kabaligtaran, ay mas karaniwan sa mga batang naninigarilyo. Hindi madalas na ang sindrom ng ectopic production ng ACTH ay sinusunod sa mga bata at mga taong may edad na.

Ang isang bihirang kaso ng sindrom ng ectopic na produksyon ng adrenocorticotropic hormone, na dulot ng nephroblastoma, ay inilarawan sa Japanese na batang babae na 5 taon. Sa loob ng 2 buwan na binuo ng bata ang cushingoid labis na katabaan, bilog ng mukha, nagpapadilim ng balat, ang sekswal na pag-unlad ay pare-pareho sa edad. Ang presyon ng arterial ng dugo ay tumaas sa 190/130 mm Hg. Ang potasa nilalaman sa plasma ay 3.9 mmol / l. Ang isang makabuluhang pagtaas sa 17-ACS at 17-CS sa pang-araw-araw na ihi ay napansin. Ang intravenous pyelography ay nagpakita ng isang paglabag sa pagsasaayos ng kaliwang bato, at sa pumipili ng arteriography sa bato, isang paglabag sa sirkulasyon ng dugo ng mas mababang bahagi nito ay napansin. Ang operasyon ay inalis ang tumor - nefroblastoma, ang mga metastases ay hindi napansin. Ang tumor ay nag-synthesize ng "malaking" ACTH, beta-lipotropin, beta-endorphin at corticotropin-releasing-like activity. Pagkatapos alisin ang tumor sa bato, ang mga sintomas ng hypercorticosis ay nabagyo, at ang normal na pag-andar ng mga glandula ng adrenal.

Diagnosis ectopic produkto ACTH syndrome ay binubuo ng clinical manifestations ng sakit, pagtukoy ng mga pag-andar ng hypothalamic-adrenal system at pampaksang diagnosis ectopic bukol.

Klinikal na mga tampok ng Cushing ni tipikal ng ectopic tumors ay ang kawalan ng labis na katabaan, malinaw kalamnan kahinaan, hyperpigmentation ng balat, pamamaga ng mukha, paa't kamay, sintomas ng kanser pagkalasing. Sa mga kaso ng ectopic ACTH syndrome, ang pag-unlad ng mga produkto na may mga tipikal na manifestations ng Cushing sakit develops sa paglipas ng ilang buwan at ito ay malubha. Sa ilang mga pasyente, ang sakit ay maaaring umunlad nang dahan-dahan, tulad ng sa pituitary na pinagmulan. Ang mga embodiments ng klinikal na kurso ng ectopic pagtatago ng ACTH syndrome na nauugnay sa mga bukol ng uri ng pagtatago, pati na ectopic bukol maaaring mag-ipon ACTH hugis na may malaki at mababa aktibidad kaysa ACTH.

Adrenal function na sa syndrome ng ectopic pagtatago ng adrenocorticotropic hormone nailalarawan sa pamamagitan ng isang makabuluhang pagtaas sa ihi 17 at ACS 17-KS, napaka-mataas na antas ng cortisol sa plasma at pinataas na rate ng corticosterone at cortisol pagtatago kumpara sa iba pang anyo ng hypercortisolism. Kung sakit cortisol pagtatago rate ni Cushing ay nagbabagu-bago tungkol sa 100 mg / araw, kapag ectopic bukol ito ay 200-300 mg / araw.

Ang ACTH plasma nilalaman ay isang mahalagang tagapagpahiwatig para sa pagsusuri ng ectopic syndrome. Ang antas nito ay kadalasang tumataas mula 100 hanggang 1000 pg / ml at sa itaas. Halos isang-katlo ng mga pasyente na may sindrom ng ectopic secretion ng ACTH ay maaaring magkaroon ng parehong pagtaas sa antas ng hormone na ito tulad ng sa kaso ng Itenko-Cushing disease.

Sa ang pag-scan ng eroplano sa ectopic produkto ACTH syndrome ay may mataas na antas ng corticotropin halaga sa itaas 200 pg / ml at ang mga resulta ng pumipili pagpapasiya ng adrenocorticotropic hormone sa iba't ibang mga veins. Mahalagang papel sa diagnosis ng syndrome ectopic ACTH production gumaganap ACTH concentration ratio nakuha sa pamamagitan ng paggamit ng catheter sa mga bulok temporal sinus, upang sabay-sabay na matukoy ang mga antas ng hormone sa paligid ugat. Ang indicator na ito para sa ectopic tumors ay 1.5 at mas mababa, habang sa kaso ng Itenko-Cushing ng sakit na ito ay nag-iiba mula sa 2.2 sa 16.7. Naniniwala ang mga may-akda na ang paggamit ng index ng ACTH na nakuha sa mas mababa temporal sinus ay mas maaasahan kaysa sa jugular vein.

Para sa isang pangkasalukuyan diagnosis ng isang ectopic tumor, lumagpas catheterization ng mababa at superior vena cava ay ginagamit, at dugo na kinuha mula sa kanan at kaliwa adrenal glands ay nakuha nang hiwalay. Ang mga pag-aaral ng nilalaman ng ACTH sa mga sampol na ito ay posible upang makita ang isang ectopic tumor.

Ectopic ACTH sanhi ng isang bukol ng adrenal medulla, nakita ng pagpapasiya ng ACTH sa kulang sa hangin dugo na nakuha sa panahon ng retrograde catheterization ng mababa vena cava syndrome. Ito ay ipinapakita na ang tumor ay naglalagay ng ACTH at MCG. Sa ugat na dumadaloy mula sa tamang adrenal gland, ang antas ng ACTH ay mas mataas kaysa sa mula sa kaliwa. Ginawa ang pagsusuri: isang tumor ng tamang adrenal glandula. Histological pagsusuri nagsiwalat paraganglioma na nagmula sa adrenal medula at adrenal cortex hyperplasia. Hinahanap ang ectopic ACTH syndrome pagtatago sa midyestainum, teroydeo, pancreas at iba pang mga bahagi ng katawan ay magiging available sa pagtukoy ACTH sa dugo, na nakuha sa pamamagitan ng draining ang baga at lapay kulang sa hangin sistema. Kung ectopic bukol na kinasasangkutan hypercortisolism, ay karaniwang hindi sinusunod tugon ng pitiyuwitari-adrenal system upang dexamethasone, at metapyron lizinvazopressina. Ito ay dahil sa ang katunayan na ang tumor autonomously secretes ACTH, na siya namang stimulates ang pagtatago ng mga hormones sa pamamagitan ng adrenal cortex at nagiging sanhi ito upang hyperplasia. Ang Hypercortisolemia ay nagpipigil sa pagtatago ng pituitary ACTH. Samakatuwid, pagkatapos ng pagpapakilala ng exogenous corticosteroids (dexamethasone) at ACTH stimulants (metopirona at lysine-vasopressin) pagtatago ng adrenocorticotropic hormone sa karamihan ng mga pasyente na may sindrom ng ectopic ACTH produksyon ay hindi ginawang aktibo o inhibited. Gayunman, ang naiulat na bilang ng mga kaso kung saan mga pasyente na may ectopic ACTH tumor ay magagawang upang mabawasan ang mga antas ng dugo at 17-OCS sa ihi pagkatapos intravenous at bibig pangangasiwa ng mataas na dosis ng dexamethasone. Ang ilang mga pasyente ay tumugon sa pangangasiwa ng methopyrone. Positibong reaksyon sa dexamethasone at metopiron minarkahan kapag ang ectopic tumor secretes corticotropin. Ito ay dahil sa dalawang dahilan: ang pangangalaga ng hypothalamic-pitiyuwitari relasyon at ang posibilidad ng pangunahing tumor cells tumugon sa metopiron, ibig sabihin, ang pagbabawas ng mga antas ng cortisol sa plasma ...

Sa isang pasyente na may colon cancer napansin produkto CRH, na siya namang stimulated ang pitiyuwitari kortikotrofy, at ito ay humantong sa ang pangangalaga ng mga kakayahan ng mga pitiyuwitari glandula na tumugon sa isang pagbawas sa mga antas ng cortisol na sanhi ng appointment metopirona. Iminumungkahi din ng mga may-akda ang pangalawang pagpapaliwanag ng positibong tugon ng mga pasyente sa gamot na ito. Ang corticotropin-lowering factor, na ginawa ng ectopic tumor, ay nagpapalakas ng pagtatago ng ACTH dito, na nagiging sanhi ng adrenal hyperplasia. Ang hypercortisolemia ay ganap na nagpapahina sa pag-andar ng hypothalamic-pitiyuwitari. Samakatuwid, ang pagtaas sa ACTH bilang tugon sa metopirone ay hindi nangyayari sa antas ng pituitary gland, ngunit sa tumor (sa kasong ito, para sa colon cancer). Hypothetical scheme ay posible physiological relasyon sa pagitan ng sa ectopic bukol hypothalamic-pitiyuwitari-adrenal system, at isang bukol na gumagawa CRH, ACTH. Sa ilalim ng mga kondisyong ito, ang mga hormones ng tumor ay sabay na magpapasigla sa pag-andar ng mga pituitary at adrenal glandula sa katawan ng pasyente. Kaya, ang kanilang function ay naiimpluwensyahan ng double stimulation - ACTH pitiyuwitari at tumor. Ang prinsipyo ng "feedback" ay hindi ibinukod sa pagitan ng tumor at adrenal glands. Ang pagiging kumplikado ng pag-set syndrome diagnosis ng ectopic ACTH produksyon ay pa rin sa ang katunayan na sa ilang mga bukol siniyasat pana-panahong pagtatago ng corticotropin at corticosteroids. Ang mekanismo ng hindi pangkaraniwang bagay na ito ay hindi pa ganap na pinag-aralan, ngunit ito ay nauugnay sa hindi pantay na pag-unlad ng tumor o sa pagdurugo na nagaganap sa mga ectopic tumor. Mayroong ilang mga kaso ng pana-panahong pagtatago ng hormon ng mga cell ng carcinoid ng baga, thymus at pheochromocytoma.

Ito ay posible na ang cyclicity ng pagtatago na sinusunod sa mga tumor na may ectopic ACTH na produksyon ay nakakaapekto sa mga resulta ng mga pagsusulit na may dexamethasone at methopyron. Samakatuwid, ang interpretasyon ng nakuhang datos ay minsan ay mahirap, halimbawa, na may isang paradoxical na pagtaas sa corticosteroids sa appointment ng dexamethasone.

Ang pangkaraniwang diagnosis ng ectopic tumors ay mahirap unawain. Bilang karagdagan sa pinipiliang pagpapasiya ng ACTH, iba't ibang pamamaraan ng pagsisiyasat at pagkalkula ng tomography ang ginagamit ng iba't ibang mga pamamaraan ng X-ray para sa layuning ito. Ang mga paghahanap ay dapat magsimula sa isang pag-aaral ng dibdib bilang rehiyon ng pinaka-madalas na lokalisasyon ng ectopic tumor. Upang matukoy ang pangunahing pangkat ng mga bukol ng dibdib (baga at bronchi), isang tomographic na pagsusuri ng mga baga ay ginagamit. Kadalasan ang foci ng ovarian cancer ng organ na ito ay napakaliit, hindi maganda at late diagnosed na, kadalasang pagkatapos alisin ang adrenal gland, 3-4 taon matapos ang simula ng syndrome. Ang mga mediastinal tumor (thymomas, chemodectomes) ay karaniwang nakikita sa lateral radiographs o nakita sa pamamagitan ng computed tomography. Nakikita ang mga tumor ng thyroid kapag nag-scan sa ¹³¹ 1 o technetium bilang "malamig" na lugar. Sa kalahati ng mga kaso ng mga tumor na naisalokal sa dibdib, nakita ang kanser sa baga ng oat cell, pangalawang lugar sa daluyan ng mga tumor ng thymus, pagkatapos ay ang bronchial carcinoid.

Diagnosis at paggamot ng mga pasyente na may ectopic ACTH syndrome sanhi tumor pancreatic complex. Kadalasan ang isang tumor ay isang hindi sinasadyang paghahanap. Ang mga sintomas ng sakit ay may ilang mga katangian. Kaya, sa mga pasyente na may sindrom ng Cushing carcinoid at pancreatic cancer na may maramihang mga metastases sa loob ng ilang buwan na binuo sintomas ni Cushing ay ipinahayag, ang isa sa kung saan ang mga manifestations ay hypokalemic alkalosis, hyperpigmentation ng balat, progresibong kalamnan kahinaan. Ang biglang pagbaba sa potasa nilalaman ng suwero ay maaaring maiugnay sa ang mataas na bilis ng cortisol pagtatago (10 beses na mas malaki kaysa sa malusog) at corticosterone (sa 4-fold itaas normal).

Pagkakaiba-iba sa diagnosis ng syndrome ng ectopic production ng ACTH. Ang mga klinikal na manifestations ng hypercorticism ay katulad para sa iba't ibang etiology ng sakit - sakit na Izenko-Cushing, adrenal glands tumor - glucosteroma at ectopic AKTG syndrome. Pagkatapos ng 45 taon, maaari mong maghinala ang isa pang pinagmulan ng hypercorticism, at hindi isang sakit na Itenko-Cushing. Ang intensive pigmentation at binibigkas na hypokalemia ay halos laging tumutugma sa sindrom ng ektopikong produksyon ng ACTH, bagaman sa 10% ng mga pasyente na hyperpigmentation ay nangyayari sa kaso ng sakit na Itenko-Cushing. Sa mga pasyente na may tumor ng adrenal cortex, hindi ito nangyayari. Ang ipinahayag na hypokalemia ay maaaring mangyari kapwa sa kaso ng sakit na Izenko-Cushing, at may glucosteromas sa mga malubhang pasyente.

Ang pamantayan ng diagnostic na kaugalian para sa hypercortisy

Mga tagapagpahiwatig	Sakit ng Itenko-Cushing	Corticosteroma	Syndrome ng ectopic production ng ACTH
Klinikal na manifestations ng hypercortisy	Ipinahayag	Ipinahayag	Maaaring ipahayag hindi ganap
Edad ng mga pasyente	20-40 taong gulang	20-50 taong gulang	40-70 taong gulang
Melasma	Bahagyang ipinahayag, bihirang	Nawawala	Intensive
Potassium sa plasma	Normal o nabawasan	Normal o nabawasan	Makabuluhang nabawasan
ACTH sa plasma	Hanggang sa 200 pg / ml	Hindi tinutukoy	100-1000 pg / ml
Cortisol sa plasma	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagang 3-5 ulit
17-OC sa ihi	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagan ng 2-3 beses	Nadagdagang 3-5 ulit
Reaksyon ng Dexamethasone	Positibo o negatibo	Negatibo	Positibo o negatibo
Reaksyon sa metopyrone	Positibo o negatibo	Negatibo	Positibo o negatibo

Ang isang mas tumpak na pamantayan ng diagnostic ay ang pagpapasiya ng ACTH sa plasma. Sa sakit ni Isenko-Cushing, ang antas ng hormon ay kadalasang nakataas sa hapon at sa gabi at, bilang isang panuntunan, ay hindi lumalaki sa itaas 200 pg / ml. Sa mga pasyente na may mga tumor ng adrenal cortex, ang ACTH ay hindi nakita, o nananatili sa normal na mga limitasyon. Ang syndrome ectopic ACTH sukatan ng produksyon ng nilalaman adrenocorticotropic hormone karamihan sa mga pasyente sa itaas 200 pg / ml. Sa Cushing sakit makabuluhang elevation ng ACTH ay nakita sa mahinang lugar ugat at temporal sinus, habang sa ectopic bukol pagtuklas ng mataas na konsentrasyon ng ACTH sa ugat ay nakasalalay sa mga tumor lokasyon.

Cortisol nilalaman sa plasma at sa ihi at 17 pantay ACS sa ihi nadagdagan sa Cushing sakit at glyukosteromah at makabuluhang nadagdagan sa mga pasyente na may mga produkto ng ectopic ACTH syndrome. Ang pinakamahalaga sa diagnosis sa kaugalian ay mga pagsusulit sa dexamethasone at methopyron.

Ang karamihan ng mga pasyente na may appointment ang sakit Cushing ni sa 2 mg dexamethasone 4 na beses sa isang araw para sa 2 araw, isang pagbaba sa antas ng 17-ACS sa araw-araw na ihi ng higit sa 50% ngunit 10% ng mga pasyente ng naturang isang tugon ay hindi sinusunod. Sa glucosteromes, isang pagbawas sa nilalaman ng 17-ACS matapos ang pangangasiwa ng dexamethasone ay hindi mangyayari. Ang mga pasyente ay may sindrom ng ectopic ACTH produksyon-reaksyon sa dexamethasone, pati na rin sa mga bukol ng adrenal cortex, ang mga negatibong, ngunit ang ilan ay maaaring maging positibo. Ang reaksyon sa metopyron sa karamihan ng mga pasyente na may sakit na Isenko-Cushing ay positibo, ngunit sa 13% ng mga pasyente posible na magkaroon ng negatibong reaksyon. Sa mga glucosteromas - palaging negatibo, na may ectopic tumors, karaniwang negatibo, ngunit sa ilang mga pasyente mayroon ding positibo.

Hindi sa lahat ng mga kaso ng hypercorticism ay madali upang mahanap ang dahilan na nagiging sanhi ito. Halimbawa, napakahirap maglagay ng diagnosis ng pagkakaiba sa pagitan ng carcinoma ng pituitary gland at ang sindrom ng ectopic na produksyon ng ACTH. JD Fachinie et al. Naobserbahan ang isang pasyente na may isang malignant tumor ng pitiyuwitari glandula, ngunit may klinikal at laboratoryo data, tulad ng sa sindrom ng ectopic AKTH produksyon. Sa isang nasa katanghaliang lalaki laban sa isang background ng pagbaba ng timbang, nadagdagan ang presyon ng dugo, pangkalahatang melasma, hypokalemic alkalosis, hyperglycemia, isang makabuluhang pagtaas sa libreng cortisol sa ihi at ACTH sa plasma. Ang antas ng cortisol sa plasma at 17-ACS sa ihi ay paradoxically nadagdagan sa pangangasiwa ng dexamethasone at nagbago nang normal sa appointment ng methopyrone. Ang nilalaman ng ACTH sa jugular at peripheral vein ay pareho. Sa pneumoencephalography at carotid angiography, isang tumor ng Turkish saddle na may suprasellar growth ay napansin. Sa histological pagsusuri ng inalis na tumor, isang degranulated basophilic adenoma ng pitiyuwitari na may cytological larawan ng carcinoma ay natagpuan. Kaya, sa kasong ito, ang sakit na Itenko-Cushing ay sanhi ng isang malignant tumor ng pituitary gland.

Ang mga sintomas ay katulad ng sa sindrom ng produksyon ng ectopic AKTH. Pinapayagan ang data ng pneumoencephalography na mag-diagnose nang tama.

Mahirap ang pagkakaiba sa glucosteroma mula sa sindrom ng produksyon ng ectopic AKTH. DE Schteingart et al. Inilarawan ang pasyente sa edad na 41 kasama ang klinika ng Isenko-Cushing syndrome. Ang sanhi ng hypercortisolemia ay isang tumor ng adrenal medulla na nagpapalabas ng ACTH. Ang pagkakita ng hyperplastic adrenal glands at ang pagpapasiya ng ACTH sa mga ugat na dumadaloy mula sa mga adrenal ay naging posible upang matukoy ang tumor ng adrenal medulla.

Ang pagkakaiba sa diyagnosis sa pagitan ng Ithenko- Ang sakit sa paglusok, glucosteroma at ectopic tumor ay kadalasang mahirap. Sa ilang mga pasyente maaari itong maihahatid taon pagkatapos ng adrenalectomy. Para sa lahat ng anyo ng hypercorticism, kinakailangan ang pinakamaagang diagnosis, dahil ang hypercortisolemia ay isang malaking banta sa katawan. Ang Ectopic tumor ay nailalarawan sa malignant na kurso at metastasis. Ang huling diagnosis ng sindrom ng ectopic AKTH na nililimitahan ang pagpapatupad ng mga hakbang sa paggamot.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]